Enfermedad Hemolítica Perinatal

Enfermedad hemolítica perinatal. Isoinmunización perinatal

La eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, originada por el proceso de isoinmunización que tiene su origen en la producción de anticuerpos por la madre, frente a un antígeno eritrocitario presente en el feto y ausente en aquella.

La isoinmunización puede aparecer en la especie humana en tres condiciones: transfusiones sanguíneas, embarazo y trasplante de órganos. Las consecuencias del proceso de isoinmunización pueden producirse de manera inmediata, retardada o incluso puede ser necesario un nuevo estímulo antigénico para obtener una respuesta clínica, como sucede en el embarazo, en el que a menudo no aparecen consecuencias hasta el segundo embarazo. La gestación constituye una situación favorable para que una pequeña cantidad de sangre fetal pueda pasar al torrente circulatorio materno y originar así un proceso de isoinmunización.

En 1609, la partera Louyse Bourgeois, describió un caso de un parto gemelar en el que nació una niña hidrópica que murió y un varón que presentó ictericia intensa en las primeras horas de vida y falleció posteriormente.

En 1882 Ballantyne reunió varios casos similares al citado por Louyse Bourgeois y los denominó Hidrops foetalis universalis. Posteriormente en 1932, se pasaron a denominar Erytroblastosis foetalis.

En 1939, Levine y Stetson describieron un caso de reacción postransfusional en una mujer después del parto de un niño hidrópico. La paciente fue transfundida con sangre de su esposo. Levine demostró que la paciente tenía un anticuerpo que aglutinaba las células del esposo y que se había inmunizado contra un antígeno fetal heredado del padre.

En 1940, Landsteiner y Wiener en un experimento realizado en conejos determinaron el antígeno responsable. El suero procedente de conejos, previamente inmunizados con células rojas de monos rhesus, contenía un anticuerpo que aglutinaba el 85 % de los hematíes de sujetos caucasianos. Tales sujetos fueron llamados rhesus positivos (Rh positivos). El 15 % restante presentaba células que no aglutinaban con este suero y a estas se les llamó rhesus negativos (Rh negativo).

Levine y otros determinaron que las pacientes eran Rh negativas y que tenían un anticuerpo anti-Rh que aglutinaba los hematíes de sus maridos e hijos, demostrando así el fundamento de la enfermedad. Esta entidad pasó a denominarse enfermedad hemolítica perinatal.

La EHP no sólo se debe a anticuerpos contra el antígeno D, sino que también están involucrados otros antígenos del sistema Rh, el sistema ABO y de otros sistemas antigénicos.

La incidencia de incompatibilidad Rh entre madre y feto incide aproximadamente en el 10 % de todos los embarazos; sin embargo, los casos de verdadera isoinmunización anti-D afectan al 0,15-0,4 % de todos los recién nacidos.

A. Sistema de grupos sanguíneos Rh

El factor Rh es una mucoproteína específica que recubre los hematíes y está dotada de capacidad antigénica, pero no constituida por un solo antígeno, sino por un complejo antigénico extraordinariamente complicado (Fig. 33).

Genéticamente el factor Rh está constituido por seis antígenos simples que se agrupan en tres pares de caracteres opuestos o alelomórficos. Uno de los caracteres es dominante (C, D, E) y el otro recesivo (c, d, e). Cada uno de los pares de genes tiene una forma distinta según los individuos. Así por ejemplo, respecto al carácter D, el par puede estar formado por DD (homocigoto dominante), dd (homocigoto recesivo) o Dd (heterocigoto).

El sistema o familia Rh descubierto por Landsteiner en 1940 es el causante de las formas más graves de enfermedad. Existen 3 pares de antígenos de esta familia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en 2 grupos de 3 antígenos, un grupo de 3 de cada progenitor.

