03. Peritoneo y Cavidad Peritoneal

El peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras (fig. 5-23). El peritoneo está formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica, y el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples.

El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared abdominal a la que es subyacente. Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos (que se comentarán más adelante en el presente capítulo); la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro.

El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica.

El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente:

• Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (ej. el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño.
• Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal —externos respecto al peritoneo parietal— y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior.

La cavidad peritoneal está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente en el interior de la cavidad pélvica. La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. En esta cavidad no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos peristálticos. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. El líquido peritoneal se absorbe por los vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las tubas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior.

Embriología de la cavidad peritoneal

Cuando se forma inicialmente, el intestino tiene la misma longitud que el cuerpo en desarrollo. Sin embargo, sufre un crecimiento exuberante para proporcionar la gran superficie de absorción necesaria para la nutrición. Hacia el final de la 10ª semana del desarrollo, el intestino es mucho más largo que el cuerpo que lo contiene. Para que pueda tener lugar este aumento de longitud, el intestino debe disponer de libertad de movimientos respecto a la pared corporal desde estadios tempranos, aunque sin perder la conexión con ella, necesaria para su inervación e irrigación. Este crecimiento (y posteriormente la actividad intestinal) se hace posible por el desarrollo de una cavidad serosa dentro del tronco que aloja, en un espacio relativamente compacto, un intestino cada vez más largo y replegado. La velocidad de crecimiento del intestino supera inicialmente el ritmo con que se forma un espacio adecuado dentro del tronco (cuerpo), y durante un tiempo, el intestino en rápida elongación se extiende por fuera de la pared corporal anterior en formación.

En etapas iniciales de su desarrollo, la cavidad corporal embrionaria (celoma intraembrionario) está recubierta de mesodermo, el primordio del peritoneo. En una fase ligeramente posterior, la cavidad abdominal primitiva está recubierta de peritoneo parietal derivado del mesodermo, que forma un saco cerrado. La luz del saco peritoneal es la cavidad peritoneal. A medida que se desarrollan los órganos, se invaginan (protruyen) en grado variable en el saco peritoneal, adquiriendo una cubierta de peritoneo, el peritoneo visceral. Una víscera (órgano) como el riñón sólo protruye parcialmente en la cavidad peritoneal; por ello, es primariamente retroperitoneal, manteniéndose siempre externo a la cavidad peritoneal y posterior al peritoneo que recubre la cavidad abdominal. Otras vísceras, como el estómago y el bazo, protruyen por completo dentro del saco peritoneal y están casi totalmente recubiertos de peritoneo visceral, es decir, son intraperitoneales.

Estas vísceras están conectadas a la pared abdominal por un mesenterio de longitud variable, que está compuesto por dos hojas de peritoneo y una fina capa de tejido conectivo laxo situada entre ambas. En general, las vísceras cuya forma y tamaño varían relativamente poco, como los riñones, son retroperitoneales, mientras que las vísceras sometidas a cambios notables de forma a causa del llenado, el vaciado o el peristaltismo, como el estómago, están recubiertas de peritoneo visceral. Las vísceras intraperitoneales que tienen mesenterio, como la mayoría del intestino delgado, son móviles, y el grado de movilidad depende de la longitud del mesenterio. A pesar de que el hígado y el bazo no cambian de forma debido a su actividad intrínseca (aunque pueden cambiar lentamente de tamaño cuando se llenan de sangre), la existencia de un recubrimiento de peritoneo visceral se justifica por la necesidad de adaptarse a los cambios pasivos de posición provocados por una estructura adyacente tan activa como el diafragma.

A medida que los órganos protruyen en el saco peritoneal, sus vasos, nervios y linfáticos siguen conectados a sus orígenes o destinos extraperitoneales (generalmente retroperitoneales), de forma que estas estructuras de conexión se sitúan entre las hojas de peritoneo que constituyen sus mesenterios. Inicialmente, todo el intestino primitivo está suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que se inserta en la línea media de la pared corporal posterior. A medida que los órganos crecen, van reduciendo gradualmente el espacio de la cavidad peritoneal, hasta que esta es sólo un espacio potencial entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. Como consecuencia de ello, varias porciones de intestino se encuentran en contacto con la pared posterior del abdomen, y sus mesenterios posteriores se van acortando poco a poco debido a la presión de los órganos suprayacentes (fig. 5-24). Por ejemplo, durante el desarrollo, la masa de intestino delgado plegada y en crecimiento empuja hacia la izquierda la parte del intestino que dará lugar al colon descendente, y comprime su mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. El mesenterio se mantiene allí hasta que la hoja de peritoneo que formó el lado izquierdo del mesenterio y la parte del peritoneo visceral del colon situada sobre la pared corporal se fusionan con el peritoneo parietal de la pared corporal. El resultado es que el colon queda fijado en el lado izquierdo a la pared posterior del abdomen y el peritoneo sólo cubre su cara anterior. De este modo, el colon descendente (así como el colon ascendente del lado derecho) ha pasado a ser secundariamente retroperitoneal, tras haber sido inicialmente intraperitoneal.

