Valoracion Del Bienestar Fetal
Valoración del bienestar fetal
La definición de bienestar fetal es la situación en la que el feto está recibiendo un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes necesarios para un correcto crecimiento y desarrollo.
El objetivo de las pruebas de control del bienestar fetal anteparto es identificar a aquellos fetos que están en peligro, mediante una valoración fetal seriada sistemática, de tal manera que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un daño irreversible o la muerte.
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y, en general, se empleará en gestaciones donde el riesgo de pérdida fetal anteparto esté incrementado.
El estudio de bienestar fetal no está indicado antes de la semana 40 en gestaciones de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo, la patología indicará cuando debe empezar el estudio. El momento más adecuado para iniciar el control de bienestar fetal en un embarazo normal es en torno a las 32-34 semanas. En situaciones de riesgo aumentado, se puede comenzar en la semana 26-28. Las pruebas suelen realizarse semanalmente, pudiendo aumentar la periocidad a dos veces o más por semana en situaciones que aumente el riesgo.
Métodos clínicos
Entre los métodos clínicos más utilizados se encuentran el recuento de movimientos fetales y la medición de la altura uterina.
A. Recuento de movimientos fetales
El recuento de los movimientos fetales consiste en la percepción materna de movimientos fetales. Es un método simple, económico y se puede aplicar a todas las gestantes.
La embarazada percibe la máxima actividad fetal entre las semanas 28 y 32, produciéndose un descenso hacia el final del embarazo.
La gestante contará los movimientos durante cierto tiempo o señalará el tiempo que ha necesitado para notar un número determinado de movimientos fetales. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establece que una cifra menor de tres movimientos por hora, durante dos horas consecutivas, indica una inactividad fetal y estaría indicada la realización de un test no estresante.
Este test tiene un índice bajo de falsos negativos, pero un tasa de falsos positivos del 70 %, por lo que no se pueden tomar decisiones obstétricas basadas únicamente en el índice de movimientos fetales.
B. Medición de la altura uterina
La medición del fondo uterino permite correlacionar las semanas de gestación con el adecuado crecimiento fetal (Tabla 52).
Con una cinta métrica, se toma la distancia que existe entre el borde superior del pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. Esta distancia debe aumentar 4 cm cada mes de embarazo y alcanzar 32 cm de promedio en la embarazada a término.
Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de líquido amniótico, estática fetal, tamaño fetal, número de fetos y experiencia del explorador), sin embargo, su valoración continuada puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento intrauterino, polihidramnios, etc.
Monitorización biofísica
Los métodos de control biofísicos del estado de bienestar fetal más utilizados durante el embarazo son los siguientes: test basal o no estresante, test estresante, estimulación vibroacústica, perfil biofísico y perfil biofísico modificado.
A. Test basal o no estresante
Introducido por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocuidad y facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal intraútero. Consiste en el estudio de la respuesta de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto (Fig. 46 y 47).
No hay evidencia científica que justifique la necesidad de utilizar estudios del bienestar fetal anteparto antes de la 40 semana. Podría ser aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III trimestre, realización opcional de un test basal (monitorización cardiotocográfica no estresante) a partir de la 40 semana. Realmente no hay evidencia científica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo sobre la morbi-mortalidad perinatal.
a. Técnica
La paciente se colocará preferentemente en decúbito lateral izquierdo (evitar el decúbito supino), previa ingesta de alimentos. La duración del test deberá de ser de 20-30 minutos si el feto está reactivo, en los casos en los que el monitor no sea reactivo, se continuará otros 15-20 minutos tras estimular al feto.
b. Interpretación
- Línea base
Representa la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) media expresada en lpm en una ventana de registro de 10 min en el que aparecen incrementos de alrededor de 5 lpm. Para determinar la FCF basal, el trazado debe estar exento de variaciones periódicas y episódicas (aceleraciones, deceleraciones y fases de variabilidad > 25 lpm). Debe ser valorada durante 2 minutos en un segmento del trazado de al menos 10 minutos.
El patrón de la línea base tiende a descender conforme aumenta la edad gestacional, por eso los prematuros suelen presentar frecuencias cardiacas más elevadas.
Su frecuencia normal oscila entre 110-160 latidos por minuto y está regulada por el sistema nervioso autónomo.
Las alteraciones en la FCF basal son (Tabla 53):
- Taquicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal por encima de 160 lpm.
- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal inferior a 110 lpm.
- Variabilidad
La normalidad de la variabilidad es un indicador de correcta homeostasis fetal, refleja un sistema autónomo fetal normal y unas respuestas intactas del sistema circulatorio y del sistema nervioso central.
La variabilidad representa las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo eléctrico cardiaco) y la variabilidad a largo plazo (la ondulación en el trazado de la FCF con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto). Existe una causa fisiológica de disminución de la variabilidad, en periodos de sueño (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad normal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.
Hammacher, en 1969, estableció una clasificación de la variabilidad de la FCF en función de la amplitud de las oscilaciones (Tabla 54).
- Reactividad
La reactividad fetal se define por la presencia de aceleraciones en el trazado de la FCF. La presencia de aceleraciones indica bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones con normalidad del resto de parámetros se clasifica como registro normal o no en función del resto de eventos a valorar.
La aceleración se define como incremento de la la FCF sobre la línea base, con una amplitud mayor o igual a 15 lpm y de duración entre 15 segundos y 2 minutos.
En fetos de menos de 32 semanas, las acelereaciones se definen como incrementos de la FCF ≥ 10 lpm y de duración ≥ 10 segundos, pero menor de 2 minutos hasta el retorno de la línea base.
La ausencia de aceleraciones aisladas o tras estimulación de la calota fetal puede indicar: hipoxia/acidosis fetal, anormalidad fetal o ausencia de significado patológico, ya que la ausencia de aceleraciones no es buen predictor de acidosis fetal, si no existen otras anomalías en el trazado.
- Deceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal
Las deceleraciones son disminuciones de la FCF por debajo de la línea base de amplitud mayor o igual a 15 lpm, y de duración mayor o igual a 15 segundos, pero inferior a 2 minutos. En un trazado sin aceleraciones y con variabilidad disminuida (<5 lpm), se consideran deceleraciones descensos de la FCF menores a 15 lpm.
Los parámetros que se deben valorar en las deceleraciones son: amplitud (diferencia entre el ritmo de base y el nadir de la deceleración), magnitud, nadir o valle (mínima frecuencia cardíaca que alcanza) y duración (tiempo que transcurre desde el comienzo hasta el final de la deceleración).
- Deceleraciones precoces
Están asociadas con la contracción, con descenso y retorno gradual a la línea base. Son simétricas a las contracciones. Su nadir coincide con el acmé de dicha contracción.
Se producen por aumento de la presión intracraneal durante la contracción uterina. Al comprimirse la cabeza fetal, aumenta la presión endocraneana, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y se produce una hipoxia transitoria. Esta hipoxia estimula el centro vagal que como reflejo disminuye la FCF.
- Deceleraciones tardías
Estas deceleraciones comienzan después del inicio de la contracción y su nadir está retardado respecto al acmé de dicha contracción. La duración del retardo entre contracción y deceleración se establece en 30 segundos.
La pendiente inicial es lenta y progresiva y el retorno a la línea base también.
Existen múltiples causas de este tipo de deceleraciones que van desde alteraciones por exceso de dinámica uterina hasta cualquier situación de insuficiencia placentaria.
El retraso entre la contracción y la deceleración se debe al tiempo que tarda la contracción en comprometer la función placentaria y producir hipoxemia en la circulación fetal.
- Deceleraciones variables
Se caracterizan porque su pendiente inicial es rápida y abrupta. El tiempo entre el comienzo y el nadir de la deceleración es inferior a 30 segundos. Este criterio es esencial para diferenciarlas del resto de las deceleraciones. El retorno a la línea base también suele ser rápido.
Comienzan y terminan de manera variable, tienen un aspecto polimorfo, y su relación con la contracción puede cambiar.
Es el patrón de FCF anormal, más frecuente. Se relacionan con la comprensión del cordón umbilical. Las deceleraciones variables típicas van precedidas y seguidas de una aceleración (Tabla 55) y las variables atípicas se asocian con mayor riesgo de hipoxia fetal (Tabla 56).
- Deceleraciones prolongadas
Deceleraciones con pendiente abrupta y duración comprendida entre 2 y 10 minutos. Lo más común es que sean episódicas, pero si se prolongan durante dos contracciones o duran más de 3 minutos tienen más riesgo de compromiso fetal.
