Problemas Cardíacos en la Gestación
Introducción
Los cambios que se producen en la mujer embarazada a nivel cardiovascular, suelen ser bien tolerados en mujeres sanas. Cuando la mujer presenta de base una cardiopatía, ésta suele agravarse con el embarazo. En algunos estudios, comparan el riesgo de muerte materna de las mujeres con cardiopatía al del tromboembolismo. Por ello, hay que ser muy conscientes de los cambios fisiológicos que aparecen en la mujer embarazada. A modo de resumen, aparece un aumento del volumen plasmático, aumento del gasto cardíaco, disminución de las resistencias vasculares, disminución de la presión arterial y un estado de hipercoagulabilidad. Es necesario un enfoque multidisciplinar en este tipo de patologías.
Durante la gestación aparecen una serie de síntomas típicos del embarazo pero que son parecidos a los que aparecen en algunas patologías cardíacas; tales como disnea, sensación de mareo o síncope y edema. Habrá que sospechar una patología cardíaca si observamos síncope, disnea u ortopnea progresivas, angor de esfuerzo, acropaquias, hemoptisis, ingurgitación yugular persistente, cianosis, soplo sistólico o diastólico, cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del 2º ruido e hipertensión pulmonar.
Es en estas mujeres donde el consejo preconcepcional se convierte en el paso más importante. Se debe valorar la cardiopatía, definir el estado funcional materno, decidir si es posible una cirugía paliativa previa y disminuir los factores de riesgos adicionales. Se debe hablar con la pareja de la esperanza de vida de la mujer que sufre la cardiopatía y su posibilidad para cuidar al hijo posteriormente y dar consejo genético si nos encontramos en el caso de una cardiopatía congénita.
Se contraindicará la gestación en el caso que exista alto riesgo materno y/o fetal. Se planificará para que el embarazo ocurra cuando la cardiopatía esté controlada.
Podemos diferenciar los problemas que la gestación causa en la cardiopatía o bien los que la cardiopatía causa en la gestación.
En los primeros, el principal problema es la posibilidad de muerte materna. En general, la gestación provoca un empeoramiento de la cardiopatía un grado de la escala funcional.
Las cardiopatías adquiridas que más se relacionan con muerte materna son:
- Estenosis aórtica descompensada
- Valvulopatías en clase funcional II-IV
- Miocardiopatía dilatada perinatal
- IAM
- Prótesis valvulares
Dentro de las cardiopatías congénitas aparecen:
- La hipertensión pulmonar
- Síndrome de Eisenmenger
- Coartación de aorta
- Síndrome de Marfan
La cardiopatía puede influir en los resultados perinatales. Puede aparecer:
- Parto prematuro
- CIR
- Pérdida del bienestar fetal
- Transmisión de la cardiopatía si es congénita
- Incluso muerte perinatal (10 veces aumentada)
Está desaconsejado el embarazo e incluso se debe recomendar su interrupción si la mujer presenta:
- Grado funcional III-IV con severo compromiso de la función cardíaca
- Hipertensión pulmonar
- Lesiones obstructivas izquierdas severas
- Síndrome de Marfan con dilatación aórtica más de 4 -5 cm
- Cardiopatías congénitas con cianosis (grado funcional III-IV)
- Cardiopatías complejas cianóticas
- Válvulas cardíacas artificiales
- Antecedentes de miocardiopatía asociada al embarazo
Cardiopatías
A. Valvulopatías
Se clasificarán en alto o bajo riesgo de complicaciones dependiendo del tipo y del grado de severidad de la enfermedad.
Por lo general, las lesiones valvulares severas se deberán corregir antes del embarazo. Se recomendará como medidas sencillas el reposo en cama, evitando el decúbito supino y dieta sin sal.
La estenosis mitral, permite el parto vaginal, en sus formas leves, y está indicada la analgesia epidural.
La insuficiencia aórtica o mitral y la valvulopatía tricuspídea, con tratamiento farmacológico, suelen ser bien toleradas durante la gestación. En el caso de la estenosis aórtica se debe corregir previa a la gestación.
Las mujeres que tengan prótesis valvulares presentarán una serie de problemas durante la gestación como:
- Problemas hemodinámicos
- Deterioro estructural intrínseco acelerado de las prótesis biológicas
- Estado de hipercoagulabilidad
- El riesgo fetal asociado a los anticoagulantes (se intentará cambiar a heparina)
B. Cardiopatías congénitas
Aquellas mujeres que se hayan sometido previamente a una cirugía paliativa, se deberá considerar la reserva cardíaca, función ventricular, hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar o de conductos, defectos en la conducción y arritmias.
Generalmente, se dividen las cardiopatías congénitas en cianosantes y no cianosantes.
a. Cardiopatías cianosantes
En la mayoría de estas anomalías, existen grandes riesgos matenos y fetales. Aumenta la cianosis, el riesgo tromboembólico y la mortalidad materna. Por otro lado, aumentan el índice de abortos espontáneos, partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino y recién nacidos muertos.
b. Cardiopatías no cianosantes
Normalmente estas mujeres toleran el embarazo sin problemas.