Los genes del sistema Rh se localizan en un par de cromosomas, distintos a los de otros grupos sanguíneos. Cada cromosoma lleva un elemento de cada uno de los tres pares. De esta forma, los tres elementos forman en cada cromosoma un triplete de genes que se hereda mendelianamente como una unidad (Tabla 37). Teniendo en cuenta que cada individuo hereda uno de los tripletes del padre y otro de la madre, resulta que las posibilidades de genotipos del sistema Rh podrían ser 64 combinaciones.

La presencia del antígeno D determina que el individuo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh negativo. Cuando la madre es Rh-negativo (dd) y el padre Rh-positivo (DD), el feto será siempre Rh positivo (Dd). Si el padre es Rh-positivo heterocigótico (Dd), hay un 50 % de posibilidades de descendencia Rh-positivo (Dd) y otro 50 % de Rh-negativo (dd). Si ambos progenitores son Rh-negativos (dd) todos sus hijos serán Rh-negativos. Aproximadamente el 40 % de los individuos Rh- positivo son heterocigotos (Fig. 34).

La distinción entre padres homocigóticos y heterocigóticos es complicada, porque el antígeno d no ha sido aislado y, por tanto, no existe suero anti d; por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos en la población general.

El d se incluye gráficamente en los genotipos como completamiento de las fórmulas. En la actualidad se piensa que ser d significa ausencia de D.

Algunos hematíes reaccionan débilmente con los anticuerpos anti D, porque contienen un gen que produce sólo una parte del antígeno D; esta variante es la Du y debido a esta débil reacción, estos individuos con mucha frecuencia son clasificados como Rh negativos erróneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente para considerar al individuo negativo.

B. Etiopatogenia

La isoinmunización por el antígeno D se produce según las siguientes etapas:

Paso de hematíes fetales por la placenta.
Respuesta primaria materna.
Respuesta secundaria materna, cuando ha habido una sensibilización anterior.
Desencadenamiento de la enfermedad.

a. Paso de hematíes fetales por la placenta

A partir de la sexta semana de gestación existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión. Utilizando la técnica de selección selectiva de hematíes fetales o de elución ácida, se encuentran hematíes fetales en el 36 % de las mujeres en el puerperio; se acepta por ello que el momento en que el paso de hematíes es máximo a través de la placenta es en el momento del parto y también en el momento del alumbramiento (Fig. 35). Ciertas complicaciones del embarazo, como abruptio placentae o placenta previa, situaciones que conllevan una gran masa placentaria, como la gestación múltiple y determinadas maniobras obstétricas, como la maniobra de Credé, la maniobra de Wagner (expresión retrógrada del cordón umbilical) o el alumbramiento manual, pueden incrementar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por tanto, las probabilidades de isoinmunización.

b. Respuesta materna primaria

La cantidad de sangre fetal capaz de producir una respuesta inmunitaria en la mujer gestante es de 1 ml, pero cantidades menores pueden actuar reforzando una inmunidad ya adquirida.

Cuando los linfocitos del sistema inmunitario materno entran en contacto con los antígenos de los hematíes fetales se pone en marcha la síntesis de anticuerpos frente al antígeno específico. El linfocito memoriza el contacto con el antígeno y su capacidad para sintetizar anticuerpos, condición que transmitirá a su descendencia, lo que explica el carácter permanente de la sensibilización.

La respuesta inmunitaria materna es débil y tardía, como consecuencia de que los primeros anticuerpos formados por el sistema inmunitario materno son del tipo IgM, de elevado peso molecular, motivo por el cual no atraviesan la placenta: son los denominados anticuerpos aglutinantes. Por este motivo, la aparición de una enfermedad hemolítica perinatal en un primer embarazo es rara, salvo que la gestante estuviese previamente sensibilizada por alguna otra razón.

