06. Pared Posterior del Abdomen

La pared posterior del abdomen (figs. 5-96 a 5-98) está compuesta principalmente por:

• Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos intervertebrales (centralmente).
• Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen), lateralmente.
• El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared posterior.
• La fascia, incluida la fascia toracolumbar.
• El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales lumbares.
• Grasa, nervios, vasos (ej. la aorta y la VCI) y nódulos linfáticos.

Si únicamente se observa la anatomía de la pared posterior del abdomen en diagramas bidimensionales, como la figura 5-98, sería fácil suponer que es plana. Al observar un cadáver diseccionado o un corte transversal, como en la figura 5-96 A y B, resulta evidente que la columna vertebral lumbar forma una destacada prominencia central en la pared posterior, creando dos «surcos» paravertebrales a cada lado. La parte más profunda (más posterior) de los surcos está ocupada por los riñones y la grasa que los rodea. La aorta abdominal se sitúa en la cara anterior de la protrusión anterior formada por la columna vertebral. Normalmente sorprende comprobar lo cerca que se encuentra la aorta abdominal de la pared anterior del abdomen en las personas delgadas (fig. C5-40 C). Por supuesto, hay muchas estructuras situadas anteriormente a la aorta (AMS, partes del duodeno, páncreas y vena renal izquierda, etc.), por lo que estas «estructuras abdominales posteriores» pueden estar más cerca de la pared anterior del abdomen de lo que cabría esperar en las personas delgadas, sobre todo cuando están en decúbito supino.

Fascia de la pared posterior del abdomen

La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos (fig. 5-96 B).

La fascia que tapiza la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal, que recubre el músculo transverso del abdomen. La denominación de la fascia se corresponde con la estructura que cubre.

La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas mayor (vaina del psoas), se fija medialmente a las vértebras lumbares y a la línea terminal. La fascia del psoas se engruesa superiormente, forma el ligamento arqueado medial (fig. 5-92) y se fusiona lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar (fig. 5-96 B). Inferior a la cresta ilíaca, la fascia del psoas se continúa con la porción de la fascia ilíaca que cubre al músculo ilíaco.

La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial insertado medialmente en la columna vertebral, que en la región lumbar consta de una lámina anterior, otra media y otra posterior, que envuelven a los músculos que se encuentran entre ellas (fig. 5-96 B y C). Es delgada y transparente en las zonas donde cubre las porciones torácicas de los músculos profundos, pero gruesa y fuerte en la región lumbar. Las láminas posterior y media de la fascia toracolumbar envuelven a los músculos profundos verticales del dorso (erector de la columna) de forma comparable a cómo envuelve los rectos del abdomen la vaina de los rectos en la cara anterior (fig. 5-96 A). Sin embargo, esta vaina posterior es todavía más imponente que la vaina de los rectos, debido al grosor de su lámina posterior y a su fijación central a las vértebras lumbares, a diferencia de las vainas de los rectos, que carecen de soporte óseo en la línea alba, donde se fusionan entre sí. La porción lumbar de esta lámina posterior, que se extiende entre la 12ª costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, al igual que ocurre con la vaina de los rectos. Sin embargo, a diferencia de la vaina de los rectos, la fascia toracolumbar no se une al oblicuo externo; lo hace en el dorsal ancho (fig. 5-96 B y C).

La lámina anterior de la fascia toracolumbar (fascia del cuadrado lumbar), que cubre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar —una lámina más delgada y transparente que las otras dos láminas— se une a las caras anteriores de los procesos transversos de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12ª costilla (figs. 5-96 B y 5-98). La lámina anterior de la fascia toracolumbar se continúa lateralmente con el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen. Se engruesa superiormente, formando los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferiormente a los ligamentos iliolumbares (fig. 5-98).

Músculos de la pared posterior del abdomen

Los principales músculos, pares, que constituyen la pared posterior del abdomen (fig. 5-97; tabla 5-13) son:

• El psoas mayor, que discurre inferolateralmente.
• El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del psoas mayor.
• El cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor.

En la tabla 5-13 se describen las inserciones, la inervación y las principales acciones de estos músculos.

Psoas mayor

El psoas mayor, un músculo largo, grueso y fusiforme, se sitúa lateral a las vértebras lumbares (figs. 5-97 A y 5-98). Psoas es una palabra griega que significa «músculo del lomo». (Para los carniceros, el psoas de los animales es el solomillo.) El psoas pasa inferolateralmente, profundo al ligamento inguinal, hasta alcanzar el trocánter menor del fémur. El plexo nervioso lumbar está incluido en la porción posterior del psoas, anterior a los procesos transversos lumbares.

