06. Ojo, Órbita, Región Orbitaria, y Bulbo Ocular

El ojo es el órgano de la visión y está formado por el bulbo ocular y el nervio óptico. La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria es el área de la cara superpuesta a la órbita y al bulbo ocular, e incluye los párpados superior e inferior y el aparato lagrimal.

Órbitas

Las órbitas son cavidades óseas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es semejante al de pirámides cuadrangulares huecas, con sus bases dirigidas anterolateralmente y sus vértices posteromedialmente (fig. 8-44 A). Las paredes mediales de ambas órbitas, separadas por las celdillas etmoidales y las porciones superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas, mien-tras que sus paredes laterales forman aproximadamente un ángulo recto (90º).

Por lo tanto, los ejes de las órbitas divergen unos 45º. Sin embargo, los ejes ópticos (ejes de la mirada, dirección o línea visual) de ambos bulbos oculares son paralelos, y en la posición anatómica van dirigidos anteriormente («mirada al frente»). La posición de los bulbos oculares se conoce como posición primaria. Las órbitas y la región orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los bulbos oculares y las estructuras visuales accesorias (fig. 8-45), que son:

• Los párpados, que están unidos a las órbitas anteriormente y controlan la exposición del bulbo ocular anterior.
• Los músculos extrínsecos del bulbo ocular, que posicionan el bulbo ocular y elevan el párpado superior.
• Los nervios y vasos en tránsito hacia los bulbos oculares y los músculos.
• La fascia orbitaria que rodea los bulbos oculares y los músculos.
• La mucosa (conjuntiva) que tapiza los párpados, la cara anterior de los bulbos oculares y la mayor parte del aparato lagrimal que la lubrifica.

Todo el espacio en el interior de las órbitas que no está ocupado por estas estructuras contiene la grasa orbitaria (cuerpo adiposo de la órbita), que forma una matriz en la cual están inmersas las estructuras de la órbita.

La órbita, con forma de pirámide cuadrangular, posee una base, cuatro paredes y un vértice (fig. 8-44 B):

• La base de la órbita está limitada por el borde de la cavidad orbitaria, que rodea la entrada de la órbita. El hueso que forma el borde está reforzado para proteger el contenido orbitario, y proporciona inserción al septo orbitario, una membrana fibrosa que se extiende hacia los párpados.
• La pared superior (techo) es aproximadamente horizontal y está formada por la porción orbitaria del hueso frontal, que separa la cavidad orbitaria de la fosa craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, la pared superior está formada por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente, una depresión superficial en la porción orbitaria del hueso frontal, denominada fosa de la glándula lagrimal (fosa lagrimal), aloja dicha glándula.
• Las paredes mediales de ambas órbitas son casi paralelas y están formadas principalmente por la lámina orbitaria del etmoides, además de recibir contribuciones del proceso frontal del maxilar, y los huesos lagrimal y esfenoides. Anteriormente, la pared medial presenta incisuras para el surco lagrimal y la fosa del saco lagrimal; la tróclea (polea) para el tendón de uno de los músculos extrínsecos del bulbo ocular está localizada superiormente. Gran parte del hueso que forma la pared medial es delgado como un papel; el hueso etmoides está muy neumatizado por las celdillas etmoidales, a menudo visibles a través del hueso en un cráneo desecado.
• La pared inferior (piso orbitario) está formado principalmente por el maxilar y en parte por los huesos cigomático y palatino. La delgada pared inferior es compartida por la órbita y el seno maxilar. Se inclina inferiormente desde el vértice hacia el borde inferior de la órbita. La pared inferior está delimitada de la pared lateral de la órbita por la fisura orbitaria inferior, un hiato entre las caras orbitarias del maxilar y el esfenoides.
• La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso cigomático y el ala mayor del esfenoides. Es más fuerte y gruesa, hecho importante porque es la que se halla más expuesta y es más vulnerable a un traumatismo directo. Su porción posterior separa la órbita de las fosas temporal y craneal media. Las paredes laterales de ambas órbitas son casi perpendiculares entre sí.
• El vértice de la órbita se halla en el conducto óptico en el ala menor del esfenoides, inmediatamente medial a la fisura orbitaria superior.

La parte más ancha de la órbita corresponde al ecuador del bulbo ocular (fig. 8-45 A), una línea imaginaria que lo rodea y se halla equidistante a sus polos anterior y posterior. Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita, el periostio orbitario. La periórbita se continúa:

• En el conducto óptico y la fisura orbitaria superior, con la capa perióstica de la duramadre.
• Sobre el borde de la cavidad orbitaria y a través de la fisura orbitaria inferior, con el periostio que cubre la superficie externa del cráneo (pericráneo).
• Con el septo orbitario en los bordes de la órbita.
• Con las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del bulbo ocular.
• Con la fascia orbitaria que forma la vaina fascial del bulbo ocular.

Párpados y aparato lagrimal

Los párpados y el líquido lagrimal secretado por las glándulas lagrimales protegen la córnea y los bulbos oculares frente a los traumatismos y la irritación (ej. por el polvo y las pequeñas partículas).