Los anticuerpos en una fase más avanzada de la gestación se convierten en anticuerpos IgG, de peso molecular menor, que les permite atravesar la placenta, fijándose en la superficie del hematíe y facilitando su destrucción. Estos anticuerpos son los causantes inmediatos de la enfermedad hemolítica perinatal y se denominan anticuerpos bloqueadores.

c. Respuesta secundaria materna

Cuando en un embarazo anterior ha existido ya una respuesta inmunitaria materna, pequeñas cantidades de sangre fetal, de la que se calcula que son suficientes valores de 0,1 ml, pueden ocasionar una respuesta rápida con anticuerpos IgG, que llegarán antes al feto, desencadenando una enfermedad hemolítica perinatal, de forma mucho más precoz y grave. No obstante, hasta el cuarto mes de embarazo, la transferencia de IgG es sólo mínima y esto explica que la muerte fetal por isoinmunización sea tan inusual durante los primeros meses del embarazo.

d. Desencadenamiento de la enfermedad

El paso de anticuerpos IgG anti-D al torrente circulatorio fetal ocasiona la fijación de éstos sobre los hematíes fetales, y permite su secuestro y destrucción rápida por el bazo, produciéndose esplenomegalia, anemia progresiva y una hematopoyesis compensadora por parte del feto que configuran los datos clínicos de la enfermedad hemolítica perinatal.

C. Clínica

Las manifestaciones clínicas de la EHP se deben a la destrucción de los hematíes fetales por el proceso de hemólisis extravascular, y a la producción compensatoria de eritrocitos del feto.

a. Ictericia

La aparición de la ictericia se debe a la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis del hematíe.

Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una carga excesiva de bilirrubina. La ictericia es el resultado del aumento en la producción de bilirrubina secundaria a la hemólisis, y suele agravarse por la inmadurez hepática del recién nacido.

La bilirrubina indirecta circula en plasma unida a la albúmina. Cuando la capacidad de unión a la albúmina es excedida, comienza a aparecer bilirrubina libre en plasma, que difunde hacia los tejidos. La bilirrubina indirecta es liposoluble. El alto contenido lipídico de las membranas del tejido nervioso explica la alta afinidad de la bilirrubina indirecta por éste, pudiendo ocasionar muerte neuronal. La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso puede ocasionar un kernicterus, caracterizado por signos de disfunción cerebral como: letargo e hipertonicidad, posición de opistótonos, desaparición del reflejo del Moro, convulsiones, arritmia respiratoria y muerte.

La ictericia aparece dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento y alcanza el máximo nivel entre el tercer y cuarto día en los neonatos no tratados.

b. Anemia

La anemia viene determinada por la capacidad de la médula ósea para producir hematíes en respuesta a la hemólisis.

La mayoría de los recién nacidos presentan una anemia benigna, que a veces pasa inadvertida con discreta hepatoesplenomegalia. El 50 % de los recién nacidos no requieren tratamiento y sus cifras de bilirrubina indirecta no exceden los 16 mg/100 ml. Un 30 % de los neonatos presentan anemia moderada y la eritropoyesis es insuficiente para mantener un adecuado nivel de hemoglobina fetal, el íctero es severo con riesgo de kernicterus, menos en los tratados antes del nacimiento. Cuando la anemia es severa se desarrolla el hidrops fetal.

c. Hidrops fetal

Debido a la hemólisis severa, se produce una eritropoyesis extramedular extensa, siendo responsables el hígado, bazo, riñón y glándulas suprarrenales. La circulación hepática está afectada y como consecuencia de esto ocurre una hipertensión portal.

La anemia fetal severa puede producir una insuficiencia cardiaca congestiva si no es tratada.

En un primer momento el feto trata de compensar la anemia produciendo más hematíes en la médula ósea, en el hígado y en el bazo. Los tejidos eritropoyético y fibroblástico reemplazan el parénquima hepático normal y producen hepatomegalia, ocasionando una hipertensión portal seguida de ascitis. A la vez, tiene lugar una alteración de la actividad metabólica hepática, con disminución de los factores de la coagulación y de la síntesis de proteínas. La presión venosa umbilical elevada, secundaria a la hipertensión portal, disminuye la perfusión placentaria, provocando edema y agrandamiento placentario. La difusión placentaria comprometida de aminoácidos, combinada con la síntesis proteica disminuida por un hígado fetal anormal, produce hipoproteinemia fetal severa. La hipoproteinemia, junto con la hipertensión portal, son los responsables finales de la ascitis, los derrames pericárdicos y pleurales y del edema que, en casos graves, conduce al anasarca generalizado (hidropesía).

