05. Diafragma

El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de doble cúpula, que separa la cavidad torácica de la abdominal. Forma el suelo convexo de la cavidad torácica y el techo cóncavo de la cavidad abdominal (fig. 5-92 A y B). El diafragma es el principal músculo inspiratorio (en realidad, de toda la respiración, ya que la espiración es básicamente pasiva). Desciende durante la inspiración; sin embargo, sólo se mueve su porción central, porque su periferia, como origen fijo del músculo, se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras lumbares superiores.

El pericardio, que contiene el corazón, descansa en la parte central del diafragma y lo deprime ligeramente (fig. 5-92 A). El diafragma se curva superiormente y forma las cúpulas derecha e izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la izquierda, debido a la presencia del hígado. Durante la espiración, la cúpula derecha se eleva hasta la 5ª costilla y la cúpula izquierda asciende hasta el 5º espacio intercostal. El nivel de las cúpulas diafragmáticas varía según:

• La fase de la respiración (inspiración o espiración).
• La postura (ej. decúbito supino o bipedestación).
• El tamaño y el grado de distensión de las vísceras abdominales.

La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con fibras que convergen radialmente en la porción aponeurótica central trifoliada, el centro tendinoso (fig. 5-92). Este tendón no tiene inserciones óseas y está dividido incompletamente en tres hojas, asemejándose a un trébol ancho (fig. 5-92 B). Aunque se sitúa cerca del centro del diafragma, el centro tendinoso está más próximo a la porción anterior del tórax.

El centro tendinoso está perforado por el foramen de la vena cava, por donde pasa la porción terminal de la VCI para entrar en el corazón. La porción muscular circundante forma una lámina continua; sin embargo, a efectos descriptivos y de acuerdo con sus inserciones periféricas, se divide en tres partes:

• Una porción esternal, formada por dos bandas musculares que se insertan en la cara posterior del proceso xifoides; esta porción no siempre está presente.
• Una porción costal, compuesta por bandas musculares anchas que se insertan en las caras internas de los seis cartílagos costales inferiores y las costillas adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas derecha e izquierda del diafragma.
• Una porción lumbar, que se origina en dos arcos aponeuróticos, los ligamentos arqueados medial y lateral, y las tres vértebras lumbares superiores; esta porción forma los pilares musculares derecho e izquierdo, que ascienden hacia el centro tendinoso.

Los pilares del diafragma son haces musculotendinosos que se originan en las caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras lumbares superiores, el ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales. El pilar derecho, más ancho y largo que el izquierdo, se origina en las tres o cuatro primeras vértebras lumbares, mientras que el pilar izquierdo lo hace en las dos o tres primeras. Resulta curioso que el hiato esofágico, que se encuentra a la izquierda de la línea media, sea una formación del pilar derecho; sin embargo, si se siguen las fibras musculares que limitan cada lado del hiato, se comprueba que pasan a la derecha del hiato aórtico.

Los pilares izquierdo y derecho, y el ligamento arqueado medio que los une al curvarse por encima de la cara anterior de la aorta, forman el hiato aórtico. El diafragma también se inserta a cada lado en los ligamentos arqueados medial y lateral. El ligamento arqueado medial es un engrosamiento de la fascia que cubre el músculo psoas mayor y se extiende entre los cuerpos vertebrales lumbares y el extremo del proceso transverso de L1. El ligamento arqueado lateral cubre el cuadrado lumbar, extendiéndose desde el proceso transverso de L12 hasta el extremo de la 12ª costilla.

La cara superior del centro tendinoso del diafragma se fusiona con la cara inferior del pericardio fibroso, la parte externa, fuerte, del saco pericárdico fibroseroso que contiene al corazón.

Vasos y nervios del diafragma

Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior (torácica) e inferior (abdominal) del diafragma. Las arterias que irrigan la cara superior del diafragma (fig. 5-93; tabla 5-12) son las arterias pericardiofrénica y musculofrénica, ramas de la arteria torácica interna, y las arterias frénicas superiores que se originan en la aorta torácica. Las arterias que irrigan la cara inferior del diafragma son las arterias frénicas inferiores, que característicamente son las primeras ramas de la aorta abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco celíaco.

Las venas que drenan la cara superior del diafragma son las venas pericardiofrénicas y musculofrénicas, que drenan en las venas torácicas internas, y en el lado derecho una vena frénica superior, que drena en la VCI. Algunas venas de la curvatura posterior del diafragma drenan en las venas ácigos y hemiácigos. Las venas que drenan la cara inferior del diafragma son las venas frénicas inferiores. La vena frénica inferior derecha suele desembocar en la VCI, mientras que la vena frénica inferior izquierda es generalmente doble: la rama anterior al hiato esofágico termina en la VCI, mientras que la otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal izquierda. Las venas frénicas derecha e izquierda pueden anastomosarse entre sí.

