02. Pared Anterolateral del Abdomen

Aunque la pared del abdomen es continua, a efectos descriptivos se subdivide en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda, y pared posterior (fig. 5-3). Se trata de una pared musculoaponeurótica, excepto en su cara posterior, que incluye la porción lumbar de la columna vertebral. El límite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, a menudo se usa el término pared anterolateral del abdomen. Algunas estructuras, como los músculos y los nervios cutáneos, se encuentran tanto en la pared anterior como en las paredes laterales. La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis.

La pared anterolateral del abdomen está limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7ª a 10ª y el proceso (apófisis) xifoides del esternón, e inferiormente por el ligamento inguinal y los bordes superiores de las caras anterolaterales de la cintura pélvica (crestas ilíacas, crestas púbicas y sínfisis púbica) (fig. 5-4 A).

La pared anterolateral del abdomen está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial) compuesto principalmente por grasa, los músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 5-4 B). La piel se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto en el ombligo, donde se adhiere con firmeza. La mayor parte de la pared anterolateral del abdomen incluye tres capas musculotendinosas; los haces de fibras de cada capa tienen direcciones distintas. Esta estructura trilaminar es parecida a la de los espacios intercostales del tórax.

Fascia de la pared anterolateral del abdomen

El tejido subcutáneo de la mayor parte de la pared incluye cantidades variables de grasa, y constituye uno de los principales lugares de depósito. Los varones son especialmente susceptibles a la acumulación subcutánea de grasa en la parte baja de la pared anterolateral del abdomen. En la obesidad mórbida, el panículo adiposo alcanza varios centímetros de grosor, y a menudo forma uno o más faldones.

Por encima del ombligo, el tejido subcutáneo es concordante con el que se encuentra en la mayoría de las regiones. Inferior al ombligo, la parte más profunda del tejido subcutáneo está reforzada por numerosas fibras elásticas y de colágeno, de forma que el tejido subcutáneo está compuesto por dos capas: una capa superficial adiposa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fascia de Camper) y una capa membranosa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa). La capa membranosa se continúa inferiormente en la región perineal como la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné (fascia perineal superficial o de Colles), pero no en los muslos (fig. 5-9 B).

Las capas superficial, intermedia y profunda de la fascia de revestimiento recubren las caras externas de las tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus aponeurosis (tendones planos extendidos), de los que no puede despegarse fácilmente. Estas fascias de revestimiento son extremadamente delgadas y están constituidas en gran parte por el epimisio (capa externa de tejido conectivo fibroso que envuelve a todos los músculos), situado en la superficie de los músculos o entre ellos. La cara interna de la pared abdominal está revestida por láminas membranosas y areolares de grosor variable: la fascia endoabdominal. Aunque es continua, las diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la aponeurosis que recubren. La porción que recubre la superficie profunda del músculo transverso del abdomen y su aponeurosis es la fascia transversal (transversalis). El revestimiento brillante de la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, está formado por una sola capa de células epiteliales y tejido conectivo de sostén. El peritoneo parietal se localiza interno a la fascia transversal y está separado de ella por una cantidad variable de grasa extraperitoneal.

Músculos de la pared anterolateral del abdomen

En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados bilateralmente (fig. 5-3): tres músculos planos y dos músculos verticales. En la figura 5-5 se muestran sus inserciones, y en la tabla 5-2 se citan junto a su inervación y principales acciones.

Los tres músculos planos son el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen. Las fibras musculares de estas tres capas musculares concéntricas tienen orientaciones distintas, de modo que las fibras de las dos capas externas se disponen diagonalmente y perpendiculares entre sí en su mayor parte, y las fibras de la capa profunda discurren transversalmente. Los tres músculos planos terminan anterior y medialmente en fuertes aponeurosis laminares (fig. 5-6 A).

Entre las líneas medioclavicular (LMC) y media, las aponeurosis forman la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que envuelve al músculo recto del abdomen (fig. 5-6 B). Allí, las aponeurosis se entrelazan con las del otro lado y forman un rafe (del griego rhaphe, sutura) en la línea media, la línea alba, que se extiende desde el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. La decusación y entrelazamiento de las fibras aponeuróticas no sólo tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo sino también entre las capas superficial e intermedia, y entre las capas intermedia y profunda.

Los dos músculos verticales de la pared anterolateral del abdomen, envueltos por la vaina de los músculos rectos, son el recto del abdomen, grande, y el piramidal, pequeño.

Músculo oblicuo externo del abdomen

El músculo oblicuo externo del abdomen es el mayor y más superficial de los tres músculos planos abdominales anterolaterales (fig. 5-7). En la figura 5-5 A se ilustran las inserciones del oblicuo externo, y en la tabla 5-2 se incluye junto a su inervación y sus acciones principales. A diferencia de las dos capas más profundas, el músculo oblicuo externo no se origina posteriormente desde la fascia toracolumbar; sus fibras más posteriores (la parte más gruesa del músculo) tienen un borde libre, donde se despliegan en abanico entre su origen costal y la cresta ilíaca (fig. 5-5 D y E). La parte carnosa del músculo contribuye mayoritariamente a la parte lateral de la pared abdominal. Su aponeurosis contribuye a formar la parte anterior de la pared.