Su causa más frecuente suele ser la supresión del nodo sinusal por aumento de la actividad vagal: tactos vaginales, colocación de electrodo interno, pH de calota fetal o rápido descenso de la cabeza.
Otras causas pueden ser un hipertono, hipotensión materna o compresión del cordón no resuelta. Estas causas provocan una disminución del flujo uteroplacentario de forma brusca.
- Dinámica uterina
La dinámica uterina se valora en función de los siguientes parámetros: frecuencia, intensidad, actividad uterina, duración y tono basal (Tabla 57).
- Valoración global
El registro cardiotocográfico se puede clasificar como tranquilizador, no tranquilizador, anormal o preterminal; según la variabilidad, la frecuencia cardíaca fetal, la presencia de aceleraciones o desaceleraciones (Tabla 58).
Podemos definir también un registro como normal, sospechoso y patológico (Tabla 59).
c. Conducta obstétrica según el patrón de test basal
En caso de no existir una indicación de riesgo obstétrico específica, la actuación ante un test basal es la que se muestra en la siguiente figura (Fig. 48).
B. Test estresante
Descrita por Pose en 1969. Es un test muy sensible, pero poco específico. Consiste en la investigación del comportamiento de la FCF, al inducir contracciones uterinas mediante la administración pautada de oxitocina endovenosa. Debe utilizarse cuando la monitorización no estresante ofrezca resultados prepatológicos o dudosos.
Esta prueba está contraindicada en casos de placenta previa oclusiva, desprendimiento prematuro de la placenta y edad gestacional inferior a 28 semanas. Serían contraindicaciones relativas, la cirugía uterina previa, embarazo gemelar, hidramnios, amenaza o antecedentes de parto prematuro previo y edad gestacional entre 28-30 semanas.
a. Técnica
Es conveniente realizar un registro basal de 15-20 minutos de duración para valorar la FCF y la presencia de contracciones uterinas. Una vez realizado este paso, se comienza con la perfusión de oxitocina endovenosa. La dosis inicial será de 1 mU/ min, que se irá doblando cada 10-15 minutos hasta conseguir tres contracciones cada 10 minutos, con una duración mínima de 40 segundos, y una intensidad de 30-60 mmHg. Debe obtenerse un mínimo de 10 contracciones evaluables. Si aparecen alteraciones de la FCF se finalizará la perfusión de oxitocina.
Una vez conseguida la dinámica uterina mencionada, se mantendrá el registro hasta que desaparezcan las contracciones y se retirará la perfusión de oxitocina. Para la realización la prueba de Pose correctamente, la gestante debe estar semisentada, en semi-Flowler o en decúbito lateral, no estar en ayunas y, si es fumadora, debe haber pasado un tiempo superior a una hora desde el último cigarro y la realización de la prueba.
b. Interpretación
El test estresante se interpreta como prueba negativa o normal, prueba positiva o patológica y como prueba dudosa (Tabla 60).
c. Conducta obstétrica según el patrón de test estresante
En caso de no existir una indicación de riesgo obstétrico específica, la actuación ante un test basal es la que se muestra en la siguiente figura (Fig. 49).
C. Perfil biofísico
Incorpora una ecografía en tiempo real al registro basal. El objetivo es detectar la existencia de compromiso fetal en un momento lo suficientemente precoz, como para poder evitar la muerte o la aparición de secuelas permanentes. La SEGO recoge que el perfil biofísico debe realizarse en gestantes que presenten algún factor de riesgo perinatal. En la actualidad, no existe evidencia para apoyar el uso del perfil biofísico fetal como prueba del bienestar fetal en embarazos de alto riesgo.
a. Interpretación
Manning desarrolló un perfil biofísico fetal que puntúa la presencia o ausencia de cinco parámetros ecográficos básicos: movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales fetales, tono fetal, reactividad fetal y líquido amniótico (Tabla 61). Cada uno de los parámetros se puntúa con un 2, si es normal, o con un 0, si es anormal, por lo que la puntuación total del perfil biofísico es de 0 a 10. Una puntuación de 8 o mayor es indicativa de bienestar fetal (Tabla 62).
b. Conducta obstétrica
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) establece la conducta obstétrica a seguir, según la puntuación obtenida en el test de Manning (Tabla 63).
D. Perfil biofísico modificado
El perfil biofísico modificado reduce el perfil biofísico al estudio de dos variables: el test no estresante, como indicador a corto plazo del estado fetal, y el índice de líquido amniótico, como marcador de la función placentaria a largo plazo.
