Muerte Fetal Anteparto

Muerte fetal anteparto

Cada día se producen más de 7.300 casos de muerte fetal intrauterina, justo en el momento en que los padres esperan la llegada al mundo de un hijo. Cada uno de estos casos constituye la historia personal de una familia devastada por la muerte de un niño.

La OMS define la muerte fetal como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La muerte se diagnostica por el hecho de que, después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios.

Según su cronología, la muerte fetal anteparto se puede clasificar en temprana, intermedia o tardía (Tabla 74).

Por año ocurren como mínimo 2,6 millones de casos de muerte fetal intrauterina durante el tercer trimestre del embarazo, de los cuales el 98 % de los casos ocurren en países de bajo o mediano nivel socio-económico. La prevalencia en los países desarrollados es menor del 1 %, mientras que en los países subdesarrollados supera el 3 %, pero incluso en las regiones con los mejores cuidados maternos y perinatales de cada 1.000 recién nacidos 5 mueren antes del parto.

La muerte del feto representa una circunstancia angustiosa para la mujer, que necesita tiempo y ayuda para asimilar esta situación y adaptarse a la misma. Es una de las circunstancias más desafortunadas y desagradables de la obstetricia.

A. Etiología

Aunque en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de las causas de muerte fetal, todavía no se puede explicar de manera convincente la totalidad de las muertes intraútero.

Los principales factores de riesgo de la muerte fetal anteparto de causa desconocida son la edad materna avanzada, el tabaquismo, el elevado índice de masa corporal y el bajo nivel cultural.

Las causas de la muerte fetal se dividen en causas maternas (5-10 %), fetales (25-40 %) y placentarias (25-35 %) (Tabla 75).

La diabetes sigue siendo causa importante de muerte intraútero, aunque las pérdidas fetales han ido disminuyendo progresivamente a medida que se ha intensificado el control metabólico durante el embarazo y ha aumentado la vigilancia prenatal. Hay que subrayar que el riesgo de muerte fetal es mayor en la diabetes pregestacional que en la gestacional.

La enfermedad hipertensiva del embarazo es responsable de un gran número de muertes perinatales. El riesgo se incrementa con la gravedad de la hipertensión y varía según el tipo, siendo más elevado en casos de preeclampsia que en la hipertensión crónica. Los fetos de las mujeres con preeclampsia-eclampsia tienen un marcado riesgo de retraso de crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e hipoxia, causas intermedias que pueden llevar a la muerte fetal.

Los principales factores de riesgo de mortalidad perinatal se pueden clasificar en agudos y crónicos (Tabla 76).

B. Fisiopatología

En la mayoría de los casos el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o crónica que desencadena en una acidosis y finalmente en un fallo cardiaco y muerte fetal.

Cualquier situación materno-placentaria que limite la cantidad o calidad de las sustancias que llegan al territorio fetal, de manera crónica o aguda, someterá al feto a un estado de hipooxigenación y/o hiponutrición que puede llevarle a la muerte.

Cuando existe un deterioro en el intercambio placentario se produce asfixia fetal. La insuficiente llegada de oxígeno y de sustancias energéticas a las células provocará lesiones al feto, cuando la gravedad de la asfixia supera la capacidad del sistema para mantener el metabolismo celular en niveles adecuados. Cuando el flujo sanguíneo se restablece con rapidez la situación es reversible, pero cuando no se restablece puede ocasionar necrosis celular.

La hipoxia es la causante de 24 % de las muertes perinatales. De ellas, el 76,6 % se produjeron intraútero, el 21,1 % durante el parto y el 2,2 % después del nacimiento.

El embarazo prolongado, el crecimiento intrauterino retardado, la diabetes, la hipertensión arterial, las vasculopatías, la corioamnionitis… limitan la cantidad de oxígeno recibida por el feto.

Todas aquellas situaciones que condicionan una menor oferta o disminución de intercambio a nivel placentario provocan hiponutrición fetal crónica, enlenteciendo progresivamente la velocidad de crecimiento hasta que pone de manifiesto el retraso respecto a los fetos alimentados con normalidad. El feto con retraso de crecimiento tiene menos reservas metabólicas que en situación normal y recibe, también de forma crónica, menor cantidad de oxígeno. Entre hiponutrición e hipoxia se establece una estrecha conexión, siendo ésta última la que, generalmente, acaba ocasionando la muerte.

C. Diagnóstico

a. Clínica

Las únicas manifestaciones clínicas en la gestante con una muerte fetal anteparto son la ausencia de movimientos fetales y la ausencia de crecimiento uterino, una vez se produce la muerte.