Aunque las fibras más posteriores que parten de la 12ª costilla discurren casi verticales hasta la cresta ilíaca, las fibras más anteriores se abren en abanico, tomando una dirección cada vez más medial, de forma que la mayoría de las fibras musculares se orienta inferomedialmente —en la misma dirección que señalan los dedos cuando se meten las manos en los bolsillos laterales— y las fibras más anteriores y superiores tienen un curso casi horizontal. Las fibras musculares se vuelven aponeuróticas aproximadamente en la LMC medialmente y en la línea espinoumbilical (línea que va desde el ombligo hasta la EIAS) inferiormente, formando una lámina de fibras tendinosas que se decusan en la línea alba y que en su mayoría se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno contralateral (fig. 5-6 A). De este modo, los músculos oblicuo externo e interno contralaterales forman en conjunto un «músculo digástrico», un músculo con dos vientres que comparten un tendón central común y trabajan como una sola unidad. Por ejemplo, el oblicuo externo derecho y el oblicuo interno izquierdo actúan juntos para flexionar y rotar el tronco de forma que el hombro derecho se orienta hacia la cadera izquierda (movimiento de torsión del tronco).

Inferiormente, la aponeurosis del oblicuo externo se inserta en la cresta del pubis, medialmente al tubérculo del pubis. El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo está engrosado y forma una banda fibrosa que se curva inferiormente, cuyo borde libre posterior se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis, el ligamento inguinal (de Poupart) (figs. 5-7 B y 5-8).

Podemos palpar el ligamento inguinal presionando profundamente en el centro del pliegue situado entre el muslo y el tronco, y moviendo las yemas de los dedos arriba y abajo. Inferiormente, el ligamento inguinal se continúa con la fascia profunda del muslo. Por lo tanto, el ligamento inguinal no es una estructura independiente, aunque —por su utilidad como punto de referencia— a menudo se representa de ese modo. Actúa como retináculo (banda de sostén) para las estructuras musculares y vasculonerviosas que discurren profundos a este y entran en el muslo. Las partes inferiores de los dos músculos abdominales anterolaterales profundos se relacionan en su origen con la porción lateral del ligamento inguinal. Las complejas modificaciones e inserciones del ligamento inguinal y de las porciones inferomediales de las aponeurosis de los músculos de la pared anterolateral del abdomen se tratarán detalladamente junto a la región inguinal (más adelante en este capítulo).

Músculo oblicuo interno del abdomen

El oblicuo interno del abdomen es el músculo plano abdominal intermedio y consiste en una delgada lámina muscular que se abre anteromedialmente en abanico (figs. 5-5 B, 5-8 y 5-9 A).

A excepción de sus fibras más inferiores, que surgen de la mitad lateral del ligamento inguinal, las fibras de su parte carnosa discurren de forma perpendicular a las del oblicuo externo, discurriendo superomedialmente (como los dedos cuando se coloca la mano sobre el tórax). Sus fibras también se hacen aponeuróticas en la LMC y participan en la formación de la vaina del recto. Las inserciones del oblicuo interno se ilustran en la figura 5-5 B, y en la tabla 5-2 se enumeran junto a su inervación y acciones principales.

Músculo transverso del abdomen

Las fibras del transverso del abdomen, el más interno de los tres músculos abdominales planos (figs. 5-5 C y 5-7 B), discurren más o menos horizontalmente, excepto las más inferiores, cuya dirección es paralela a las del oblicuo interno. Su orientación transversa, circunferencial, es ideal para comprimir el contenido abdominal, aumentando la presión intraabdominal. Las fibras del músculo transverso del abdomen también finalizan en una aponeurosis, que contribuye a formar la vaina del recto (fig. 5-9). En la figura 5-5 C se muestran las inserciones del transverso del abdomen, y en la tabla 5-2 se enumeran junto a su inervación y sus acciones principales.

Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se encuentra un plano vasculonervioso, que se corresponde con un plano similar en los espacios intercostales. En ambas regiones, el plano se encuentra entre las capas musculares media y profunda (fig. 5-9 A). El plano vasculonervioso de la pared anterolateral del abdomen contiene las arterias y los nervios para la pared anterolateral del abdomen. En la parte anterior de la pared abdominal, los vasos y nervios abandonan el plano vasculonervioso y se localizan principalmente en el tejido subcutáneo.

Músculo recto del abdomen

El recto del abdomen, un músculo acintado, largo y ancho, es el principal músculo vertical de la pared anterolateral del abdomen (figs. 5-5 D, 5-6 B, 5-7 A y 5-9 B). La figura 5-5 D muestra las inserciones del recto del abdomen, y estas se enumeran, junto a su inervación y principales acciones, en la tabla 5-2. Los dos músculos rectos, separados por la línea alba, se encuentran muy próximos en su parte inferior. El recto del abdomen es tres veces más ancho en su porción superior que en la inferior; es ancho y delgado cranealmente, y estrecho y grueso caudalmente. Está encerrado en su mayor parte en la vaina del músculo recto del abdomen. El recto del abdomen está fijado transversalmente por inserciones a la lámina anterior de la vaina del recto en tres o más intersecciones tendinosas (bandas fibrosas transversas, figs. 5-5 D y 5-7 A). Cuando el músculo se pone en tensión en personas musculosas, las áreas entre las intersecciones tendinosas sobresalen. Las intersecciones, señaladas por surcos de la piel entre las protuberancias, se encuentran generalmente a nivel del proceso xifoides del esternón, del ombligo, y a la mitad de la distancia entre estas dos estructuras.

Piramidal

El piramidal es un músculo triangular pequeño e inconstante que está ausente en un 20 % de las personas. Se sitúa anterior a la porción inferior del recto del abdomen y se inserta en la cara anterior del pubis y en el ligamento anterior del pubis. Termina en la línea alba, especialmente engrosada en una distancia variable por encima de la sínfisis del pubis. El piramidal tensa la línea alba. Cuando el músculo está presente, los cirujanos utilizan la inserción del piramidal en la línea alba como punto de referencia para la incisión abdominal mediana.

Vaina del recto, línea alba y anillo umbilical

La vaina del recto (figs. 5-7 a 5-9) es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos recto del abdomen y piramidal. En la vaina del recto también se encuentran las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos y las porciones distales de los nervios toracoabdominales (porciones abdominales de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12).

