Consumo De Sustancias Tóxicas en La Gestación
Consumo de sustancias tóxicas y gestación
La drogadicción supone un problema de salud pública importante en nuestra sociedad. A lo largo de los años hemos observado cómo el patrón de consumo se ha modificado. Durante los años ochenta e inicio de los noventa, la droga más consumida era la heroína; mientras que en la actualidad el consumo de este tipo de droga ha sido sustituido por las drogas de síntesis. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), la droga más consumida por las mujeres es el alcohol, seguido del tabaco y del cannabis. El uso de la cocaína ha aumentado pero todavía no alcanza valores destacados. Las anfetaminas, el éxtasis y los alucinógenos son consumidos en un porcentaje muy bajo de mujeres.
La drogadicción varía en las diferentes áreas de población, por lo que no se conoce con exactitud su prevalencia. En los últimos años se ha observado un importante incremento de la prevalencia de la drogadicción, más marcado en mujeres que en hombres. Por otra parte, se ha comprobado que el 90 % aproximadamente de las mujeres drogadictas están en edad reproductiva.
En un estudio realizado durante 2000-2009, se recogió una muestra de 1.008.821 madres de las que 60.502 eran fumadoras, 1.528 consumidoras de alcohol y 1.836 consumían otras drogas ilegales. España se sitúa entre los países líderes de consumo de drogas.
La gestante consumidora de drogas no utiliza una única sustancia, sino que con frecuencia asocia otras drogas, está mal nutrida, padece alguna infección, en las que destacan hepatitis B, hepatitis C o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y lleva un mal control prenatal.
La utilización de drogas por parte de la gestante conlleva una situación de alto riesgo para la mujer, el feto y el recién nacido. La droga consumida por la embarazada puede afectar al crecimiento fetal, a la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina con manifestación de síndrome de deprivación o al desarrollo posterior del niño.
A. Alcohol
El alcohol atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria. Por ello, cualquier cantidad de alcohol que ingiera la mujer embarazada supone un riesgo muy importante para el feto. Hasta ahora no se ha podido demostrar que exista una dosis mínima que se pueda considerar segura. La única dosis de alcohol que hoy podemos decir que no tiene riesgo es cero.
Su consumo en el embarazo puede producir un conjunto de efectos en la salud del feto que se ha denominado Síndrome Alcohólico Fetal. Este síndrome está caracterizado por retraso de crecimiento pre y postnatal, trastornos funcionales del sistema nervioso central y alteraciones craneofaciales, pudiendo acompañarse de malformaciones en otros órganos y aparatos.
Los factores que inciden en el desarrollo de este síndrome son la frecuencia y cantidad del consumo materno de alcohol durante la gestación, el momento del consumo, el estado nutricional y de salud de la madre, el uso concomitante de otras drogas y las circunstancias socioambientales en las que vive.
En relación a la frecuencia y dosis consumida, se debe hacer hincapié en que no existe ningún nivel seguro documentado de ingesta de alcohol.
Los efectos producidos están relacionados con el momento gestacional en que se encuentra el desarrollo humano, es decir, si éste se encuentra en fase de periodo embrionario (ocho semanas o menos de gestación) o en periodo fetal (a partir de las 8 semanas). Las malformaciones se producen en el periodo embrionario, el crecimiento retardado y los defectos neurológicos se producen en el segundo y tercer trimestre.
Las disfunciones del sistema nervioso central se refieren a la microencefalia, la hipotonía y la mala coordinación motora y del lenguaje. El retraso mental es el trastorno más frecuente y grave. Suele ser moderado y se manifiesta sobre todo en el desarrollo del lenguaje y en algunos trastornos de conducta, especialmente falta de atención, impulsividad y labilidad emocional.
Además de causar defectos congénitos y retraso mental en los niños, el alcohol produce otros problemas en el embarazo como incremento del riesgo para abortos espontáneos, alteraciones placentarias y metrorragias.
El consumo de alcohol afecta a la mujer, a la gestación y al recién nacido (Tablas 31, 32 y 33).
B. Tabaco
Según datos recogidos entre 1995 y 2002, en España la prevalencia de mujeres que fuman durante la gestación (30 %) no ha disminuido y son las madres más jóvenes las que más fuman.
El consumo de tabaco durante el embarazo se relaciona con alteraciones que afectan a la gestación y al feto (Tabla 34).
El hábito tabáquico durante el embarazo se relaciona con retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo peso para la edad gestacional, perímetro craneal pequeño, baja puntuación en el test de apgar, y muerte fetal y neonatal.
