Problemas Renales en La Gestación
Infecciones de las vías urinarias
Durante la gestación se producen una serie de modificaciones en el aparato excretor que aumentan el riesgo de padecer infecciones en el tracto urinario. Estos cambios son:
- La dilatación ureteral secundaria a la acción de la progesterona y a la compresión uterina.
- Reflujo vesico-ureteral.
- Éstasis vesical.
- Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y elevación del pH urinario.
El factor de riesgo más importante es el embarazo para la aparición de infecciones del tracto urinario (ITU). Un 20 % de embarazadas presenta algún caso de ITU y el 10 % de los ingresos hospitalarios son por este motivo. Es por ello que se recomienda el cribado gestacional.
Otros factores de riesgo para padecer infecciones del tracto urinario son la bacteriuria asintomática, historia de ITU de repetición, litiasis renal, malformaciones uroginecológicas, enfermedades neurológicas, reflujo vesico-ureteral, insuficiencia renal, diabetes mellitus, infección por Chlamydia, multiparidad y nivel socioeconómico bajo.
Los gérmenes causantes de ITU suelen ser bacilos gramnegativos, fundamentalmente Escherichia coli (85 % de los casos). Otros pueden ser Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Serratia spp. y pseudomonas spp. A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de infección por Gram positivos sobre todo SGB.
Existen diferentes entidades que se incluyen dentro de las ITUs, encontramos a la bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis.
A. Bacteriuria asintomática
Es la presencia de bacterias en orina (más de 100.000 colonias por ml) sin que existan síntomas de infección. Aparece en el 5 % de los casos, la mayoría ocurren en el primer trimestre. La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y amenaza de parto pretérmino.
El 25 % de las bacteriurias asintomáticas (BA) no tratadas evolucionaran a pielonefritis. El 60-70 % de las pielonefritis tiene su origen en una BA. La correcta eliminación de la BA durante el embarazo reduce en un 80 % la evolución a pielonefritis. Un 30 % de las BA, aunque hayan tenido un correcto tratamiento antibiótico, presentan una recaída. La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la BA sugiere una infección del parénquima renal.
Es por ello que la SEGO recomienda el cribado de las gestantes para la detección de BA durante el primer trimestre, a poder ser, en la primera consulta prenatal.
El diagnóstico se realiza mediante urocultivo en el que aparecen 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de un único germen patógeno en una mujer asintomática. No es necesaria la toma de muestra mediante sondaje vesical, pero sí realizarse con asepsia. La presencia de 10.000 a 100.000 UFC/ml requiere la repetición del urocultivo ya que se considera muestra contaminada. La presencia de más de una especie de bacterias o de bacterias que normalmente no producen ITU deberá repetirse por considerarse también que la muestra no se ha recogido correctamente. No son útiles para su diagnóstico el estudio al microscopio ni las tiras reactivas.
B. Cistitis
Se caracteriza por disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañado en ocasiones de dolor suprapúbico, orina maloliente y hematuria en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.
No se desarrolla a partir de bacteriuria asintomática previa.
Su incidencia es del 1,5 % durante el embarazo sobre todo en el segundo trimestre del embarazo.
El 90 % de ellas son monomicrobiana siendo la bacteria más frecuente E.coli seguido de Klebsiella spp y Proteus spp.
El diagnóstico se realiza a partir del sedimento de orina en el que aparece piuria (más de 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) y urocultivo positivo (>100.000 UFC/ml).
Si nos encontramos la cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre, estamos ante un caso con afectación renal.
En el 50 % de las mujeres el urocultivo es negativo y normalmente es producida por Chlamydias.
Para el tratamiento es preciso el antibiograma pero hasta que esté listo se deberá de empezar con tratamiento empírico con un antibiótico de amplio espectro. Normalmente, el más recomendado son los betalactámicos, fosfomicina o nitrofurantoína que cumplen los criterios de seguridad y eficacia. En las bacteriurias asintomáticas y cistitis, el tratamiento durante 7-10 días erradica los gérmenes en el 80 % de las gestantes. La FDA actualmente también acepta el empleo de fosfomicina- trometamol en pauta corta pero realizando controles posteriores. Se realizará un urocultivo a los 15 días del tratamiento y posteriormente, uno en cada trimestre. En embarazadas con ITU recurrentes, se aconseja profilaxis antibiótica hasta el parto con cefalexina o nitrofurantoína y repetir urocultivo tras parto.
