10. Nariz

La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y la cavidad nasal, que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el septo nasal (fig. 8-101 A).

Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración del polvo, la humidificación del aire inspirado, y la recepción y la eliminación de las secreciones procedentes de los senos paranasales y los conductos nasolagrimales.

Nariz propiamente dicha

La nariz propiamente dicha es la porción visible que sobresale de la cara; su esqueleto es en gran parte cartilaginoso (fig. 8-101 B). La nariz varía considerablemente de tamaño y forma, debido sobre todo a diferencias en los cartílagos. El dorso de la nariz se extiende desde la raíz de la nariz hasta el ápice (punta). La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes, las narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas lateralmente por las alas de la nariz. La parte ósea superior de la nariz, incluida su raíz, está cubierta por piel delgada.

La piel sobre la parte cartilaginosa de la nariz es más gruesa y contiene numerosas glándulas sebáceas. La piel llega hasta el vestíbulo nasal (fig. 8-103 A), donde posee un número variable de pelos rígidos (vibrisas) que, al estar habitualmente húmedos, filtran las partículas de polvo existentes en el aire que entra en la cavidad nasal. La unión de la piel y la mucosa está más allá de la zona provista de estos pelos.

Esqueleto de la nariz

El esqueleto de soporte de la nariz se compone de hueso y cartílago hialino. La porción ósea de la nariz (figs. 8-101 B y 8-102) consiste en los huesos nasales, los procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina nasal, y las porciones óseas del septo nasal. La porción cartilaginosa de la nariz está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un cartílago del septo nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles; dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la nariz.

Septo nasal

El septo nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El septo posee una parte ósea y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del septo nasal son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del septo. La delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior del septo nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción posteroinferior del septo nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de los huesos maxilar y palatino. El cartílago del septo posee una articulación tipo esquindilesis (ranura-diente) con los bordes del septo óseo.

Cavidades nasales

El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda, según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas (fig. 8-9). La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está recubierto de piel (fig. 8-103 A).

La mucosa nasal está firmemente unida al periostio y al pericondrio de los huesos y cartílagos de soporte de la nariz. La mucosa se continúa con el revestimiento de todas las cámaras con que se comunican las cavidades nasales: la nasofaringe posteriormente, los senos paranasales superiormente y lateralmente, y el saco lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal forman el área respiratoria, y el tercio superior la olfatoria (fig. 8-106 B). El aire que pasa por el área respiratoria se calienta y humedece antes de pasar a través del resto de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. El área olfatoria contiene el órgano periférico del olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia esa zona.

Límites de las cavidades nasales

Las cavidades nasales tienen cuatro paredes: superior, inferior, medial y lateral.

• La pared superior de las cavidades nasales es curva y estrecha excepto en su extremo posterior, donde está formada por el cuerpo hueco del esfenoides. Está dividida en tres partes (frontonasal, etmoidal y esfenoidal), según los huesos que las constituyen (fig. 8-102).
• La pared inferior de las cavidades nasales es más ancha que la superior y está formada por los procesos palatinos del maxilar y las láminas horizontales del hueso palatino.
• La pared medial de las cavidades nasales está formada por el septo nasal.
• La pared lateral de las cavidades nasales es irregular debido a la presencia de tres láminas óseas, las conchas o cornetes nasales, que se proyectan inferiormente, de un modo algo parecido a las lamas de una persiana (figs. 8-102 A, 8-103 y 8-108).

Características de las cavidades nasales

Las conchas o cornetes nasales (superior, medio e inferior) se curvan inferomedialmente y cuelgan a modo de lamas o cortinas cortas desde la pared lateral. Las conchas o cornetes de muchos mamíferos (especialmente los corredores y los que viven en ambientes extremos) se hallan muy enroscadas a modo de rollos que ofrecen una superficie muy amplia para el intercambio de calor. En la especie humana, con conchas nasales simples a modo de láminas, y en los animales con cornetes complejos, existe un receso o meato nasal (pasajes en la cavidad nasal) bajo cada una de las formaciones óseas. Así pues, la cavidad nasal está dividida en cinco pasajes: un receso esfenoetmoidal situado posterosuperiormente, tres meatos nasales (superior, medio e inferior) situados lateralmente, y un meato nasal común localizado medialmente, en el cual se abren los cuatro pasajes laterales. La concha o cornete inferior es el más largo y ancho de la concha, y está formado por un hueso independiente homónimo (concha inferior) recubierto de una mucosa que contiene grandes espacios vasculares que pueden agrandarse para controlar el calibre de la cavidad nasal. Las conchas o cornetes medio y superior son procesos mediales del hueso etmoides. En los procesos infecciosos o irritativos, la mucosa que recubre las conchas puede quedar tumefacta rápidamente, con bloqueo del paso nasal en ese lado.