Aunque no se ha establecido un síndrome específico de malformaciones asociado a la exposición intraútero al tabaco, algunos datos sugieren que la incidencia de algunas malformaciones congénitas podría ser mayor. Se ha notificado una posible asociación entre el hábito de fumar durante el embarazo y la craneosinostosis. Los resultados de algunos estudios asocian el hábito tabáquico con defectos orofaciales.
Otras malformaciones descritas en hijos de madres fumadoras son gastrosquisis, anomalías cardíacas y del tracto urinario, y también se ha sugerido un incremento del riesgo de leucemia, aunque este punto no se ha confirmado en distintos estudios.
La dosis umbral (número de cigarrillos) para un efecto perjudicial no está bien establecida, y reconoce susceptibilidad individual y existencia de otros factores que pueden interferir en los resultados (edad materna, patología materna/obstétrica de otra índole, policonsumo de drogas…).
C. Marihuana. Hachís. Cannabis
El problema del consumo de este tipo de drogas sobre la gestación radica más en la asociación con el consumo de otras drogas que con los efectos de estas.
El consumo de cannabis se ha asociado a retraso leve del crecimiento intrauterino y efectos neonatales como mayor necesidad de reanimación, respuestas motoras exageradas y temblores. No son concluyentes los resultados de los estudios que analizan la posible influencia del cannabis en la duración del embarazo, la calidad y duración del parto, el crecimiento fetal y los trastornos neuroconductuales de los recién nacidos.
En un estudio realizado sobre 12.000 gestaciones con feto único, entre las semanas 18-20, se encontró que el 5 % de ellas fumaban cannabis antes o durante el embarazo y no se halló incremento del riesgo de morbilidad o mortalidad perinatal. Por el contrario, sí se encontró un aumento significativo de fetos con bajo peso al nacer en mujeres que fumaron cannabis regularmente a lo largo del embarazo.
Se observó que la exposición intrauterina al uso regular de marihuana se asociaba en el período neonatal a un incremento del temblor, respuestas motoras exageradas, disminución de la respuesta visual, y en algunos casos con un síndrome de retirada leve.
Entre los 6 meses y los 3 años no se observaron consecuencias adversas en el desarrollo neurológico ni en el comportamiento de los niños. A los 4 años presentaron una peor puntuación en las escalas sobre la capacidad verbal y de la memoria, y en la edad escolar fueron más hiperactivos. En la adolescencia mostraron mayor dificultad para resolver problemas o actividades que requieren integración visual o una atención sostenida.
D. Cocaína
Atraviesa la placenta y alcanza concentraciones elevadas en sangre y tejidos fetales, y puede ejercer su efecto vasoconstrictor en diferentes territorios vasculares.
Se han descrito malformaciones fetales que afectan a casi todos los sistemas, principalmente genitourinarias, cardíacas, de las extremidades y del sistema nervioso central; y alteraciones maternas como riesgo de infarto de miocardio y cerebral, así como de lesiones hepáticas y renales y anemia (Tabla 35).
Ni en las revisiones sistemáticas, ni en los metaanálisis de los diferentes estudios epidemiológicos se ha podido confirmar, o se ha hecho de manera marginal, que la exposición prenatal a cocaína por sí sola incremente el riesgo de malformaciones congénitas en general ni el de otros problemas relacionados con la exposición prenatal a cocaína, como bajo peso al nacer, retraso del crecimiento o del desarrollo psicomotor y muerte súbita infantil. En uno de estos metaanálisis, la única relación significativa con la exposición prenatal a cocaína fue el desprendimiento de la placenta y la rotura prematura de membranas. Lo que sí sugieren la mayoría de estos estudios es que la drogadicción, independientemente de la droga, sí se relaciona con estos problemas.
E. Anfetaminas
Podemos comparar los efectos de las anfetaminas con los de la cocaína pero de menor magnitud y repercusión a nivel fetal.
Las investigaciones realizadas sobre los efectos de las anfetaminas en el feto no son muy concluyentes, ya que unos estudios encuentran una posible producción de malformaciones en el feto; otros no hallan asociaciones al respecto.
La metanfetamina (speed) y las anfetaminas en general no se han relacionado con defectos congénitos, pero utilizadas como sustancias de abuso se han asociado a retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro y aumento de la morbilidad maternofetal y neonatal, como síndrome de abstinencia y hemorragias intraventriculares. También se asocian a hipertensión materna y desprendimiento prematuro de la placenta.