La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen (fig. 5-6 B). La aponeurosis del oblicuo externo contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud. Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto.

Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del abdomen. Una línea arqueada (fig. 5-9) marca la transición entre la pared aponeurótica posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para formar la compleja línea alba.

La hoja posterior de la vaina del músculo recto también está ausente por encima del arco costal debido a que el transverso del abdomen se continúa superiormente como músculo transverso del tórax, que se sitúa internamente respecto a los cartílagos costales (fig. 4-14), y a que el recto del abdomen se fija al arco costal. Por tanto, superior al arco costal el recto del abdomen descansa directamente sobre la pared torácica (fig. 5-9 B).

La línea alba, que recorre verticalmente toda la longitud de la pared anterior del abdomen y separa las vainas bilaterales de los rectos (fig. 5-7 A), se estrecha inferiormente al ombligo, adoptando la anchura de la sínfisis púbica, y se ensancha superiormente, con la anchura del proceso xifoides del esternón. A través de la línea alba pasan pequeños vasos y nervios para la piel. En las personas delgadas y musculosas puede observarse un surco en la piel que recubre la línea alba. En su centro, subyacente al ombligo, esta línea contiene el anillo umbilical, un defecto en la línea a través del cual pasan los vasos umbilicales fetales entre el cordón umbilical y la placenta. Todas las capas de la pared anterolateral del abdomen se fusionan en el ombligo. Después del nacimiento se acumula grasa en el tejido subcutáneo, la piel que rodea al anillo umbilical va levantándose y el ombligo se deprime. Esto tiene lugar entre 7 y 14 días después del nacimiento, cuando «se cae» el cordón umbilical atrófico.

Funciones y acciones de los músculos anterolaterales del abdomen

Los músculos de la pared anterolateral del abdomen:

• Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del abdomen.
• Sostienen las vísceras abdominales y las protegen contra la mayoría de las lesiones.
• Comprimen el contenido abdominal para mantener o aumentar la presión intraabdominal, oponiéndose al diafragma (el aumento de la presión intraabdominal facilita la expulsión).
• Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura.

La acción conjunta de los músculos oblicuos y transversos de ambos lados forma una faja muscular que ejerce una presión firme sobre las vísceras abdominales. La participación del recto del abdomen en esta acción es escasa o nula. Al comprimir las vísceras abdominales y aumentar la presión intraabdominal, elevan el diafragma relajado para expulsar el aire durante la respiración, y de forma más forzada para la tos, el estornudo, sonarse la nariz, el eructo voluntario, el grito, etc. Cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, la pared anterolateral del abdomen se expande a medida que se relajan sus músculos, a fin de dejar espacio a las vísceras, como el hígado, que se ven empujadas inferiormente. La acción combinada de los músculos anterolaterales también produce la fuerza necesaria para la defecación, la micción, el vómito y el parto. Al levantar objetos pesados se produce asimismo un aumento de la presión intraabdominal (y de la intratorácica), y en ocasiones la fuerza resultante provoca una hernia.

Los músculos anterolaterales del abdomen también intervienen en los movimientos del tronco a nivel de las vértebras lumbares y controlan la inclinación de la pelvis para mantener la postura en bipedestación (lordosis lumbar de reposo). Por ello, el fortalecimiento de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen mejora la postura erecta y en sedestación. El múscu lo recto del abdomen es un potente flexor de las regiones torácica y, sobre todo, lumbar de la columna vertebral, acercando el arco costal anterior y la cresta del pubis. Los músculos abdominales oblicuos también colaboran a los movimientos del tronco, especialmente la flexión lateral de las vértebras lumbares y la rotación de la columna vertebral lumbar y torácica baja. Es probable que el transverso del abdomen no ejerza efectos apreciables sobre la columna vertebral.

Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen

Dermatomas de la pared anterolateral del abdomen

El mapa de los dermatomas de la pared anterolateral del abdomen es prácticamente idéntico a la distribución de los nervios periféricos (fig. 5-10). Esto es así debido a que los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12, que inervan la mayor parte de la pared abdominal, no participan en la formación de plexos. Se produce una excepción a nivel de L1, donde el ramo anterior de L1 se bifurca en dos nervios periféricos. Cada dermatoma empieza posteriormente sobre el foramen (agujero) intervertebral por donde el nervio espinal abandona la columna vertebral y sigue la inclinación de las costillas rodeando el tronco. El dermatoma T10 incluye el ombligo, mientras que el dermatoma L1 incluye la región inguinal.

Nervios de la pared anterolateral del abdomen

La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados principalmente por los nervios siguientes (figs. 5-9 A y 5-10; tabla 5-3):

• Nervios toracoabdominales: son las porciones abdominales, distales, de los ramos anteriores de los seis nervios espinales torácicos inferiores (T7-T11); son la prolongación de los nervios intercostales inferiores distalmente al arco costal.
• Ramos cutáneos laterales (torácicos): de los nervios espinales torácicos T7-T9 o T10.
• Nervio subcostal: un ramo anterior grueso del nervio espinal T12.
• Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal: ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1.

Los nervios toracoabdominales pasan inferoanteriormente desde los espacios intercostales y recorren el espacio vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, para inervar la piel y los músculos abdominales. Los ramos cutáneos laterales emergen de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo a lo largo de la línea axilar anterior (con divisiones anteriores y posteriores), mientras que los ramos cutáneos abdominales anteriores atraviesan la vaina del músculo recto del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo, a poca distancia del plano medio. Los ramos cutáneos abdominales anteriores de los nervios toracoabdominales (fig. 5-10; tabla 5-3):

• T7-T19 inervan la piel supraumbilical.
• T10 inerva la piel periumbilical.
• T11, además de los ramos cutáneos de los nervios subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), inervan la piel infraumbilical.

