SIDA en La Gestación

SIDA en la gestación

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad crónica debido a la infección por el Virus de la Imnunodeficiencia Humana. Se transmite por prácticas sexuales sin protección, uso de drogas intravenosas mediante el material de punción, transfusiones de sangre no seguras y mediante la transmisión vertical madre-hijo (embarazo, parto y lactancia).

Este virus ataca a los linfocitos CD4 y provoca alteraciones severas en la inmunidad de las personas, padeciendo enfermedades oportunistas cuando los niveles son críticos. Con la aparición de los fármacos antirretrovirales (ARV) se ha logrado disminuir globalmente la morbimortalidad por esta enfermedad.

Según los datos publicados por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el Global Summary of AIDS Epidemic del 2011, se estima que la infección por VIH afecta a 34 millones de personas en el mundo. En este mismo año se diagnosticaron en el mundo 2,5 millones personas nuevas infectadas por el VIH. Un total de 1,7 millones de personas fallecieron en el mundo a causa de esta enfermedad en el 2011.

El riesgo de transmisión vertical está relacionado con el número de mujeres infectadas en edad fértil. Aproximadamente el 50 % de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres (16,7 millones en el mundo), encontrándose la mayoría de ellas en edad fértil.

La transmisión vertical supone la principal vía de adquisición de los niños infectados. El 9,7 % de las personas con SIDA son niños menores de 15 años. Aunque con la aplicación de medidas preventivas, como el tratamiento antirretroviral combinado, la cesárea electiva y el tratamiento antirretroviral al neonato, se ha ido reduciendo el riesgo de transmisión vertical.

Actualmente la tasa global de nuevos diagnósticos de VIH en España es similar a los de otros países de Europa occidental. Sin embargo la tasa es superior a la media de la Unión Europea. Se estima que en España se producen entre 2.000 y 4.000 nuevas infecciones al año. Según el Instituto Nacional de Estadística se diagnosticaron 2.907 casos nuevos de SIDA en 2010 en España, de los cuales el 0,1 % fue debido a la transmisión vertical madre-hijo.

La prevalencia de VIH en la población de mujeres embarazadas es del 1,6-1,9 por 1.000 suponiendo un problema de salud importante entre la población de mujeres en edad fértil.

La tendencia de las tasas de nuevos diagnósticos de VIH en el periodo 2004- 2010 varía según el mecanismo de transmisión: se observa una tendencia descendente en usuarios de drogas inyectadas, mientras que las tasas tienden a estabilizarse en el caso de la transmisión heterosexual, y aumentan claramente en la transmisión entre homosexuales. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral en el año 1996, la transmisión madre hijo ha disminuido, observándose en el año 2010 solamente 3 casos y en el primer semestre de 2011 ningún caso; frente a una media de 80 casos/ año en años anteriores a la terapia antirretroviral.

A. Transmisión vertical madre-hijo

Se admiten tres vías de contagio fetal, la vía transplacentaria o intraútero (35-40 %), la relacionada con el canal del parto o intraparto (60-75 %) y a través de la lactancia materna (Tablas 24, 25 y 26). En los casos de infección crónica, la lactancia materna aumenta el riesgo en un 15 % y en un 29 % en los casos de primoinfección.

Hay que señalar que durante el embarazo el virus, muy probablemente, alcanza la circulación fetal a través de la infección del sincitiotrofoblasto y del estroma (macrófagos o células de Hofbauer). Esto podría ocurrir en el primer trimestre de la gestación (8-11 semanas), que es cuando es detectable la proteína CD4 en el tejido trofoblástico.

La aplicación de medidas preventivas eficaces como la utilización de fármacos antirretrovirales, la realización de cesáreas electivas en casos seleccionados y la contraindicación de lactancia materna han permitido que la tasa de transmisión vertical del VIH se sitúe hoy en día, entre en el 1 % y el 2 %.