El hidrops es producido principalmente por disfunción hepática y no por la anemia. El recién nacido suele presentar aspecto de Buda: edema generalizado, ascitis, hepatoesplenomegalia y palidez externa (Fig. 36). La mayor parte de los fetos hidrópicos presentan una anemia severa.

D. Diagnóstico

Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.
Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (test de Coombs indirecto) en todas las gestantes. El test de Coombs es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos rojos y causar su destrucción prematura. La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos que fluyen libremente contra determinados glóbulos rojos. La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glóbulos rojos. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glóbulos rojos y provocan anemia.

a. Test de Coombs indirecto negativo

Si no se detecta ningún anticuerpo (test de Coombs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos 2 veces. En el caso de gestantes Rh-positivo, la rareza de las inmunizaciones tardías y la imposibilidad para adoptar medidas preventivas, hacen innecesario repetir el estudio de anticuerpos irregulares en etapas posteriores de la gestación. En el caso de gestantes Rh-negativo con pareja también Rh-negativo, se actúa en líneas generales del mismo modo, dada la prevalencia desconocida de gestaciones extraconyugales.

b. Test de Coombs indirecto positivo

Si se detecta algún anticuerpo, se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la positivización transitoria, en caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-D profiláctica previamente). Si el anticuerpo es capaz de causar EHP, es mejor derivar a la paciente a un centro con experiencia donde adicionalmente se realizará:

Si la madre es Rh negativa, estudio del fenotipo eritrocitario del padre para determinar la probabilidad de que el feto sea portador del antígeno diana, y en caso de que el padre que sea heterocigoto, determinar si es posible el Rh fetal mediante PCR en líquido amniótico.
Excepto en caso que pueda excluirse que el feto sea Rh negativo, identificación y cuantificación del anticuerpo materno y de cualquier otro que pueda desarrollarse, al menos mensualmente hasta la 28 semana, y posteriormente cada 2 semanas.
Conjuntamente, y si es preciso, se realizarán pruebas para evaluar el estado del feto.

c. Estudio hematológico de la pareja

Grupo sanguíneo, genotipo Rh y factor Du. Si el padre, siendo Rh positivo, es homocigoto (DD), todos sus hijos serán Rh positivos. En cambio, si es heterocigoto (Dd), sólo el 50 % heredarán el factor Rh.

d. Exploración ecográfica

Esta exploración ecográfica es básica para la evaluación del estado del feto y para el control del proceso. Con ella se debe valorar la edad gestacional, la biometría, el perfil biofísico fetal y buscar signos relacionados con la enfermedad. Se aconseja seguimiento cada 21-30 días. Los signos ecográficos sugestivos de afectación fetal pueden ser directos o indirectos (Tabla 38).

La exploración con Doppler pulsado puede aportar datos hemodinámicos relacionados con el aumento del gasto cardiaco debido a la anemia fetal.

e. Amniocentesis

Hasta la aparición de la funiculocentesis, la amniocentesis era la única técnica para determinar la gravedad de la anemia fetal (Fig. 37). Es una técnica menos agresiva aunque también es menos precisa, al ser un método indirecto. La prueba no está exenta de riesgos fetales ya que, aún bajo control ecográfico, que hace posible evitar la placenta, en un 2 % de casos puede haber hemorragias feto-maternas que agraven la isoinmunización, aunque este riesgo es claramente inferior al derivado de la cordocentesis.

f. Funiculocentesis

La funiculocentesis es el único sistema fiable cuando se precisa medir exactamente el grado de anemia fetal (Fig. 38). Permite establecer con precisión el estado hematológico (niveles exactos de hemoglobina fetal, recuento de reticulocitos, el grupo sanguíneo fetal y el test de Coombs directo) y bioquímico fetal (equilibrio ácido-base).

