Cuidados Prenatales

Cuidados prenatales

En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnósticas con el objetivo de conocer los cambios y detectar la desviación de la normalidad precozmente, se ha mejorado la salud materno-infantil y reducido la tasa de morbimortalidad madre e hijo. Pero al mismo tiempo la gestación, como proceso fisiológico, se ha medicalizado y la mujer puede percibir el embarazo como uno de los momentos de su vida en el que le van a realizar muchas pruebas, y en ocasiones le genera dudas y preocupación. Por ello, el papel del profesional sanitario va a ser fundamental a la hora de informar sobre las diferentes pruebas y exploraciones a la mujer.

Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal son:

• Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
• Prevenir los riesgos potenciales para la gestación.
• Detectar y tratar precozmente los trastornos acontecidos a lo largo de la gestación.
• Identificar los embarazos que presentan factores de riesgo, facilitando la asistencia obstétrica adecuada.
• La existencia de unos protocolos de Asistencia prenatal y su correcta aplicación para el control de la gestación, es esencial en todo programa de salud materno-infantil.

Programa de control de la gestación

La asistencia al embarazo comienza con la primera visita del control prenatal alrededor de las 12 semanas de gestación, preferiblemente antes de las 10 semanas. Las visitas sucesivas dependerán de los factores de riesgo y de las necesidades individuales de cada gestante. Generalmente, en una mujer que presenta un embarazo de bajo riesgo, se realizarán controles cada 4-6 semanas hasta la semana 36, cada 1 o 2 semanas hasta la semana 40 y a partir de ésta, de 1 a 3 veces por semana.

A. Primera visita de control de embarazo (< 10 semanas)

La primera visita debe realizarse tan pronto se establezca el diagnóstico de embarazo. Es conveniente que se realice antes de las 10 semanas de gestación, con el fin de detectar situaciones de riesgo lo más precozmente posible para poder actuar sobre ellas.

La primera visita es la de mayor duración, debiendo favorecer un clima de diálogo y confianza con los futuros padres.

a. Historia obstétrica

La historia obstétrica debe reflejar datos relevantes, de forma que pueda ser un documento de consulta para todos los profesionales de salud que participen en el proceso de embarazo, parto y puerperio. Es aconsejable utilizar un documento estándar (Documento de Salud de la embarazada) que se seguirá utilizando en las visitas sucesivas (Fig. 20).

• Datos de filiación

  Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconómico.

• Antecedentes familiares y de la pareja

  Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Información sobre las enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la descendencia (defectos congénitos, enfermedades hereditarias, síndrome de Down, incidencia de neoplasias…). La existencia de cualquier enfermedad hereditaria va a seguir un consejo genético y puede necesitar un diagnóstico prenatal.

• Antecedentes personales

  • Enfermedades actuales (HTA, cardiopatías, diabetes mellitus, epilepsia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatías, enfermedades hematológicas, neurológicas, aneurismas cerebrales, enfermedades psiquiátricas, respiratorias crónicas, hepáticas, enfermedades autoinmunes con repercusión sistémica, exposición o enfermedades de transmisión sexual…).
  • Enfermedades infecciosas (listeriosis, herpes simple tipo II, estreptococo beta-hemolítico).
  • Intervenciones quirúrgicas, sobre todo las intervenciones sobre el aparato genital, así como transfusiones sanguíneas recibidas.
  • Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo.
  • Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes); hay que indagar la duración e intensidad de los mismos.
  • Tratamientos crónicos o habituales.
  • Estado vacunal con especial atención a vacunación de tétanos y rubeola.

• Antecedentes obstétrico-ginecológicos

  • Edad de la menarquía o primera menstruación.
  • Fórmula menstrual (FM: días de duración/intervalo).
  • Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
  • Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
  • Patología ginecológica y mamaria.
  • Fecha de la última citología.
  • Anticoncepción (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
  • Fórmula obstétrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos vivos).
  • Fecha de última regla (FUR), el primer día de la última regla.
  • Fecha probable de parto (FPP).
  • Edad gestacional (EG).
  • Si la gestación es o no deseada.

• Antecedentes reproductivos

  • Esterilidad o infertilidad previa.
  • Abortos (EG, tipo de aborto espontáneo o diferido, si se realizó legrado y si presentaron complicaciones).
  • Interrupción voluntaria de embarazo (IVE).
  • Embarazos extrauterinos (ectópicos).
  • Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros especificando las semanas de gestación, muertes perinatales…) y tipo de parto (eutócico, instrumental o cesárea). Sexo y peso de los recién nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los niños.
  • El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con nacimientos de niños sanos, es un criterio de buen pronóstico para el embarazo actual.

• Factores sociodemográficos

  Edad, nivel cultural, ocupación, clase social, nivel económico y factores ambientales.

• Estilo de vida

  Es necesario obtener información acerca de la alimentación de la mujer, el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas ilegales; práctica de actividades deportivas (frecuencia, intensidad y tipo) y actividad laboral que realiza la mujer (esfuerzo físico, horas en bipedestación, cargas pesadas, exposición a factores de riesgo ambiental,…).

• Síntomas asociados al embarazo actual

  Dolor, hemorragia, hiperémesis, náuseas, sensibilidad mamaria,…

b. Exploración general inicial

Con el objetivo de valorar el estado de salud de la embarazada, es necesario realizar una exploración física general, incluyendo un examen del estado de la piel y mucosas, de la cavidad oral y palpación tiroidea.