B. Tratamiento antirretroviral

Los fármacos antirretrovirales reducen la replicación viral y pueden reducir la transmisión materno-infantil del VIH mediante la disminución de la carga viral plasmática en las mujeres embarazadas o mediante la profilaxis postexposición en los neonatos. En los países del primer mundo, el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que en general incluye estos fármacos, ha reducido las tasas de transmisión materno-infantil a cerca del 1 % al 2 %.

Los datos publicados sobre antirretrovirales (ARV) y gestación, sobre todo cuando se usan de manera combinada son insuficientes, y se desconoce en la actualidad su seguridad, eficacia y sus complicaciones a largo plazo. En la última revisión de la Cochrane de 2011 se recoge que un régimen que combine antirretrovirales triples es más efectivo para la prevención de la transmisión del VIH de las madres a los neonatos. El riesgo de eventos adversos, tanto en la madre como en el neonato, parece bajo a corto plazo. La combinación antirretroviral óptima y el momento óptimo para iniciar este tratamiento y maximizar la eficacia de la prevención sin comprometer la salud de la madre o del neonato siguen siendo poco claros.

a. Clasificación de los antirretrovirales según la FDA (Food and Drug Administration)

Según la clasificación FDA la mayoría de los antirretrovirales se clasifican como categoría C, es decir, que existen datos de toxicidad en animales, o bien los estudios en humanos no han sido completados, y el fármaco no debería utilizarse, a no ser que el beneficio supere el posible riesgo. Los únicos antirretrovirales clasificados con categoría D son la hidroxiurea y el efavirenz.

b. Tipos de antirretrovirales y efectos adversos

Los tipos de fármacos antirretrovirales se muestran en la tabla 27.

Los fármacos antirretrovirales suponen diferentes efectos adversos para la madre y el recién nacido (Tabla 28).

Los efectos adversos se traducen en diversos grados de afectación: mielopatía, miopatía, neuropatía periférica, trastornos metabólicos, efectos sobre el sistema reproductivo e inmunológico, efectos mutagénicos y carcinogénicos. La toxicidad mitocondrial es una de las complicaciones más graves propia de los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN).

Las alteraciones hematológicas son muy comunes en el neonato sano hijo de madre con infección por el VIH y expuesto a ARV. Aunque miles de gestantes han recibido ARV, existen escasos estudios sobre la toxicidad de estos fármacos en el feto, a excepción de la ZDV, el más ampliamente prescrito y del que se tiene una información más completa y duradera. El uso de ZDV en el embarazo se asocia a anemia y neutropenia, tanto en la gestante como en el neonato. También se han descrito trombocitopenia y linfopenia, en todos los casos leves y sin significación clínica.

Múltiples publicaciones han relacionado en los últimos años la exposición a ARV en hijos de madre con VIH con la presencia de hiperlactacidemia y acidosis láctica como marcadores de toxicidad mitocondrial.

c. Indicaciones del tratamiento antirretroviral durante la gestación

Según la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) las indicaciones del tratamiento antirretroviral en la gestante deben de ser las mismas que para un adulto no gestante, pero con algunos matices:

• Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus. El tratamiento se recomienda incluso en aquellas mujeres que no requerían tratamiento antes de la gestación.
• Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo permite.
• Las pacientes que inician el embarazo recibiendo tratamiento antirretroviral continuarán con el mismo tratamiento, si éste era efectivo, modificando únicamente aquellos fármacos de mayor potencial teratogénico.
• Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la transmisión vertical, que no presente efectos teratógenos, con el menor perfil tóxico posible tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.
• En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja se puede ofrecer monoterapia con zidovudina (ZDV).
• Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.

Dependiendo del tratamiento con antirretrovirales previo al embarazo y de la carga viral plasmática, la pauta de tratamiento antirretroviral a seguir puede variar (Imágenes 30, 31 y 32).

Se debe evitar el uso de EFV, ddC y la combinación d4T + ddl porque están contraindicados durante la gestación, y aquellos fármacos en los que no existe experiencia o es muy limitada (TDF, ATVr, FPVr, TPVr, enfuvirtide).