Ilíaco

El ilíaco es un gran músculo triangular que se sitúa a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del psoas. La mayor parte de sus fibras se unen al tendón del psoas mayor. Junto con el psoas, el músculo ilíaco forma el iliopsoas, el principal flexor del muslo. También es un estabilizador de la articulación coxal, y ayuda a mantener la postura erecta en dicha articulación. El psoas y el ilíaco colaboran en la flexión de la cadera; sin embargo, sólo el psoas puede producir movimientos (flexión o inclinación lateral) de la columna vertebral lumbar.

Cuadrado lumbar

El cuadrado lumbar, un músculo de forma cuadrangular, forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen (figs. 5-96 A y B, 5-97 B y 5-98). Se sitúa adyacente a los procesos transversos lumbares y es más ancho en su porción inferior. Cerca de la 12ª costilla es cruzado por el ligamento arqueado lateral. El nervio subcostal pasa posterior a su ligamento y discurre inferolateralmente sobre el cuadrado lumbar. Ramos del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo.

Nervios de la pared posterior del abdomen

En la pared posterior del abdomen hay nervios somáticos y autónomos (viscerales).

Los nervios subcostales, los ramos anteriores de T12, se originan en el tórax, pasan posteriores a los ligamentos arqueados laterales hacia el interior del abdomen, y discurren inferolateralmente sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar (fig. 5-98). Pasan a través de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen para inervar el músculo oblicuo externo y la piel de la pared anterolateral del abdomen.

Los nervios espinales lumbares (L1-L5) pasan desde la médula espinal a través de los forámenes intervertebrales situados inferiormente a las vértebras correspondientes, donde se dividen en ramos posterior y anterior. Cada ramo contiene fibras sensitivas y motoras. Los ramos posteriores discurren posteriormente para inervar los músculos del dorso y la piel suprayacente, mientras que los ramos anteriores discurren inferolateralmente a través del psoas mayor para inervar la piel y los músculos de la porción inferior del tronco y el miembro inferior. Las porciones proximales de los ramos anteriores de los nervios espinales L1, L2, y ocasionalmente de L3, dan origen a ramos comunicantes blancos, que transportan fibras simpáticas presinápticas hacia los troncos simpáticos lumbares.

Los troncos simpáticos lumbares (porción abdominal de los troncos simpáticos), formados por cuatro ganglios simpáticos paravertebrales lumbares y por los ramos interganglionares que los conectan, se continúan con la porción torácica de los troncos, profundos a los ligamentos arqueados mediales del diafragma. Los troncos lumbares descienden sobre las caras anterolaterales de los cuerpos de las vértebras lumbares en un surco formado por el psoas mayor adyacente. Inferiormente, cruzan el promontorio del sacro y continúan caudalmente hacia el interior de la pelvis como porción sacra de los troncos.

Para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, se establecen sinapsis entre las fibras presinápticas y postsinápticas en los ganglios simpáticos de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas postsinápticas se dirigen, a través de los ramos comunicantes grises, hacia los ramos anteriores. Estos se convierten en los nervios toracoabdominales y subcostales, y el plexo lumbar (nervios somáticos) que estimula las acciones vasomotora, sudomotora y pilomotora en la porción más inferior del tronco y el miembro inferior. Los nervios esplácnicos lumbares se originan en la cara medial de los troncos simpáticos lumbares y transportan fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras pélvicas.

El plexo nervioso lumbar se forma anterior a los procesos transversos de las vértebras lumbares, dentro de la inserción proximal del psoas mayor. Esta red nerviosa está constituida por los ramos anteriores de los nervios L1-L4. Los siguientes nervios son ramos del plexo lumbar; los tres mayores se mencionan en primer lugar:

• El nervio femoral (L2-L4) emerge del borde lateral del psoas mayor, inerva el ilíaco y pasa profundo al ligamento inguinal/ tracto iliopúbico, hacia la parte anterior del muslo, para inervar los músculos flexores de la cadera y los extensores de la rodilla.
• El nervio obturador (L2-L4) emerge del borde medial del psoas mayor y pasa a la pelvis menor inferiormente a la rama superior del pubis (a través del foramen obturador) hacia la cara medial del muslo, inervando los músculos aductores.
• El tronco lumbosacro (L4, L5) pasa sobre el ala del sacro y desciende hacia la pelvis para participar en la formación del plexo sacro junto con los ramos anteriores de los nervios S1-S4.
• Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1) se originan del ramo anterior de L1 y entran en el abdomen posteriores al ligamento arqueado medial, y pasan inferolateralmente, anteriores al cuadrado lumbar. Discurren superiores y paralelos a la cresta ilíaca, perforan el músculo transverso del abdomen cerca de la EIAS, y pasan a través de los músculos oblicuos interno y externo del abdomen, para inervar los músculos abdominales y la piel de las regiones púbica e inguinal. La división del ramo anterior de L1 puede producirse tan distalmente como al nivel de la EIAS, de forma que a menudo sólo hay un nervio (L1) cruzando la pared posterior del abdomen en lugar de dos.
• El nervio genitofemoral (L1, L2) atraviesa el psoas mayor y discurre inferiormente sobre su cara anterior, profundo a la fascia del psoas; se divide lateralmente a las arterias ilíacas común y externa en los ramos femoral y genital.
• El nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurre inferolateralmente sobre el músculo ilíaco y entra en el muslo posterior al ligamento inguinal/tracto iliopúbico, justo medial a la EIAS; inerva la piel de la cara anterolateral del muslo.
• Casi en el 10% de los casos hay un nervio obturador accesorio (L3, L4), que discurre paralelo al borde medial del psoas, anterior al nervio obturador, cruzando superior a la rama superior del pubis en íntima relación con la vena femoral.

