04. Meninges Craneales

Las meninges craneales son unas coberturas membranosas del encéfalo que se hallan inmediatamente por dentro del cráneo (figs. 8-15 A y 8-28). Las meninges craneales:

• Protegen el encéfalo.
• Constituyen la trama de soporte de arterias, venas y senos venosos.
• Engloban una cavidad llena de líquido, el espacio subaracnoideo, que es vital para la función normal del encéfalo.

Las meninges están compuestas por tres capas de tejido conectivo membranoso (fig. 8-28 A, B y D):

1. Duramadre (dura), capa fibrosa externa, fuerte y gruesa.
2. Aracnoides, capa intermedia delgada.
3. Piamadre (pia), capa interna delicada y vascularizada.

Las capas intermedia e interna (aracnoides y piamadre) son membranas continuas que reciben en conjunto la denominación de leptomeninge (del griego, membrana fina) (fig. 8-28 B). La aracnoides está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo (leptomeníngeo), que contiene el líquido cerebroespinal (LCE). Este espacio lleno de líquido ayuda a mantener el balance del líquido extracelular en el encéfalo. El LCE es un líquido transparente cuya constitución es similar a la del plasma; proporciona nutrientes, pero tiene menos proteínas y una concentración iónica diferente. El LCE se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos del encéfalo (fig. 8-28 A). Este líquido abandona el sistema ventricular y penetra en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre, donde la almohadilla y nutre el encéfalo.

Duramadre

La duramadre craneal es una membrana bilaminar, densa y gruesa; se denomina también paquimeninge (fig. 8-28 A). Está adherida a la tabla interna de la calvaria. Las dos capas de la duramadre craneal son una capa perióstica externa, formada por el periostio que cubre la superficie interna de la calvaria, y una capa meníngea interna, o membrana fibrosa fuerte que se continúa en el foramen magno con la duramadre espinal que cubre la médula espinal.

La capa perióstica externa de la duramadre se adhiere a la superficie interna del cráneo; su fijación es intensa a lo largo de las suturas y en la base del cráneo (Haines, 2013). La capa perióstica externa se continúa en los forámenes craneales con el periostio de la superficie externa de la calvaria (fig. 8-28 C). Esta capa externa no continúa con la duramadre de la médula espinal, que consta sólo de la capa meníngea.

Excepto en los senos y repliegues de la duramadre (fig. 8-28 B), la capa meníngea interna está íntimamente fusionada con la capa perióstica y no es posible separarlas (fig. 8-28 B y C). En la calvaria, las capas externa e interna de la duramadre fusionadas pueden desprenderse con facilidad de los huesos del cráneo (ej. al retirar la calvaria en una autopsia). En la base del cráneo, las dos capas durales están firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. En vida, esta separación en la interfase duramadre-cráneo sólo ocurre patológicamente con la creación de un espacio epidural real (lleno de sangre o líquido).

Repliegues o reflexiones de la duramadre

La capa meníngea interna de la duramadre es una capa de soporte que se refleja separándose de la capa perióstica externa para formar repliegues (reflexiones) de la duramadre (figs. 8-28 B y 8-29). Los repliegues de la duramadre dividen la cavidad craneal en compartimentos al formar separaciones parciales (septo de la duramadre) entre ciertas partes del encéfalo, y proporcionan soporte a otras partes. Los repliegues de la duramadre son:

• Falce (hoz) del cerebro.
• Tentorio del cerebelo.
• Falce del cerebelo.
• Diafragma de la silla.

La falce del cerebro es el mayor repliegue de la duramadre. Está situada en la fisura longitudinal del cerebro que separa los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. La falce del cerebro se adhiere en el plano medio a la superficie interna de la calvaria, desde la cresta frontal del hueso frontal y la crista galli del etmoides, anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna, posteriormente (figs. 8-29 A y 8-30). La falce del cerebro termina posteriormente continuándose con el tentorio del cerebelo.

El tentorio (tienda) del cerebelo, el segundo mayor repliegue de la duramadre, es un amplio septo semilunar que separa los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales del cerebelo (fig. 8-29 A y B). El tentorio del cerebelo se une anteriormente a los procesos clinoides del esfenoides, anterolateralmente a la porción petrosa del temporal, y posterolateralmente a la cara interna del hueso occipital y a parte del hueso parietal.