El cese de los movimientos fetales suele ser la causa que motiva la consulta, aunque es frecuente que cuando la gestante acuda al médico hayan transcurrido más de 24 horas de silencio total. En los días que siguen, las molestias u otros síntomas y signos propios de la gestación, si existían, se atenúan o desaparecen.

En la exploración física la altura del fondo uterino detiene su crecimiento o incluso, si la reabsorción de líquido amniótico es grande, puede disminuir. A la palpación, el feto se hace menos perceptible, existiendo una falta de firmeza y elasticidad de las partes fetales. En la maceración avanzada, la cabeza crepita como un saco de nueces (signo de Negri).

La auscultación fetal es negativa. Los latidos aórticos maternos se auscultan con acentuada nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico (signo de Boero).

b. Signos radiológicos

Los signos radiológicos presuntivos de muerte intrauterina que indican maceración del feto son:

• Signo del halo: representa una acumulación de líquido extravascular entre el cráneo fetal y la capa de grasa subcutánea del cuero cabelludo, que causa elevación de la grasa subcutánea y formación del halo (dentro de las 48 horas).
• Deformación del cráneo: desalineamiento de los huesos craneales y acabalgamiento de los parietales (signo de Spalding), aplastamiento de la bóveda (signo de Spangler) y asimetría craneal (signo de Horner).
• Curvatura y torsión de la columna vertebral producida por la maceración de los ligamentos espinales.
• Signo de Robert: presencia de gas dentro del feto formado como producto de la descomposición de la sangre fetal (6 horas y 10 días).

c. Signos ecográficos

El diagnóstico definitivo de la muerte fetal anteparto se establece mediante la ecografía; mediante la cual se comprueba la ausencia de movimientos fetales durante al menos 2 minutos. La ausencia de latido cardiaco fetal sería un diagnóstico de sospecha; por lo que se debe realizar siempre una ecografía.

d. Otras técnicas

La observación del líquido amniótico mediante amnioscopia o vía vaginal si las membranas están rotas es una posible técnica de diagnóstico. Si el feto ha muerto recientemente, en la mayoría de los casos está teñido de meconio en distintos tonos de verde (esto no confirma la muerte fetal). Si la muerte ha tenido lugar unos días antes, el líquido es sanguinolento.

Las determinaciones hormonales son de ayuda para el diagnóstico pero no confirman la muerte fetal.

D. Diagnóstico etiológico

Para determinar cuáles son las causas de la muerte fetal es conveniente seguir los pasos que se muestran en la Fig. 77. A pesar de que los mejores resultados se obtienen cuando la investigación es completa, este protocolo de estudio puede considerarse secuencial, de modo que cuando se encuentre la causa de la muerte fetal, no se realicen más pruebas.

a. Exploración física del feto

Una vez que se produce el parto, es fundamental realizar una exploración física del feto y de la placenta (Tabla 77); siendo importante también determinar el grado de maduración del feto (Tabla 78).

b. Estudio anatomopatológico de la placenta

La prueba aislada más importante para detectar la causa de la muerte es la necropsia fetal, seguida del estudio de la placenta.

c. Necropsia del feto

Ésta se realiza previa autorización de los padres y debe ofrecerse de forma sistemática. Los pacientes deben ser asesorados e informados de la importancia de este estudio. En el supuesto de que los padres no consientan la realización de la necropsia, puede ser especialmente importante tomar fotografías del feto o realizarle radiografías. En este caso también se ha sugerido la realización de una resonancia magnética.

d. Estudio cromosómico o genético al feto

Se debe realizar ante la presencia de malformaciones congénitas, CIR, hidrops, genitales ambiguos o rasgos dismórficos. Entre el 4 y el 7 % de las muertes fetales se diagnostica algún defecto cromosómico. Las muestras se deben recoger tan pronto como sea posible, de forma estéril y se deben conservar a temperatura ambiente.

E. Fases emocionales después del diagnóstico

a. Shock emocional y negación del hecho

Es una situación en la que no pueden creerse lo que les ha sucedido, es un mecanismo de autodefensa para protegerse del impacto ante la noticia de la pérdida. La embarazada o puérpera, así como su familia, necesitan estar informados para sentir que tienen algo de control sobre la situación. No se les debe decir lo que tienen que hacer o sentir, pero sí explicar las posibles reacciones que pueden experimentar y que son normales del proceso que están viviendo, como llanto, rabia, ira y sensaciones físicas como dificultad para respirar, opresión en el pecho, taquicardia, desasosiego, etc.

b. Búsqueda del por qué

Intento de justificar y buscar una culpabilidad, bien hacia sí misma o en los profesionales que le han asistido. Son los momentos más difíciles en los que tenemos que saber actuar, escuchar, ser receptivos y acompañar en el dolor.

c. ¿Y ahora qué?, ¿qué me pasará?, ¿cómo se producirá el nacimiento?