El receso esfenoetmoidal, situado posterosuperiormente al cornete superior, recibe la abertura del seno esfenoidal, una cavidad llena de aire en el cuerpo del esfenoides. El meato nasal superior es un estrecho pasaje entre las conchas nasales superior y media, en el cual se abren las celdillas etmoidales posteriores a través de uno o más orificios (fig. 8-103 A). El meato nasal medio es más largo y profundo que el superior. La parte anterosuperior de este pasaje conduce a una abertura en forma de embudo, el infundíbulo etmoidal, a través del cual se comunica con el seno frontal (fig. 8-104). El pasaje que conduce inferiormente desde cada seno frontal al infundíbulo es el conducto frontonasal (fig. 8-103 B). El hiato semilunar es un surco semicircular en el cual desemboca el seno frontal. La bulla etmoidal, una elevación redondeada localizada superiormente al hiato semilunar, es visible cuando se extirpa la concha nasal (o cornete) media. La bulla está formada por las celdillas etmoidales medias que constituyen los senos etmoidales.

El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral a la concha nasal inferior. El conducto nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el saco lagrimal, se abre en la parte anterior de este meato (fig. 8-46 A). El meato nasal común es la parte medial de la cavidad nasal entre los cornetes y el septo nasal, en el cual se abren los recesos laterales y los meatos.

Vascularización e inervación de la nariz

La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal (fig. 8-105) procede de cinco fuentes:

1. Arteria etmoidal anterior (desde la arteria oftálmica).
2. Arteria etmoidal posterior (desde la arteria oftálmica).
3. Arteria esfenopalatina (desde la arteria maxilar).
4. Arteria palatina mayor (desde la arteria maxilar).
5. Rama septal de la arteria labial superior (desde la arteria facial).

Las tres primeras arterias se dividen en ramas laterales y mediales (septales). La arteria palatina mayor llega al septo por el conducto incisivo, a través de la parte anterior del paladar duro. En la parte anterior del septo nasal existe un plexo (área de Kiesselbach) donde se anastomosan las cinco arterias que irrigan el septo. La nariz también recibe sangre de las arterias enumeradas primera y quinta, así como ramas nasales de la arteria infraorbitaria y ramas nasales laterales de la arteria facial.

Un abundante plexo venoso submucoso, profundo a la mucosa nasal, proporciona el drenaje venoso de la nariz de las venas esfenopalatina, facial y oftálmica. Este plexo venoso es una parte importante del sistema termorregulador del organismo, que intercambia calor y calienta el aire antes de que penetre en los pulmones. La sangre venosa de la nariz drena principalmente en la vena facial, a través de las venas angular y nasal lateral (fig. 8-25). Hay que recordar que esta zona pertenece al «triángulo peligroso» de la cara, debido a las comunicaciones existentes con el seno cavernoso.

En cuanto a la inervación, la mucosa nasal puede dividirse en las porciones posteroinferior y anterosuperior mediante una línea oblicua que pasa aproximadamente a través de la espina nasal anterior y el receso esfenoetmoidal (fig. 8-106). La inervación de la porción posteroinferior de la mucosa nasal corre a cargo principalmente del nervio maxilar, mediante el nervio nasopalatino para el septo nasal, y los ramos nasales posteriores superiores laterales y nasales inferiores laterales del nervio palatino mayor para la pared lateral. La inervación de la porción anterosuperior proviene del nervio oftálmico (NC V₁), mediante los nervios etmoidales anterior y posterior, ramos del nervio nasociliar. La mayor parte de la nariz (dorso y ápice) también recibe inervación del NC V₁ (por vía del nervio infra-troclear y el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior), pero las alas de la nariz la reciben de los ramos nasales del nervio infraorbitario (NC V₂). Los nervios olfatorios, encargados de la olfacción, se originan en las células del epitelio olfatorio, situadas en la parte superior de las paredes lateral y septal de la cavidad nasal. Las prolongaciones centrales de estas células (que forman el nervio olfatorio) atraviesan la lámina cribosa y finalizan en el bulbo olfatorio, expansión rostral del tracto olfatorio (fig. 8-102 A).