La falce del cerebro se une al tentorio del cerebelo y tira de él hacia arriba, lo que le confiere el aspecto de una tienda de campaña. El tentorio del cerebelo divide la cavidad craneal en los compartimentos supratentorial e infratentorial. La falce del cerebro divide el compartimento supratentorial en dos mitades, derecha e izquierda.

El borde anteromedial cóncavo del tentorio del cerebelo es libre y presenta una hendidura denominada incisura del tentorio, a través de la cual el tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente y médula oblongada) se extiende desde la fosa craneal posterior hasta la fosa craneal media (fig. 8-31 A y B).

La falce del cerebelo es un repliegue vertical de la duramadre que se sitúa inferior al tentorio del cerebelo en la parte posterior de la fosa craneal posterior (figs. 8-29 y 8-30). Está unida a la cresta occipital interna y separa parcialmente los hemisferios del cerebelo.

El diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la duramadre, es una lámina circular de duramadre que está suspendida entre los procesos clinoides, formando un techo incompleto sobre la fosa hipofisaria en el esfenoides (fig. 8-29 A). El diafragma de la silla cubre la hipófisis en esta fosa y tiene una abertura para el paso del infundíbulo y las venas hipofisarias.

Senos venosos de la duramadre

Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados entre las capas perióstica y meníngea de la duramadre. Se forman allí donde se adhieren los septos de duramadre a lo largo del borde libre de la falce del cerebro y en relación con ciertas formaciones de la base del cráneo (figs. 8-29, 8-31 y 8-32). Las grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos senos, y la mayor parte de la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares internas.

El seno sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la falce del cerebro (fig. 8-29). Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna (fig. 8-30) en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital superior, recto, occipital y transversos (fig. 8-32). El seno sagital superior recibe las venas cerebrales superiores y se comunica a cada lado, a través de orificios semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansiones laterales del seno sagital superior (fig. 8-29 D).

Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vellosidades aracnoideas) son prolongaciones en forma de penacho de la aracnoides, que protruyen a través de la capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre, especialmente en las lagunas laterales, e influyen en el paso del LCE al sistema venoso (figs. 8-29 B y D, y 8-35). El aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas (a menudo denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar depresiones en la calvaria denominadas fositas granulares (fig. 8-28 E). Habitualmente se observan cerca del seno sagital superior, pero también puede presentarse en los senos venosos petroso superior y recto de la duramadre. Las granulaciones aracnoideas están adaptadas estructuralmente para el transporte de LCE desde el espacio subaracnoideo hasta el sistema venoso.

El seno sagital inferior es mucho más pequeño que el seno sagital superior (fig. 8-29). Discurre por el borde libre cóncavo inferior de la falce del cerebro y finaliza en el seno recto. El seno recto está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral magna. Discurre inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de la falce del cerebro con el tentorio del cerebelo, donde se une a la confluencia de los senos.

Los senos transversos discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y forman un surco en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos parietales (figs. 8-30 a 8-32). Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes posterolaterales de unión del tentorio del cerebelo y luego se transforman en los senos sigmoideos cerca de la cara posterior de la porción petrosa de los huesos temporales. La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los senos transversos, aunque raras veces de un modo igual, pues habitualmente predomina el izquierdo (cuyo tamaño es mayor).

Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal posterior, formando profundos surcos en los huesos temporales y occipital. Cada seno sigmoideo gira anteriormente y luego continúa inferiormente como vena yugular interna después de atravesar el foramen yugular. El seno occipital se sitúa en el borde de adhesión de la falce del cerebelo y finaliza superiormente en la confluencia de los senos (fig. 8-29 B). El seno occipital comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-33).

Los senos cavernosos, grandes plexos venosos, se sitúan a cada lado de la silla turca en la cara superior del cuerpo del esfenoides, que contiene el seno (aéreo) esfenoidal (figs. 8-29 B y 8-31). El seno cavernoso se compone de un plexo venoso de venas con paredes extremadamente delgadas, que se extiende desde la fisura orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la porción petrosa del hueso temporal posteriormente. Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la vena cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de los senos cavernosos comunican entre sí a través de los senos intercavernosos, anterior y posteriormente al tallo hipofisario (fig. 8-31 A y B), y a veces mediante venas inferior-mente a la hipófisis. Los senos cavernosos drenan posteroinferiormente a través de los senos petrosos superior e inferior, y por medio de venas emisarias en los plexos basilar y pterigoideos (fig. 8-29 A).

Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas ramas, rodeada por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC VI) (fig. 8-31 C). Los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V), se hallan englobados en la pared lateral del seno. La arteria, portadora de sangre caliente desde el interior del cuerpo, atraviesa el seno que está lleno de sangre más fría que retorna de los capilares periféricos del cuerpo, lo que permite el intercambio de calor para conservar la energía o enfriar la sangre arterial. Este mecanismo no es tan importante en el ser humano como en los animales corredores (ej. el caballo y el guepardo), cuya carótida interna sigue un curso más largo y tortuoso a través de los senos cavernosos, lo que permite el enfriamiento de la sangre antes de penetrar en el encéfalo. Se afirma que las pulsaciones de la arteria dentro del seno cavernoso favorecen la propulsión de la sangre venosa de los senos, al igual que ocurre con la fuerza de la gravedad.

Los senos petrosos superiores discurren desde los extremos posteriores de las venas que componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto donde estos senos se incurvan inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 8-32 B). Cada seno petroso superior está situado en el borde de adhesión anterolateral del tentorio del cerebelo, que se une al borde superior (cresta) de la porción petrosa del hueso temporal (fig. 8-30).

Los senos petrosos inferiores también comienzan en el extremo posterior de cada seno cavernoso (fig. 8-31 A y B). Cada seno petroso inferior discurre por un surco situado entre la porción petrosa del hueso temporal y la porción basilar del hueso occipital (fig. 8-30). El seno petroso inferior drena el seno cavernoso directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en el foramen yugular (fig. 8-31 B). El plexo basilar conecta los senos petrosos inferiores y comunica inferior-mente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 8-29 B y 8-33).

Venas emisarias conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas fuera del cráneo. Aunque carecen de válvulas y la sangre puede fluir en ambas direcciones, el flujo en las venas emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. El tamaño y el número de las venas emisarias son variables; muchas pequeñas venas no tienen nombre. Una vena emisaria frontal está presente en los niños y algunos adultos. Atraviesa el foramen ciego del cráneo y conecta el seno sagital superior con las venas del seno frontal y las cavidades nasales. Una vena emisaria parietal, que puede ser par bilateralmente, atraviesa el foramen parietal en la calvaria y conecta el seno sagital superior con las venas externas a él, particularmente las de la piel cabelluda (fig. 8-8 A y C). Una vena emisaria mastoidea atraviesa el foramen mastoideo y conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o auricular posterior (fig. 8-33). También puede haber una vena emisaria condílea posterior, que pasa a través del conducto condíleo y conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso suboccipital.

Vascularización de la duramadre

Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre. El mayor de estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria maxilar (fig. 8-28 D). Transcurre por la fosa craneal media a través del foramen espinoso (fig. 8-30), discurre lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide en las ramas anterior y posterior (fig. 8-28 D). La rama frontal de la arteria meníngea media discurre superiormente al pterión y luego se incurva posteriormente para ascender hacia el vértice del cráneo. La rama parietal de la arteria meníngea media discurre posterosuperiormente y se ramifica sobre la cara posterior del cráneo. Pequeñas áreas de la duramadre reciben irrigación de otras arterias: ramas meníngeas de las arterias oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y pequeñas ramas de las arterias vertebrales.

Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por pares. Las venas meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media, abandonan la cavidad craneal a través del foramen espinoso o el foramen oval, y drenan en el plexo venoso pterigoideo (fig. 8-29 B).

Inervación de la duramadre

La duramadre, que cubre la fosa craneal anterior y media y forma el tentorio (techo) sobre la fosa craneal posterior, está inervada por ramos meníngeos que surgen directa o indirectamente del nervio trigémino (NC V) (fig. 8-34). Existen tres divisiones del NC V (NC V₁, NC V₂ y NC V₃), cada una de las cuales aporta uno o varios ramos meníngeos. Los ramos meníngeos anteriores de los nervios etmoidales (NC V₁) y los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V₂) y mandibular (NC V₃) inervan la duramadre de la fosa craneal anterior. Los dos últimos nervios inervan también la duramadre de la fosa craneal media (fig. 8-34 B). Los ramos meníngeos de NC V₂ y NC V₃ se distribuyen en forma de plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media (fig. 8-34 A, recuadro).