Durante su recorrido a través de la pared anterolateral del abdomen, los nervios toracoabdominales, subcostal e iliohipogástrico se comunican entre sí.

Vasos de la pared anterolateral del abdomen

La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal están irrigados por un intrincado plexo venoso subcutáneo que drena superiormente en la vena torácica interna en la zona medial y en la vena torácica lateral en la zona lateral, e inferiormente en las venas epigástricas superficial e inferior, tributarias, respectivamente, de las venas femoral e ilíaca externa (fig. 5-11).

Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con las venas paraumbilicales, pequeñas tributarias de la vena porta hepática que corren paralelas a la vena umbilical obliterada (ligamento redondo del hígado). Entre la vena epigástrica superficial (una tributaria de la vena femoral) y la vena torácica lateral (una tributaria de la vena axilar) puede existir —o aparecer como resultado de un flujo venoso alterado— un conducto anastomótico superficial lateral, relativamente directo: la vena toracoepigástrica. Las venas más profundas de la pared anterolateral del abdomen acompañan a las arterias, con las que comparten nombre. Puede estar presente, o desarrollarse, una anastomosis venosa medial, más profunda, entre la vena epigástrica inferior (una tributaria de la vena ilíaca externa) y las venas epigástrica superior/ torácica interna (tributarias de la vena subclavia). Las anastomosis superficiales y profundas pueden permitir la circulación colateral durante el bloqueo de alguna de las venas cavas.

Los principales vasos sanguíneos (arterias y venas) de la pared anterolateral del abdomen son:

• Los epigástricos superiores y las ramas de los vasos musculofrénicos, de los vasos torácicos internos.
• Los epigástricos inferiores y los vasos circunflejos ilíacos profundos, de los vasos ilíacos externos.
• Los circunflejos ilíacos superficiales y los epigástricos superficiales, de la arteria femoral y la vena safena magna, respectivamente.
• Los vasos intercostales posteriores, del 11º espacio intercostal y las ramas anteriores de los vasos subcostales.

La irrigación arterial de la pared anterolateral del abdomen se ilustra en la figura 5-12 y se resume en la tabla 5-4. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales profundos refleja la disposición de los músculos: los vasos de la pared anterolateral del abdomen siguen un patrón oblicuo circunferencial (similar al de los vasos intercostales; fig. 5-11), mientras que los vasos de la pared abdominal anterior central presentan una orientación más vertical.

La arteria epigástrica superior, continuación directa de la arteria torácica interna, entra en la vaina del músculo recto del abdomen superiormente, a través de su lámina posterior; irriga la parte superior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica inferior, aproximadamente en la región umbilical (fig. 5-9; tabla 5-4).

La arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca externa justo superior al ligamento inguinal. Discurre superiormente por la fascia transversal para entrar en la vaina del músculo recto del abdomen inferior a la línea arqueada. Entra en la porción inferior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica superior (fig. 5-9).

El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los patrones siguientes (fig. 5-11):

• Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas subcutáneas; los que se encuentran por encima del plano transumbilical drenan principalmente en los nódulos linfáticos axilares, aunque unos pocos drenan en los nódulos linfáticos paraesternales. Los vasos linfáticos superficiales situados por debajo del plano transumbilical drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales.
• Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal y drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos).

Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen

La superficie interna (posterior) de la pared anterolateral del abdomen está cubierta por la fascia transversal, una cantidad variable de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 5-13). La parte infraumbilical de esta superficie presenta cinco pliegues umbilicales peritoneales que se dirigen hacia el ombligo, uno en el plano medio y dos a cada lado:

• El pliegue umbilical medio se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo y cubre el ligamento umbilical medio, un resto fibroso del uraco que unía el vértice de la vejiga fetal al ombligo.
• Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio, que cubren los ligamentos umbilicales mediales, formados por las porciones obliteradas de las arterias umbilicales.
• Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales mediales, que cubren los vasos epigástricos inferiores y, por tanto, sangran si se seccionan.

Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son las fosas peritoneales, que son posibles zonas de hernias. Las hernias se clasifican en función de la fosa en que se localizan. Las fosas poco profundas situadas entre los pliegues umbilicales son:

• Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales, formadas cuando el peritoneo se refleja desde la pared anterior del abdomen sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la vejiga.
• Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales mediales y laterales, suelen denominarse triángulos inguinales (triángulos de Hesselbach), y es donde pueden producirse hernias inguinales directas, menos habituales.
• Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales, incluyen los anillos inguinales profundos y en ellas puede producirse el tipo más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia inguinal indirecta.

La porción supraumbilical de la superficie interna de la pared abdominal anterior presenta una reflexión peritoneal orientada sagitalmente, el ligamento falciforme, que se extiende entre la pared abdominal anterior y el hígado. Circunda el ligamento redondo del hígado y las venas paraumbilicales en su borde inferior libre. El ligamento redondo es un resto fibroso de la vena umbilical, que iba desde el ombligo al hígado durante la vida embrionaria (fig. 5-13).

Región inguinal

La región inguinal, o ingle, se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis. Es una zona de importancia anatómica y clínica: anatómicamente, porque hay estructuras que entran y salen de la cavidad abdominal, y desde un punto de vista clínico porque las vías de entrada y salida son zonas de posible herniación.

Aunque los testículos se localizan en el periné después del nacimiento, la gónada masculina se forma originalmente en el abdomen. Su reubicación fuera del abdomen, en el periné, a través del conducto inguinal, explica muchas de las características estructurales de la región. Tradicionalmente, el testículo y el escroto suelen diseccionarse y estudiarse en relación con la pared anterior del abdomen y la región inguinal. Por dicho motivo, la anatomía masculina se aborda con más detalle en esta sección.