Es una fase en la que se sienten desorientadas, presentan una tristeza manifiesta y no se sienten capaces de salir de la situación en la que se encuentran. Aquí, también es fundamental la ayuda de los profesionales y ofrecerles seguridad.

d. Aceptación

Este es un proceso que tarda semanas, meses o años en producirse. En esta fase es donde entra la participación de la consulta de medicina psicosomática y el tratamiento psicoterápico a la pareja, la información del estudio necrópsico, la búsqueda de las posibles causas y el consejo preconcepcional de cara al futuro.

Conducta obstétrica

A. Finalización de la gestación

En la gestación con feto muerto la vía vaginal debe ser de elección para finalizar la gestación, tanto para fetos en presentación cefálica como en podálica. La situación transversa en gestaciones avanzadas se debe intentar convertir en longitudinal, tras evaluar los riesgos de la versión. La cesárea se debe reservar para indicaciones maternas.

La actitud expectante es poco aceptada por la gestante. Se recomienda la finalización del parto a las 24 horas del diagnóstico. Se puede plantear una actitud expectante hasta 2 semanas si no hay complicaciones.

En la inducción del parto, cuando el índice de Bishop es favorable, se debe optar por la oxitocina intravenosa. Cuando el cuello no está maduro, el fármaco de elección son las prostaglandinas. Tradicionalmente se ha utilizado la E2, pero el misoprostol, presenta una eficacia superior. El misoprostol se puede administrar por vía oral o vaginal. Esta última forma tiene menos efectos secundarios y acorta el tiempo hasta el parto. Las pautas indicadas de misoprostol se muestran en la tabla 79.

Durante el parto se solicitará un estudio de coagulación inicial. Se favorecerá la atención en una sala de partos individual y la presencia de una persona de confianza de la parturienta. La analgesia de elección es la epidural. Se realizará un uso lo más restrictivo posible de la episiotomía.

B. Puerperio

Es importante que después del parto se les ofrezca a los padres y familiares la posibilidad de permanecer con el recién nacido tanto tiempo como deseen, ya que la evidencia demuestra que se obtienen beneficios de orden psicológico.

Se debe solicitar un hemograma y pruebas de coagulación, administrar inmunoglobulina anti-D si la gestante es Rh negativa y se debe inhibir la lactancia.

La mujer deberá permanecer ingresada en una planta en la que no haya recién nacidos. La habitación de despedida debe ubicarse en una zona poco transitada y debe estar identificada por fuera con el nombre y un símbolo que nos indique que en ese espacio existe una muerte fetal; este símbolo (por ejemplo una mariposa) podría pegarse en la historia clínica en forma de pegatinas como aviso para el médico de cabecera o el ginecólogo en el seguimiento del puerperio o de un futuro embarazo. Se facilitará en la medida de lo posible un alta precoz.

Es importante realizar una visita posparto para comunicar los resultados del estudio y para valorar el estado físico y psicológico de la mujer. Es importante no recomendar un embarazo hasta pasado un año, con el fin de conseguir una recuperación física y psicológica completa, y que el nuevo embarazo no suponga la sustitución del hijo muerto.

El embarazo que sigue a una muerte fetal se considera de alto riesgo. La posibilidad de recurrencia varía según la causa de la muerte, siendo mayor en enfermedades con componente hereditario, en patologías mantenidas, casos relacionados con prematuridad, insuficiencia placentaria o en muertes precoces.

En este grupo de pacientes, la mortalidad previa (sobre todo en aquellos casos en que la muerte se produjo a término), puede generar una ansiedad excesiva al alcanzar el periodo en que tuvo lugar el citado desenlace. Por ello, en estas pacientes puede considerarse la finalización del embarazo.

Atención de la matrona

La matrona es la responsable del proceso de dilatación y de la asistencia al parto; por ello debe conocer la conducta obstétrica a seguir en estos casos; pero sobre todo la matrona será un apoyo para la mujer y su pareja en este momento tan difícil. A continuación se exponen una serie de recomendaciones a seguir en el manejo psicológico de una muerte fetal.