La funiculocentesis estaría indicada si se detectan valores elevados de bilirrubina indirecta en líquido amniótico tras amniocentesis, o Doppler alterado. Además, permite realizar una transfusión intrauterina si el grado de anemia fetal es severo. Algunos autores recomiendan esta técnica para gestaciones menores a 28 semanas.

g. Registro Cardiotocográfico (RCTG)

Es una prueba complementaria que detecta el estado de salud fetal y que debe realizarse periódicamente. La disminución de la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tardías y los patrones sinusoidales son signos de grave afectación fetal.

Profilaxis

La profilaxis se basa en la administración de una inmunoglobulina de tipo IgG específica contra el antígeno Rh o D, que actúa evitando la eritroblastosis fetal consecuente de la incompatibilidad Rh en madres Rh negativas. Se administra vía intramuscular lenta.

Las indicaciones de administración de la inmunoglobulina anti-D en la mujer gestante Rh negativa no sensibilizada se muestran en la tabla 39, y la pauta de administración en la tabla 40.

Cuando la gestante ha recibido inmunoglobulina anti-D, el anti-D pasivo va a ser detectado en el estudio de anticuerpos irregulares, no siendo posible diferenciar el anti-D pasivo de un anti-D inmune. La vida media del anti-D pasivo es de aproximadamente 3 semanas, pero su presencia puede ser detectada, dependiendo de la sensibilidad de la técnica, hasta 3 o más meses después. Si se demuestra que la gestante ha recibido inmunoglobulina anti-D en las 8 semanas precedentes, y el título es débil, se aconseja mantener el calendario de profilaxis. Por tanto, si una gestante recibe una dosis de inmunoglobulina tras, por ejemplo, una amniocentesis genética, debe recibir también la profilaxis en la semana 28.

Si, por el contrario, no hay evidencia de administración de inmunoglobulina anti-D en las semanas previas, se aconseja monitorizar el anticuerpo cada 4 semanas: si el anticuerpo se va debilitando progresivamente e, incluso, desaparece, debe pensarse que se trata de un anticuerpo pasivo y si el título se mantiene o incrementa hay que pensar en un anticuerpo de origen inmune. Si a pesar de todo siguen existiendo dudas respecto a la naturaleza del anticuerpo, se recomienda mantener el programa de profilaxis antenatal.

Incompatibilidad ABO

Fue descrita por Levine en 1943, y se debe a la producción de anticuerpos inmunes anti-A y anti-B, en una mujer gestante de grupo O. Dichos anticuerpos pasan la placenta y causan una hemólisis en la sangre del feto.

Su frecuencia en la práctica diaria es muy baja, aunque la incompatibilidad ABO se da en el 20 % de las gestaciones. En esta baja incidencia sin duda influye el que la clínica del recién nacido sea muy leve, con una anemia moderada y un tinte subictérico poco evidente.

En el 40-50 % de los casos puede haber afectación en el primer hijo; los siguientes recién nacidos de la misma pareja pueden ser normales o nacer afectados, sin que exista agravación progresiva en los embarazos siguientes.

El diagnóstico prenatal de este tipo de isoinmunización es muy difícil, ya que la destrucción de hematíes fetales es mínima. El test de Coombs indirecto puede ser negativo. Además, la presencia de anticuerpos IgG anti-A y anti-B en el suero de la madre es un hecho habitual y no implica en sí mismo la existencia de una enfermedad hemolítica ABO.

La incompatibilidad ABO no reviste la severidad y progresión de la observada en la incompatibilidad por Rh, por lo que no hay indicación para la realización de pruebas predictivas en la madre, a menos que exista una historia previa de EHP- ABO.