Párpados

Los párpados son repliegues móviles que cubren el bulbo ocular anteriormente cuando están cerrados, y por tanto protegen frente a los traumatismos y la luz excesiva. También mantienen la córnea húmeda al extender sobre ella el líquido lagrimal. Los párpados están cubiertos externamente por una piel delgada, e internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva palpebral (fig. 8-45 A y C). Esta parte de la conjuntiva se refleja sobre el bulbo ocular, donde se continúa con la conjuntiva bulbar, delgada y transparente, que se halla unida laxamente a la cara anterior del bulbo ocular (esclera o «parte blanca»), que contiene pequeños vasos sanguíneos visibles. La conjuntiva bulbar se adhiere a la periferia de la córnea (fig. 8-46 B). Las líneas de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el bulbo ocular forman unos profundos fondos de saco, los fórnix conjuntivales superior e inferior (figs. 8-45 A y 8-46).

El saco conjuntival es el espacio limitado por las conjuntivas palpebral y bulbar; es un espacio cerrado cuando los párpados están cerrados, pero presenta una abertura anterior, la hendidura palpebral, cuando el ojo está abierto (los párpados se hallan separados) (fig. 8-45 A). El saco conjuntival es una forma especializada de «bolsa» mucosa que permite que los párpados se muevan libremente sobre la superficie del bulbo ocular cuando se abren y cierran.

Los párpados superior e inferior están reforzados por unas láminas densas de tejido conectivo, los tarsos superior e inferior, que forman el «esqueleto» de los párpados (figs. 8-45 C y 8-47 A). Algunas fibras de la porción palpebral del músculo orbicular del ojo (el esfínter de la hendidura palpebral) se hallan en el tejido conectivo superficialmente con respecto a estos tarsos y profundamente a la piel de los párpados (fig. 8-45 C). Incluidas en los tarsos se hallan las glándulas tarsales, que producen una secreción lipídica que lubrifica los bordes de los párpados y les impide adherirse entre sí al cerrar los ojos. Además, esta secreción forma una barrera que no cruza el líquido lagrimal cuando se produce en cantidades normales. Si la producción es excesiva, se desparrama sobre la barrera y aparece en las mejillas en forma de lágrimas.

Las pestañas se encuentran en los bordes de los párpados. Las grandes glándulas sebáceas asociadas con las pestañas son glándulas ciliares. Las uniones de los párpados superior e inferior constituyen las comisuras palpebrales medial y lateral, que definen los ángulos medial y lateral del ojo, o cantos (figs. 8-46 B y 8-47 A).

Entre la nariz y el ángulo medial del ojo se halla el ligamento palpebral medial, que conecta los tarsos al borde medial de la órbita (fig. 8-47 A). El músculo orbicular del ojo se origina e inserta en este ligamento. El ligamento palpebral lateral, similar al anterior, une los tarsos al borde lateral de la órbita, pero no proporciona ninguna inserción muscular directa.

El septo orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde los tarsos hasta los bordes de la órbita, donde se continúa con el periostio (figs. 8-45 A y 8-47 A). Sirve de contención para la grasa orbitaria y, debido a su continuidad con la periórbita, puede evitar que una infección se propague hacia la órbita y desde ella. El septo constituye en gran parte la fascia posterior del músculo orbicular del ojo.

Aparato lagrimal

El aparato lagrimal (figs. 8-46 A y 8-47 B) se compone de:

• Glándula lagrimal. Secreta el líquido lagrimal, una solución salina fisiológica acuosa que contiene lisozima, una enzima bactericida. El líquido humedece y lubrifica las superficies de la conjuntiva y la córnea, y proporciona a esta algunos nutrientes y oxígeno disuelto; cuando se produce en exceso constituye las lágrimas.
• Conductos excretores de la glándula lagrimal. Transportan el líquido lagrimal desde las glándulas lagrimales al saco conjuntival (fig. 8-46 A).
• Conductillos lagrimales. Comienzan en el punto lagrimal (abertura) de la papila lagrimal, cerca del ángulo medial del ojo, y drenan el líquido lagrimal desde el lago lagrimal (un espacio triangular en el ángulo medial del ojo donde se acumulan las lágrimas) al saco lagrimal (la parte superior dilatada del conducto nasolagrimal) (figs. 8-46 A y 8-47 B).
• Conducto nasolagrimal. Conduce el líquido lagrimal al meato nasal inferior (parte de la cavidad nasal, inferior a la concha o cornete nasal inferior, la más inferior de las crestas curvadas hacia abajo en la pared lateral de la cavidad nasal).

La glándula lagrimal, de forma almendrada y unos 2 cm de longitud, está situada en la fosa de la glándula lagrimal, en la parte superolateral de la órbita (figs. 8-44 B, 8-46 A y 8-47 B). La glándula está dividida en una parte superior orbitaria y otra inferior palpebral por la expansión lateral del tendón del elevador del párpado superior (fig. 8-46 A). También se encuentran glándulas lagrimales accesorias, a veces en la parte media del párpado o a lo largo de los fórnix superior o inferior del saco conjuntival. Son más numerosas en el párpado superior que en el inferior.