En el caso de Chlamydia el tratamiento se hará con eritromicina.
C. Pielonefritis
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. Aparece en el 1-2 % de las gestaciones sobre todo en el último trimestre y casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática. La vía de entrada suele ser la ascendente, en mujeres inmunodeprimidas puede ser la hematógena.
El 50 % tiene una localización en el riñón derecho, un 25 % en el izquierdo y un 25 % en ambos. Cursa con dolor costovertebral con puñopercusión lumbar positiva, fiebre, náuseas, vómitos, alteración del estado general y no siempre se acompaña de síntomas de cistitis.
Además de la bacteriuria asintomática también se consideran factores predisponentes los cálculos ureterales y renales. Será importante realizar una correcta historia clínica junto con una exploración física detallada. Se deberá de evaluar el resultado de un urocultivo previo (en caso de existir) para identificar el gérmen y si fue correctamente tratado. Se realizará una analítica general y sedimento urinario. Un nuevo urocultivo, hemocultivo, Rx abdomen y ecografía renal (no siempre es necesaria).
El diagnóstico clínico se confirmará con la presencia de urocultivo positivo, leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.
El tratamiento podrá ser ambulatorio o requerir hospitalización. En el tratamiento ambulatorio, primero se comenzará con antibióticos por vía intramuscular o intravenosa, pasando a terapia oral tras 48-72 horas afebril. Si no se dispone de antibiograma, comenzar con el tratamiento empírico. Si tras 72 horas no cesa el cuadro febril, se indicará ingreso hospitalario.
Será motivo de ingreso hospitalario fiebre de más de 38 ºC, sepsis, deshidratación, edad gestacional más de 24 semanas, APP, pielonefritis recurrente, comorbilidad, intolerancia oral, fracaso tratamiento ambulatorio o no posibilidad de tratamiento ambulatorio.
Al ingreso deberá realizar una valoración obstétrica, analítica con hemograma, PCR, función renal y electrolitos, hemo y urocultivo, constantes vitales, hidratación intravenosa, correcto balance hídrico, comenzar tratamiento empírico y ecografía renal. El tratamiento intravenoso pasará a vía oral tras 48-72 apirética. Completar el tratamiento durante 14 días tras el alta. Realizar control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y mensualmente hasta el parto.
Enfermedad renal crónica
Las alteraciones que se producen durante el embarazo en el aparato urinario, pueden producir alteraciones si los riñones son sanos o agravar una patología de base. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se puede considerar la finalización de la gestación.
La enfermedad renal crónica se caracteriza por la destrucción de las unidades funcionales del riñón, nefronas, dando lugar a la pérdida en la función del riñón.
Ante una Enfermedad Renal Crónica (ERC) pueden aparecer complicaciones como aborto, muerte fetal, CIR y parto pretérmino.
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como una disminución permanente, progresiva e irreversible de la función del riñón debido a la reducción de nefronas producidas por una ERC.
Las causas son nefropatía por reflujo, glomerulonefritis crónica, nefritis tubulointersticiales o procesos renales hereditarios. Las causas más frecuentes de nefropatía son la diabetes, hipertensión arterial y el lupus.
A. Nefropatía diabética
Es la más frecuente en países desarrollados. Nos centraremos en su influencia y consecuencias en la gestación.
Es muy importante que la pareja acuda a la consulta preconcepcional donde se evaluará el riesgo de complicaciones. En caso de existir HTA se deberá cambiar al tratamiento con metildopa y llevar un buen control ya que acelera la progresión de la nefropatía. En mujeres con reducción del aclaramiento de la creatinina pregestacional existe un mayor riesgo de deterioro de la función renal durante el embarazo. Se desaconseja la gestación cuando la creatinina plasmática es mayor a 3 mg/dl, si a la mujer se le ha realizado un trasplante renal, la HTA, signos de rechazo o función renal comprometida contraindica el embarazo. En mujeres con nefropatía diabética es más frecuente la cardiopatía isquémica. La nefropatía diabética aumenta el riesgo de preeclampsia.
Las consecuencias finales del empeoramiento de la función renal durante la gestación dependen del grado de nefropatía, grado de control glucémico, cifras de tensión arterial, aporte proteico en la dieta y la presencia de microalbuminuria.