• Peso y talla

Es importante conocer el peso de la gestante para calcular la ganancia de peso a lo largo del embarazo en las visitas sucesivas (Fig. 21). Se recomienda calcular el índice de masa corporal (IMC= peso (Kg) / talla 2 (m)) (Tabla 16).

• Tensión arterial

La tensión arterial se medirá en todas las consultas prenatales en las mismas condiciones. Se medirá la tensión arterial a la gestante sentada o decúbito lateral izquierdo, con un manguito de tamaño adecuado a la circunferencia del brazo, tras un reposo de 20 minutos. Para que se considere la presencia de hipertensión arterial durante el embarazo, se tienen que dar unos criterios (Tabla 17).

• Presencia de edemas

El edema gestacional se refiere a la aparición de una acumulación general y excesiva de líquido en los tejidos. Según la localización de los edemas se clasifican en cuatro tipos (Tabla 18).

Un edema +++ o superior requiere especial atención ya que puede suponer el inicio de una preeclampsia, aunque no es un criterio diagnóstico de la misma.

Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatación del sistema vascular venoso superficial de las piernas. También pueden localizarse en la vulva, principalmente en multíparas. Estas últimas pueden desaparecer después del parto, mientras que las de las piernas mejoran, pero no suelen desaparecer.

c. Exploración obstétrica

En la primera visita de embarazo se debe realizar una exploración genital y mamaria.

• Exploración de genitales externos

Se explorarán los labios mayores y menores, el introito, el meato urinario, el clítoris y la glándula de Bartholino. Se observará la existencia de condilomas, hemorroides y varices vulvares. En caso de leucorrea o signos de inflamación se solicitará un cultivo y examen en fresco.

• Exploración cervicovaginal

Mediante la visualización con espéculo (Fig. 22), se valoran las características del cuello uterino, las paredes vaginales y los fondos de saco.

La citología vaginal se realizará sólo si le corresponde, de acuerdo con el protocolo establecido para la detección precoz del cáncer de cérvix. Si se realiza, para la toma endocervical se debe utilizar una torunda de algodón por ser menos traumática que el cepillo (Fig. 23).

En mujeres embarazadas con historia previa de citologías negativas, se debe posponer la toma de la muestra, excepto en la que lleve más de tres años sin realizarse una citología.

Algunas guías y la Sociedad Española de Ginecología recomiendan la realización de un tacto vaginal combinado para la valoración de genitales internos; pero la evidencia disponible no recoge que sea necesario (Fig. 24).

• Exploración mamaria

Se recomienda realizar una exploración mamaria mediante inspección y palpación (Fig. 25). Se observa si existen diferencias entre las mamas, características de la piel, si hay inflamación o edema y cambios en el pezón. Mediante la palpación se detecta la presencia de tumoraciones. Es importante tener en cuenta las modificaciones propias de la gestación.

d. Pruebas complementarias

En la primera consulta prenatal se solicitarán pruebas de laboratorio (analíticas de sangre y orina) y pruebas ecográficas.

• Pruebas de laboratorio

  • Grupo sanguíneo y RH. Prueba de Coombs indirecta

Como objetivo, en la primera visita prenatal a todas las embarazadas se les debe determinar su grupo ABO, el Rh y realizar un escrutinio de anticuerpos irregulares mediante un test de Coombs indirecto con todos los anticuerpos eritrocitarios relacionados con la EHP.

El test de Coombs es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura. La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que fluyen libremente contra determinados glóbulos rojos. La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glóbulos rojos. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glóbulos rojos y provocan anemia.

El test se realiza tanto a mujeres Rh-negativo como a las Rh-positivo, de modo que pueda detectarse la sensibilización a los antígenos poco frecuentes. Si el test de Coombs indirecto es positivo, se procede a la identificación del antígeno responsable, mediante determinación de anticuerpos. Cuando se descubren anticuerpos antes de la semana 20, se considera que la sensibilización ocurrió antes de esta gestación. Este proceder ha de repetirse de nuevo con el embarazo más avanzado. Como norma general, a las gestantes Rh-negativo se les debe realizar un nuevo escrutinio de anticuerpos antes de las 28 semanas de gestación, para valorar la administración de inmunoglobulina anti-D. Si esta determinación de anticuerpos resulta positiva y se confirma la presencia de un anticuerpo anti-D, no estará indicada la administración de la profilaxis.

En el caso de gestantes Rh-negativo con pareja también Rh-negativo, se actúa en líneas generales del mismo modo, dada la prevalencia desconocida de gestaciones extraconyugales.

En el caso de gestantes Rh-positivo, la rareza de las inmunizaciones tardías y la imposibilidad para adoptar medidas preventivas, hacen innecesario repetir el estudio de anticuerpos irregulares en etapas posteriores de la gestación.

• Hemograma

Se solicitará un hemograma completo (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, recuento y fórmula leucocitaria) con el fin de detectar la existencia de una anemia que pueda repercutir en la gestación (Tabla 19). La causa más habitual de la anemia es la deficiencia de hierro. En caso de anemia se administrarán suplementos de hierro, siendo el sulfato ferroso el más adecuado.

• Bioquímica

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recoge la necesidad de solicitud de una analítica completa que incluya la función hepática y renal. Otros estudios no evidencian su necesidad.

• Cribado de diabetes gestacional

Se realizará una glucemia basal si la gestante no tiene una reciente. La interpretación de los valores de la glucemia basal se muestra en la tabla 20.

