05. Estructuras Profundas del Cuello
Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, situados posteriormente a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral cervical, y las vísceras que se extienden a través de la apertura torácica superior en la parte más inferior o la raíz del cuello.
Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)
Los músculos prevertebrales o vertebrales anteriores y laterales se encuentran profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Los músculos vertebrales anteriores, constituidos por los músculos largo del cuello y largo de la cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior (fig. 9-24 A), se sitúan directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (fig. 9-5 A y B) y mediales al plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los músculos vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la cabeza, el esplenio de la cabeza, el elevador de la escápula y los escalenos medio y posterior, se sitúan posteriores a este plano vasculonervioso (salvo el recto lateral de la cabeza, ubicado a un nivel superior) y constituyen el suelo de la región cervical lateral. Estos músculos están ilustrados en la figura 9-24; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se detallan en la tabla 9-4.
Raíz del cuello
La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 9-25 A). Es el lado cervical de la apertura superior del tórax, a través de la cual pasan todas las estructuras que van desde el tórax a la cabeza o el miembro superior, y viceversa (fig. 4-7). El límite inferior de la raíz del cuello es la apertura superior del tórax, formada lateralmente por el primer par de costillas y sus cartílagos costales, anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por el cuerpo de la vértebra T1. Las estructuras viscerales de la raíz del cuello se describen en «Vísceras del cuello». Aquí sólo se describirán los elementos vasculonerviosos de la raíz del cuello.
Arterias de la raíz del cuello
El tronco braquiocefálico está cubierto anteriormente por los músculos esternohioideo y esternotiroideo derechos; es la rama más grande del arco de la aorta (fig. 9-25). Se origina en la línea media desde el comienzo del arco de la aorta, posterior al manubrio. Pasa superolateralmente hacia la derecha, donde se divide posterior a la articulación esternoclavicular en las arterias carótida común derecha y subclavia derecha. El tronco braquiocefálico normalmente no tiene ramas preterminales.
Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores; además, envían ramas al cuello y al encéfalo (figs. 9-20 y 9-25). La arteria subclavia derecha se origina en el tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la aorta, aproximadamente 1 cm distal a la arteria carótida común izquierda.
El nervio vago izquierdo discurre paralelo a la primera porción de la arteria (fig. 9-25 A). Aunque las arterias subclavias de ambos lados tienen orígenes diferentes, sus trayectos en el cuello se inician posteriormente a sus respectivas articulaciones esternoclaviculares cuando ascienden a través de la apertura superior del tórax y entran en la raíz del cuello.
Las arterias se arquean superolateralmente, alcanzando su punto más alto cuando pasan posteriormente a los músculos escalenos anteriores. A medida que las arterias empiezan a descender, desaparecen por detrás de la parte central de las clavículas.
Cuando las arterias subclavias cruzan el borde externo de las primeras costillas, sus nombres cambian y se convierten en las arterias axilares. En relación con el músculo escaleno anterior se describen tres partes de cada arteria subclavia: la primera porción es medial al músculo, la segunda posterior a él y la tercera lateral (figs. 9-12 y 9-25 B). Las pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se sitúan posteriores a la primera porción de las arterias.
Las ramas de la arteria subclavia son:
- La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical.
- El tronco costocervical.
- La arteria dorsal de la escápula.
La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera porción de la arteria subclavia y asciende por el espacio piramidal formado entre los músculos escalenos y largos (del cuello y de la cabeza) (fig. 9-25). En el vértice superior del espacio, la arteria pasa profundamente para discurrir a través de los forámenes transversos de las vértebras C1-C6. Esta es la porción vertebral de la arteria vertebral. En ocasiones, la arteria vertebral puede entrar por un foramen más superior que el de la vértebra C6. En un 5% de la población la arteria vertebral se origina del arco de la aorta.
La porción suboccipital (atloidea) de la arteria vertebral discurre por un surco en el arco posterior del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del foramen magno. La porción craneal de la arteria vertebral aporta ramas para la médula oblongada y la médula espinal, porciones del cerebelo y la duramadre de la fosa craneal posterior. En el borde inferior del puente en el tronco del encéfalo, las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que participa en la formación del círculo arterial del cerebro.
La arteria torácica interna se origina en la cara anteroinferior de la arteria subclavia y pasa inferomedialmente hacia el interior del tórax. La porción cervical de esta arteria no tiene ramas en el cuello (figs. 4-14 y 4-15 A).
El tronco tirocervical se origina en la cara anterosuperior de la primera porción de la arteria subclavia, cerca del borde medial del músculo escaleno anterior. Tiene cuatro ramas, de las cuales la mayor y más importante es la arteria tiroidea inferior, la principal arteria visceral del cuello, que irriga la laringe, la tráquea, el esófago y las glándulas tiroides y paratiroides, así como músculos adyacentes. Las otras ramas del tronco tirocervical son la arteria cervical ascendente, la arteria supraescapular y el tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa). Las ramas de la arteria cervical transversa se han descrito previamente con la región cervical lateral. Las ramas terminales del tronco tirocervical son las arterias tiroidea inferior y cervical ascendente. Esta última es una pequeña arteria que envía ramas musculares a la porción superior del cuello y ramas espinales al interior de los forámenes intervertebrales.