La producción de líquido lagrimal se estimula por impulsos parasimpáticos del NC VII. El líquido se secreta a través de 8 a 12 conductos excretores, que se abren en la parte lateral del fórnix conjuntival superior del saco conjuntival. El líquido fluye inferiormente dentro del saco por la fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca, el ojo parpadea. Los párpados se ponen en contacto en una secuencia lateral a medial, lo que empuja una película de líquido medialmente sobre la córnea, de modo algo parecido a lo que ocurre con un limpiaparabrisas. De esta manera, el líquido lagrimal con material extraño, como polvo, es impulsado hacia el ángulo medial del ojo y se acumula en el saco lagrimal. El efecto capilar hace que el líquido drene hacia los canalículos lagrimales. La acción del músculo orbicular de los ojos, unido en parte al saco lagrimal, facilita el traslado del líquido al saco (figs. 8-46 A y B, y 8-47 B).

Desde dicho saco, el líquido pasa al meato nasal inferior de la cavidad nasal por el conducto nasolagrimal, y drena posteriormente a través de la pared inferior (piso) de la cavidad nasal a la nasofaringe, y más tarde se deglute. Además de limpiar las partículas y el material irritante del saco conjuntival, el líquido lagrimal aporta nutrientes y oxígeno a la córnea.

La inervación de la glándula lagrimal se realiza por parte del simpático y el parasimpático (fig. 8-48). Las fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas llegan desde el nervio facial por el nervio petroso mayor, y luego por el nervio del conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino, donde establecen sinapsis con los cuerpos celulares de las fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras, que llegan desde el ganglio cervical superior por el plexo carotídeo interno y el nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas para formar el nervio del conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino. El ramo terminal comunicante del nervio cigomático (del NC V₂) lleva ambos tipos de fibras al ramo lagrimal del nervio oftálmico, por el cual penetran en la glándula.

Bulbo ocular

El bulbo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual (fig. 8-45 A). Ocupa la mayor parte de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos extrínsecos, que controlan sus movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide unos 25 mm de diámetro. Todas las estructuras anatómicas intraocu-lares adoptan una disposición circular o esférica. El bulbo ocular propiamente dicho posee tres capas, aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea el bulbo ocular y lo mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está compuesta posteriormente por la vaina fascial del bulbo ocular (fascia bulbar o cápsula de Tenon), que forma el cuenco real para el bulbo ocular, y anteriormente por la conjuntiva bulbar. La vaina fascial es la parte más importante del aparato suspensor.

Una capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio epiescleral (un espacio potencial), situada entre la vaina fascial y la capa más externa del bulbo ocular, facilita los movimientos oculares dentro de la vaina fascial.

Las tres capas del bulbo ocular son (fig. 8-49):

1. La capa fibrosa (externa), formada por la esclera y la córnea.
2. La capa vascular (media), formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
3. La capa interna, formada por la retina, que posee las porciones óptica y ciega.

Capa fibrosa del bulbo ocular

La capa fibrosa del bulbo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta forma y resistencia. La esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa del bulbo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes (figs. 8-49 A y 8-50), y proporciona inserción a los músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del bulbo ocular. La parte anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva bulbar transparente y constituye «el blanco del ojo» (fig. 8-46 B). La córnea es la parte transparente de la capa fibrosa, que cubre anteriormente la sexta parte del bulbo ocular (figs. 8-49 A y 8-50). La convexidad de la córnea es mayor que la de la esclera, por lo que sobresale del bulbo ocular cuando se contempla lateralmente.

Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la regularidad con que se disponen las fibras de colágeno que las componen, así como en el grado de hidratación de ambas. Mientras que la esclera es relativamente avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a partir de lechos capilares en torno a su periferia y de los líquidos existentes sobre su superficie externa e interna (líquido lagrimal y humor acuoso, respectivamente). El líquido lagrimal también proporciona oxígeno, absorbido del aire.

La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene del nervio oftálmico (NC V₁). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (ej. partículas de polvo) provocan parpadeo, lagrimeo y a veces dolor intenso. Su alimento procede de los lechos capilares en su periferia, el humor acuoso y el líquido lagrimal. Este último también proporciona oxígeno absorbido del aire. La desecación de la superficie corneal puede provocar la aparición de úlceras.

El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas de la córnea y la esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión constituye un círculo gris translúcido, de 1 mm de ancho, que incluye numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea, que es avascular.

Capa vascular del bulbo ocular

La capa vascular media del bulbo ocular (también denominada úvea o tracto uveal) se compone de coroides, cuerpo ciliar e iris (fig. 8-49 B). La coroides, una capa de color marrón rojizo oscuro situada entre la esclera y la retina, es la parte de mayor tamaño de la capa vascular del bulbo ocular y tapiza la mayor parte de la esclera (fig. 8-50 A). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmentado, hay vasos más gruesos situados externamente (cerca de la esclera). Los vasos más finos (la lámina coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la capa avascular de la retina, sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes. Ingurgitada de sangre en vida (posee el ritmo de perfusión más elevado, por gramo de tejido, de todos los lechos vasculares del organismo), esta capa es la causante de la reflexión de «ojos rojos» que se produce en las fotografías con flash. La coroides se une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse con facilidad de la esclera. La coroides se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar.