Para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O´Sullivan, que consiste en la determinación de la glucemia en sangre venosa después de la ingesta oral de 50 gr de glucosa (Fig. 26). Esta prueba se realizará a todas las gestantes en la semana 24 y 28 de gestación, existan o no factores de riesgo. Además, solicitaremos esta prueba en el primer trimestre (primera visita) cuando las gestantes presenten al menos un factor de riesgo (Tabla 21). Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del día independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja una dieta especial en los días previos. El Test de O’Sullivan se considera positivo si la glucemia es ≥ 140 mgr/dl.

• Rubéola

Se solicitará esta serología en el caso de desconocimiento del estado de inmunidad o si existe ausencia de inmunidad. No será necesario solicitarla en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.

Si la paciente no está inmunizada frente a la rubéola, se recomendará la inmunización tras el parto y evitar el contacto con personas en que se sospeche o exista la infección. No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que no existe ningún tipo de prevención o tratamiento.

Cuando una mujer embarazada padece la rubéola, especialmente antes de las 16 semanas de gestación, tiene riesgo de aborto, muerte fetal y síndrome de rubéola congénita (cataratas, defectos cardíacos, sordera neurosensorial y retraso del desarrollo y crecimiento).

• Toxoplasma

La determinación del estado inmunitario frente a la toxoplasmosis es discutida y opcional, pues no cumple en la actualidad los criterios necesarios para recomendarse como medida de prevención secundaria de la enfermedad. Sólo estaría justificado el estudio dirigido a la prevención primaria de la primoinfección durante la gestación. No se pedirá esta serología en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.

Si se decide utilizar el cribado serológico de la toxoplasmosis, la prueba para conocer la existencia de anticuerpos se realizará en la primera consulta de embarazo. Si no se detectan anticuerpos, la mujer es susceptible a la infección y la prueba de cribado se debe repetir cada trimestre de la gestación.

La transmisión vertical de la toxoplasmosis aumenta con la edad gestacional (15 % en el primer trimestre, 15 % en el segundo y 60 % en el tercero). La transmisión vertical puede ocasionar muerte fetal, coriorretinitis, hidrocefalia o microcefalia y presencia de lesiones oculares.

Las medidas de prevención primaria de la toxoplasmosis que se deben recomendar a la gestante se muestran en la tabla 22.

• Sífilis

En la primera consulta prenatal se debe realizar una prueba de cribado de la sífilis a todas las embarazadas. En gestantes con cribado negativo y factores de riesgo (Tabla 23), se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestación.

En el caso de sífilis no tratada precozmente, el 25 % de los fetos morirán intraútero, el 25 % después del nacimiento y el 40 % desarrollarán una sífilis tardía.

• Hepatitis B

Se determinará la presencia del antígeno HbsAg durante el primer trimestre de embarazo. En gestantes con cribado negativo y factores de riesgo (Tabla 24), se debe repetir durante el tercer trimestre de la gestación.

Ante un resultado positivo, se debe determinar si la gestante es portadora sana o padece una hepatitis crónica o aguda. Para ello, solicitaremos: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc, AcHBs y anticuerpos anti-hepatitis C.

Ante un resultado negativo, solamente se solicitarán los marcadores AcHBc y AcHBs en el caso de que presenten algún factor de riesgo, para valorar la inmunidad previa.

Si los marcadores son negativos, se vacunará a la mujer durante el embarazo para evitar la infección. Si los marcadores son positivos, la mujer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural.

A todos los recién nacidos con riesgo de infección se les administrará al nacer la inmunoglobulina específica y la vacunación frente al virus de la hepatitis B. Esto evita que los neonatos sean portadores crónicos del virus, previniendo una posible cirrosis crónica o un carcinoma hepatocelular.

• VIH

En la primera consulta de embarazo se debe solicitar la serología de VIH a todas las mujeres, previa información y consentimiento expreso. Si la prueba de cribado es negativa y la gestante presenta factores de riesgo (Tabla 25), se debe repetir en el tercer trimestre.

Si el resultado es positivo, se informará a la gestante del riesgo de transmisión de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmisión a menos del 1 % mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Es conveniente informar a las mujeres sobre la contraindicación de la lactancia materna.

• Chagas

El cribado de la enfermedad de Chagas se realizará mediante prueba serológica (técnica ELISA), que se incluirá en la primera analítica que se solicite, idealmente en el primer trimestre de la gestación.

La población diana está constituida por mujeres embarazadas con las siguientes características:

• Origen latinoamericano (excepto islas del Caribe).
• Madres de origen latinoamericano (excepto islas del Caribe), incluso si la paciente ha nacido aquí.
• Estancia superior a 1 mes en cualquier país latinoamericano (excepto islas del Caribe).

En caso de serología negativa, la paciente seguirá control clínico habitual del embarazo. La negatividad de la prueba debe constar en la historia clínica y en la cartilla de la embarazada. En caso de que la prueba de cribado sea positiva, con la misma muestra de sangre, el laboratorio de Microbiología realizará automáticamente una prueba serológica de confirmación diagnóstica, con un antígeno diferente (ELISA recombinante). En caso de discrepancia entre las dos pruebas, el laboratorio realizará una tercera prueba de desempate (IFI).

Si las pruebas confirman la infección por T. Cruzi debe derivarse a la gestante a la Unidad de Infecciones Perinatales, con el objeto de:

• Informar a la paciente del diagnóstico.
• Informar del riesgo de transmisión vertical y de la necesidad de seguimiento neonatal.
• Realizar el seguimiento del embarazo.
• Remitir al Servicio de Medicina Tropical, para una valoración del estado clínico y detección de formas crónicas sintomáticas. La detección de cardiopatías durante la gestación es de especial importancia, debido a las posibles repercusiones en el 3er trimestre y el parto. Se realizará un cribado con ECG en todos los casos, y se complementará el estudio cardiológico con ecocardiografía cuando se considere indicado.