Senos paranasales

Los senos paranasales, llenos de aire, son extensiones de la porción respiratoria de la cavidad nasal en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su denominación corresponde a la de los huesos donde se alojan. Los senos continúan invadiendo el hueso circundante, y es frecuente hallar extensiones importantes de ellos en el cráneo de los individuos de edad avanzada.

Senos frontales

Los senos frontales derecho e izquierdo se hallan entre las tablas externa e interna del hueso frontal, posteriormente a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz (figs.8-103, 8-104 y 8-107). Los senos frontales suelen detectarse en los niños hacia los 7 años de edad. Cada seno frontal drena a través de un conducto frontonasal en el infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. Los senos frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V₁).

Los dos senos frontales raras veces tienen el mismo tamaño, y el septo que los divide no suele estar situado totalmente en el plano medio. El tamaño de los senos frontales varía desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente hacia las alas mayores del esfenoides. A menudo un seno frontal está dividido en dos partes: una parte vertical en la porción escamosa del hueso frontal, y una parte horizontal en su porción orbitaria. Una o ambas partes pueden ser grandes o pequeñas. Cuando la parte supraorbitaria es grande, su pared superior forma el piso de la fosa craneal anterior, y su piso constituye la pared superior de la órbita.

Celdillas etmoidales

Las celdillas (senos) etmoidales son pequeñas invaginaciones de la mucosa de los meatos nasales medio y superior en el hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la órbita (figs. 8-104, 8-107 y 8-108). Las celdillas etmoidales no suelen verse en las radiografías simples antes de los 2 años de edad, pero pueden reconocerse en las exploraciones por TC. Las celdillas etmoidales anteriores drenan directa o indirectamente en el meato nasal medio, a través del infundíbulo etmoidal. Las celdillas etmoidales medias se abren directamente en el meato medio y a veces se denominan «celdillas bullares» debido a que forman la bulla etmoidal, una protuberancia situada en el borde superior del hiato semilunar (fig. 8-103 B). Las celdillas etmoidales posteriores se abren directamente en el meato superior. Las celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anterior y posterior de los nervios nasociliares (NC V₁) (figs. 8-19 y 8-106).

Senos esfenoidales

Los senos esfenoidales están localizados en el cuerpo del esfenoides y pueden extenderse a sus alas (figs. 8-103 y 8-107). Se hallan divididos desigualmente y separados por un septo óseo. Debido a esta extensa neumatización (formación de celdillas aéreas), el cuerpo del esfenoides es frágil. Sólo hay unas delgadas láminas óseas de separación entre los senos y varias estructuras importantes, como los nervios ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos cavernosos. Los senos esfenoidales derivan de una celdilla etmoidal posterior que comienza a invadir el esfenoides hacia los 2 años de edad. En algunas personas, esta invasión corre a cargo de varias celdillas etmoidales posteriores, lo que da lugar a la formación de múltiples senos esfenoidales que se abren por separado en el receso esfenoetmoidal (fig. 8-103 A). Las arterias etmoidales posteriores, y los nervios homónimos que las acompañan, irrigan e inervan, respectivamente, los senos esfenoidales (fig. 8-105).

Senos maxilares

Los senos maxilares son los senos paranasales de mayor tamaño. Ocupan el cuerpo de los maxilares y comunican con el meato nasal medio (figs. 8-104, 8-107 y 8-108).

• El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, y con frecuencia se introduce en él.
• La base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la cavidad nasal.
• La pared superior del seno maxilar está formada por el suelo de la órbita.
• El piso del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares, particular-mente las de los dos primeros molares, a menudo producen elevaciones cónicas en el piso del seno.

Cada seno maxilar drena por medio de una o más aberturas, el orificio del seno maxilar (que puede ser múltiple), en el meato nasal medio de la cavidad nasal, a través del hiato semilunar.

La irrigación arterial del seno maxilar procede principal-mente de ramas alveolares superiores de la arteria maxilar (fig. 8-73; tabla 8-12), aunque el piso del seno recibe irrigación de ramas de las arterias palatinas descendente y mayor (fig. 8-98 B). La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolares superiores anterior, medio y posterior, ramos del nervio maxilar (fig. 8-79 A).