Ligamento inguinal y tracto iliopúbico

Muchas articulaciones que poseen un amplio rango de movimientos se asocian a bandas fibrosas engrosadas, o retináculos, que fijan estructuras al esqueleto durante las distintas posiciones que adopta la articulación. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que se extienden desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis, constituyen un retináculo bilaminar anterior (flexor) de la articulación coxal (figs. 5-13 y 5-14). El retináculo se extiende sobre el espacio subinguinal, a través del cual pasan los flexores de la cadera y las estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro inferior. Estas bandas fibrosas son la porción engrosada más inferolateral de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y el borde inferior engrosado de la fascia transversal. Son unos de los principales puntos de referencia de la región.

El ligamento inguinal es una densa banda que forma la parte más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo. Aunque la mayoría de las fibras del extremo medial del ligamento inguinal se insertan en el tubérculo del pubis, algunas tienen otros recorridos (fig. 5-14):

• Algunas de las fibras más profundas pasan posteriormente y se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper).
• Algunas de las fibras más superiores se abren hacia arriba, sobrepasando el tubérculo del pubis y cruzando la línea alba para mezclarse con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen contralateral. Estas fibras forman el ligamento inguinal reflejo (figs. 5-8, 5-14 y 5-15 A).

El tracto iliopúbico es el borde inferior engrosado de la fascia transversal y se presenta como una banda fibrosa que discurre paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal (figs. 5-13 y 5-15 B). El tracto iliopúbico se observa en el lugar del ligamento inguinal cuando se inspecciona la región inguinal desde su cara interna (posterior), como ocurre durante una laparoscopia. Refuerza la pared posterior y el suelo del conducto inguinal cuando cruza por encima de las estructuras que atraviesan el espacio subinguinal.

El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico proporcionan fuerza central sobre una zona congénitamente débil de la pared abdominal, en la región inguinal o ingle, denominada foramen miopectíneo. Esta zona débil, formada en relación a estructuras que atraviesan la pared corporal, es el lugar de aparición de hernias inguinales directas e indirectas y femorales.

Conducto inguinal

La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. En los adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen. Se sitúa paralelo y superior a la mitad medial del ligamento inguinal (figs. 5-14 y 5-15). Las principales estructuras que ocupan el conducto inguinal son el funículo espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. Se trata de estructuras funcional y evolutivamente diferenciadas que se encuentran en una misma localización. El conducto inguinal también contiene vasos sanguíneos y linfáticos, el nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral (fig. 7-29 A). El conducto inguinal está abierto en ambos extremos:

• El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto inguinal. Se encuentra en situación superior a la mitad del ligamento inguinal y lateral a la arteria epigástrica inferior (fig. 5-14). Es el principio de una evaginación de la fascia transversal que forma una abertura que recuerda la entrada de una cueva (figs. 5-7 B, 5-13 y 5-15). A través de esta abertura pasan el conducto deferente extraperitoneal y los vasos testiculares en el hombre (el ligamento redondo del útero en la mujer) y la rama genital del nervio genitofemoral para entrar en el conducto inguinal. La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más interior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto.
• El anillo inguinal superficial (externo) es la salida por donde el funículo espermático en el hombre (ligamento redondo del útero en la mujer) y el nervio ilioinguinal emergen del conducto inguinal (figs. 5-7 A, 5-14 y 5-15). El anillo superficial es una abertura semejante a una hendidura entre las fibras diagonales y paralelas de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen, justo superolateral al tubérculo del pubis. Las partes de la aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, que forman sus bordes, son los pilares. El pilar lateral se inserta en el tubérculo del pubis y el pilar medial en la cresta del pubis. Fibras de la hoja superficial de la fascia de revestimiento (profunda) sobre el músculo oblicuo externo y su aponeurosis, que discurren perpendiculares a las fibras de la aponeurosis, pasan de un pilar al otro a través de la parte superolateral del anillo. Estas fibras intercrurales ayudan a impedir que los pilares se alejen uno de otro (es decir, evitan que la «hendidura» de la aponeurosis se ensanche).

Normalmente, el conducto inguinal está colapsado anteroposteriormente sobre las estructuras que lo atraviesan. Entre sus dos aberturas (anillos), el conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), así como un techo y un suelo (figs. 5-14 y 5-15 A y B). En la tabla 5-5 se detallan las estructuras que forman dichos límites.

El conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), techo y suelo (figs. 5-8 y 5-15 A y B):

• Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto; la porción lateral está reforzada por fibras del oblicuo interno del abdomen.
• Pared posterior: formada por la fascia transversal; la porción medial está reforzada por inserciones púbicas de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen que a menudo se fusionan, en grado variable, en una falce inguinal (tendón conjunto u hoz inguinal), y por el ligamento inguinal reflejo.
• Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen.
• Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico, centralmente por el surco del ligamento inguinal replegado, y medialmente por el ligamento lacunar.

El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que cubren el foramen miopectíneo (fig. 5-13), definen los límites inferiores del conducto inguinal y sus aberturas. El triángulo inguinal separa estas formaciones de las estructuras de la vaina femoral (vasos femorales y conducto femoral) que atraviesan la porción medial del espacio subinguinal. La mayoría de las hernias en la región de la ingle en el hombre pasan superiormente al tracto iliopúbico (hernias inguinales), mientras que en la mujer la mayoría pasan inferiormente (hernias femorales). Debido a su relativa debilidad, en muchas reparaciones de hernias se recubre el foramen miopectíneo con una malla protésica situada en el espacio retroinguinal extraperitoneal («espacio de Bogros»).

