Nutrición De La Gestante
Nutrición de la gestante
Durante la gestación se producen cambios en el organismo de la embarazada, cuyo objeto es prepararlo para conseguir un crecimiento y desarrollo fetal óptimos. La alimentación de la gestante debe basarse en una dieta equilibrada, completa y con unas cantidades de micronutrientes de vital importancia para el normal desarrollo embrionario (ácido fólico, yodo, hierro, zinc, calcio…)
Importancia de la nutrición en la gestación
En el embarazo aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. La dieta materna debe ser adecuada y aportar los nutrientes necesarios para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante la gestación.
En poblaciones con desnutrición, se observa un aumento de la tasa de infertilidad, aborto espontáneo, retraso de crecimiento intrauterino, defectos del tubo neural, alteración del desarrollo cerebral, presencia de labio leporino, preeclampsia, desprendimiento de placenta, bajo peso al nacer, prematuridad, elevada mortalidad perinatal…
La presencia de obesidad durante el embarazo se asocia a hipertensión en el embarazo, hemorragias en el parto, presencia de edemas, varices, trabajo de parto prolongado, cesárea con complicaciones, diabetes después del embarazo y recién nacidos de peso más alto de lo normal.
Valoración de la dieta
A. Requerimientos energéticos
El aporte energético para una mujer no embarazada debe de ser de 2100-2200 kcal/ día, y para una mujer embarazada de 2300-2400 kcal/día. Para una ganancia de peso durante el embarazo alrededor de 12-13 kg, es necesario incrementar la dieta con 200- 300 kcal/día, sobre todo durante el segundo y tercer trimestre. Los requerimientos energéticos en el embarazo dependen del estado nutricional previo (Tabla 85).
B. Selección de alimentos
La dieta de una embarazada no difiere de la de una persona no gestante. Los objetivos de la dieta en toda la población son:
- Disminuir el porcentaje de energía aportada en forma de lípidos.
- Disminuir la contribución de las grasas saturadas.
- Disminuir el aporte de colesterol dietético.
- Disminuir el aporte de hidratos de carbono de rápida utilización.
- Aumentar la densidad de micronutrientes (vitaminas y minerales).
Los cereales, frutas, verduras, tubérculos, hortalizas y legumbres deben estar presentes en la dieta de una embarazada. Los huevos, la carne y el pescado no deben consumirse excesivamente. La pastelería, embutidos, patés, ahumados… deben consumirse esporádicamente. Las grasas saturadas y de origen animal deben evitarse. El consumo de leche semidesnatada o desnatada está indicado en el embarazo. Las recomendaciones en la selección de alimentos se muestran en la tabla 86.
En cuanto a la preparación de los alimentos se tendrán en cuenta las siguientes cuestiones:
- Cocinar los alimentos al vapor, a la plancha o al horno.
- Evitar las comidas pesadas (fritos, guisos y especias).
- Tomar las carnes bien hechas.
- Cocinar el pescado y los huevos, no tomarlos crudos.
- Lavar las frutas, verduras y hortalizas para evitar el contacto con patógenos e insecticidas.
- Utilizar sal yodada en la preparación de los alimentos.
Algunas embarazadas tienen dificultades para almorzar y merendar; en estos casos se podrían suprimir estas dos comidas. Lo más recomendado es realizar 5 comidas al día: desayuno (20 %), almuerzo (10 %), comida (30 %), merienda (10 %) y cena (30 %). En la tabla 87 se muestra un ejemplo de dieta para el embarazo.
C. Suplementos durante el embarazo
a. Ácido fólico
Las células son muy susceptibles al déficit de folatos en periodos de gran actividad metabólica, como es el de la embriogénesis.
El déficit de folatos se relaciona con defectos de tubo neural en el feto. Estos trastornos en el cerebro dan lugar a la anencefalia y al encefalocele, y en la columna vertebral al síndrome de espina bífida. Se ha demostrado que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labio leporino y las cardiopatías congénitas.
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad recomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un embarazo (Tabla 88). En aquellas con antecedentes de DTN, la dosis será de 4 mg/ día (en España se dispone de preparados de 5 mg) (Tabla 89). Independientemente de esto, se aconseja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten ácido fólico, especialmente vegetales de hoja verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y frutos secos. Se recomienda la administración de ácido fólico en forma de monofármaco, ya que el exceso de otras vitaminas (A y D) pueden tener riesgos potenciales para la madre y el feto.
Se deberá empezar al menos un mes antes de la concepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del primer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo.
b. Hierro
El hierro forma parte de las hemoproteínas que son necesarias para el transporte de oxígeno.
Niveles de hemoglobina inferiores a 9,5 g/dl antes del embarazo o en el segundo trimestre, e inferiores a 11 g/dl en el tercer trimestre se asocian a bajo peso al nacer, prematuridad y aumento de la mortalidad perinatal; pudiendo afectar también al desarrollo cognitivo y físico de los recién nacidos. Por el contrario, niveles elevados de hemoglobina (> 13,5 g/dl) se asocian a hemoconcentración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y crecimiento intrauterino retardado.
Las mujeres gestantes presentan cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro, haciendo que la anemia ferropénica sea la deficiencia nutricional más frecuente entre las embarazadas. Se considera anemia en el embarazo niveles de hemoglobina inferiores a 11g/dl durante el primer y el tercer trimestre o inferiores a 10,5 g/dl durante el segundo trimestre.
La dosis recomendada de hierro elemental al día durante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso. Es preferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben la absorción del hierro, y la vitamina C la favorece. Son fuentes de hierro en la dieta la carne, los huevos y los cereales.
c. Yodo
El yodo es un nutriente imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroideas. Estas hormonas desempeñan un papel fundamental en el metabolismo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamiento de todos los órganos, pero especialmente del cerebro.