En caso de resultado positivo no existe contraindicación para la lactancia materna.

A los hijos de madres con infección por Chagas, se les realizará una extracción a las 48 h del nacimiento para determinaciones parasitológicas de T. Cruzi, junto con la prueba de screening precoz. En caso de positividad del microhematocrito o clínica compatible con infección aguda congénita, los neonatólogos iniciarán el tratamiento con Benznidazol. En caso de negatividad, se realizará un nuevo control clínico y analítico (PCR) a las 6 semanas. A los 9 meses de vida se realiza la última determinación, mediante test serológico. Si los anticuerpos anti T. Cruzi son positivos, se confirma la transmisión vertical y debe iniciarse tratamiento con Benznidazol, consiguiendo tasas de curación del 100 %. Si es negativo, se descarta la infección congénita y el niño puede ser dado de alta.

• Citomegalovirus

En España no se recomienda la realización de cribado serológico sistemático frente a citomegalovirus (CMV) durante el embarazo, debido a la ausencia de una vacuna eficaz, la imposibilidad de medidas preventivas y terapéuticas en la embarazada, la dificultad para diagnosticar una reactivación vírica y la posibilidad de infecciones congénitas sintomáticas en hijos de mujeres inmunes. En los últimos años se han producido interesantes novedades diagnósticas y terapéuticas, que han abierto el debate sobre la necesidad de una serología sistemática en la gestante. Sin embargo, las nuevas técnicas son todavía difícilmente accesibles e insuficientemente probadas. Además, se desconoce por completo la prevalencia de CMV en embarazadas y en recién nacidos, y el porcentaje de niños con secuelas atribuibles a la infección. Por tanto, no parece recomendable por el momento incluir al CMV en el cribado serológico sistemático del embarazo. Sin embargo, se debe mejorar la información para la embarazada, contribuir al desarrollo del diagnóstico fetal y al conocimiento del grado de afectación fetal en caso de alteraciones ecográficas indicativas, y asegurar el tratamiento antivírico de los recién nacidos con infección sintomática para prevenir el desarrollo de sordera.

La detección del CMV, debería realizarse a mujeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales, unidades de diálisis o cuidados de niños. La exposición previa no confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Diversos estudios actuales empiezan a estudiar la necesidad de realizar la serología IgG e IgM del CMV en todas las embarazadas como parte del cribado habitual; pero no se obtienen resultados concluyentes. Durante el embarazo es conveniente seguir unas medidas para la prevención del CMV (Tabla 26).

• Sedimento y cultivo de orina

Es preciso solicitar un cultivo de orina a todas las gestantes en la primera consulta de embarazo, para detectar una posible bacteriuria asintomática. La bacteriuria puede ocasionar una pielonefritis aguda, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Es aconsejable realizar esta prueba analítica entre las 12 y 16 semanas de gestación. Si el urocultivo es negativo, no será necesario repetirlo durante el embarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquen la presencia de nitritos o aparezca clínica sugestiva de infección urinaria. Si es positivo, debe repetirse después del tratamiento y mensualmente para detectar posibles recurrencias.

• Proteinuria, glucosuria y cetonuria

La proteinuria, la glucosuria y la cetonuria se determinan mediante tira colorimétrica en cada visita prenatal (Fig. 27). La cetonuria indica una ingesta inadecuada de hidratos de carbono o un periodo prolongado de ayuno. Los criterios para diagnosticar una proteinuria se muestran en la tabla 27.

La glucosuria con niveles normales de glucosa en sangre nos indica los cambios renales por aumento de filtración glomerular y disminución de la reabsorción tubular. Los valores de glucosuria se muestran en la tabla 28.

• Ecografía (11-12 semanas)

En la primera consulta prenatal se solicitará la ecografía del primer trimestre, que debe realizarse preferentemente a las 11-12 semanas de gestación (Tabla 29) (Fig. 28). Esta ecografía forma parte del cribado combinado de alteraciones cromosómicas. La medición de la translucencia nucal es valorable entre las 10 y las 13+6 semanas de gestación. A la gestante que acuda para control de embarazo y haya superado las 14 semanas, se le solicitará únicamente una ecografía lo más precoz posible, informándole de que no es posible realizar el test combinado por encontrarse fuera de plazo.

• Cribado de defectos congénitos

Entendemos por defecto congénito “toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa e interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple” (OMS).

A todas las mujeres se les ofrecerá el cribado combinado para la detección de anomalías cromosómicas y estructurales en la primera consulta de embarazo. Los diferentes métodos de cribado se muestran en la siguiente tabla (Tabla 30).

Las técnicas invasivas (Tabla 31) permiten completar el diagnóstico de numerosas patologías fetales (Fig. 29). Por su carácter invasivo, no están exentas de complicaciones y conllevan riesgo de interferir en la evolución de la gestación. Es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realización. A pesar de esta selección, aproximadamente el 5 % de las gestantes recibirán la recomendación de someterse a una técnica invasiva.

• Anomalías estructurales

Se basa en la exploración ecográfica del primer trimestre y en la ecografía de la 20 semana. Los niveles elevados de α-fetoproteina en suero materno pueden utilizarse como indicador de defectos de anomalías estructurales, especialmente defectos del cierre del tubo neural.