Los plexos linfáticos de las caras torácica y abdominal del diafragma se comunican libremente (fig. 5-94 A). Los nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma. La linfa de estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales, mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal del diafragma drenan en los nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares superiores (de la cava/aórticos). Los capilares linfáticos son densos en la cara inferior del diafragma, y constituyen el principal medio de absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se introducen mediante inyección intraperitoneal.

Toda la inervación motora del diafragma procede de los nervios frénicos derecho e izquierdo, cada uno de los cuales se origina de los ramos anteriores de los segmentos medulares C3-C5 y se distribuye por la mitad homolateral del diafragma desde su cara inferior (fig. 5-94 B). Los nervios frénicos también aportan la mayor parte de la inervación sensitiva (dolor y propiocepción) del diafragma. Las porciones periféricas del diafragma reciben su inervación sensitiva de los nervios intercostales (los seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales.

Hiatos del diafragma

Las aperturas del músculo diafragma permiten el paso de estructuras neurovasculares entre el tórax y el abdomen (figs. 5-92, 5-93 y 5-95). Hay un foramen para la vena cava inferior y hiatos para el esófago y la aorta, así como otras aperturas menores.

Foramen de la vena cava

El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada principalmente al paso de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos. Este foramen se localiza a la derecha del plano medio, en la unión de las hojas derecha y media del centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de las tres aperturas del diafragma, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre las vértebras T8 y T9. La VCI se adhiere al borde del foramen; en consecuencia, cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se dilata. Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena.

Hiato esofágico

El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también pasan los troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para el esófago, al cual constriñen cuando se contrae el diafragma. En la mayoría de los individuos (70%), los dos bordes del hiato están formados por haces musculares del pilar derecho; en otros (30%), un haz muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el borde derecho del hiato.

Hiato aórtico

El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta (figs. 5-92 y 5-95). Como la aorta no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los movimientos del músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel del borde inferior de la vértebra T12. Por el hiato aórtico también pasan el conducto torácico y, en ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos.

Otras aperturas del diafragma

Además del foramen y los hiatos principales, entre las inserciones esternal y costal del diafragma (fig. 5-92) hay una pequeña apertura, el triángulo (foramen) esternocostal. A través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara diafragmática del hígado y los vasos epigástricos superiores. Los troncos simpáticos pasan profundos al ligamento arqueado medial, acompañados por los nervios esplácnicos imos. Hay dos pequeñas aperturas en cada uno de los pilares del diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico mayor, y por el otro el nervio esplácnico menor.

Acciones del diafragma

Cuando el diafragma se contrae, sus cúpulas se mueven inferiormente, de modo que la convexidad del diafragma se aplana un poco (fig. 4-10 F). Aunque este movimiento se describe a menudo como «descenso del diafragma», sólo descienden sus cúpulas; la periferia del diafragma se mantiene fija a las costillas y a los cartílagos costales de las seis costillas inferiores. A medida que el diafragma desciende, empuja las vísceras abdominales inferiormente. Esto aumenta el volumen de la cavidad torácica y reduce la presión intratorácica, con la consiguiente entrada de aire en los pulmones. Además, el volumen de la cavidad abdominal disminuye levemente y la presión intraabdominal aumenta en la misma medida.

Los movimientos del diafragma son también importantes en la circulación, porque el aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la presión intratorácica ayudan al retorno de la sangre venosa hacia el corazón. Cuando el diafragma se contrae, con la compresión de las vísceras abdominales la sangre de la VCI es forzada superiormente en dirección al corazón.

El diafragma se encuentra en su nivel más elevado cuando la persona se sitúa en decúbito supino (y con la parte superior del cuerpo más baja, la posición de Trendelenburg). En esta posición, las vísceras abdominales empujan al diafragma superiormente en la cavidad torácica. Cuando una persona se recuesta de lado, el hemidiafragma asciende a una posición más alta debido al mayor empuje de las vísceras de ese lado. A la inversa, el diafragma se sitúa en un nivel inferior cuando la persona está sentada o de pie. Por este motivo, las personas con disnea (dificultad para respirar) prefieren sentarse a recostarse; el volumen respiratorio de reserva aumenta, y el diafragma colabora con la gravedad en lugar de oponerse a ella.