El déficit de yodo es responsable del bocio endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimiento en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo. La consecuencia más grave es la alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible al nacimiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el déficit de yodo es la primera causa, después de la inanición extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo. Por eso, esta organización ha promovido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal.
Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insuficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más elevadas que en la población general. Por lo tanto es necesario, además del consumo de sal yodada, la utilización de suplementos en forma de yoduro potásico.
Se recomienda la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia con 200 μg más de lo recomendado en la población general (250-300 μg en total). Es muy importante que el suplemento se inicie, si es posible, antes de la gestación, igual que se recomienda con los folatos.
El consumo excesivo de yodo puede provocar un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune, hipertiroidismo en la madre o hipotiroidismo neonatal. Esta cantidad no se alcanzaría con la suplementación. Son alimentos ricos en yodo el pescado, los moluscos y las algas.
d. Zinc
El déficit de zinc puede ocasionar malformaciones congénitas, como defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esqueléticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada, se aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas y parto prematuro.
La evidencia científica no aporta pruebas concluyentes sobre el efecto beneficioso del suplemento de zinc en la salud materno-fetal.
La principal fuente alimentaria de zinc son las proteínas de origen animal y los cereales.
e. Cobre
El déficit de cobre durante el embarazo se asocia a rotura prematura de membranas y parto pretérmino.
En la actualidad no se dispone de evidencia científica para recomendar suplementos de cobre.
f. Calcio
El calcio es esencial para el mantenimiento de la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la permeabilidad celular y la activación enzimática.
Diversos estudios demostraron la relación de la ingesta adecuada de calcio con la disminución de la incidencia de preeclampsia.
La ingesta adecuada de calcio en la mujer de 14 a 18 años es de 1300 mg/ día y en las de 19 a 50 años de 1000 mg/día; durante el embarazo y la lactancia se debe mantener el mismo aporte de calcio. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como leche (preferiblemente con bajo contenido en grasa) o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio.
El suplemento de calcio solamente estaría indicado en gestantes en países en vías de desarrollo, ingesta de calcio inferior a 600 mg/día o alto riesgo de preeclampsia.
g. Fósforo
El fósforo está disponible en una gran variedad de alimentos por lo que su déficit es muy raro. No se aconsejan los suplementos de fósforo durante el embarazo.
h. Vitaminas
La suplementación con vitamina A, D, E, C, K, B1, B2, B5, B6 y B12 no está recomendada según la evidencia actual. En la tabla 90 se resumen las consecuencias del déficit y del exceso de vitaminas durante el embarazo (Tabla 90).
i. Ácidos grasos
En la “Conferencia Europea del Consenso sobre la Recomendación de los Ácidos Grasos Polinsaturados para las Madres Gestantes y Lactantes”, los expertos en nutrición, obstetras y neonatólogos, han concluído que la ingesta diaria debería ser de 200 mg de DHA/día. Esta cantidad se consigue con el consumo de pescado graso 1-2 veces por semana.
El aumento en la ingesta de ácidos grasos omega-3 durante el embarazo se ha relacionado con menor probabilidad de parto pretérmino, mayor peso del recién nacido, disminución del riesgo de desarrollar hipertensión, mayor desarrollo del sistema nervioso y de la función visual, y optimización de las funciones posturales, motoras y sociales de los prematuros.
D. Ganancia de peso
El aumento de peso durante la gestación supone un 15-18 % del peso normal de la mujer.
En los primeros tres meses, el peso se mantiene o incluso disminuye por las alteraciones propias de las primeras semanas de embarazo.
En los tres meses siguientes el peso suele aumentar. En esta etapa, suele aumentar el apetito y se empieza a hacer reservas alimenticias para los últimos meses de embarazo, para el parto y la lactancia. Se acumula energía y se reservan proteínas para el final de la gestación. Es muy importante el control de la alimentación en esta etapa.
Los últimos tres meses se caracterizan por el crecimiento y desarrollo máximo del feto, es por ello que el peso de la mujer aumenta 500 gr por semana. Es necesario un gran aporte de proteínas en este periodo.
En los últimos 15 días el peso aumenta muy poco para estancarse finalmente, ya que la placenta comienza a funcionar menos.
La ganancia de peso recomendada en el embarazo depende del IMC previo a la gestación (Tabla 91).
Situaciones especiales
Diversas situaciones especiales asociadas a la ingesta de fármacos, a las características del embarazo o la exploración física de la gestante pueden desembocar en una situación de riesgo nutricional (Tabla 92).
A. Tratamiento farmacológico
Ciertos tratamientos farmacológicos interfieren con el metabolismo de algunas vitaminas (Tabla 93).
B. Vegetarianas
Las mujeres vegetarianas que consumen pescado, huevos y leche, es decir, que solamente rechazan la carne, su estado nutricional suele ser adecuado. En estos casos se puede presentar una deficiencia de hierro.
En caso de que no consuma ni huevos ni pescado, será necesario aportarle suplementos de vitamina B12. Se le aportarán suplementos de calcio, si la gestante no consume leche.
Asesoramiento dietético en la gestación
El asesoramiento nutricional prenatal, con la intención de aumentar la ingesta calórica y proteica en la población obstétrica en general, parece ser efectivo para reducir el riesgo de parto prematuro, aumentar el perímetro cefálico al nacer y aumentar la ingesta proteica.
Es conveniente en cada consulta nutricional valorar la dieta de la gestante y la ganancia de peso; informándole sobre la importancia de la correcta alimentación durante el embarazo.