El resultado es considerado normal, si el test no estresante presenta un patrón reactivo y el índice de líquido amniótico es >5 (Tabla 64). Cuando estos dos criterios no están presentes está indicado realizar otras pruebas de bienestar fetal.
E. Estimulación vibroacústica (EVA)
El test de estimulación vibroacústica permite valorar las variaciones en la frecuencia cardíaca fetal tras la aplicación de un laringófono en la pared abdominal de la gestante a la altura del polo cefálico.
La estimulación vibroacústica ofrece beneficios al disminuir la incidencia de cardiotocografía no reactiva y al reducir el tiempo de la prueba. Se debería estimular la realización de ensayos clínicos aleatorios para determinar no solo la intensidad óptima, frecuencia, duración y posición de la estimulación vibroacústica, sino también evaluar la eficacia, fiabilidad predictiva, seguridad y resultados perinatales de estos estímulos con la cardiotocografía y otras pruebas de bienestar fetal.
Ecografía
Las exploraciones que forman parte de la evaluación ecográfica del bienestar fetal anteparto son la valoración de la cantidad de líquido amniótico y la fluxometría doppler.
A. Valoración del líquido amniótico
En los últimos años, la exploración ecográfica permite medir el volumen de líquido amniótico y definir, con criterios ecográficos, el polihidramnios y el oligoamnios (Tabla 65). Se utilizan fundamentalmente dos métodos:
- Columna vertical máxima: la mayor medida de la bolsa o espacio ocupado sólo por líquido amniótico.
- Índice de líquido amniótico (ILA o AFI): se obtiene sumando la medida ecográfica del diámetro vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes del útero.
La forma más extendida para calcular la cantidad de líquido amniótico es el índice de líquido amniótico (ILA). Una alteración en la cantidad de líquido amniótico es indicación de realización de otra prueba de valoración de bienestar fetal. La valoración del líquido amniótico forma parte de otras pruebas de bienestar fetal.
B. Fluxometría Doppler
El Doppler se basa en la emisión mediante un transductor de pulsos de ondas ultrasónicas a una determinada frecuencia, cuando estos pulsos alcanzan los hematíes, son reflejados con un cambio de frecuencia que podemos conocer en el transductor y convertir en voltajes (Fig. 50).
Es muy útil para la investigación de la circulación uteroplacentaria y sus alteraciones. Permite un estudio hemodinámico del feto y de la circulación uteroplacentaria, y completa el estudio biométrico y morfológico.
En los fetos con hipoxia crónica, se pueden detectar alteraciones compensatorias en el flujo cerebral y umbilical, disminuyen las resistencias vasculares intracraneales, coronarias y suprarrenales con aumento de las resistencias en el resto del territorio fetal.
Según la evidencia, el Doppler umbilical de rutina no se debe recomendar en las gestaciones de bajo riesgo, ya que no se ha podido demostrar que tenga efectos beneficiosos sobre la salud materna o fetal. Una revisión reciente de Cochrane justifica la utilización del Doppler umbilical en los embarazos de alto riesgo, sobre todo en gestantes con trastornos hipertensivos o sospecha de crecimiento intrauterino retardado.
El primer paso en la insuficiencia placentaria se caracteriza por un aumento de la resistencia al paso de flujo sanguíneo a través de la arteria umbilical. El feto se adapta a esta situación mediante la disminución del crecimiento y la disminución del tamaño del hígado. El siguiente paso es el proceso de redistribución hemodinámica para que llegue sangre oxigenada del ductus venoso a órganos diana críticos: cerebro, corazón y glándulas adrenales. Aparece así una vasodilatación cerebral y una vasoconstricción en el bazo y resistencia placentaria. Posteriormente, aparece oligoamnios seguido de función respiratoria ineficaz, insuficiencia cardíaca, disminución de movimientos fetales, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y finalmente muerte intraútero.
a. Doppler de la arteria umbilical
En la gestación de curso normal, las resistencias vasculares periféricas disminuyen con la edad gestacional, debido al desarrollo progresivo de la red vascular vellositaria. Las ondas de la arteria umbilical, a partir de la 12 semana de gestación, tienen ya flujo telediastólico, y éste va aumentando a lo largo de la gestación, de tal forma que los índices sístole-diástole, de resistencia y de pulsatilidad, van disminuyendo durante el embarazo.
Se obtiene mediante la identificación del cordón y la aplicación de la muestra en un asa libre o la inserción en la placenta.
La evidencia actual demuestra que el Doppler de la arteria umbilical no muestra beneficios en gestaciones de bajo riesgo. Por el contrario, en gestaciones de alto riesgo se asocia con reducción de la mortalidad fetal, disminución de los días de ingreso hospitalario, de cesáreas electivas e inducciones. Los fetos con crecimiento intrauterino retardado y preeclampsia son los más beneficiados de esta técnica.
b. Doppler de la arteria cerebral media
A finales del primer trimestre, en condiciones normales, aparece flujo telediastólico. Desde la semana 15 se produce un incremento de resistencias, alcanzando entre las 15 y 20 semanas lo valores máximos. En el tercer trimestre, disminuyen las resistencias y aumenta la velocidad media debido al incremento de flujo sanguíneo cerebral.
Se identifica en un corte axial craneal a nivel del polígono de Willis, observándose su trayecto de unos 2-4 cm desde su parte proximal, en la salida en la carótida interna, hasta su parte distal adyacente al hueso parietal. Las alteraciones del doppler de la arteria cerebral media se suelen asociar con hipoxia fetal, pero no con acidosis.
c. Doppler del ductus venoso
La evaluación de los flujos venosos es una técnica menos extendida, pero de utilidad cuando se presentan alteraciones de los otros flujos fetales. Se puede estudiar en un plano sagital medio o transverso oblicuado del abdomen fetal. Este Doppler presenta un perfil trifásico: primer pico coincidente con la sístole ventricular, un segundo pico que representa la diástole ventricular precoz y un último pico de contracción auricular. La disminución de los índices de pulsatibilidad, la desaparición de flujo en la contracción auricular o la presencia de flujo revertido son indicadores de alteraciones.
Las alteraciones de los flujos venosos se asocian a elevada mortalidad perinatal (hipoxia y acidosis).
d. Conducta obstétrica
Según los resultados obtenidos en el Doppler, la SEGO establece las siguientes recomendaciones (Tabla 66, 67 y 68).
Amnioscopia
La amnioscopia es un procedimiento que se practica para evaluar la cantidad y/o el color del líquido amniótico, con el fin de detectar alteraciones que pudieran indicar compromiso fetal (Fig. 51). Sin embargo, es una intervención invasiva no exenta de complicaciones (rotura prematura de membranas, hemorragia, molestias, infección materna o fetal) y con un número significativo de falsos resultados. Estas circunstancias determinan que el balance beneficio-riesgo sea dudoso.
La realización de la amnioscopia presenta un gran número de falsos negativos, por lo que no es un procedimiento efectivo para la evaluación del color del líquido amniótico al ingreso en mujeres de bajo riesgo.
Una amnioscopia positiva no es indicativa de sufrimiento fetal, a menos que se asocien a otros parámetros como alteraciones del registro cardiotocográfico.
La SEGO recoge que la amnioscopia, en caso de realizarla, se hará a partir de las 40 semanas en gestaciones de bajo riesgo, y a partir de la 36 en gestaciones de alto riesgo. La interpretación y conducta obstétrica, según la SEGO, se muestra en la tabla 69.
La placenta previa, el cérvix uterino cerrado y edad gestacional inferior a 36 semanas son contraindicaciones de la amnioscopia.
Otras técnicas
Otras técnicas de control del bienestar fetal anteparto menos utilizadas en la actualidad por la mejor utilización de las técnicas biofísicas, son las técnicas bioquímicas. El estudio del equilibrio ácido-base fetal durante el embarazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal indicación es el caso del feto con restricción del crecimiento intrauterino.
La cordocentesis consiste en la extracción de sangre fetal durante el embarazo para su posterior estudio. Se realiza punción percutánea ecoguiada de forma continua, que permite reconsiderar la dirección de la aguja en todo momento. El lugar escogido preferentemente es la inserción placentaria del cordón (a excepción de la isoinmunización), y si ésta es de difícil acceso, se puede pinchar un asa libre de cordón, la inserción fetal, o bien el trayecto intrahepático de la vena umbilical.
Se recogerá sangre para realizar hemograma fetal, estudio citogenético, gasometría fetal, bioquímica y serología.