• Cromosomopatías

Se establece de forma individualizada el riesgo de cada gestante de tener un feto afecto en el momento del parto por una Trisomía 21 (pudiendo también detectarse Trisomía 18 y Trisomía 13) a través de la combinación de marcadores bioquímicos (B-HCG y PAPP-A) y ecográficos (translucencia nucal), realizados durante el primer trimestre de gestación.

Para calcular el riesgo se utiliza un programa informático diseñado para esta prueba. En este programa se introducirán los resultados de los marcadores bioquímicos y ecográficos, comparándolos con las medianas de su edad gestacional. También se introducen variables como edad, peso, raza, consumo de tabaco, diabetes, embarazo gemelar o por fecundación in vitro.

El punto de corte se establece en un riesgo de 1/270 en el momento del cribado. Aquellas mujeres con un valor inferior a 1/270 presentan un riesgo bajo de cromosomopatía fetal, por lo que continuarán con su control habitual de embarazo. La gestante con un valor superior a 1/270, presenta un riesgo alto de cromosomopatía fetal, por lo que se le ofrecerá la realización de una prueba invasiva.

e.Otras recomendaciones

• Prescripción de ácido fólico y yodo

Se recomienda la administración de ácido fólico para reducir la aparición de defectos congénitos en el recién nacido, fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina bífida), así como cardiopatías congénitas y labio leporino. La suplementación de ácido fólico se debe iniciar 1 mes antes de la concepción hasta las 12 semanas de gestación. Se recomienda la administración de ácido fólico en forma de monofármaco, ya que el exceso de otras vitaminas (A y D) pueden tener riesgos potenciales para la madre y el feto. Las cantidades recomendadas se muestran en la tabla 32 y los factores de riesgo para la espina bífida en la tabla 33.

Con independencia de estas recomendaciones es conveniente garantizar una ingesta adecuada de alimentos con alto contenido en folatos (col, espinacas, coliflor, naranjas…).

Se recomienda la suplementación con yodo para reducir la aparición de retraso mental y parálisis cerebral en el recién nacido debido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal. Se debe prescribir el yodo desde un mes antes de la concepción, y continuar durante todo el embarazo y lactancia materna. La dosis recomendada son 200 µgr al día de yoduro potásico en monofármaco.

Además del suplemento de yoduro potásico se recomendará el consumo de sal yodada en lugar de sal común, una dieta rica en yodo y la no utilización de antisépticos yodados.

• Estado de vacunación

Es conveniente revisar el estado de vacunación de las gestantes en la primera visita de control prenatal. Se puede vacunar a las gestantes con virus inactivados o muertos, o con vacunas sintéticas o recombinantes siempre (Tabla 34). Es aconsejable, vacunar después de los 3 primeros meses de embarazo.

Todas las gestantes deben de estar vacunadas frente al tétanos (actualmente la vacuna DTP, que incluye además del tétanos la difteria y la tos ferina), la rubéola, el sarampión y la varicela.

• Vacunación del Tétanos

La vacuna antitetánica carece de efectos teratógenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) recomienda vacunar con toxoide tetánico a toda embarazada que no haya sido vacunada previamente o que haya recibido una vacunación incompleta siguiendo una serie de recomendaciones (Tabla 35). Se vacunará con vacuna tétanos-difteria (Td) de adulto.

• Vacunación de la gripe

Debido a que existe un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe (neumonía y alta morbilidad), deben vacunarse las mujeres que estén embarazadas durante la temporada de la gripe. La vacuna puede administrarse independientemente de las semanas de gestación en la que se encuentre. La vacuna antigripal carece de efectos teratógenos. La inmunización de la gestante conferirá una inmunidad pasiva al recién nacido hasta aproximadamente los 6 meses de vida.

• Vacunación de la hepatitis B

Esta vacunación sólo se indicará en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B y marcadores negativos. La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratógenos, aunque siempre por precaución debe administrarse después del primer trimestre de gestación. La pauta y la dosis de administración será la misma que la de un adulto normal: primera dosis, segunda dosis, al mes y tercera dosis, a los 5 meses de la última.

• Vacunación de la rubéola y varicela

A las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas porque según ellas están embarazadas o podrían estarlo, se les debe orientar sobre el riesgo potencial del síndrome de rubéola congénito y de la importancia de ser vacunadas inmediatamente después del embarazo.

Se desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela en el feto; por lo tanto, las mujeres embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las mujeres que son vacunadas deben evitar quedarse embarazadas durante un mes después de la inyección de cada dosis. Se aconseja vacunarse de la varicela después del parto.

• Salud bucodental

En la primera visita de embarazo se recomendará a la gestante la visita a la unidad de salud bucodental. La importancia de la salud bucodental es reconocida por la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud. En la revisión odontológica a la embarazada se incluye la exploración preventiva de la cavidad oral, la educación y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer.

• Educación sanitaria

En esta primera visita se dará información detallada a la embarazada acerca de las pruebas que se solicitan, del seguimiento de todo el embarazo (diferentes visitas de control prenatal), de los hábitos saludables durante la gestación y de los cambios funcionales que se producen en el embarazo. Es conveniente informar sobre el programa de educación maternal.

B. Visitas prenatales sucesivas

La frecuencia de las consultas sucesivas dependerá de las necesidades individuales de cada mujer y los factores de riesgo asociados. La mujer con complicaciones médicas u obstétricas del embarazo requerirá una vigilancia más estricta, determinado por la naturaleza y gravedad del problema.