F. Heroína
La adicción a la heroína y a otros opiáceos origina con frecuencia un deterioro de la salud de la mujer y alteraciones fetales (Tabla 36). Además, habitualmente la mentalidad de la paciente y el ambiente que la rodea condicionan que el control de la gestación no se realice con la periodicidad necesaria.
G. Metadona
No se han descrito efectos propios de la metadona en el feto a excepción del síndrome de abstinencia algo más tardío que la heroína y más prolongado en el tiempo, siempre dependiendo de la cantidad y el momento de la última dosis anteparto, siendo necesarios estudios de seguimiento para conocer con exactitud dichos efectos.
H. Éxtasis
Las mujeres que consumen éxtasis frecuentemente son muy jóvenes, no suelen tomar medidas eficaces contraceptivas, son muy fumadoras y grandes bebedoras. Además suelen consumir otras drogas (cocaína, marihuana, etc.) y con frecuencia padecen problemas psiquiátricos o emocionales que requieren tratamiento con fármacos. Por todo ello, resulta difícil determinar el efecto imputable al éxtasis en la gestante, en el feto y en el neonato.
En estudios experimentales, administrando éxtasis a ratas embarazadas, se encontró en los recién nacidos alteraciones neuroquímicas y de la conducta permanentes, así como un aumento de la densidad de las fibras tirosina hidroxilasa en la corteza cerebral y en el núcleo estriado.
También en cultivos de tejido nervioso de fetos procedentes de ratonas embarazadas tratadas con éxtasis, se encontró un estímulo del desarrollo y del metabolismo de las neuronas serotoninérgicas.
I. Otras drogas
Existen pocos datos fiables sobre los efectos de la dietilamida ácido lisérgico (LSD) sobre la gestante y el feto.
Las semillas de la Argyreia nervosa (Hawaiian baby woodrose) son consumidas por las adolescentes como drogas alucinógenas. Contiene alcaloides (lisergacidamida y lisergacidetilamida) semejantes al LSD, pero sus efectos son diferentes. Produce un efecto sedante y una alteración autonómica desagradable, semejante a la escopolamina y se supone que puede producir distrés fetal.
Conducta obstétrica
La atención a la gestante drogadicta necesita de un equipo multidisciplinar compuesto por matronas, obstetras, internistas, psicólogos, pediatras y trabajador social.
La conducta obstétrica a seguir en los casos de mujeres drogadictas embarazadas se basa en los siguientes puntos:
La periodicidad de las visitas variará según las características de cada gestante. Se realizará una anamnesis delicada sobre todo lo referente al consumo de drogas: tipo, cantidad, variedad, uso de fármacos asociados…
La gestación será considerada de riesgo. Es conveniente realizar un análisis toxicológico de orina seriado, por la negativa de algunas gestante a reconocer el consumo.
Estudiar la nutrición y corregir los posibles déficits nutricionales, proporcionando una dieta equilibrada y suplementos de vitaminas y minerales. La anemia aparece frecuentemente en la gestante drogadicta, si se detecta es importante tratarla.
Descartar infecciones acompañantes: exploración física meticulosa, incidiendo en la búsqueda de signos de venopunción, en caso de sospecha de adicción a drogas por vía parenteral, y serologías sistemáticas frente a VIH, VHB, VHC, Lúes.
Contactar con la asistencia social en casos de condiciones de vida marginales.
Curso de educación y preparación maternal para el parto.
Participación en programas de deshabituación de drogas, según los datos recogidos en la anamnesis. La gestante suele aceptar gustosa la incorporación a un programa de deshabituación, ya que se siente preocupada por la salud de su hijo y por el frecuente deterioro de su salud.
Monitorización estrecha del crecimiento fetal: es recomendable la realización de ecografías seriadas y la realización de estudio Doppler fetoplacentario ante la detección de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas pacientes.
Despistaje de Malformaciones Congénitas: la ecografía obstétrica realizada en la semana 20-21 de la gestación nos va a servir para descartar aquellas malformaciones asociadas. Son necesarios controles posteriores ante la posibilidad de detectar alteraciones no visibles en dicha ecografía, o de aparición más tardía.
En el tratamiento de la amenaza de parto prematuro se deben manejar con cautela los B-miméticos, ya que en pacientes consumidoras crónicas de drogas, como cocaína o anfetaminas, pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor frecuencia y repercusión hemodinámica.