La duramadre que forma el tentorio de la fosa craneal posterior (tentorio del cerebelo) y la parte posterior de la falce del cerebro está inervada por el nervio tentorial (un ramo del nervio oftálmico), mientras que la parte anterior de la falce del cerebro es inervada por ramos ascendentes de los ramos meníngeos anteriores (fig. 8-34 A). La duramadre de la fosa craneal posterior recibe fibras sensitivas de los ganglios espinales de C2 y C3, vehiculadas por dichos nervios espinales o por fibras transferidas a ellos y que discurren centralmente con los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC XII). Las terminaciones sensitivas son más numerosas en la duramadre a lo largo de ambos lados del seno sagital superior en el tentorio del cerebelo que en las fosas del cráneo.

Las fibras de la sensibilidad dolorosa son más numerosas allí donde las arterias y las venas discurren por la duramadre. El dolor de origen dural es en general referido, percibido como una cefalea iniciada en las regiones cutáneas o mucosas inervadas por el nervio cervical o la división del trigémino implicada.

Aracnoides y piamadre

La aracnoides y la piamadre (leptomeninges) se desarrollan a partir de una capa única de mesénquima que rodea al encéfalo embrionario, y se convierten en las partes parietal (aracnoides) y visceral (piamadre) de la leptomeninge (fig. 8-35). La procedencia de la aracnoides-piamadre de una capa embrionaria única viene indicada en el adulto por las numerosas trabéculas aracnoideas existentes entre la aracnoides y la piamadre, que semejan una telaraña y otorgan su nombre a la aracnoides. Las trabéculas se componen de fibroblastos aplanados de formas irregulares que hacen de puente en el espacio subaracnoideo. La aracnoides y la piamadre están en continuidad inmediatamente proximal a la salida de cada nervio craneal desde la duramadre. La aracnoides contiene fibroblastos, fibras de colágeno y algunas fibras elásticas. Aunque delgada, la aracnoides es lo suficientemente densa como para poder manejarla con pinzas.

La aracnoides avascular, pese a que está estrechamente adosada a la capa meníngea de la duramadre, no se encuentra adherida a ella, sino que el contacto se mantiene por la presión que ejerce el LCE en el espacio subaracnoideo.

La piamadre es una membrana aún más delgada que la de la aracnoides, ricamente vascularizada por una red de finos vasos sanguíneos. La piamadre resulta difícil de ver, pero otorga un aspecto brillante a la superficie del encéfalo, se adhiere a ella y sigue todos sus contornos. Cuando las arterias cerebrales penetran en la corteza cerebral, la piamadre las sigue durante una corta distancia y forma una cubierta de piamadre y un espacio periarterial (fig. 8-35).

Espacios meníngeos

De los tres «espacios» meníngeos que suelen mencionarse habitualmente en relación con las meninges craneales, sólo uno de ellos existe realmente en ausencia de patología:

• La interfase duramadre-cráneo («espacio» extradural o epidural) no es un espacio natural entre el cráneo y la capa perióstica externa de la duramadre, debido a que esta se halla unida a los huesos. Se convierte en un espacio extradural patológicamente, por ejemplo cuando la sangre de vasos sanguíneos desgarrados se acumula y separa el periostio del cráneo (fig. C8-28 C). El espacio epidural potencial o patológico no tiene continuidad con el espacio epidural espinal (un espacio natural ocupado por la grasa epidural y un plexo venoso), pues el primero es externo al periostio que tapiza el cráneo, y el segundo es interno al periostio que recubre las vértebras.
• La unión o interfase duramadre-aracnoides («espacio subdural») tampoco es un espacio natural entre ambas meninges. Puede desarrollarse un espacio en la capa celular limitante dural a consecuencia de traumatismos craneales.
• El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre es un espacio real que contiene LCE, células trabeculares, arterias y venas.

Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo «flota» en LCE, en realidad está suspendido por las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCE.