Diagnostico De La Gestación
Diagnóstico de la gestación
La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico ha pasado por diferentes etapas, muy marcadas desde la más remota antigüedad.
Si nos remontamos al 1750 a.C., el diagnóstico de embarazo se realizaba humedeciendo con orina de la posible embarazada los granos de trigo; si germinaban había embarazo.
El Papiro Brugsch, también conocido como Papiro de Berlín (1350 a.C.), recogía una prueba diagnóstica que fue muy utilizada con posterioridad. Consistía en dar de beber el jugo de una sandía machacada mezclado con la leche de una puérpera; si la mujer vomitaba es que estaba embarazada.
Otro papiro, el de Carlsberg, mostraba otro método que se basaba en dejar un trozo de cebolla durante toda una noche en la vagina de la mujer y si conservaba al día siguiente su sabor original, la paciente estaría embarazada.
Hipócrates de Cos utilizaba una técnica que fue muy extendida en los siglos posteriores. Las mujeres ingerían un jarabe elaborado con miel y agua antes de ir a dormir. Si estaban embarazadas, esta pócima les produciría cólicos, si no lo estaban, les proporcionaría un agradable descanso.
En 1927 aparece el primer análisis biológico de embarazo, desarrollado por Zondeck y Aschleim. Tras la inyección de orina de embarazada en el ratón hembra impúber, se observaban modificaciones semejantes a las que se producen en el aparato reproductor de la mujer grávida. Este hecho supuso una nueva etapa en el diagnóstico del embarazo.
Otra técnica diagnóstica muy utilizada hasta principios de los años 70, fue la prueba de la rana, propuesta por Galli-Mainini en 1947. La reacción está basada en la rápida respuesta eyaculadora conseguida en el animal por la inyección de hormona gonadotropina coriónica (hCG), presente en la orina de la gestante.
Actualmente, el diagnóstico de la gestación no suele plantear dificultades, debido al avance en las últimas décadas de las pruebas complementarias, que permiten identificar un embarazo precozmente y con una sensibilidad y especificidad muy cercana al 100 %, con un margen de error casi inexistente.
Pruebas bioquímicas
La hCG es sintetizada por el tejido trofoblástico normal (en el embarazo) y patológico (mola hidatiforme y coriocarcinoma). Su función en el embarazo normal es mantener la esteroideogénesis del cuerpo lúteo hasta el momento en que la placenta alcance el desarrollo adecuado para tomar esta función. Asimismo, es producida por algunos tumores (carcinoma testicular u ovárico de tipo germinal) y en bajas concentraciones por la hipófisis.
Es una glucoproteína formada por dos subunidades: la alfa, que es común a la de la hormona luteinizante (LH), folículo-estimulante (FSH) y tirotropina (TSH); y la beta, que es específica de la hCG. La hCG es producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto, constituyendo la principal fuente de progesterona durante las primeras 6 semanas de embarazo, hasta que la placenta asume su producción. El diagnóstico de embarazo mediante la detección de hCG puede hacerse por pruebas biológicas e inmunológicas. La medición de la hCG es útil para la detección de diversas alteraciones (Tabla 10).
La síntesis de hCG empieza el día de la implantación y sus niveles se duplican, cada dos días, hasta alcanzar el pico máximo alrededor de los días 60-70 de gestación. A partir de entonces, la concentración de la hCG desciende hasta una meseta entre los 100 y 130 días, manteniéndose durante el resto de embarazo (Tabla 11).
Después del parto los valores de hCG comienzan a descender, con una vida media de 24 a 32 h, y alcanzan valores de no embarazo alrededor del día 21 posparto. Hay que tener en cuenta que después de un aborto de primer trimestre los valores de hCG se normalizan (< 2 mUI/ml) a las 4 a 5 semanas.
La hCG aparece en sangre materna a los 8-9 días después de la ovulación, pero su detección en orina no es posible hasta alcanzar un nivel de 500 mUI/ml, lo que corresponde al 4º-5º día de retraso menstrual.
El hallazgo de niveles elevados de hCG puede ser debido a la existencia de una gestación múltiple, una isoinmunización, una mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. En cambio, concentraciones bajas de hCG pueden relacionarse con una viabilidad dudosa, aborto, muerte fetal intrauterina o gestación ectópica.
En algunos tipos de cáncer no trofoblástico, tumores de células germinales (disgerminomas y tumores testiculares), cáncer de vejiga, ovario, etc., puede haber producción de pequeñas cantidades de subunidad alfa y beta de hCG.
A. Pruebas biológicas
Las pruebas biológicas se basan en los efectos que provoca la hormona gonadotrofina coriónica (hCG) en los ciclos menstruales de diversos animales (Tabla 12). Estas técnicas fueron muy utilizadas hasta 1960, año en el que fueron reemplazadas por las pruebas inmunológicas, ya que éstas son mucho más sensibles y específicas.
B. Pruebas inmunológicas
Las pruebas inmunológicas se basan en la capacidad de la hCG de producir una respuesta inmunológica cuando es inyectada en animales de laboratorio, porque es una proteína capaz de producir una respuesta antigénica, lo cual permite la preparación de antígenos específicos para realizar pruebas cualitativas diagnósticas de embarazo. Estas pruebas consisten en la detección de hCG en plasma materno y en orina. Las diferentes pruebas inmunológicas se muestran en la Tabla 13.
a. Inhibición de la aglutinación
El suero obtenido de un conejo inmunizado frente a la hCG produce aglutinación de los hematíes cubiertos con hCG; sin embargo, si se añade orina que contenga hCG al suero antes de mezclarlo con los hematíes, la hCG se unirá al suero e impedirá la aglutinación de los hematíes.
La prueba de inhibición de la aglutinación de los hematíes fue reemplazada por la prueba de aglutinación de látex; en la que los hematíes cubiertos de hCG se sustituyen por partículas de látex cubiertas de hCG.
La interpretación de los resultados de la inhibición de la aglutinación se muestra en la Tabla 14.
b. Análisis con radiorreceptores
El análisis con radiorreceptores mide la concentración de hCG por su competición para receptores específicos. Uno de los anticuerpos se utiliza para capturar la hCG presente en la muestra, a la que posteriormente se unirá el segundo anticuerpo que es la sonda radiomarcada.
c. Radioinmunoensayo (RIA)
Evidencia la formación del complejo antígeno-anticuerpo mediante un trazador radioisotópico (yodo 125). La muestra que suele contener antígeno no marcado (hCG) compite con el trazador. Tras la incubación, la hCG libre se separa de la unidad mediante centrifugación y se determina la radiactividad de la fracción libre.
d. Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Este método incorpora la inmunoabsorción ligada a enzimas como trazador diagnóstico. Los anticuerpos monoclonales se unen a la hCG de la muestra, y posteriormente se añade un segundo anticuerpo, al que se une la fosfatasa alcalina. Finalmente se producirá una reacción evidenciada por la coloración azulada, cuya intensidad nos indicará la cantidad de hCG de la muestra. Son útiles para la cuantificación de pequeñas cantidades de hCG.
e. Test de inmunofluorescencia (ELFA)
Esta prueba consiste en la asociación del método inmunoenzimático con una detección final por fluorescencia. Es el método más usado para la detección de hCG en plasma materno.
f. Inmunocromatografía
La inmunocromatografía es una prueba inmunológica cualitativa, ya que solamente permite identificar la presencia de hCG pero no la cantidad de la misma. Este método diagnóstico es en el que basan los test de embarazo que se realizan en el domicilio (Fig. 8). Constan de una membrana porosa que contiene anticuerpos monoclonales, en la cual aparece una marca visible o un trazo de color si la muestra de orina recogida contiene β-hCG.
Ecografía
La ecografía transvaginal supone el método de elección para el diagnóstico precoz de la gestación. A partir de las 4 semanas de amenorrea o 18-20 días postfecundación, se puede visualizar la existencia de un saco gestacional de 2 o 3 mm de diámetro. El saco gestacional es una estructura anecoica o sonolucente rodeada por un anillo ecorrefringente que corresponde a la reacción decidual (Fig. 9).
Entre las semanas 4 y 6 aparece la vesícula vitelina. En este momento es posible visualizar el embrión de 2-5 mm de tamaño y detectar la vitalidad del feto mediante el latido cardíaco (Tabla 15). El latido cardíaco es posible detectarlo en la sexta semana, mediante sonda vaginal; mientras que por vía abdominal se suele detectar en la séptima semana (Fig. 10).
A partir de las 7 semanas podemos diferenciar el polo cefálico, las extremidades y la bolsa amniótica del embrión; alcanzando éste los 25-27 mm de tamaño (Fig. 11). En este momento, el parámetro óptimo para datar la gestación es la medición de la longitud craneocaudal. A partir de la semana 12, se utilizará la medición del diámetro biparietal (Fig. 12) para conocer la edad real del embarazo, y en la semana 20 la longitud del fémur (Fig. 13).
La ecografía, además de diagnosticar la gestación, nos permite identificar el número de embriones, identificar el latido cardíaco embrionario, observar la morfología del embrión, estimar las semanas de gestación, identificar las características de la placenta y anejos e identificar posibles patologías ginecológicas.
Signos y síntomas
El diagnóstico de la gestación puede evidenciarse también mediante signos y síntomas que experimentan las gestantes al inicio del embarazo. Se puede establecer una presunción de embarazo, cuando la mujer describe síntomas subjetivos, ya que éstos pueden estar relacionados con otras situaciones que no sean el embarazo. La presencia de signos aumenta la probabilidad del diagnóstico de embarazo, ya que pueden ser percibidos por la matrona de manera objetiva. El latido cardíaco y la visualización fetal son signos de certeza de embarazo, totalmente objetivos debido a que éstos no pueden estar relacionados con cualquier otra patología.
A. Signos
Los signos son datos obtenidos de las exploraciones realizadas por el profesional de salud, es decir, son datos objetivos. Son más específicos que los síntomas, pero no se puede establecer un diagnóstico de certeza de embarazo mediante ellos.
a. Amenorrea
La ausencia de menstruación de 10 o más días después de la fecha probable de su aparición, en una mujer sana, en edad reproductiva y con ciclos regulares y espontáneos, hace pensar en un posible embarazo, aunque en el diagnóstico diferencial existen procesos que cursan con retraso menstrual, como la anovulación psicógena o emocional (producida por miedo al embarazo), cambios ambientales y enfermedades crónicas. Hay veces que dicho retraso menstrual no consta por la interpretación errónea de las pequeñas pérdidas hemáticas fisiológicas de la implantación, que conducirá a una confusión o disdatia.
b. Modificaciones de las mamas
A finales del primer trimestre la areola aumentará su pigmentación, las glándulas sebáceas areolares se hacen más activas y los pezones más prominentes y sensibles. Una areola agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.
c. Manifestaciones cutáneas
El aumento de la pigmentación cutánea y las estrías abdominales son habituales pero inconstantes; como el aumento de pigmentación de la línea alba (línea media del abdomen) (Fig. 14) o de la cara (cloasma) (Fig. 15). La línea de alba y el cloasma suelen desaparecer después del parto; por el contrario las estrías en las mamas y pezones suelen persistir después del parto.
d. Elevación de la temperatura basal
El ascenso térmico persistente desde la fase secretora del período menstrual faltante, es un signo de presunción que requiere el registro diario de la temperatura basal (ascenso de 0,4 décimas desde la 2ª mitad del ciclo sexual que se mantiene en las 2 primeras semanas de amenorrea).
e. Modificaciones del cuello uterino
Hacia la 6-8 semanas el cuello se ablanda, y aparece un color azulado cianótico en el cuello y parte superior de la vagina, debido a la hiperemia (signo de Chadwick).
f. Crecimiento abdominal
Hacia la 12 semana se empieza a palpar el útero a través de la pared abdominal, por encima de sínfisis púbica. El crecimiento abdominal suele ser menos evidente en la nulípara (mayor tonicidad de las paredes abdominales) que en la multípara (Fig. 16).
g. Alteraciones de tamaño, forma y consistencia del útero
Los signos uterinos mediante el tacto vaginal combinado son de gran valor diagnóstico.
La implantación del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al útero una asimetría en el tacto vaginal (signo de Piscacek, Fig. 17).
El tamaño del útero durante las primeras semanas es principalmente del diámetro antero-posterior, volviéndose a continuación globuloso o esférico (signo de Dickinson) y ocupando, a partir de la semana 11-12, los fondos de saco laterales vaginales (signo de Noble-Budin, Fig. 18).
El primer signo de Hegar, es la fácil compresión del istmo uterino en el examen bimanual, por el mayor reblandecimiento con respecto al cuerpo y cuello uterino. El segundo signo de Hegar, consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo (Fig. 19).
El signo de Gauss o cuello uterino oscilante consiste en la mayor posibilidad de movimientos del cuello en relación al cuerpo.
El signo de Pinard (a partir de la 16ª semana) se basa en la sensación de peloteo de la presentación fetal, por la gran proporción de líquido amniótico respecto al volumen fetal durante el examen bimanual.
En contraste con el reblandecimiento generalizado del tracto genital, se observa un aumento en la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos; denominándose signo de Selheim.
B. Síntomas
Los síntomas son datos referidos por la gestante que pueden apoyar al diagnóstico del embarazo. Son datos subjetivos y se pueden asociar a otras patologías.
a. Urinarios
La gestante, al inicio del embarazo, presenta polaquiuria y tenesmo vesical. Estos cambios en el ritmo miccional son debidos al aumento del tamaño del útero, que ejerce presión sobre la vejiga. Suelen desparecer a medida que el útero se eleva por encima del promontorio; volviendo a aparecer de nuevo al final del embarazo por la compresión de la presentación fetal sobre la vejiga.
b. Digestivos
Los síntomas digestivos más frecuentes son las náuseas y los vómitos matutinos, aunque a veces pueden persistir durante todo el día. Su etiología por el momento es desconocida; pero diversos estudios ponen de manifiesto una relación con los niveles altos de hCG. Suelen comenzar a las dos semanas después de la concepción, desapareciendo espontáneamente a las 12-14 semanas del embarazo.
La sialorrea es menos frecuente y suele aparecer alrededor de las 6-12 semanas de gestación.
Las gestantes suelen presentar modificaciones del apetito y del gusto, así como anorexia, apetito caprichoso (“antojos”) e ingestión de alimentos raros, no habituales o sustancias no comestibles.
El estreñimiento, la dispepsia, la pirosis, la distensión abdominal y el meteorismo son síntomas de aparición inconstante e irregular debidos a la acción de la progesterona.
c. Mamarios
Debido a la acción de los estrógenos, de la progesterona y al aumento de la vascularización mamaria las gestantes refieren hipersensibilidad en mamas y pezones e ingurgitación mamaria. La sensibilidad mamaria comienza pocos días después de la concepción.
d. La percepción de movimientos fetales
Las mujeres perciben movimientos fetales en su abdomen alrededor de las 16-20 semanas de amenorrea.
e. Otros síntomas
Fatiga y fácil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sueño, irritabilidad, cambio del carácter, tristeza, melancolía o euforia, vértigos y lipotimias. A partir de la 4ª semana se produce un aumento de la secreción cervical y trasudación vaginal que se traducen en leucorrea abundante. La distensión abdominal, es un signo precoz que aparece en algunas gestantes debido a la distensión intestinal y no al crecimiento uterino.