Conducta obstétrica

A. Consulta preconcepcional

El profesional sanitario deberá definir el modo y el momento más óptimo para conseguir la gestación, contraindicando la gestación en caso que considere necesario.

La matrona deberá informar a las gestantes del riesgo de transmisión vertical madre-hijo y de las estrategias para prevenir esta transmisión. Además advertirá a la embarazada de los posibles efectos adversos del tratamiento antirretroviral en la madre, en el feto y en el neonato. Informará a la pareja del riesgo de transmisión horizontal, indicándole las posibles opciones de reproducción.

Diseñará una historia clínica que recoja el estado de la infección materna (estado clínico, inmunológico, carga viral y tratamiento antirretroviral que esté tomando la embarazada). Se incluirán en la historia la presencia de conductas de riesgo (uso de drogas) y presencia de otras infecciones. Es importante conocer si las pacientes están en tratamiento con metadona porque este fármaco puede ver reducido su efecto si se toma con nevirapina, efavirenz o inhibidores de las proteasas (excepto el indinavir); ocasionando un síndrome de abstinencia en la gestante.

Es importante actualizar las vacunas del neumococo, de la hepatitis B y de la gripe; mejorar el estado nutricional, si procede, y derivar al ginecólogo para realizar las modificaciones necesarias en el tratamiento antirretroviral.

B. Primera visita

Estas mujeres deben ser atendidas durante el embarazo, parto y posparto por un equipo multidisciplinario: obstetra, internista, pediatra, etc.

• Citología cervical. La inmunosupresión por la infección VIH permite una mayor replicación del virus HPV a nivel genital y una progresión más rápida de CIN a carcinoma cervical.
• Evaluación clínica: estadiaje clínico.
• Historia de uso previo o actual de antirretrovirales.
• Descartar enfermedades de transmisión sexual (facilitan la infección de la pareja sexual y pueden transmitirse al recién nacido).
• Determinación de serologías frente al VHC, citomegalovirus.
• Hemograma y bioquímica con perfil hepático.
• Ecografía: determinación de la edad gestacional.
• Cribado de anomalías cromosómicas. Se debe de realizar lo antes posible. En el caso de resultados alterados, se debe informar de los riesgos y beneficios de un test invasivo, y en caso de realizarse, debe ser siempre bajo terapia antirretroviral y carga viral indetectable. La técnica de elección es la amniocentesis.
• Estudios específicos de la infección VIH: determinación de la carga viral del VIH en plasma y recuento de linfocitos CD4+.
• Cribado de diabetes gestacional en pacientes tratadas con inhibidores de las proteasas.

C. Visitas sucesivas

• Respetar, después del asesoramiento adecuado, la decisión de la mujer de seguir o no con el embarazo y de usar o no antirretrovirales.
• Iniciar el tratamiento adecuado para cada paciente según la carga viral, recuento de CD4+ y edad gestacional, considerando el potencial impacto para el feto y el recién nacido.
• Ofrecer las condiciones óptimas para la realización de amniocentesis, si precisa.
• Control periódico de la carga viral:
  • A los 15 días del inicio del tratamiento antirretroviral.
  • Bimensual, una vez conseguida una carga viral indetectable.
  • Entre la 34-36 semanas para establecer la posibilidad de un parto por vía vaginal.
  • En el momento del parto o inmediatamente posterior.
• Profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm3.
• Control del bienestar fetal: ecografía y Doppler fetal periódico a partir de las 20 semanas. Registro cardiotocográfico en caso de alteración del Doppler o de bajo peso para la edad gestacional.
• Controles seriados de proteinuria y tensión arterial materna.

D. Vía del parto

Se permitirá un parto vaginal si:

• Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico.
• Viremia <1.000 copias/ml y tratamiento antirretroviral combinado.

Se indicará una cesárea electiva si:

• Gestante sin tratamiento antirretroviral o con carga viral desconocida.
• Gestante en monoterapia con zidovudina.
• Gestante en tratamiento combinado con viremia >1.000 copias/ml.
• Necesidad de inducción de parto.
• No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.