El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa vascular posterior a la unión esclerocorneal, y es tanto muscular como vascular (figs. 8-49 B y 8-50). Conecta la coroides con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar proporciona inserción a la lente. La contracción y la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar, dispuesto circularmente, controla el grosor de la lente y, por lo tanto, su enfoque. Los pliegues existentes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos ciliares, secretan el humor acuoso que llena la cámara anterior del bulbo ocular, el interior del bulbo ocular anterior a la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (fig. 8-50 B).

El iris, que descansa literalmente sobre la superficie anterior de la lente, es un delgado diafragma contráctil con una abertura central, la pupila, para transmitir la luz (figs. 8-49 B, 8-50 y 8-51 A). En estado de vigilia, el tamaño de la pupila varía continuamente para regular la cantidad de luz que penetra en el ojo (fig. 8-51 B). Dos músculos involuntarios controlan el tamaño de la pupila: el esfínter de la pupila, dispuesto circularmente y estimulado de forma parasimpática, disminuye su diámetro (contrae la pupila, miosis pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente y estimulado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza de las respuestas pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen ocurrir de inmediato, pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se dilate en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro. Las respuestas parasimpáticas son típicamente más lentas que las simpáticas, pero la constricción pupilar estimulada parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir una dilatación pupilar (midriasis) demasiado prolongada en ciertas enfermedades, o bien por traumatismos o al consumir ciertas drogas.

Capa interna del bulbo ocular

La capa interna del bulbo ocular es la retina (figs. 8-49 C y 8-50), o capa nerviosa sensorial del bulbo ocular. Grosso modo, la retina se compone de dos porciones funcionales, con localizaciones distintas: la porción óptica y la porción ciega (retina no visual). La porción óptica de la retina es sensible a los rayos de luz visibles y posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentaria. La capa nerviosa es receptiva para la luz. La capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células que refuerzan la propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la dispersión de la luz en el bulbo ocular. La porción ciega es la continuación anterior de la capa pigmentaria y es una capa de células de soporte. La porción ciega se extiende sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la retina) y la superficie posterior del iris (porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar.

Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del bulbo ocular, cuando enfoca la luz que entra en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área circular particular denominada disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica), lugar donde penetran en el bulbo ocular las fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio óptico (NC II) (figs. 8-49 C, 8-50 A y 8-52). Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la retina suele recibir la denominación de punto ciego.

Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o mácula lútea. El color amarillo de la mácula sólo es aparente cuando se examina la retina con luz exenta del componente rojo. La mácula lútea es una pequeña área ovalada de la retina con conos fotorreceptores especializados en la agudeza visual. Normalmente no se observa con un oftalmoscopio (instrumento para observar el interior del bulbo ocular a través de la pupila). En el centro de la mácula lútea existe una depresión, la fóvea central, el área de mayor agudeza visual. La fóvea tiene aproximadamente 1,5 mm de diámetro; su centro, la fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en otros lugares en la profundidad de la retina.

La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata, o borde posterior irregular del cuerpo ciliar (figs. 8-49 C y 8-50 A). A excepción de los conos y bastones de la capa nerviosa, la retina recibe irrigación de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los conos y bastones de la capa nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar (comentada en «Vascularización de la órbita»), donde se encuentran los vasos más finos de la cara interna de la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de venas retinianas se une para formar la vena central de la retina.

Medios de refracción y compartimentos del bulbo ocular

En su paso hacia la retina, las ondas luminosas atraviesan los medios de refracción del bulbo ocular: córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (fig. 8-50 A). La córnea es el medio de refracción primario del bulbo ocular; es decir, desvía la luz en grado máximo y la enfoca como una imagen invertida sobre la retina fotosensible del fondo del bulbo ocular.

El humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como «acuoso») ocupa el segmento anterior del bulbo ocular (figs. 8-50 B y 8-51 A). El segmento anterior está subdividido por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo es el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila posteriormente. La cámara posterior del ojo se halla entre el iris/pupila anteriormente y la lente y el cuerpo ciliar posteriormente. El humor acuoso se elabora en la cámara posterior, en los procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución, acuosa y transparente, proporciona nutrientes a la córnea y a la lente, que son avasculares. Después de atravesar la pupila hacia el interior de la cámara anterior, el humor acuoso drena, a través de una red trabecular situada en el ángulo iridocorneal, en el seno venoso de la esclera (fig. 8-51 A). El humor acuoso se extrae en el plexo límbico, una red de venas esclerales próximas al limbo de la córnea que drenan a su vez en tributarias de las venas vorticosas y de las venas ciliares anteriores (fig. 8-50 B). La presión intraocular refleja el equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso.

La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo vítreo (figs. 8-50 y 8-51 A). Es una estructura transparente y biconvexa que se halla encerrada en una cápsula. La cápsula de la lente, muy elástica, está anclada a los procesos ciliares circundantes por las fibras zonulares (que constituyen colectivamente la zónula ciliar [ligamento suspensorio de la lente]). Aunque la mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia constantemente su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el enfoque sobre la retina de los objetos cercanos o distantes (fig. 8-53). La lente aislada, desprovista de sus fijaciones, asume una forma casi esférica; es decir, en ausencia de inserciones y tracciones externas, se hace casi redondo. El músculo ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma de la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a tensión, pues su periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen menos convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los objetos más distantes (visión lejana). La estimulación parasimpática por vía del nervio oculomotor (NC III) provoca una contracción esfinteriana del músculo ciliar. El anillo se estrecha y disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada aumenta de grosor (se hace más convexa), lo que sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima). El proceso activo de modificar la forma de la lente para la visión próxima se denomina acomodación. El grosor de la lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad de acomodarse disminuye típicamente después de los 40 años.

El humor vítreo es un líquido acuoso englobado en la trama del cuerpo vítreo, una sustancia transparente gelatinosa situada en las cuatro quintas partes posteriores del bulbo ocular, posteriormente a la lente (segmento posterior del bulbo ocular, también denominado cámara postrema o vítrea) (fig. 8-50 A). Además de transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en su lugar y soporta la lente.

Músculos extrínsecos del bulbo ocular

Los músculos extrínsecos del bulbo ocular son el elevador del párpado superior, cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e inferior). Estos siete músculos actúan conjuntamente para mover el párpado superior y el bulbo ocular. Se ilustran en las figuras 8-54 y 8-58, y las inserciones, inervación y acciones principales de los músculos orbitarios, a partir de su posición primaria, se exponen en la tabla 8-8. En las secciones siguientes se aportan detalles adicionales.

Elevador del párpado superior

El elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial se une a la piel del párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. 8-54 B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a la gravedad y es el antagonista de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la hendidura palpebral, en especial durante una respuesta simpática (ej. al miedo). Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en ausencia de respuesta simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática se produce una ptosis constante (caída del párpado superior).

Movimientos del bulbo ocular

Los movimientos del bulbo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes —vertical, transverso y anteroposterior (fig. 8-54 A)— y se describen según la dirección del movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del polo superior del bulbo ocular desde la posición neutra. La rotación del bulbo ocular en torno al eje vertical desplaza la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al eje transversal mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso).

Los movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la mirada en la posición primaria, desplazan el polo superior del bulbo ocular medialmente (rotación medial, o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o extorsión). Estos movimientos de rotación acomodan los cambios producidos al ladear la cabeza. La ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas, contribuye a la visión doble. Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes simultáneamente, lo que obliga a emplear tres términos para describir la dirección del movimiento a partir de la posición primaria (ej. la pupila se eleva, se aduce y rota medialmente).

Músculos rectos y oblicuos

Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al bulbo ocular; se originan en un manguito fibroso, el anillo tendinoso común, que rodea el conducto óptico y parte de la fisura orbitaria superior en el vértice de la órbita (figs. 8-54 B y C, y 8-55 A). Las estructuras que penetran en la órbita a través de este conducto y la parte adyacente de la fisura se sitúan inicialmente en el cono de los músculos rectos (figs. 8-54 B y C, y 8-55 B). Los cuatro músculos rectos reciben sus denominaciones según su posición respecto al bulbo ocular. Debido a que discurren sobre todo anteriormente para insertarse en las caras superior, inferior, medial y lateral del bulbo ocular, anteriormente a su ecuador, las acciones primarias de los cuatro rectos para producir elevación, descenso, aducción y abducción pueden deducirse intuitivamente.

Diversos factores dificultan la comprensión de las acciones de los músculos oblicuos y de las acciones secundarias de los músculos rectos superior e inferior. El vértice de la órbita está situado medialmente a ella, de modo que el eje de la órbita no coincide con el eje óptico (figs. 8-44 A y 8-54 C). Así pues, cuando el ojo se halla en la posición primaria, el recto superior y el recto inferior también abordan el bulbo ocular desde su lado medial, y su línea de tracción pasa medialmente al eje vertical. Ello otorga a ambos músculos una segunda acción, la aducción. El recto superior y el recto inferior también se extienden late-ralmente y pasan superior e inferiormente al eje anteroposterior, respectivamente, lo que confiere al recto superior la acción secundaria de rotación medial, y al recto inferior la acción secundaria de rotación lateral.

Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por el recto lateral), de modo que la línea visual coincida con el plano del recto inferior y el recto superior, el recto superior produce sólo elevación (y es el único causante de este movimiento) (fig. 8-56 A), y el recto inferior produce sólo descenso (y de igual modo es el único causante) (fig. 8-56 B). En la exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo lateralmente (con lo que comprueba el recto lateral y el nervio abducens [NC VI]), y luego superior e inferiormente para aislar y comprobar la función de los rectos superior e inferior y la integridad del nervio oculomotor (NC III) que los inerva (fig. 8-56 E).