Después del parto, como el recién nacido no presenta una anemia severa por lo general, el aumento de los niveles de bilirrubina puede tratarse con fototerapia.

Conducta obstétrica

A. Tratamiento durante la gestación

Dependiendo del grado de afectación fetal, existen las siguientes tres posibilidades de tratamiento.

a. Vigilancia periódica

La vigilancia periódica se basa en determinaciones hematológicas cada 4 semanas, ecografías y registros cardiotocográficos. Se sigue este tratamiento en los casos leves y moderados con un test de Coombs indirecto < 1/16.

b. Altas dosis de gammaglobulina endovenosa inespecífica y plasmaféresis

Este tratamiento se suele utilizar en casos de afectación fetal grave y severa (Coombs indirecto superior a 1/16) o si se objetiva un brusco incremento en la concentración de anti-D. Estaría indicada en aquellos casos con antecedentes de hidrops de presentación muy precoz e imposibilidad técnica de transfusión intrauterina.

Con la plasmaféresis los niveles de aloanticuerpos pueden ser removidos hasta un 75 %, pero de 6 a 8 semanas los niveles de anticuerpos tienden a rebotar, aún con plasmaféresis continuada. El plasma extraído puede reponerse con albúmina o gammaglobulina endovenosa inespecífica endovenosa para reducir el efecto rebote y mantener adecuados niveles de albúmina e IgG.

La plasmaféresis persigue disminuir la concentración de anticuerpos anti-D maternos. La gammaglobulina actúa disminuyendo la síntesis y el paso trasplacentario de anti-D y bloqueando los receptores Fc de los macrófagos fetales.

La sistemática es realizar dos plasmaféresis de 2.000 ml en un intervalo de 48 h (días 1 y 3), seguidas de administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de inmunoglobulina endovenosa, a dosis de 0,8 gr/kg + 20 gr cada día. El comienzo del tratamiento depende de la concentración de anti-D y de los antecedentes obstétricos (Tabla 41).

c. Transfusión intraútero

La transfusión intraútero es el tratamiento de elección cuando se constata una anemia fetal grave (en general hemoglobina <10 gr/dl, o hematocrito <30 %), y no se han alcanzado las 32-34 semanas de gestación (Fig. 39). Con una aguja 20G se punciona el cordón umbilical (habitualmente la vena) y se extrae una muestra de sangre fetal que se analizará para grupo ABO y Rh (D), test de Coombs directo y hemoglobina. El volumen de sangre a transfundir suele oscilar entre 20 y 100 ml. La sangre transfundida será grupo O Rh (D) negativo, de menos de 72 horas, desleucocitada e irradiada. Puede utilizarse sangre materna, si ésta es ABO compatible. El objetivo es remontar el hematocrito hasta el 35 %-45 %, salvo en fetos hidrópicos (con hematocritos frecuentemente inferiores al 10 %), en los que ante el riesgo de desequilibrio hemodinámico, se realizará una recuperación más gradual. En función del porcentaje de hematíes fetales aún circulantes y del hematocrito postransfusional alcanzado, se planificará la siguiente transfusión en un plazo que suele oscilar entre 1 y 4 semanas. A pesar de que esta técnica conlleva una mortalidad del 1-3 %, ha permitido una drástica mejora en la supervivencia (>95 %) de los fetos hidrópicos o con anemias severas.

B. Tratamiento neonatal

La gravedad de la enfermedad hemolítica del RN por isoinmunización Rh varía, pudiéndose considerar que el 40 % no precisa tratamiento, el 10 % necesita transfusiones intrauterinas (TIU), otro 10 % TIU y adelantar el momento del nacimiento, una cifra similar necesitan adelantar el parto y exanguinotransfusiones posteriores y el 30 % restante llegan al final de la gestación pero necesitarán tratamiento postnatal.

La evaluación de la historia perinatal, será el primer paso a considerar por parte del pediatra encargado de atender al hijo de una madre inmunizada.