El peso del recién nacido es inversamente proporcional a la intensidad de la proteinura y aumento de la creatinina plasmática, y directamente proporcional a las cifras de aclaramiento de creatinina. Aumenta el riesgo de prematuridad, CIR, RPBF y muerte además de lesiones cerebrales, problemas de desarrollo y malformaciones graves (por el mal control metabólico).
B. Hipertensión arterial
Puede ser tanto la causa como la consecuencia del daño renal. Acelera la enfermedad renal apareciendo un deterioro progresivo de la función renal. La presencia de nefropatía aumenta el riesgo de padecer preeclampsia e hipertensión.
C. Nefropatía lúpica
Durante el embarazo aumentan las manifestaciones clínicas hasta tres veces más, siendo aún más acusadas en el puerperio.
Como en cualquier enfermedad crónica, la planificación del embarazo es esencial. Debería de plantearse en un momento de remisión de la enfermedad. Se deberían estudiar los anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpo anti-Ro, y anti La por su efecto perjudicial en la gestación. La mayoría de los medicamentos utilizados (paracetamol, AAS, corticoides…) no están contraindicados en el embarazo.
El embarazo no afecta a la evolución del lupus a largo plazo aunque aumenta el riesgo de reactivaciones.
El lupus afecta al embarazo en cuanto al aumento del número de abortos y pérdidas fetales.
En la madre aumenta la frecuencia de hipertensión, daño renal y proteinuria, hemorragia posparto y trombosis venosa profunda.
Si está en fase activa se contraindicará la gestación, retrasándose hasta 6 meses. No hay problema si existe el antecedente de nefritis lúpica teniendo en cuenta el mayor riesgo de preeclampsia.
Diálisis y embarazo
En mujeres con diálisis está disminuida la fertilidad aunque su causa no está clara, se considera multifactorial. Se debe desaconsejar el embarazo mientras la mujer se está dializando, tienen un alto riesgo de aborto, parto pretérmino, bajo peso y polihidramnios.
Síndrome nefrótico
Se caracteriza por la presencia de proteinuria intensa acompañada de hipoalbuminemia, dificultad de excretar sodio (edemas).
Las causas pueden ser una enfermedad renal preexistente, preeclampsia o que aparezca por primera vez en el embarazo.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la preeclampsia ya que el tratamiento es totalmente distinto. En el síndrome nefrótico se aconseja una dieta pobre en sal, diuréticos (siempre que no exista preeclampsia sobreañadida). Si no existe hipertensión ni insuficiencia renal, se podrá llegar a término.
Atención de la matrona
Ante la sospecha por la clínica de que una mujer embarazada pueda presentar una ITU, se deberá realizar una analítica de orina y, tras la consulta y prescripción por un facultativo, iniciar el tratamiento empírico cuanto antes. Está recomendado hacer un cribaje de bacteriuria asintomática en el primer trimestre, por lo que ante su presencia se deberá también iniciar el tratamiento.
Se le explicará concienzudamente a la mujer la importancia de tomar la muestra de cultivo de orina de forma correcta. Se deberá realizar un lavado de manos y de genitales externos con agua y jabón. Se tomará la muestra de la primera orina de la mañana, separando los labios vulvares, intentando que la orina caiga directamente sin rozar los genitales externos. Se desechará la primera parte de la micción, recogiendo el resto en el recipiente estéril. Se enviará directamente a laboratorio manteniendo la muestra en nevera a 4 ºC.
Si en los resultados aparece más de un germen, se considerará contaminada, por lo que debe repetirse la toma de muestra.
Se tendrá en cuenta la posibilidad de que aparezca una infección por SGB. Se deberá de realizar profilaxis durante el parto en caso de salir positivo.
En cuanto a las enfermedades renales crónicas, se tomarán las mismas recomendaciones que para el resto de este tipo de enfermedades. Es esencial el buen control de la patología antes de quedarse embarazada, por lo que la matrona en la consulta deberá de detectar a estas mujeres y alentarlas a acudir antes de la gestación, cuando hayan decidido tener descendencia, con el fin de realizar los controles necesarios y derivar al ginecólogo, nefrólogo u otro especialista para ser tratada. Además, se deberá de ajustar la medicación de aquellos fármacos que estén aconsejados durante el embarazo.