Se acompaña de mejores resultados perinatales la realización entre 7 y 10 consultas durante el embarazo. El número ideal de consultas es difícil de establecer, pero se acepta que con menos de 5-6 visitas es difícil considerar que un embarazo está bien controlado (Tabla 36). Según la OMS se considera embarazo mal controlado si acude a la 1ª visita después de la 20ª semanas.

a. Evolución del embarazo

En cada visita prenatal se preguntará a la mujer sobre cambios y molestias propias del embarazo respecto a la visita anterior, sobre la vivencia de su embarazo y sobre dudas que desee resolver. Se indagará sobre la presencia de posibles signos de alarma (Tabla 37). En cada una de las visitas prenatales se realizará la valoración del riesgo perinatal.

b. Exploración física general

• Peso

La ganancia de peso durante la gestación es muy variable y dependerá fundamentalmente del peso que la mujer tenía antes de quedarse embarazada (Tabla 38). Antes de las 16 semanas la ganancia de peso suele ser baja, entre las 20-24 semanas es máxima y disminuye hacia la gestación a término en los embarazos normales.

Cuando se detecta una ganancia de peso excesiva o mínima, se debe revisar su causa (dieta y edemas) y adoptar la conducta adecuada en cada caso.

• Tensión arterial

La tensión arterial se medirá en todas las consultas prenatales en las mismas condiciones. Se medirá la tensión arterial a la gestante sentada o decúbito lateral izquierdo, con un manguito de tamaño adecuado a la circunferencia del brazo, tras un reposo de 20 minutos.

Unos valores que superen a la tensión sistólica normal en 30 mmHg o a la tensión diastólica en 15 mmHg son causa de alarma. Si no conocemos la tensión arterial habitual de la gestante, serán indicador de riesgo cifras de tensión arterial superiores a 140/90 mmHg.

• Edemas

La presencia de edemas es otro de los factores que hay que valorar en cada visita de embarazo. Seguiremos la misma actuación que en el primer control de embarazo.

c. Exploración obstétrica

• Altura del fondo uterino

En cada consulta a partir de la 16ª-20ª semanas de gestación, con una cinta métrica, se toma la distancia que existe entre el borde superior del pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. La vejiga urinaria debe estar completamente vacía (Fig. 30).

Esta distancia debe aumentar 4 cm cada mes de embarazo y alcanzar 32 cm de promedio en la embarazada a término (Fig. 31) (Tabla 39).

Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de líquido amniótico, estática fetal, tamaño fetal, número de fetos y experiencia del explorador), sin embargo, su valoración continuada puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento intrauterino, polihidramnios, etc.

Al encajarse la presentación, desciende un poco. Debe abandonarse la referencia al tamaño uterino con respecto al ombligo, ya que éste es móvil y su distancia desde la sínfisis del pubis presenta grandes variaciones individuales.

• Auscultación fetal

Se debe realizar en cada consulta, a partir de la 16ª-20ª semanas de gestación. Debe ser un latido rítmico y con una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto.

Hasta las 24 semanas, la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) se ausculta en una línea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino (Fig. 32).

A partir de las 28 semanas, siempre se procederá antes a realizar las maniobras de Leopold para ubicar en el feto el foco de máxima auscultación.

• Auscultación indirecta

Mediante un estetoscopio de Pinard (Fig. 33), se cuentan los latidos aplicando un extremo sobre el abdomen de la gestante, en la parte que corresponde al dorso fetal y el otro directamente sobre el pabellón auricular. La detección de los latidos cardiacos con este método es factible a partir de las 25 semanas de gestación.

• Auscultación con aparato de efecto Doppler

Es de interés distinguir los latidos percibidos: materno a una frecuencia de 60-70 lpm; placentario, con un ritmo embriocárdico cercano a 140 lpm, multifocal y con un tono soplante; y cardiaco fetal, a la misma frecuencia que el placentario, monofocal y con un tono más rudo y definido (Fig. 34).

• Movimientos fetales

El recuento materno de movimientos fetales se realizará en cada consulta a partir de las 22 semanas de gestación. Entre las semanas 26 y 32, la percepción de menos de 3 movimientos fetales por hora durante 2 horas consecutivas exigiría una evaluación del estado fetal y la realización de un test basal. El resultado determinará la conducta a seguir.

• Valoración de la estática fetal

Se recomienda la realización de las maniobras de Leopold a partir de las 28 semanas de gestación y sobre todo al final de la gestación.

Las maniobras de Leopold son palpaciones abdominales para determinar la presentación, situación y posición del feto, descritas en 1894 por Christian Leopold y Spodin (Tabla 40).

La paciente se coloca en posición dorsal, las tres primeras maniobras se realizan de frente a la paciente y frente a sus pies en la cuarta.

Se distinguen cuatro conceptos: actitud fetal (relación que guardan entre sí las distintas partes del feto, en condiciones normales la actitud es la de flexión), situación fetal (relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del útero: longitudinal, transversa y oblicua), presentación fetal (la parte del feto que está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna: cefálica, nalgas; simples o puras, completa o de nalgas y pies, hombro, pies; completa o incompleta), posición fetal (relación que guarda entre sí el dorso del feto con la pelvis materna, cuatro variedades: derecha, izquierda, anterior y posterior).

• Primera maniobra

Se palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas manos, identificando así el polo fetal: cabeza (dura y redondeada), nalgas (blanda e irregular) y transversa (no se palpan polos). Esta maniobra permite establecer la altura uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino (Fig. 35).