• Preséntate, usa tu nombre. Empieza por decir tu nombre y el cargo que tienes en el centro. Es una manera muy buena de acercarte a los padres o a sus familiares.
• Escucha. Puedes mostrar su pesar por la muerte. No puedes aliviarles el dolor ni quitárselo, pero puedes compartirlo y ayudarles a sentir que no están solos. Debes evitar comenzar conversaciones si no estás dispuesto a escuchar y prestar atención, mantener la mirada, ofrecer respuestas sinceras, etc. Necesitarán hablar del bebé sin represiones.
• Dales tiempo. Para una persona en estado de shock es muy difícil tomar las decisiones correctas. Los padres necesitan tiempo para llegar a sus propias conclusiones. Infórmales sobre las decisiones a tomar en ese momento y déjales tiempo para decidir. Diles que volverás en 15 minutos y vuelve en 15 minutos.
• Habla con ellos sobre la situación actual. Los afectados necesitan estar informados para sentir que tienen algo de control sobre la situación. No les digas lo que deben hacer o sentir, no les juzgues.
• Explícales sus opciones y apóyales en sus decisiones. Aunque no estés de acuerdo con sus decisiones hay que respetarlas. Si crees que necesitan más o mejor información intenta transmitirla de manera suave.
• Mantén la calma. Puedes encontrarte en la situación de que ha habido una negligencia en la que te encuentras comprometido; por un lado sentirás lealtad con el paciente a la vez que lealtad con tu centro. En estas situaciones lo mejor es, aun cuando se expresen emociones fuertes y aunque resulte muy difícil, mantener la calma. Los padres están en una situación límite y tú también. Ha muerto o va a morir su bebé. No se debe atribuir a los padres la culpa de la muerte perinatal. El sentimiento de culpabilidad sería añadir aún más angustia a su proceso de dolor. Cuida tu lenguaje corporal. Intenta no cruzarte de brazos. Mírales a los ojos, etc.
• Se comprensivo. Hay que usar el sentido común para poder tratar cada caso.
• No intentes encontrarle algo positivo a la muerte del niño. A ninguna persona le consuela e incluso hubiera querido que sobreviviera su hijo/a aunque tuviese alguna enfermedad o malformación grave.
• Hazles sentir tu presencia, pero con discreción. A veces vale más algo de contacto físico que palabras, una mano en el hombro, un abrazo si lo consideras oportuno, puede llegar mil veces más lejos que “las palabras correctas”.
• No les digas que tendrán más bebés. Aunque esto sea cierto, este bebé es único para ellos. En el caso de que tengan otros hijos, no sugiera que debería estar agradecido por ellos, una persona es irreemplazable, independientemente del tiempo que haya existido. No les digas que entiendes su dolor si no has pasado por algo similar.
• Aconséjales, pero nunca oblígales. Actualmente se recomienda ofrecer siempre a los padres la posibilidad de ver a su bebé fallecido y respetar al máximo el criterio de cada uno. Habrá quien prefiera no verlo. Algunos estudios señalan que no verlo puede incrementar levemente el riesgo de estrés postraumático. Si no desean ver al bebé, también se les puede describir cómo es físicamente, si lo desean. Esto les puede ayudar a comprender que el bebé tiene una apariencia física normal. Siempre hay que dejarles saber que si cambian de idea solo hace falta decirlo y les traerán a su bebé.
• Ayúdales a tomar decisiones. Los padres a veces no han pensado si quieren tener recuerdos o si quieren nombrar a su bebé, puedes sugerirles que tengan estas opciones. Otra decisión importante a tomar es si desean que se realice una autopsia. Es importantísimo explicarles a los padres de que si deciden hacer autopsia tienen que expresar por escrito su deseo de recuperar el cuerpo o de lo contrario el hospital dispondrá de él. Esto no significa que tengan que escribir una carta, sino que dentro de los papeles a rellenar quede constancia de esta decisión. Aunque las autopsias no siempre llegan a dar una respuesta clara a la muerte intrauterina, los resultados de la autopsia tienen mucha importancia para saber que no hubo ningún problema genético, por ejemplo, sobre todo de cara a futuros embarazos, o la importancia que tengan para la investigación del porqué de las muertes perinatales. A los padres se les debe informar, además, de su derecho a pedir diferentes tipos de autopsias y análisis complementarios como estudios genéticos, microscópicos, etc.
• Ayúdales a tener recuerdos de su bebé, si lo desean. Ayúdales a hacer fotos con su bebé, recógeles un mechón de pelo, dales el brazalete identificativo del bebé y las huellas de las manos y los pies, si lo desean.
• Cuida la terminología. Utiliza el nombre del bebé. Pregúntales por el nombre de su hijo/a y utilízalo. Es muy doloroso para los padres y familiares que se le niegue la existencia de su bebé y se refiera a él como “feto”.
• Habla con ambos padres equitativamente. Se suele considerar que los padres no sufren, ni deben llorar o mostrar su dolor; asimismo, se suele ignorar a las madres en los trámites administrativos, por ejemplo; y ambas actitudes suponen una exclusión en los asuntos relacionados con sus bebés.

A la hora de comunicarnos con la mujer y su pareja debemos de seguir los consejos que se muestran en la tabla 80.