A. Parto
El parto de las gestantes drogadictas debe ser considerado un parto de riesgo. Teniendo en cuenta que el dolor del parto puede neutralizar los opiáceos, si la gestante los ha tomado hasta el momento del parto, es aconsejable la administración de metadona ya que la aparición del síndrome de abstinencia en el curso del parto puede tener un efecto muy desfavorable sobre el feto. En general, se prefiere la analgesia o anestesia regional para el parto y el recién nacido debe ser atendido, tras el mismo, por el neonatólogo.
B. Puerperio
El puerperio es un momento idóneo para la deshabituación de las puérperas drogadictas, ya que éstas sienten una gran preocupación por sus hijos y aceptan fácilmente los consejos de los sanitarios o de los centros especializados en la deshabituación de drogas.
Atención de la matrona
Lo ideal sería realizar consultas preconcepcionales a mujeres drogadictas para conseguir un cese de consumo desde el primer día de la gestación. Esta situación es muy difícil porque estas mujeres suelen negar su consumo y en la mayoría de los casos el consumo de drogas suele ir asociado a un ambiente social desfavorable, lo que condiciona una menor asistencia a los centros de salud y hospitales.
En la primera visita de embarazo, debemos realizar una serie de preguntas dirigidas para indagar sobre sus hábitos tóxicos; ya que si realizamos preguntas directas muchas veces las mujeres niegan su situación y la ocultan.
Es muy importante animar a las mujeres drogadictas a participar en programas de educación maternal y de terapia de grupo, puesto que van a mejorar la integración de la paciente, y a disminuir la estigmatización y los sentimientos de culpa de las mismas, mejorando la asistencia y la colaboración.
La matrona deberá vigilar la posible aparición de un síndrome de abstinencia del recién nacido y del contagio de enfermedades que la madre pueda haberle transmitido al niño, por vía placentaria o por el paso a través del canal del parto; aunque sea posteriormente el pediatra el que valore esta situación.
La matrona tiene un papel muy importante en la lactancia; es por ello que se recogen a continuación unas pautas a seguir en las mujeres consumidoras de drogas.
La nicotina pasa a la leche materna, y su derivado cotinina se ha aislado en la orina de los niños amamantados; sobre todo cuando la madre fuma, pero también hay casos en fumadoras pasivas. El peligro del tabaco no es la nicotina, sino el humo, y para evitarlo lo mejor es que nadie fume dentro de casa. Si la madre da el pecho, sería conveniente que no fumase, pero si la madre va a seguir fumando es altamente recomendable que dé el pecho; ya que la combinación de exposición al tabaco y lactancia artificial es peor. Siempre debemos aconsejar a la población el abandono del hábito tabáquico, pero nunca debemos aconsejar a una mujer lactante fumadora que destete.
Con el alcohol sucede lo mismo que con el tabaco, no hay motivo para prohibir el consumo esporádico de alcohol. Es importante que la madre no amamante estando ebria; pero podrá dar el pecho sin temor cuando se encuentre despejada ya que el nivel de alcohol en leche disminuye al mismo tiempo que en la sangre.
La metadona es compatible con la lactancia, y la lactancia disminuye la incidencia y gravedad del síndrome de abstinencia en el recién nacido, a pesar de que la cantidad de metadona presente en la leche es insuficiente para tratar dicho síndrome.
Si la madre continua consumiendo heroína, ésta pasará a la leche materna en grandes cantidades causando trastornos de coordinación motora y altos niveles de actividad. También le causa adicción al bebé. Si la madre retrasa u omite las tomas, el bebé mostrará signos del síndrome de abstinencia.
El consumo de cannabis durante la lactancia puede causar sedación del bebé que puede conllevar a un aumento de peso lento, mayor riesgo de muerte súbita del lactante, afectar el desarrollo del bebé y alterar sus funciones mentales. También se relaciona con la aparición del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
La cocaína pasa a la leche materna (puede encontrarse en ella hasta 36 horas después) por lo que está contraindicada en la lactancia. Los efectos que produce en el bebé son los mismos que en los adultos. También va a afectar la capacidad de la madre para cuidar del bebé, lo que lo puede poner en peligro.
El éxtasis puede pasar a la leche humana en grandes cantidades y causar daños en el desarrollo del bebé. Las madres lactantes no deberían tomar éxtasis. Sin embargo, si una madre lo toma, debería deshacerse de la leche por lo menos 24 horas después de tomarlo.
Finalmente la puérpera debe recibir información sobre los métodos contraceptivos más apropiados para su estado.