• Segunda maniobra

En la misma posición y con ambas manos extendidas, se palpan los costados de la mujer (Fig. 36). Habitualmente, en un lado se percibe una superficie plana continua que corresponde al dorso fetal y en el otro se notan pequeños abultamientos, en ocasiones móviles, que corresponden a los miembros del feto. Por tanto con esta maniobra se puede diagnosticar una situación longitudinal y la variedad de posición izquierda o derecha del feto. En una situación transversa, una mano palpa una masa dura y regular que corresponde a la cabeza fetal y la otra una masa irregular no tan dura, que corresponde a las nalgas.

• Tercera maniobra

En la misma posición. Con una mano, entre el pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentación fetal inmediatamente por encima de la sínfisis púbica, imprimiéndole desplazamientos laterales: presentación cefálica (dura, regular, que golpea los dedos en los movimientos laterales) y presentación de nalgas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempo la facilidad de desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso (encajamiento) de la presentación en el canal del parto (Fig. 37).

• Cuarta maniobra

Se mira hacia los pies de la paciente. Se introducen las puntas de los dedos de ambas manos lateralmente entre la presentación y los huesos de la pelvis, con las palmas vueltas hacia la superficie del abdomen (Fig. 38). Con esta maniobra se puede reconocer la presentación, el grado de flexión e indirectamente la posición fetal. También el grado de encajamiento de la presentación en la pelvis y ascendiendo en la palpación se podrá apreciar la depresión entre la cabeza y hombro anterior del feto (signo del hachazo).

Si al efectuar esta maniobra no se aprecia polo alguno en contacto con la pelvis se diagnosticará situación transversa.

d. Pruebas complementarias

Dependiendo de la edad gestacional de la mujer se solicitarán diferentes pruebas analíticas, ecografías, cribados y monitorización fetal no estresante.

• Pruebas de laboratorio

Se realizarán hacia las 24-28 semanas y 35-37 semanas de gestación e incluirán un hemograma, pruebas de coagulación (III trimestre), glucemia, glucosuria, proteinuria, cetonuria, sedimento de orina y cultivo, si procede. En la siguiente tabla (Tabla 41) se muestran las pruebas de laboratorio según trimestre.

• Coombs indirecto

Si la mujer es Rh negativo y el test de Coombs es negativo, debe repetirse en la 28ª semana de gestación y si sigue siendo negativo, administrar inmunoprofilaxis anti-D.

• Serología

Solicitar HbsAg, sífilis y VIH en el tercer trimestre si el resultado fue negativo y pertenece a un grupo de riesgo.

• Cribado de diabetes gestacional

Para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O´Sullivan, que consiste en la determinación de la glucemia en sangre venosa a los 60 minutos de la ingesta oral de 50 gr de glucosa. Esta prueba se realizará a todas las gestantes en la semana 24 y 28 de gestación, existan o no factores de riesgo. En caso de existir factores de riesgo se solicitará en la primera visita de embarazo.

Ante la presencia de un test de O`Sullivan positivo (>140 mgr/dl) se solicitará la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gr para establecer el diagnóstico de intolerancia a la glucosa (1 valor alterado) o de diabetes gestacional (2 o más valores alterados).

La SOG se realizará por la mañana, tras ayuno de 10 a 12 horas. Los 3 días previos a la prueba, la gestante hará una dieta normocalórica, con un aporte mínimo de carbohidratos de 150-200gr. La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba. Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.

En la tabla 42 se muestran los valores alterados de la prueba de O´Sullivan y de la Sobrecarga Oral de Glucosa.

• Cultivo del estreptococo agalactiae del grupo B

El cultivo del estreptococo agalactiae se realiza entre las 35-37 semanas, excepto si se ha aislado previamente en orina (no se realiza porque ya se considera positivo).

Se toma una muestra de la región vagino-rectal de la embarazada para cultivo en Medio Granada para identificar el estreptococo B, investigado y desarrollado por el Microbiólogo andaluz Dr. de la Rosa, del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, de ahí su nombre (Fig. 39).

En 1998 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Neonatología, publicaron un documento de consenso avalado, además, por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y por la Sociedad Española de Quimioterapia. Este documento de consenso recomienda: identificar durante el III trimestre a las embarazadas portadoras del estreptococo B y tratar intraparto a las portadoras.

La infección durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo B, es causa principal de infección generalizada y muy grave del Recién Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad del 10 al 50 %. La madre tiene más riesgo de infección en el puerperio.

• Cribado de defectos congénitos

A aquellas gestantes que no se realizaron el cribado en el primer trimestre por cualquier motivo, se les ofertará la realización de la cuantificación de α-fetoproteína y β-hCG entre las semanas 14 y 17, y la realización de una ecografía, con el fin de obtener el valor del riesgo.

En la semana 20 de gestación se realizará la ecografía de diagnóstico prenatal para detectar malformaciones estructurales.

• Ecografías

La recomendación es realizar durante un embarazo de curso normal tres exploraciones ecográficas (Tabla 43). La mujer debe recibir información sobre la modalidad y objetivos de la exploración ecográfica que se realiza en cada momento del embarazo (Fig. 40 y 41).

En la tablas 44 y 45 se muestran las características de la ecografía del segundo y tercer trimestre.