Aunque los ramos mayores del plexo lumbar (femoral, obturador y tronco lumbosacro) son constantes en su localización, cabe esperar variaciones en la de sus ramos más pequeños.

Vasos de la pared posterior del abdomen

El principal paquete vasculonervioso del tronco inferior, que incluye la aorta abdominal, la VCI y los plexos nerviosos periarteriales aórticos, discurre por la línea media de la pared posterior del abdomen, anterior a los cuerpos de las vértebras lumbares (figs. 5-70 B y 5-89).

Aorta abdominal

La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen se originan de la aorta abdominal (fig. 5-99 A; tabla 5-14); sin embargo, las arterias subcostales proceden de la aorta torácica y se distribuyen inferiores a la 12ª costilla. La aorta abdominal, de unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aórtico del diafragma, a la altura de la vértebra T12, y termina al nivel de la vértebra L4, donde se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La aorta abdominal puede representarse en la pared anterior del abdomen por una cinta (de unos 2 cm de ancho) que se extiende desde un punto de la línea media, unos 2,5 cm superior al plano transpilórico, hasta un punto ligeramente (2-3 cm) inferior y a la izquierda del ombligo, al nivel del plano supracrestal (plano que cruza los puntos más elevados de las crestas ilíacas) (fig. 5-99 B). En los niños y los adultos delgados, la porción inferior de la aorta abdominal está lo bastante cerca de la pared anterior del abdomen como para poder palpar o apreciar sus latidos cuando la pared está relajada.

Las arterias ilíacas comunes divergen y corren inferolateralmente, siguiendo el borde medial de los músculos psoas hacia la línea terminal. En esta, cada arteria ilíaca común se divide en las arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna entra en la pelvis. (En el capítulo 6 se describe detalladamente su recorrido y sus ramas.) La arteria ilíaca externa sigue el músculo iliopsoas. Justo antes de abandonar el abdomen, la arteria ilíaca externa da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda, que irrigan la pared anterolateral del abdomen.

Relaciones de la aorta abdominal

De superior a inferior, las importantes relaciones anteriores de la aorta abdominal son:

• El plexo y el ganglio celíacos (figs. 5-55 B y 5-71).
• El cuerpo del páncreas y la vena esplénica (fig. 5-71).
• La porción horizontal del duodeno.
• Asas del intestino delgado.

La aorta abdominal desciende anterior a los cuerpos de las vértebras T12-L4 (fig. 5-99 A). Las venas lumbares izquierdas pasan posteriores a la aorta para alcanzar la VCI (fig. 5-100). A la derecha, la aorta se relaciona con la vena ácigos, la cisterna del quilo, el conducto torácico, el pilar derecho del diafragma y el ganglio celíaco derecho. A la izquierda, la aorta se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio celíaco izquierdo.

Ramas de la aorta abdominal

Las ramas de la aorta descendente (torácica y abdominal) pueden describirse como originadas y situadas en tres «planos vasculares», y pueden clasificarse como viscerales o parietales, y pares o impares (fig. 5-99 A y C; tabla 5-14). Las ramas parietales pares de la aorta irrigan el diafragma y la pared posterior del abdomen.

Podría afirmarse que la arteria sacra media, una rama parietal impar, ocupa un cuarto plano (posterior), porque se origina en la cara posterior de la aorta, justo proximal a su bifurcación. Aunque es mucho más pequeña, también podría considerarse una «continuación» en la línea media de la aorta, en cuyo caso sus ramas laterales, las pequeñas arterias lumbares y las ramas sacras laterales, también se incluirían entre las ramas parietales pares.

Venas de la pared posterior del abdomen

Las venas de la pared posterior del abdomen son tributarias de la VCI, excepto la vena testicular u ovárica izquierdas, que desembocan en la vena renal izquierda en lugar de hacerlo en la VCI (fig. 5-100). La VCI, la vena más grande del cuerpo, carece de válvulas, excepto una variable y no funcional que se encuentra en su orificio de entrada en el atrio (aurícula) derecho del corazón. La VCI retorna sangre poco oxigenada desde los miembros inferiores, la mayor parte del dorso, las paredes abdominales y las vísceras abdominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del sistema venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI a través de las venas hepáticas.