Independientemente del tipo de cardiopatía, podemos clasificar a la gestante también por el riesgo que presentan:
- Gestante de bajo riesgo. Cuando la enfermedad es de bajo riesgo, las gestantes se benefician de la disminución de las resistencias vasculares. La mayoría, tolera bien el embarazo. Dado el riesgo de herencia de la cardiopatía está indicada la ecocardiografía fetal (Tabla 10).
- Gestante con riesgo moderado. Si se determina que el riesgo es moderado, habrá que valorar cada caso individualmente y el riesgo-beneficio del tratamiento y de la finalización o no de la gestación. Por lo general, el tratamiento médico está indicado debiendo considerar la profilaxis antibiótica en la mayoría de los casos. También se deberá valorar el reposo en el tercer trimestre (Tabla 11).
- Gestantes de alto riesgo. En ellas el embarazo está contraindicado y debe recomendarse la interrupción del mismo. Se debe reducir la actividad física, incluso recomendar el reposo absoluto. Se ingresará a la gestante al final del 2º trimestre y se pautará heparina. Se deberá monitorizar la presión sistémica, saturación de oxígeno y electrocardiomiografía (Tabla 12).
En el siguiente cuadro publicado por la SEGO en el año 2006 en su protocolo “Cardiopatías y embarazo”, aparece un resumen de las principales cardiopatías, complicaciones y recomendaciones durante la gestación.
C. Miocardiopatías
a. Miocardiopatía hipertrófica
En la mayoría de los casos se tolera bien el embarazo. Esto es debido a que el aumento del volumen circulante se ve compensado con la disminución de las resistencias periféricas. Sí es cierto que los síntomas suelen empeorar. No tiene repercusión a nivel fetal pero en algunos casos es hereditaria. El embarazo no aumento el riesgo de muerte súbita materno.
El tratamiento depende de los síntomas, incluso si está asintomática, no necesitará tratamiento. Los fármacos beta miméticos están contraindicados.
El parto vaginal es seguro pero está indicado el acortamiento de expulsivo. Por el efecto vasodilatador que producen las prostaglandinas están contraindicadas pero la oxitocina no parece tener ningún problema. Se evitará la analgesia espinal o epidural debido al efecto vasodilatador. Se vigilará la pérdida excesiva de sangre intentando reponerla cuanto antes. También existe un mayor riesgo de endocarditis infecciosa por lo que se deberá de realizar una profilaxis antibiótica.
b. Miocardiopatía periparto
Es aquella que cumple algunos de los siguientes criterios:
- Inicio del fallo cardíaco en el último mes del embarazo o en los cinco primeros meses posparto.
- Ausencia de cardiopatía conocida en el último mes de embarazo.
- Ausencia de causas identificables de fallo cardíaco.
- Disfunción ventricular izquierda demostrada por ecocardiografía (disminución de la fracción de acortamiento o de la fracción de eyección).
Los síntomas son semejantes a los de la insuficiencia cardíaca congestiva (dolor precordial, palpitaciones e incluso embolia periférica o pulmonar). La evolución clínica es variable. El 50 % se recupera total o parcialmente y el resto sufre un deterioro clínico continuo que conduce a una disfunción ventricular izquierda progresiva o muerte temprana.
Es más frecuente en mujeres con embarazo gemelar, raza negra, multípara y mayores de 30 años.
El tratamiento se realiza con oxigenoterapia, diuréticos, digital y fármacos vasodilatadores.
Se debe desaconsejar un siguiente embarazo ya que se asocian a recaídas con alto riesgo de mortalidad materna.
D. Arteriopatía coronaria
Es una enfermedad muy poco frecuente en mujeres en edad fértil. Suele estar relacionada con el consumo de tabaquismo y anticonceptivos. También influiría la hipertensión inducida por el embarazo y el uso de ergotínicos, oxitocina y protaglandinas para evitar la hemorragia uterina. Otras causas son las conectivopatías, enfermedad de Kawasaki, anemia falciforme, feocromocitoma y el consumo de cocaína.
El diagnóstico se realiza mediante ECG y enzimas cardíacas y el tratamiento es el mismo que en mujeres no embarazadas. Los fármacos de elección son los beta- bloqueantes y calcioantagonistas debiendo evitar los fármacos fribinolíticos. La aspirina a baja dosis también se puede utilizar.
La coronariografía es esencial para el diagnóstico y tratamiento más adecuado, por lo que no se deberá sobrevalorar el riesgo de la radiación sobre el feto en detrimento a la supervivencia de la madre.
E. Trasplante cardíaco
Aumenta el riesgo de complicaciones maternas sin aumentar el riesgo de muerte. El índice de abortos aumenta, pero no el de malformaciones asociadas a la inmunodepresión.