El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita (inmediatamente lateral a la fosa lagrimal) (fig. 8-47 B). El oblicuo superior se origina en la zona del vértice, al igual que los músculos rectos (pero superomedialmente al anillo tendinoso común) (fig. 8-55 A); sin embargo, su tendón atraviesa la tróclea justo por dentro del borde superomedial de la órbita, lo que reorienta su línea de tracción (figs. 8-54 B y C, y 8-55 B). Así pues, los tendones de inserción de los músculos oblicuos están situados en el mismo plano vertical oblicuo. Al contemplar dichos tendones anterior (fig. 8-47 B) o superiormente (fig. 8-54 C), con el bulbo ocular en la posición primaria, puede observarse que los tendones de los músculos oblicuos discurren sobre todo lateralmente para insertarse en la mitad lateral del bulbo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido a que transcurren inferior y superiormente al eje anteroposterior al pasar lateralmente, el oblicuo inferior es el principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el principal rotador medial del ojo. Sin embargo, en la posición primaria, los oblicuos también discurren posteriormente por el eje transverso (fig. 8-54 B) y posteriormente al eje vertical (fig. 8-54 C), lo que otorga al oblicuo superior una función secundaria de descenso, al oblicuo inferior una función secundaria de elevación, y a ambos una función secundaria de abducción (fig. 8-54 B y C).

Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el recto medial) de modo que la línea visual coincida con el plano de los tendones de inserción de los oblicuos superior e inferior, el oblicuo superior produce sólo descenso (y es el único causante de este movimiento) (fig. 8-56 C) y el oblicuo inferior produce sólo elevación (y de igual modo es el único causante) (fig. 8-56 D). En la exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo medialmente (con lo que comprueba el recto medial y el nervio oculomotor), y luego inferior y superiormente para aislar y comprobar la función del oblicuo superior y el recto inferior, y la integridad del nervio troclear (NC IV), que inerva el oblicuo superior, y de la división inferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior (fig. 8-56 E). En la práctica:

• La acción principal del oblicuo superior es el descenso de la pupila en la posición aducida (ej. al mirar hacia la parte baja de la página cuando la mirada de ambos ojos se dirige medialmente [convergencia] para la lectura).
• La acción principal del oblicuo inferior es la elevación de la pupila en la posición aducida (ej. al mirar hacia la parte alta de la página durante la convergencia para la lectura).

Aunque las acciones producidas por los músculos extrínsecos del bulbo ocular se han considerado por separado, todos los movimientos requieren la acción de varios músculos del mismo ojo, que se ayudan entre sí como sinérgicos o se oponen como antagonistas. Los músculos sinérgicos para una acción determinada pueden ser antagonistas para otra diferente. Por ejemplo, no existe ningún músculo que por sí solo pueda elevar la pupila directamente desde la posición primaria (fig. 8-54 D). Los dos elevadores (recto superior y oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar esa acción. Sin embargo, estos dos músculos son antagonistas como rotadores y se neutralizan entre sí, de modo que no se produce ninguna rotación cuando actúan conjuntamente para elevar la pupila. De modo similar, ningún músculo puede descender la pupila directamente por sí solo desde la posición primaria. Los dos depresores, oblicuo superior y recto inferior, producen depresión cuando actúan solos, y también dan lugar a acciones opuestas de aducción-abducción y rotación medial-lateral. Sin embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior actúan simultáneamente, sus acciones sinérgicas descienden la pupila, debido a que sus acciones antagonistas se neutralizan entre sí; por lo tanto, se produce un descenso puro.

Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de ambos ojos mediante la acción doble de los músculos «conjugados» (músculos extrínsecos del bulbo ocular contralaterales funcionalmente emparejados) contralaterales. Por ejemplo, al mirar a la derecha, el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo actúan como músculos uncidos (fig. 8-59).

Aparato de soporte del bulbo ocular

La vaina fascial del bulbo ocular lo envuelve, se extiende posteriormente desde los fórnix conjuntivales hasta el nervio óptico y forma un verdadero cuenco para el bulbo ocular (fig. 8-45 A). La vaina fascial, en forma de copa, está perforada por los tendones de los músculos extrínsecos del bulbo ocular y se refleja sobre cada uno de ellos a modo de vaina muscular tubular. Las vainas musculares del elevador del párpado superior y el recto superior están fusionadas; así pues, cuando se mira hacia arriba, el párpado superior se eleva más y se aparta de la línea visual. Los ligamentos de contención medial y lateral son unas expansiones triangulares de las vainas de los músculos rectos medial y lateral, que se unen a los huesos lagrimal y cigomático, respectivamente. Estos ligamentos limitan la abducción y la aducción. Al mezclarse los ligamentos de contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo inferiores se forma una banda de suspensión, semejante a una hamaca: el ligamento suspensorio del bulbo ocular. Un ligamento de contención inferior similar procedente de la vaina fascial del recto inferior retrae el párpado inferior al dirigir la mirada hacia abajo (fig. 8-45 A). En conjunto, los ligamentos de contención actúan con los músculos oblicuos y la grasa retrobulbar para resistir frente a la tracción posterior sobre el bulbo ocular producida por los músculos rectos. En procesos patológicos o situaciones de caquexia que reducen la grasa retrobulbar, el bulbo ocular se retrae en la órbita (enoftalmos).