Se indicará una cesárea intraparto si:

• Amniorrexis prolongada.
• Previsión de parto prolongado.
• Monitorización patológica (contraindicada la realización de microtoma en la calota fetal).

E. Control intraparto

• No suspender la administración oral de TARGA. Excepto la estavudina que puede antagonizar los efectos de la zidovudina.
• Añadir zidovudina IV durante el parto (pauta ACTG 076: 2 mg/kg inicial + 1 mg/kg/h hasta ligar el cordón del recién nacido). La perfusión de zidovudina debe iniciarse lo antes posible, una vez iniciado el trabajo de parto o la rotura de membranas. En caso de cesárea electiva, se iniciará la perfusión con zidovudina tres o cuatro horas antes de la intervención.
• En ausencia de tratamiento durante el embarazo: realizar tratamiento intraparto con zidovudina + lamivudina + nevirapina.
• Zidovudina oral al recién nacido, iniciar durante las 6-8 primeras horas (pauta ACTG 076: 2 mg/kg/6 horas oral durante 4-6 semanas).
• En caso de madres no tratadas o con mal control, valorar: nevirapina al recién nacido a las 48-72 horas.
• Reevaluar régimen tomando en consideración el riesgo de monoterapia encubierta.

F. Posparto

• Control analítico: hemograma, bioquímica con perfil hepático y proteinuria.
• Control de la tensión arterial.
• Carga viral materna y recuento de linfocitos T CD4+.
• Valorar la finalización del tratamiento antirretroviral si la indicación del mismo era sólo obstétrica.

G. Amenaza de parto prematuro

En presencia de contracciones regulares se recomienda la administración conjunta de tocolíticos y zidovudina intravenosa profiláctica hasta que ceda la dinámica.

H. Rotura prematura de membranas

La actuación a seguir ante la presencia de una rotura prematura de membranas en una gestante infectada por VIH, depende de las semanas de gestación de la embarazada (Tabla 29).

Actuación de la matrona

Con el fin de reconocer a toda gestante con infección por el VIH se recomienda realizar una prueba diagnóstica del VIH en la primera consulta a toda embarazada, independientemente de su edad gestacional (en el 1er, 2º o 3er trimestre o incluso en el parto si no se ha realizado antes).

En caso de que se realice una primera prueba en el primer o en el segundo trimestre y ésta sea negativa, se recomienda repetir en el tercer trimestre o en el parto con el fin de detectar aquellas mujeres que estuvieran en el periodo ventana (existe infección pero todavía no se detectan anticuerpos) o que se hayan infectado posteriormente.

Antes de realizar el test de VIH siempre se debe informar y dar consentimiento informado, siendo necesaria la aceptación de la madre de manera voluntaria. En caso de negación, se debe seguir ofreciendo el test, con información previa, en cada visita, y en última opción podría realizarse la prueba al niño al nacer.

Se debe facilitar el acceso de la madre con infección VIH a las Unidades de Tratamiento y Seguimiento de VIH para informar y desarrollar las medidas terapéuticas y de prevención de la transmisión vertical. En la medida de lo posible, se debe dar apoyo psicosocial a la madre con infección por VIH y a su familia.

Durante el embarazo, parto y posparto la mujer y el recién nacido recibirán el tratamiento adecuado dependiendo del momento del diagnóstico y de la fase de la enfermedad.

Durante el embarazo es fundamental informar a la madre de que, incluso en partos no complicados, si el parto tiene lugar en un centro sanitario, se podrán tomar medidas obstétricas y de tratamiento ARV más eficaces para evitar la transmisión vertical de VIH. El parto es el momento de mayor riesgo en la transmisión vertical de VIH, hasta un 20 % de los casos se infectan en este momento.

Los aspectos más importantes para la matrona en el parto y posparto de la gestante VIH positiva se resumen en la tabla 30.

La alimentación artificial exclusiva es la única manera de evitar por completo la transmisión del VIH y es la forma de lactancia recomendada por la OMS.