F. Arritmias
El embarazo por sí mismo, ya es un estado proarrítmico incluso en mujeres que previamente no padecían arritmias. Cuando aparecen es importante identificar la causa o los agravantes con el fin de corregirlas, tales pueden ser: alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo o drogas como el café, alcohol, tabaco.
Los fármacos antiarrítmicos están indicados en mujeres sintomáticas pero teniendo en cuenta que atraviesan la barrera placentaria. Los beta bloqueantes y la digoxina son los más indicados pero también pueden utilizarse la adenosina intravenosa y la amiodarona (preferible al sotalol). Esta última puede producir hipotiroidismo en el feto. La implantación de marcapasos puede practicarse en cualquier momento del embarazo.
El estudio electrofisiológico y la ablación con catéter se recomiendan utilizar después del parto.
G. Fiebre reumática aguda
Es una enfermedad rara en mujeres de países occidentales pero sigue siendo frecuente en países del tercer mundo. Tiene una gran morbi-mortalidad en el embarazo. En mujeres con historia previa de la enfermedad, está indicada la profilaxis antibiótica semejante a la de las mujeres no gestantes con penicilina o eritromicina. Las sulfamidas están contraindicadas en el tercer trimestre de embarazo.
H. Endocarditis infecciosa
El diagnóstico y tratamiento es igual que fuera del embarazo. En el protocolo realizado por la SEGO sobre este tema, se indica una tabla con las recomendaciones de endocarditis bacteriana.
I. Cirugía cardíaca durante el embarazo
Se recomienda retrasar la cirugía hasta que se considere viable el feto y realizarla en el mismo acto quirúrgico que la cesárea electiva. Esto es debido a que se asocia a distrés fetal y retraso en el crecimiento. Sólo está indicado en mujeres refractarias a tratamiento médico.
La hipotermia no afecta al feto pero puede provocar un parto pretérmino.
Atención de la matrona
El seguimiento de las mujeres con cardiopatías debe hacerse de forma multidisciplinar involucrando al ginecólogo, pediatra, anestesista y cardiólogo. La matrona juega un papel fundamental en la consulta de atención primaria. Si acude una mujer en edad fértil, por cualquier motivo (aunque no sea embarazo), a la consulta, con una patología cardíaca, se le deberá dar importancia al hecho de la posibilidad de embarazo en un futuro. Si no tiene la enfermedad controlada, será derivada al profesional responsable para un correcto seguimiento y control de la enfermedad.
Si la mujer no desea quedarse embarazada por el momento o no tiene la enfermedad controlada, se tendrá en cuenta que los métodos “naturales” no están recomendados por su alta tasa de fallos. Los anticonceptivos orales combinados están contraindicados si hay riesgo trombótico. Los de progestágenos solos pueden administrarse porque no aumentan el riesgo trombótico y tienen pocos efectos secundarios. El DIU liberador de progestágenos tiene una alta eficacia, no aumenta el riesgo de trombosis y reducen el sangrado.
La esterilización definitiva se planteará en mujeres con riesgo elevado cuando no desee más descendencia.
Si la mujer desea quedarse embarazada, se planificará el embarazo para que éste sea en el mejor momento posible de la enfermedad. Dependiendo de qué tipo de patología padezca la mujer, se derivará también a consejo genético.
Una vez embarazada, se realizará un seguimiento estricto del embarazo junto con el resto de profesionales sanitarios. La educación para la salud irá encaminada a la detección precoz de complicaciones.
Se aconseja el parto vaginal ya que en una cesárea los cambios hemodinámicos son más bruscos, aumenta el riesgo de hemorragia y existen mayor número de complicaciones. Las indicaciones cardíacas de la cesárea son disección aórtica, síndrome de Marfan con raíz aórtica dilatada y fallo al cambiar de warfarina a heparina dos semanas antes del parto.
La inducción al parto se puede realizar cuando esté indicado, intentando que sea cuando haya madurez fetal. Se pueden utilizar los corticoides para maduración pulmonar fetal. Durante el parto se colocará a la mujer en decúbito lateral izquierdo.
Está indicada la instrumentalización del parto para acortamiento de expulsivo.
Cuando la gestante esté en tratamiento con heparina, se deberá suspender el tratamiento 12 horas antes del parto o revertirla con protamina si se inicia espontáneamente. Se reanudará a las 6-12 horas posparto.
La profilaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa se iniciará una vez comenzado el parto menos en mujeres sin infección o cesárea, aunque dependerá de los protocolos de cada hospital.
La analgesia de elección es la epidural.
En el posparto también se debe vigilar la estabilidad de la mujer debido a la redistribución que se produce al expulsar la placenta. Para evitar la hemorragia posparto se pueden utilizar oxitocina o ergometrina teniendo en cuenta los efectos hemodinámicos que pueden conllevar. Se recomienda el uso de oxitocina en perfusión continua evitando los bolos directos.