Inervación de la órbita

Los grandes nervios ópticos son nervios puramente sensoriales que transmiten los impulsos generados por los estímulos ópticos (figs. 8-45 A y 8-50 A). Convencionalmente se consideran como nervios craneales (NC II), aunque se desarrollan como dos extensiones anteriores del prosencéfalo; en realidad, son tractos de fibras del sistema nervioso central (SNC) formados a partir de neuronas de segundo orden. Los nervios ópticos se inician en la lámina cribosa de la esclera, donde las fibras nerviosas amielínicas perforan la esclera, y luego se mielinizan posteriormente al disco óptico. Salen de las órbitas a través de los conductos ópticos.

A su paso por la órbita, el nervio óptico está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio subaracnoideo, este último ocupado por una delgada capa de LCE (fig. 8-45 A, recuadro). Las extensiones intraorbitarias de la duramadre craneal y la aracnoides constituyen la vaina del nervio óptico, que se continúa anteriormente con la vaina fascial del bulbo ocular y la esclera. Una capa de piamadre cubre la superficie del nervio óptico dentro de la vaina.

Además del nervio óptico (NC II), los nervios de la órbita incluyen los que penetran a través de la fisura orbitaria superior e inervan los músculos oculares: los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI) (figs. 8-55 y 8-57). Los nervios troclear y abducens pasan directamente al músculo inervado por cada uno. El nervio oculomotor se fracciona en una división superior y otra inferior. El ramo superior inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior. El ramo inferior inerva los músculos rectos medial e inferior y el oblicuo inferior, y lleva fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar (fig. 8-58). Los movimientos binoculares estimulados por los nervios oculomotor, troclear y abducens, a partir de la posición primaria en las órbitas derecha e izquierda, se exponen en la figura 8-59.

Los tres ramos terminales del nervio oftálmico (NC V₁) (los nervios frontal, nasociliar y lagrimal) atraviesan la fisura orbitaria superior e inervan estructuras relacionadas con la parte anterior de la órbita (ej. la glándula lagrimal y los párpados), la cara y la piel cabelluda (fig. 8-60). Los ramos cutáneos del NC V₁ (los nervios lagrimal, frontal e infratroclear) se describen en «Nervios cutáneos de la cara y la piel cabelluda» y en la tabla 8-5.

El ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos asociados con el NC V₁. Se localiza entre el nervio óptico y el músculo recto lateral, hacia el límite posterior de la órbita. Este ganglio recibe fibras nerviosas de tres procedencias (fig. 8-58):

1. Fibras sensitivas del NC V₁ por vía de la raíz sensitiva o nasociliar del ganglio ciliar.
2. Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III por vía de la raíz parasimpática u oculomotora del ganglio ciliar.
3. Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo interno por vía de la raíz simpática del ganglio ciliar.

Los nervios ciliares cortos surgen del ganglio ciliar y se consideran como ramos del NC V₁ (figs. 8-58 y 8-60). Llevan fibras parasimpáticas y simpáticas al cuerpo ciliar y el iris. Los nervios ciliares cortos se componen de fibras parasimpáticas postsinápticas que nacen en el ganglio ciliar, fibras aferentes del nervio nasociliar que pasan a través del ganglio, y fibras simpáticas postsinápticas que pasan también a través de él. Los nervios ciliares largos, ramos del nervio nasociliar (NC V₁) que llegan al bulbo ocular sin pasar por el ganglio ciliar, llevan fibras simpáticas postsinápticas al dilatador de la pupila, y fibras aferentes del iris y la córnea.

Los nervios etmoidales posterior y anterior, ramos del nervio nasociliar que surgen en la órbita, salen por aberturas de la pared medial de la órbita para inervar las mucosas del seno esfenoidal y las celdillas etmoidales y de las cavidades nasales, así como la duramadre de la fosa craneal anterior.

Vascularización de la órbita

Arterias de la órbita

La irrigación sanguínea de la órbita corre a cargo principalmente de la arteria oftálmica, rama de la arteria carótida interna (fig. 8-61; tabla 8-9); la arteria infraorbitaria, rama de la arteria carótida externa, también irriga estructuras relacionadas con la pared inferior de la órbita. La arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, surge inferiormente al nervio óptico, perfora su vaina y discurre dentro de él hasta el bulbo ocular, donde emerge en el disco óptico (fig. 8-45 A, recuadro). Sus ramas se extienden por la cara interna de la retina (figs. 8-52 y 8-62). Las ramas finales son arterias terminales (arteriolas) y constituyen la única irrigación que recibe la cara interna de la retina.