• Evaluación anteparto del estado fetal

No hay evidencia científica que justifique la necesidad de utilizar estudios del bienestar fetal anteparto antes de las 40 semanas. Podría ser aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III trimestre, realización opcional de un test basal (monitorización cardiotocográfica no estresante) a partir de la 40 semana. Realmente, no hay evidencia científica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo sobre la morbi-mortalidad perinatal.

e. Otras recomendaciones

• Explicar a las gestantes las pruebas que se solicitan, así como los resultados de las mismas.
• Explicar las prescripciones.
• Revisar hábitos saludables como nutrición, ejercicio, actividad, molestias…
• Vacunación antigripal, tétanos y hepatitis B según corresponda.
• Valoración de la necesidad de suplementación con hierro.
• Informar e incluir a las gestantes que lo deseen en el programa de educación maternal prenatal.

Valoración del riesgo perinatal

Un factor de riesgo perinatal es una característica o circunstancia social, médica, obstétrica o de otra naturaleza que, al incidir en la gestación, se asocia a morbi- mortalidad perinatal y materna superior a la de la población general.

Aunque existe una buena relación entre factores de riesgo durante la gestación y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal.

El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprender acciones preventivas en función de los riesgos identificados. Para ello, se aplicará el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales (Tabla 46).

Los cuatro niveles de riesgo definidos son (Tabla 47, 48, 49):

• Riesgo 0 o bajo riesgo: a este grupo pertenecen las gestantes a las que no se les ha identificado ningún factor de riesgo. Debe recordarse que “Bajo riesgo” no significa ausencia del mismo, ya que esta situación no existe.
• Riesgo de nivel 1 o riesgo medio: este grupo está formado por las embarazadas que poseen factores de riesgo de baja sensibilidad y especificidad. Los factores de riesgo de este grupo son bastante frecuentes y no se asocian necesariamente con un mal resultado del embarazo, pero su presencia hace más probable la aparición de complicaciones. Estas mujeres no requieren por lo general recursos altamente especializados y deberían ser vigiladas en centros de segundo nivel. A este grupo también pertenecen las gestantes con factores de riesgo con una mayor sensibilidad y especificidad, pero que no requieren Atención Especializada hasta el tercer trimestre o durante el parto. En situaciones excepcionales, estas gestantes podrán ser derivadas al tercer nivel.
• Riesgo de nivel 2 o alto riesgo: gestantes con factores de riesgo con una alta especificidad y sensibilidad poco frecuentes. Estas mujeres presentan una alta posibilidad de complicaciones durante el embarazo y el parto. El control de embarazo debería de realizarse por un servicio de alto riesgo o de tercer nivel.
• Riesgo de nivel 3 o riesgo muy alto: gestantes con factores de riesgo con una muy alta especificidad y sensibilidad poco frecuentes. Las gestantes suelen requerir atenciones especiales, recursos sanitarios de alta tecnología, vigilancia por los Servicios de Alto Riesgo de Obstetricia y hospitalización casi sistemática.

Protocolos de control prenatal

A. Definición

El control prenatal debe ser precoz, periódico, completo y de calidad, de amplia cobertura, siendo ofrecido a la mayor población posible y garantizándole su fácil accesibilidad.

B. Objetivos

Los objetivos que se persiguen con el control de embarazo son:

• Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
• Prevenir los riesgos potenciales para la gestación.
• Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del embarazo.
• Identificar aquellos embarazos que presenten factores riesgo para facilitarles la asistencia obstétrica adecuada.

C. Personal implicado

El control de embarazo normal se realizará de manera coordinada entre los profesionales de atención primaria (matrona) y los especialistas de obstetricia del nivel especializado (ginecólogo).

D. Proceso

La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal, a la que la mujer debe acudir tan pronto como sospeche el embarazo. La primera consulta prenatal debe realizarse en el curso de las primeras 12 semanas de gestación, idealmente antes de la 10ª semana, lo cual posibilita una captación precoz de la gestante y una adecuada planificación de las acciones a realizar durante todo el periodo gestacional.

Existe un acuerdo generalizado en que la realización entre 7 y 10 consultas prenatales, durante el embarazo normal, se acompaña de mejores resultados perinatales. El número ideal de consultas es difícil de establecer, pero suele aceptarse que con menos de 5-6 visitas, es difícil considerar que un embarazo esté bien controlado.

Generalmente, una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta con la siguiente periodicidad:

• Hasta la 36ª semana: cada 4-6 semanas.
• De la 37ª a la 40ª semanas: cada 1-2 semanas.
• Después de la 40ª semana: de 1 a 3 veces por semana.

a. Primera visita

Durante la primera consulta prenatal se debe obtener y documentar, mediante anamnesis, la historia clínica de la forma más completa posible, obteniendo información sobre:

Filiación

• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Antecedentes médico-quirúrgicos
• Historia menstrual
• Antecedentes reproductivos
• Condiciones sociodemográficas
• Hábitos higiénico-dietéticos
• Síntomas asociados con la evolución del embarazo actual

Debe realizarse una exploración física general, ginecológica y mamaria. Deben pedirse las exploraciones complementarias recomendadas para el correcto control del estado de salud materno-fetal. Debe realizarse la identificación de los factores de riesgo perinatal.

b. Visitas sucesivas

Con el fin de controlar clínicamente la evolución del embarazo, en cada nueva consulta prenatal se debe:

• Obtener información sobre la evolución del embarazo desde la consulta previa.
• Realizar las exploraciones y pruebas complementarias recomendadas para el adecuado control prenatal e informar a la gestante de sus resultados.
• Actualizar la clasificación del riesgo perinatal.
• Mantener, actualizar y, en su caso, incrementar las acciones informativas y promotoras de la salud, de acuerdo con la situación específica de cada gestante.

El contenido de las visitas prenatales de un embarazo normal se muestra en tablas 50 y 51.