La vena cava inferior se forma anterior a la vértebra L5 por la unión de las venas ilíacas comunes. Esta unión tiene lugar, aproximadamente, 2,5 cm a la derecha del plano medio, inferior a la bifurcación de la aorta y posterior a la porción proximal de la arteria ilíaca común derecha (fig. 5-76). La VCI asciende por el lado derecho de los cuerpos de las vértebras L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor derecho, a la derecha de la aorta. La VCI abandona el abdomen pasando a través del foramen de la vena cava en el diafragma para entrar en el tórax a nivel de la vértebra T8. Como se forma a un nivel vertebral por debajo de la bifurcación aórtica y atraviesa el diafragma cuatro niveles más arriba del hiato aórtico, la longitud total de la VCI es de 7 cm más que la aorta abdominal, aunque la mayor parte de la longitud adicional es intrahepática. La VCI recoge sangre poco oxigenada procedente de los miembros inferiores y sangre extra-portal del abdomen y la pelvis. Casi toda la sangre del tubo digestivo drena en el sistema porta hepático y pasa a la VCI a través de las venas hepáticas.

Las venas tributarias de la VCI se corresponden con las ramas parietales y viscerales pares de la aorta. En cambio, las que se corresponden con las ramas viscerales impares de la aorta son tributarias de la vena porta hepática. La sangre que transportan acaba entrando en la VCI a través de las venas hepáticas, después de cruzar el hígado.

Las ramas que se corresponden con las ramas viscerales pares de la aorta abdominal son la vena suprarrenal derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena gonadal (testicular u ovárica) derecha. Las venas suprarrenal y gonadal izquierdas drenan indirectamente en la VCI, ya que son tributarias de la vena renal izquierda.

Las ramas parietales pares de la VCI son las venas frénicas inferiores, las venas lumbares 3ª (L3) y 4ª (L4), y las venas ilíacas comunes. Las venas lumbares ascendentes y ácigos conectan la VCI con la vena cava superior, tanto directa como indirectamente, proporcionando vías colaterales.

Vasos y nódulos linfáticos de la pared posterior del abdomen

Los vasos y nódulos linfáticos se distribuyen a lo largo de la aorta, la VCI y los vasos ilíacos (fig. 5-101 A). Los nódulos linfáticos ilíacos comunes reciben linfa de los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos. La linfa de los nódulos linfáticos ilíacos comunes pasa hacia los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos. La linfa del tubo digestivo, el hígado, el bazo y el páncreas pasa a lo largo de las arterias celíaca y mesentéricas superior e inferior hacia los nódulos linfáticos preaórticos (nódulos celíacos y mesentéricos superiores e inferiores) dispersos alrededor de los orígenes de estas arterias en la aorta. Los vasos eferentes de estos nódulos forman los troncos linfáticos intestinales, que pueden ser únicos o múltiples y participan en la confluencia de troncos linfáticos que da lugar al conducto torácico (fig. 5-101 B).

Los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos) se sitúan a ambos lados de la VCI y de la aorta. Estos nódulos reciben linfa directamente de la pared posterior del abdomen, los riñones, los uréteres, los testículos o los ovarios, el útero y las tubas uterinas. También reciben linfa del colon descendente, la pelvis y los miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores e ilíacos comunes. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos forman los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo.

El extremo inferior del conducto torácico se localiza anterior a los cuerpos de las vértebras L1 y L2, entre el pilar derecho del diafragma y la aorta. El conducto torácico empieza con la convergencia de los principales conductos linfáticos del abdomen, que sólo en una pequeña proporción de los individuos adopta la forma, habitualmente descrita, de un saco o una dilatación de paredes delgadas, la cisterna del quilo (fig. 5-101 B). El tamaño y la forma de la cisterna del quilo son variables.

Lo más frecuente es que sencillamente exista una convergencia simple o plexiforme de los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo, el (o los) tronco(s) linfático(s) intestinal(es) y un par de troncos linfáticos torácicos descendentes, que transportan la linfa de los seis espacios intercostales inferiores. En consecuencia, básicamente todo el drenaje linfático de la mitad inferior del cuerpo (drenaje linfático profundo inferior al nivel del diafragma y todo el drenaje superficial inferior al nivel del ombligo) converge en el abdomen para entrar en el principio del conducto torácico.

El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico del diafragma para entrar en el mediastino posterior, donde recibe más drenaje parietal y visceral, en particular del CSI del cuerpo, y por último finaliza entrando en el sistema venoso al nivel de la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna (ángulo venoso izquierdo).