Las hojas de peritoneo fusionadas forman ahora una fascia de fusión, un plano de tejido conectivo entre el retroperitoneo y el mesocolon anterior descendente en el cual siguen encontrándose nervios, vasos y nódulos linfáticos del colon descendente. De este modo, el colon descendente del adulto puede liberarse de la pared corporal posterior (movilización quirúrgica) seccionando el peritoneo a lo largo del borde lateral del colon descendente y, a continuación, diseccionando simplemente a lo largo del plano de la fascia de fusión, elevando las estructuras vasculonerviosas desde la pared corporal posterior hasta alcanzar la línea media. El colon ascendente puede movilizarse de forma parecida en el lado derecho.

Varias partes del tubo digestivo y los órganos asociados se convierten en secundariamente retroperitoneales (ej. la mayor parte del duodeno y el páncreas, así como las porciones ascendente y descendente del colon). Únicamente están recubiertos por peritoneo en su cara anterior. Otras partes de las vísceras (ej. el colon sigmoideo y el bazo) conservan un mesenterio relativamente corto. Sin embargo, las raíces de los cortos mesenterios ya no están fijadas a la línea media, sino que se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda por un proceso de fusión similar al que se ha descrito para el colon descendente.

Estructuras peritoneales

La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido en parte a que:

• La cavidad peritoneal alberga una gran longitud de intestino, la mayoría recubierto por peritoneo.
• Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared corporal a las vísceras se precisan amplias continuidades entre el peritoneo parietal y visceral.
• Aunque el volumen de la cavidad abdominal es sólo una fracción del volumen corporal, el peritoneo parietal y visceral que reviste la cavidad peritoneal tiene una superficie mucho mayor que la piel; por ello, el peritoneo está muy plegado.

Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos términos.

Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Proporciona un medio de comunicación vasculonerviosa entre el órgano y la pared corporal (fig. 5-25 A y E). Un mesenterio conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal —normalmente la pared posterior del abdomen (ej. el mesenterio del intestino delgado).

El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el mesenterio»; sin embargo, los mesenterios relacionados con otras partes específicas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente; por ejemplo, mesocolon transverso y sigmoide (fig. 5-25 B), mesoesófago, mesogastrio y mesoapéndice. Los mesenterios tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos (fig. 5-48 A).

Un omento (o epiplón) es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos adyacentes de la cavidad abdominal (fig. 5-25):

• El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno (fig. 5-25 A, C y E). Tras descender, se pliega hacia atrás y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio.
• El omento menor es un pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas, que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el hígado (fig. 5-25 B y D). También conecta el estómago y la tríada portal que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor (fig. 5-23).

Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal.

El hígado está conectado con:

• La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme (fig. 5-26).
• El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del omento menor.
• El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto biliar (conducto colédoco) (figs. 5-23 y 5-26).

Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor; únicamente se individualizan con fines descriptivos.

El estómago está conectado con:

• La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico.
• El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo.
• El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso.

Todas estas estructuras presentan una inserción continua a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y forman parte del omento mayor; se individualizan sólo a efectos descriptivos.

Aunque los órganos intraperitoneales están cubiertos casi completamente por peritoneo visceral, cada órgano debe tener un área que no esté cubierta para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas. Estas se denominan áreas desnudas, y se forman en relación con las inserciones de las estructuras peritoneales a los órganos, como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras vasculonerviosas.

Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (ej. los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen, fig. 5-13). Algunos pliegues peritoneales contienen vasos sanguíneos que sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias epigástricas inferiores.

Un receso peritoneal o fosa es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (ej. el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales; fig. 5-13).

Subdivisiones de la cavidad peritoneal

Tras la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago durante el desarrollo, la cavidad peritoneal se divide en los sacos peritoneales mayor y menor (bolsa omental) (fig. 5-27 A). El saco mayor es la porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del abdomen penetra en el saco mayor. La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o saco menor) se sitúa posterior al estómago y al omento menor.

El mesocolon transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento mayor y está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado (fig. 5-27 B). Hay una libre comunicación entre los compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos, los surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared posterolateral del abdomen. El flujo es más libre del lado derecho.

La bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al omento menor y a las estructuras adyacentes (figs. 5-23, 5-27 A y 5-28). Presenta un receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las hojas posteriores del ligamento coronario del hígado, y un receso inferior, entre la porción superior de las hojas del omento mayor (figs. 5-26 y 5-28 A).

La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores e inferiores a él, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se deslizan suavemente una sobre otra. La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor (fig. 5-28 B).

La bolsa omental comunica con el saco mayor a través del foramen omental (epiploico), una abertura situada posterior al borde libre del omento menor (el ligamento hepatoduodenal). El foramen omental puede localizarse deslizando un dedo sobre la vesícula biliar hasta el borde libre del omento menor (fig. 5-29).

Normalmente, por el foramen caben dos dedos. Los límites del foramen omental son:

• Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor), que contiene la tríada portal y el conducto biliar (figs. 5-23 y 5-26).
• Posteriormente, la VCI y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma, cubiertos anteriormente por peritoneo parietal (son retroperitoneales).
• Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral (figs. 5-28 y 5-29).
• Inferiormente, la porción superior o primera del duodeno.