Desarrollo del conducto inguinal

Los testículos se desarrollan en el tejido conectivo extraperitoneal de la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen (fig. 5-16 A). El gubernáculo masculino es un tracto fibroso que conecta el testículo primitivo con la pared anterolateral del abdomen en el punto donde se localizará el anillo profundo del conducto inguinal. Un divertículo peritoneal, el proceso vaginal, atraviesa el conducto inguinal en desarrollo, transportando láminas musculares y fasciales de la pared anterolateral del abdomen al entrar en el escroto primitivo. Hacia la semana 12, el testículo está en la pelvis y hacia la semana 28 (7º mes) se encuentra cerca del anillo inguinal profundo en formación (fig. 5-16 B). El testículo empieza a atravesar el conducto inguinal durante la semana 28, y tarda en torno a 3 días en cruzarlo. Aproximadamente 4 semanas después, el testículo entra en el escroto (fig. 5-16 C). A medida que el testículo, su conducto (el conducto deferente) y sus vasos y nervios se desplazan, se rodean de extensiones musculofasciales de la pared anterolateral del abdomen, lo que explica la presencia de sus derivados en el escroto adulto: las fascias espermáticas interna y externa, y el músculo cremáster (fig. 5-15). Normalmente, el tallo del proceso vaginal degenera; sin embargo, su porción sacular distal forma la túnica vaginal, la vaina serosa del testículo y el epidídimo.

Los ovarios también se desarrollan en la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen y se desplazan hasta la pared lateral de la pelvis (fig. 5-17). El proceso vaginal del peritoneo atraviesa la fascia transversal a nivel del anillo inguinal profundo, formando el conducto inguinal como en el varón, y protruye en el labio pudendo mayor en desarrollo, que es el homólogo (la parte correspondiente a) femenino del escroto.

El gubernáculo femenino, un cordón fibroso que conecta el ovario y el útero primitivo con el labio pudendo mayor en desarrollo, está representado en la vida posnatal por el ligamento propio del ovario, entre el ovario y el útero, y el ligamento redondo del útero, que se extiende desde la cara superolateral («asta») del útero a través del anillo inguinal superficial. Debido a las inserciones de los ligamentos propios de los ovarios al útero, los ovarios no se desplazan hasta la región inguinal; no obstante, el ligamento redondo pasa a través del conducto inguinal y se fija al tejido subcutáneo del labio pudendo mayor anterior (fig. 5-17 B y C).

Excepto en su porción más inferior, que se convierte en un saco seroso que envuelve al testículo, la túnica vaginal, el proceso vaginal se oblitera hacia el 6º mes de desarrollo fetal. El conducto inguinal femenino es más estrecho que el del varón, y el de los lactantes de ambos sexos es más corto y mucho menos oblicuo que el de los adultos. En los lactantes, los anillos inguinales superficiales se sitúan casi directamente anteriores a los anillos inguinales profundos.

Conducto inguinal y aumento de la presión intraabdominal

En el adulto, los anillos inguinales profundo y superficial no se superponen debido a la trayectoria oblicua del conducto inguinal. En consecuencia, el aumento de la presión intraabdominal presiona la pared posterior del conducto contra la pared anterior, con lo que disminuye la posibilidad de herniación hasta que las presiones superan el efecto de resistencia de este mecanismo. La contracción simultánea del oblicuo externo del abdomen también aproxima la pared anterior del conducto a la pared posterior, y aumenta la tensión en los pilares lateral y medial, que resisten la dilatación del anillo inguinal superficial. La contracción de los músculos que forman la parte lateral de los arcos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen hace que el techo del conducto descienda, con el consiguiente estrechamiento del conducto (fig. 5-18).

Funículo espermático, escroto y testículos

Funículo espermático

El funículo espermático (cordón espermático) contiene estructuras que se dirigen hacia el testículo y que provienen de él, y suspende el testículo en el escroto (fig. 5-19; tabla 5-6). Empieza en el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, pasa a través del conducto inguinal, sale al nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto, en el borde posterior del testículo. El funículo espermático está rodeado por cubiertas fasciales derivadas de la pared anterolateral del abdomen durante el desarrollo prenatal. Las cubiertas del funículo espermático son:

• La fascia espermática interna: derivada de la fascia transversal.
• La fascia cremastérica: procedente de la fascia de las caras superficial y profunda del músculo oblicuo interno del abdomen.
• La fascia espermática externa: derivada de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y su fascia de revestimiento.

La fascia cremastérica contiene haces del músculo cremáster, el cual está formado por los fascículos más inferiores del músculo oblicuo interno del abdomen que surgen del ligamento inguinal (figs. 5-8 y 5-15 A). El músculo cremáster eleva el testículo de manera refleja dentro del escroto, en particular en respuesta al frío. En un ambiente cálido, como en un baño caliente, el cremáster se relaja y el testículo desciende profundamente dentro del escroto. Ambas respuestas tienen lugar en un intento de regular la temperatura del testículo para la espermatogénesis (formación de espermatozoides), que requiere una temperatura constante de aproximadamente 1 °C por debajo de la temperatura corporal central, o durante la actividad sexual como respuesta protectora. El cremáster actúa en conjunción con el músculo dartos, un músculo liso del tejido subcutáneo carente de grasa del escroto (túnica dartos), que se inserta en la piel. El dartos ayuda a la elevación testicular al producir la contracción de la piel del escroto en respuesta a esos mismos estímulos. El cremáster está inervado por el ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2), un derivado del plexo lumbar (fig. 5-19).