Una vez conseguida la estabilización del niño en paritorio (puede ser necesaria la ventilación asistida, evacuación de líquido pleural o la ascitis o la resucitación cardiovascular), debe hacerse una valoración clínica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Además del grado de hidropesía, es preciso valorar la anemia, la hepatoesplenomegalia, púrpura, grado de prematuridad, adaptación cardiopulmonar, etc.

En sangre de cordón se deberá realizar: grupo, Rh y Coombs directo, Hto, Hb, plaquetas, bilirrubina, proteínas totales, albúmina. Debe estar preparada la sangre, de las mismas características que las descritas para el feto y cruzada con la madre.

La transfusión exsanguínea consiste en la administración al recién nacido de sangre Rh negativa, compatible con su grupo ABO, en cantidad semejante a la que se retira de los vasos umbilicales. Estos intercambios se hacen en fracciones de unos 20-30 ml, según la volemia fetal, hasta completar un total que no debe exceder el 20 % del volumen total, transfundiendo algo más para corregir la anemia.

De acuerdo con los datos clínicos y analíticos, se realizará la primera exanguinotransfusión por vena umbilical, entre una y dos veces la volemia. Está indicada cuando los valores de Hb en sangre de cordón son < de 12 gr/l o la bilirrubina > 5 mg/dl y en las formas muy graves, independiente de los datos de cordón. Se realizarán más exanguinotransfusiones de acuerdo con la evolución clínica y analítica.

Otras medidas frente a la hiperbilirrubinemia serán la fototerapia, que en los casos graves debe hacerse (fototerapia intensiva) no solo con la luz convencional (luz azul) sino también con luz fría (fibra óptica) que se complementan. Se han usado con diferente éxito el fenobarbital y más recientemente las metaloporfirinas.

Es preciso tener en cuenta en estos niños la denominada anemia tardía (entre las 4-6 semanas de vida), que habrá que vigilar en particular en aquellas formas que no han precisado exanguinotransfusión y en las que la hemólisis ha seguido actuando más tiempo. A veces necesitarán transfusión de hematíes.

Se administrarán de forma sistemática ácido fólico, vitamina B12 y vitamina K, para corregir los estados carenciales fetales y trastornos de coagulación.

Atención de la matrona

A. Primera visita

Se efectuará un correcto interrogatorio de la gestante en búsqueda de: antecedentes de aborto, muertes perinatales, ictericia en un recién nacido anterior (necesidad de exanguinotransfusión, fototerapia), administración de gammaglobulina anti D, transfusiones, maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, cordocentesis).
Se solicitará a la embarazada la determinación del grupo sanguíneo, el factor Rh y el test de Coombs indirecto.

B. Conducta

Gestante Rh negativa con test de Coombs negativo, continúa el control según norma, se repetirá la prueba de Coombs indirecto durante el segundo trimestre, semana 24-28.
Gestante Rh negativa con test de Coombs positivo, se efectúa diagnóstico de aloinmunización materna. En este caso, se deberá referir a un nivel de mayor complejidad para descartar o confirmar posibilidad de enfermedad hemolítica perinatal (afectación fetal).
Gestante Rh positiva con test de Coombs negativo, continúa el control según el cronograma habitual y no requerirá ninguna otra determinación en sangre.
Gestante Rh positiva con test de Coombs positivo, se efectúa diagnóstico de aloinmunización materna. En este caso, se deberá referir a un nivel de mayor complejidad para identificar el anticuerpo responsable, y descartar o confirmar posibilidad de enfermedad hemolítica perinatal (afectación fetal).

C. Profilaxis

D. Recién nacido

Es importante que la matrona extraiga sangre del cordón umbilical del recién nacido para solicitar el grupo sanguíneo y Rh.

E. Educación sanitaria

La matrona informará a la gestante del proceso de isoinmunización, así como de la importancia de todas las pruebas que se solicitan, con un lenguaje comprensible.

Última actualización el 24/05/2023