07. Regiones Parotídea y Temporal, Fosa Infratemporal y Articulación Temporomandibular
Región parotídea
La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (fig. 8-23 A), limitada por:
- El arco cigomático superiormente.
- El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente.
- La rama de la mandíbula medialmente.
- El borde anterior del músculo masetero anteriormente.
- El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente.
La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida externa y el músculo masetero.
Glándula parótida
La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el punto de vista funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en asociación con la anatomía de la boca. Sin embargo, desde un punto de vista anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la glándula parótida suele examinarse durante la disección de la cara o al exponer el nervio facial. Aunque el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula parótida, los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión facial se encuentran durante la disección de la cara. La disección de la región parotídea debe completarse antes de disecar la región infratemporal y los músculos de la masticación o el triángulo carotídeo del cuello. La glándula submandibular se encuentra principalmente durante la disección del triángulo submandibular del cuello, y las glándulas sublinguales al disecar la pared inferior de la boca.
La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la fascia (vaina o cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial de la fascia cervical profunda (figs. 8-65, 8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es anteroinferior al meato acústico externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el proceso mastoides (figs. 8-23 A y C, y 8-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la glándula le confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base guarda relación con el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida es casi plana.
El conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la glándula (fig. 8-65). Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira medialmente, atraviesa el buccinador y penetra en la cavidad bucal por un pequeño orificio, frente al 2º molar maxilar. Inmersos en el parénquima de la glándula parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) y sus ramos (figs. 8-23 A y C, y 8-65), la vena retromandibular y la arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se encuentran los nódulos linfáticos parotídeos.
Inervación de la glándula parótida y estructuras relacionadas
Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva.
El nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con la glándula parótida y discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales superficiales. El nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical, que está compuesto por fibras de los nervios espinales C2 y C3, inervan la fascia parotídea (fig. 8-65) y la piel suprayacente.
El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 8-66). Las fibras parasimpáticas postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa (fig. 8-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios auricular mayor y auriculo-temporal.
Región temporal
La región temporal incluye el área lateral de la piel cabelluda y los tejidos blandos profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático (figs. 8-14 y 8-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 8-1 A y 8-67 A):
- Posterior y superiormente, por las líneas temporales.
- Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
- Lateralmente, por el arco cigomático.
- Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 8-67 B).
El piso de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo temporal, en forma de abanico, se origina en el piso óseo y la fascia temporal suprayacente (fig. 8-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior. Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco cigomático, la fascia temporal aporta resistencia.
Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y posteriormente al maxilar (fig. 8-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 8-67):
- Lateralmente, la rama de la mandíbula.
- Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoide.
- Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
- Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del hueso temporal.
- Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
- Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la mandíbula, cerca de su ángulo (fig. 8-72 D).
La fosa infratemporal contiene (figs. 8-68 a 8-70):
- La parte inferior del músculo temporal.
- Los músculos pterigoideos lateral y medial.
- La arteria maxilar.
- El plexo venoso pterigoideo.
- Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
- El ganglio ótico (fig. 8-75).
Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus movimientos.
Articulación temporomandibular
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 8-9 B y 8-69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs. 8-69 E y 8-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco articular, unido en su periferia a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas sinoviales superior e inferior (figs. 8-69 A y B, y 8-70 B y C).
Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 8-71); los movimientos del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el ligamento lateral intrínseco de esta articulación (figs. 8-69 E y 8-70 A), que fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (fig. 8-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.
Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el cráneo. El ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la mandíbula (fig. 8-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la articulación. El ligamento esfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides hasta la língula de la mandíbula (figs. 8-69 F y 8-70 C). Es el principal soporte pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular.
Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se muestran en la figura 8-71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos movimientos se resumen en la tabla 8-10. Con la boca cerrada y en reposo, las cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares, y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula (figs. 8-69 A y C, 8-70 B y C, y 8-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada (con la cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica se relaja y la fuerza de la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca).
Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al abrir la boca más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre la superficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular (movimiento que en odontología se denomina «traslación») (fig. 8-71 B). Si ello ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbula desciende (la boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia el tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los discos se hallan totalmente protraídos (figs. 8-69 B y D, y 8-71 C). Si la protracción de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la cabeza contralateral rota sobre la cara inferior del disco articular en la posición retraída, lo que permite unos movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento, dentro de unos estrechos límites (fig. 8-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula, la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie articular del hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 8-71 A y B).
Músculos de la masticación
Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los músculos de la masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arco faríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 8-72, e in situ en las figuras 8-68 y 8-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus principales acciones se describen en la tabla 8-11. Además de los movimientos mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción producido por las fibras posteriores del músculo temporal. Tracciona del disco articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante de la mandíbula retraída.
En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad. Los músculos suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a ambos lados del cuello (fig. 8-72 E; tabla 8-11), y sus acciones principales son elevar y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la deglución. También pueden ayudar indirectamente a descender la mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistencia o al hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.
Vascularización e inervación de la fosa infratemporal
La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Se origina posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 8-73, y su curso y distribución se detallan en la tabla 8-12. Las relaciones de la arteria maxilar y muchas de sus ramas se exponen en la figura 8-74.
El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y pterigoideos (fig. 8-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteria maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anterior-mente con la vena facial, por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno cavernoso, por vía de venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de apreciar en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.
El nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media. Inmediatamente después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 8-75). Los ramos del NC V3 son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del NC V3 inervan además los cuatro músculos de la masticación, excepto el buccinador, inervado por el nervio facial.
El nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en numerosos ramos, de los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio auriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación temporomandibular (fig. 8-69 E), y fibras secretomotoras parasimpáticas postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida.
El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el conducto mandibular y forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los dientes mandibulares del lado correspondiente. Otro ramo del plexo dental, el nervio mentoniano, sale por el foramen mentoniano e inerva la piel y la mucosa del labio inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los dientes incisivos mandibulares.
El nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 8-74). Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, la pared inferior (piso) de la boca y las encías linguales. Penetra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo de la mucosa bucal, inmediatamente inferior al tercer diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del NC VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al nervio lingual en la fosa infratemporal (fig. 8-74 B). La cuerda del tímpano también lleva fibras secretomotoras para las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infra-temporal, justo inferior al foramen oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial (fig. 8-75). Fibras parasimpáticas presinápticas, derivadas principalmente del nervio glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig. 8-66). Fi-bras parasimpáticas postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren desde el ganglio ótico hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal.