El cremáster es un músculo estriado, con inervación somática, mientras que el dartos es un músculo liso que recibe inervación autónoma. Los revestimientos correspondientes a los del funículo espermático son indistintos alrededor del ligamento redondo. Los componentes del funículo espermático son (figs. 5-19 y 5-21; tabla 5-6):

• El conducto deferente, un tubo muscular con una longitud de aproximadamente 45 cm que conduce a los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador.
• La arteria testicular, que se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo.
• La arteria del conducto deferente, que se origina en la arteria vesical inferior.
• La arteria cremastérica, que se origina en la arteria epigástrica inferior.
• El plexo venoso pampiniforme, una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda.
• Fibras nerviosas simpáticas situadas sobre las arterias y sobre el conducto deferente.
• El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva el músculo cremáster.
• Vasos linfáticos que drenan el testículo y las estructuras íntimamente relacionadas hacia los nódulos linfáticos lumbares.
• El vestigio del proceso vaginal, que puede observarse como un tracto fibroso en la porción anterior del funículo espermático que se extiende entre el peritoneo abdominal y la túnica vaginal; puede no detectarse.

Como el ligamento redondo no es una formación homóloga al funículo espermático, no contiene unas estructuras equiparables. Únicamente incluye vestigios de la porción baja del gubernáculo del ovario acompañado por remanentes del proceso vaginal obliterado, si los hubiera.

Escroto

El escroto es un saco cutáneo formado por dos capas: piel muy pigmentada y la túnica dartos, estrechamente relacionada con ella, una capa de fascia sin grasa que incluye fibras de músculo liso (músculo dartos) que confieren su aspecto rugoso (arrugado) al escroto (fig. 5-9 B; tabla 5-6). Puesto que el músculo dartos se fija a la piel, su contracción hace que el escroto se arrugue cuando hace frío, lo que engruesa la capa tegumentaria, reduce la superficie escrotal y ayuda al cremáster a mantener los testículos más cerca del cuerpo, y todo ello disminuye la pérdida de calor.

El escroto está dividido internamente en dos compartimentos, derecho e izquierdo, por una continuación de la túnica dartos, el tabique escrotal. El tabique está señalado externamente por el rafe escrotal, una estría cutánea que marca la línea de fusión de las prominencias labioescrotales embrionarias. La túnica dartos superficial carece de grasa y se continúa anteriormente con la capa membranosa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa) y posteriormente con la fascia perineal superficial (fascia de Colles) (fig. 5-9 B).

El desarrollo del escroto guarda una estrecha relación con la formación de los conductos inguinales. El escroto se desarrolla a partir de las prominencias labioescrotales, dos evaginaciones de la pared abdominal que se fusionan para formar una bolsa cutánea colgante. En fases posteriores del período fetal, los testículos y los funículos espermáticos entran en el escroto.

La irrigación arterial del escroto (fig. 5-19) procede de:

• Las ramas escrotales posteriores de la arteria perineal, una rama de la arteria pudenda interna.
• Las ramas escrotales anteriores de la arteria pudenda externa profunda, una rama de la arteria femoral.
• La arteria cremastérica, una rama de la arteria epigástrica inferior.

Las venas escrotales acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos del escroto drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales.

Los nervios del escroto (fig. 5-19) incluyen ramos del plexo lumbar para la cara anterior y ramos del plexo sacro para las caras posterior e inferior:

• El ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2), que inerva la cara anterolateral.
• Los nervios escrotales anteriores, ramos del nervio ilioinguinal (L1), que inervan la cara anterior.
• Los nervios escrotales posteriores, ramos del ramo perineal del nervio pudendo (S2-S4), que inervan la cara posterior.
• Los ramos perineales del nervio cutáneo femoral posterior (S2, S3), que inervan la cara posteroinferior.

Testículos

Los testículos son las gónadas masculinas: glándulas reproductoras ovoides pares, que producen espermatozoides y hormonas, principalmente testosterona (fig. 5-20). Los testículos están suspendidos en el escroto por los funículos espermáticos, de forma que el testículo izquierdo suele encontrarse suspendido más abajo que el derecho.

La superficie de cada testículo está cubierta por la capa visceral de la túnica vaginal, excepto en la zona donde el testículo se une al epidídimo y al funículo espermático. La túnica vaginal es un saco peritoneal cerrado que rodea parcialmente al testículo, y que representa la parte distal cerrada del proceso vaginal embrionario. La capa visceral de la túnica vaginal está íntimamente unida al testículo, al epidídimo y a la porción inferior del conducto deferente. Entre el cuerpo del epidídimo y la cara posterolateral de los testículos se encuentra el seno del epidídimo, un receso en forma de hendidura de la túnica vaginal.

La capa parietal de la túnica vaginal, adyacente a la fascia espermática interna, es más amplia que la capa visceral y se extiende superiormente, a una corta distancia, por la porción distal del funículo espermático. Una pequeña cantidad de líquido en la cavidad de la túnica vaginal separa las capas visceral y parietal, y permite que el testículo se mueva libremente en el escroto.

Los testículos tienen una superficie externa fibrosa resistente, la túnica albugínea, que se engrosa y forma una cresta en su cara posterior interna, el mediastino testicular (fig. 5-21). Desde esta cresta interna parten septos fibrosos que se extienden hacia dentro entre lobulillos de túbulos seminíferos, minúsculos pero largos y muy enrollados, donde se producen los espermatozoides. Los túbulos seminíferos se unen mediante túbulos seminíferos rectos a la red testicular, una red de conductos en el mediastino del testículo.

Las largas arterias testiculares se originan en la cara anterolateral de la aorta abdominal justo inferiores a las arterias renales (fig. 5-19). Discurren retroperitonealmente (posteriores al peritoneo) en dirección oblicua, cruzando sobre los uréteres y la porción inferior de las arterias ilíacas externas hasta alcanzar los anillos inguinales profundos. Entran en los conductos inguinales a través de los anillos profundos, atraviesan los conductos, los abandonan a través de los anillos superficiales, y entran en el funículo espermático para irrigar los testículos. La arteria testicular, o una de sus ramas, se anastomosa con la arteria del conducto deferente.