La cara externa de la retina está irrigada también por la lámina coroidocapilar. De las aproximadamente ocho arterias ciliares posteriores (que también son ramas de la arteria oftálmica), seis arterias ciliares posteriores cortas irrigan directamente la coroides, que nutre la capa externa no vascular de la retina. Las arterias ciliares posteriores largas, una a cada lado del bulbo ocular, discurren entre la esclera y la coroides para anastomosarse con las arterias ciliares anteriores (continuaciones de las ramas musculares de la arteria oftálmica a los músculos rectos) e irrigar el plexo ciliar.

Venas de la órbita

El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las venas oftálmicas superior e inferior, que atraviesan la fisura orbitaria superior y penetran en el seno cavernoso (fig. 8-63). La vena central de la retina (fig. 8-62) suele penetrar directamente en el seno cavernoso, aunque puede unirse antes a una de las venas oftálmicas. Las venas vorticosas, procedentes de la capa vascular del bulbo ocular, drenan en la vena oftálmica inferior. El seno venoso de la esclera es una estructura vascular que rodea la cámara anterior del bulbo ocular; constituye la vía de retorno del humor acuoso a la circulación sanguínea.

Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal

Para una descripción de la anatomía de superficie de los párpados, véase «Anatomía de superficie de la cara». La parte anterior de la esclera (el «blanco» del ojo) está cubierta por la conjuntiva bulbar, transparente, que contiene vasos sanguíneos conjuntivales, minúsculos pero visibles (fig. 8-64 B). Cuando está irritada, los vasos pueden ingurgitarse notablemente y la conjuntiva bulbar puede adquirir un aspecto rosado al inflamarse (ojos «rojos»). La esclera normal, dura y opaca, puede aparecer ligeramente azulada en el lactante y el niño, y presenta una tonalidad amarillenta en muchos ancianos.

La parte anterior transparente del ojo es la córnea, que se continúa en sus bordes con la esclera. En una vista lateral (fig. 8-64 A), la mayor parte visible del ojo hace una ligera prominencia a través de la hendidura palpebral. Se observa que la córnea tiene una mayor curvatura (convexidad) que el resto del bulbo ocular (la parte cubierta por la esclera); por lo tanto, existe un ligero ángulo en la unión esclerocorneal, el limbo de la córnea (fig. 8-64 B). La prominencia de la córnea da lugar también a que se pongan de manifiesto los movimientos del bulbo ocular cuando los párpados están cerrados.

La abertura oscura circular a través de la cual penetra la luz en el bulbo ocular, la pupila, está rodeada por el iris, un diafragma pigmentado circular. El tamaño relativo de la pupila y el iris varía según la intensidad de la luz entrante; sin embargo, el tamaño de la pupila y el iris contralaterales deben guardar uniformidad.

Normalmente, con los ojos abiertos y la mirada dirigida hacia delante, la parte superior de la córnea y del iris están cubiertos por el borde del párpado superior, la parte inferior de la córnea y del iris se hallan plenamente expuestos por encima del párpado inferior, y suele quedar al descubierto un estrecho borde de esclera. Incluso ligeras variaciones en la posición de los bulbos oculares resultan perceptibles y ocasionan cambios en la expresión facial; por ejemplo, un aspecto de sorpresa cuando se eleva el párpado superior (como ocurre en el exoftalmos, o protrusión de los bulbos oculares, causado por el hipertiroidismo), o una apariencia somnolienta (como al caer el párpado superior, o ptosis, por ausencia de inervación simpática en el síndrome de Horner).

La conjuntiva bulbar se refleja desde la esclera a la superficie profunda del párpado. La conjuntiva palpebral es normalmente roja y vascular; con experiencia, la exploración puede aportar una cierta valoración sobre el nivel de hemoglobina. Suele examinarse cuando se sospecha una anemia, afección de la sangre que habitualmente se manifiesta por palidez de las mucosas. Cuando el párpado superior se coloca en eversión («volteado» de forma que puede observarse la conjuntiva palpebral), pueden apreciarse el tamaño y la extensión del tarso superior englobado en él, y en general, se ponen de manifiesto las glándulas tarsales a través de la conjuntiva palpebral, en forma de bandas verticales amarillentas. En un examen detenido pueden observarse las aberturas de estas glándulas (unas 20 en cada párpado) sobre los bordes de los párpados, posteriormente a las dos o tres filas de cilios emergentes, o pestañas. En la continuación de la conjuntiva bulbar con el epitelio anterior de la córnea y la conjuntiva palpebral se forma el saco conjuntival. La hendidura palpebral es la «boca», o abertura anterior, del saco conjuntival.

En el ángulo medial del ojo se halla un reservorio de las lágrimas, superficial y rojizo, el lago lagrimal, dentro del cual se halla la carúncula lagrimal, un pequeño acúmulo de piel húmeda modificada. Lateralmente a la carúncula se encuentra un pliegue conjuntival semilunar que se superpone ligeramente al bulbo ocular. Al situar los bordes de los párpados en eversión, se aprecia un pequeño hoyuelo en su extremo medial, el punto lagrimal, situado en la cúspide de una pequeña elevación, la papila lagrimal.