Las venas que emergen del testículo y el epidídimo forman el plexo venoso pampiniforme, una red de entre 8 y 12 venas que se sitúan anteriores al conducto deferente y rodean la arteria testicular en el funículo espermático (fig. 5-21). El plexo pampiniforme forma parte del sistema termorregulador del testículo (junto con los músculos cremáster y dartos), que ayuda a mantener constante la temperatura de esta glándula. Las venas del plexo pampiniforme confluyen superiormente, formando la vena testicular derecha, que desemboca en la vena cava inferior (VCI), y la vena testicular izquierda, que drena en la vena renal izquierda.

El drenaje linfático del testículo acompaña a la arteria y la vena testiculares hasta los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la vena cavaaórticos) y los nódulos linfáticos preaórticos (fig. 5-19). Los nervios autónomos del testículo proceden del plexo nervioso testicular situado sobre la arteria testicular, que contiene fibras parasimpáticas vagales, aferentes viscerales y simpáticas del segmento T10-T11 de la médula espinal, fibras viscerales aferentes y quizá fibras vagales parasimpáticas. Las fibras autónomas también pueden llegar al testículo a través del plexo deferente.

Epidídimo

El epidídimo es una estructura alargada, situada en la cara posterior del testículo (fig. 5-20). Los conductillos eferentes del testículo transportan, desde la red testicular hacia el epidídimo, los espermatozoides recién formados. El epidídimo está formado por sinuosidades diminutas del conducto del epidídimo, tan compactadas que tienen un aspecto macizo (fig. 5-21). El conducto se va volviendo progresivamente más pequeño a medida que pasa desde la cabeza del epidídimo, sobre la parte superior del testículo, hasta su cola. Durante el largo recorrido de este conducto, los espermatozoides se almacenan y siguen madurando. El epidídimo está formado por:

• Cabeza: la porción superior ensanchada, compuesta por lobulillos formados por los extremos enrollados de 12 a 14 conductillos eferentes.
• Cuerpo: el conducto sinuoso del epidídimo.
• Cola: se continúa con el conducto deferente, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador para su expulsión a través de la uretra durante la eyaculación.

Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen

El ombligo es un rasgo evidente de la pared anterolateral del abdomen. Es un vestigio del sitio de unión del cordón umbilical y un punto de referencia del plano transumbilical (fig. 5-22). Esta excavación fruncida de la piel del centro de la pared anterior del abdomen se encuentra típicamente al nivel del disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4. Sin embargo, su altura en la pared varía considerablemente, y es más baja cuando la grasa subcutánea abdominal es abundante. Sin importar su nivel, el ombligo descansa en el dermatoma T10. La fosa epigástrica es una ligera depresión de la región epigástrica, justo inferior al proceso xifoides. Esta fosa es especialmente visible cuando el sujeto se encuentra en posición supina, ya que los órganos abdominales se extienden, tirando posteriormente de la pared anterolateral del abdomen en esta región.

El dolor provocado por la pirosis («ardor de estómago», debido al reflujo de ácido gástrico hacia el esófago) suele percibirse en esta zona. Los cartílagos costales 7º a 10º se unen a cada lado de la fosa epigástrica; sus bordes mediales forman el arco costal. Aunque la cavidad abdominal se extiende más arriba, el arco costal es la divisoria entre las porciones torácica y abdominal de la pared corporal. Cuando una persona se encuentra en posición supina, puede observarse el ascenso y descenso de la pared abdominal con la respiración: superiormente con la inspiración e inferiormente con la espiración. Los músculos rectos del abdomen pueden palparse y observarse cuando se solicita a una persona acostada que levante la cabeza y los hombros contra resistencia.

La localización de la línea alba es visible en individuos delgados gracias al surco vertical de la piel que hay sobre ese rafe. Normalmente el surco es visible debido a que por encima del ombligo la línea alba tiene aproximadamente 1 cm de anchura entre las dos partes del recto del abdomen. Por debajo del ombligo, la línea alba no está señalada por un surco. Algunas mujeres embarazadas, especialmente aquellas con pelo y complexión morena, tienen una línea intensamente pigmentada, la línea negra, en la piel de la línea media exterior a la línea alba. Después del embarazo, el color de esta línea se atenúa.

En el extremo inferior de la línea alba pueden notarse los bordes superiores de los huesos púbicos (cresta del pubis) y la articulación cartilaginosa que los une (sínfisis del pubis). El pliegue inguinal es un surco oblicuo poco profundo que se encuentra por encima del ligamento inguinal en su recorrido entre la EIAS y el tubérculo del pubis. La cresta ilíaca ósea, a nivel de la vértebra L4, es fácilmente palpable mientras discurre posteriormente desde la EIAS. La cresta del pubis, los pliegues inguinales y las crestas ilíacas definen el límite inferior de la pared abdominal anterior, separándola centralmente del periné y lateralmente de los miembros inferiores (muslos).

Las líneas semilunares son unas marcas lineales de la piel, ligeramente curvas, que se extienden desde el arco costal inferior, cerca de los novenos cartílagos costales hasta los tubérculos púbicos. Estos surcos cutáneos semilunares (5-8 cm desde la línea media) son clínicamente relevantes debido a que son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos.

En la piel que se encuentra por encima de las intersecciones tendinosas del recto del abdomen también se aprecian surcos, que son claramente visibles en personas con unos rectos bien desarrollados. Los vientres entrelazados de los músculos serrato anterior y oblicuo interno también son visibles.

La localización del ligamento inguinal está indicada por el surco inguinal, un surco de la piel paralelo y justo inferior al ligamento inguinal. El surco puede visualizarse fácilmente haciendo que una persona deje caer la pierna hacia el suelo mientras se encuentra en decúbito sobre la mesa de exploración. El surco inguinal marca la división entre la pared anterolateral del abdomen y el muslo.