El tronco costocervical se origina de la cara posterior de la segunda porción de la arteria subclavia (posterior al músculo escaleno anterior en el lado derecho [fig. 9-12] y, normalmente, justo medial a este músculo en el lado izquierdo). El tronco discurre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercostal superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intercostales y los músculos cervicales posteriores profundos, respectivamente.
Venas de la raíz del cuello
Las dos grandes venas que terminan en la raíz del cuello son la VYE, que drena la sangre proveniente sobre todo de la piel cabelluda y la cara, y la variable vena yugular anterior, normalmente la más pequeña de las venas yugulares (figs. 9-16 y 9-21). La vena yugular anterior se origina habitualmente cerca del hueso hioides por confluencia de las venas submandibulares superficiales. Desciende por el tejido subcutáneo o profunda a la lámina superficial de la fascia cervical profunda entre la línea media anterior y el borde anterior del ECM. En la raíz del cuello, la vena yugular anterior gira lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la terminación de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio, las venas yugulares anteriores derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para formar el arco venoso yugular en el espacio supraesternal (fig. 9-17).
La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, empieza en el borde lateral de la 1ª costilla y termina cuando se une con la VYI (fig. 9-25 A). La vena subclavia pasa sobre la 1ª costilla anterior al tubérculo escaleno en paralelo a la arteria subclavia, pero está separada de ella por el músculo escaleno anterior. Normalmente sólo tiene una tributaria con nombre, la vena yugular externa (fig. 9-21).
La VYI termina posterior a la extremidad esternal de la clavícula, uniéndose con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, esta unión se denomina ángulo venoso y es el punto donde el conducto torácico (lado izquierdo) y el tronco linfático derecho (lado derecho) drenan en la circulación venosa la linfa que se ha recogido de todo el cuerpo (fig. 9-49). A lo largo de su recorrido, la VYI está rodeada por la vaina carotídea (fig. 9-22).
Nervios de la raíz del cuello
En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: 1) los nervios vagos, 2) los nervios frénicos y 3) los troncos simpáticos.
Nervios vagos (NC X)
Tras su salida por el foramen yugular, cada nervio vago discurre inferiormente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotídea, en el ángulo entre la VYI y la arteria carótida común (figs. 9-22 y 9-26). El nervio vago derecho pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y posterior a la vena braquiocefálica y la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax. El nervio vago izquierdo desciende entre las arterias carótida común izquierda y la subclavia izquierda, y posterior a la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax.
Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los nervios vagos en la porción inferior del cuello (fig. 9-26). Tienen esencialmente la misma distribución en ambos lados; sin embargo, forman un asa alrededor de diferentes estructuras y a diferentes niveles a cada lado. El nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior a la arteria subclavia derecha aproximadamente en el nivel vertebral T1-T2. El nervio laríngeo recurrente izquierdo gira inferior al arco de la aorta aproximadamente en T4-T5.
Tras formar el asa, los nervios laríngeos recurrentes ascienden superiormente hacia la cara posteromedial de la glándula tiroides (figs. 9-25, 9-27 B y 9-28), donde ascienden por el surco traqueoesofágico, inervando la tráquea y el esófago, y todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo.
Los ramos cardíacos del NC X se originan en el cuello (fig. 9-25 B) y en el tórax, y transportan fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales hacia el plexo nervioso cardíaco (fig. 4-69 C).
Nervios frénicos
Los nervios frénicos se forman en los bordes laterales de los músculos escalenos anteriores (figs. 9-25 A y 9-26 B), principalmente a partir del nervio C4, con contribuciones de C3 y C5. Los nervios frénicos descienden anteriores a los músculos escalenos anteriores, cubiertos por las VYI y los ECM. Pasan profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, entre las arterias y venas subclavias, y continúan a través del tórax para inervar al diafragma. Los nervios frénicos son importantes porque, además de su distribución sensitiva, proporcionan la única inervación motora de su mitad correspondiente del diafragma.
Troncos simpáticos
La porción cervical de los troncos simpáticos se sitúa anterolateral a la columna vertebral y se extiende superiormente hasta el nivel de la vértebra C1 o de la base del cráneo (figs. 9-25 B y 9-26). Los troncos simpáticos no reciben ramos comunicantes blancos en el cuello (recuérdese que los ramos comunicantes blancos no están asociados a los nervios espinales cervicales T1-L2 o 3). La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios simpáticos cervicales: superior, medio e inferior. Estos ganglios reciben fibras presinápticas conducidas al tronco por los nervios espinales torácicos superiores y sus ramos comunicantes blancos asociados, que luego ascienden a través del tronco simpático hacia los ganglios. Después de establecer sinapsis con las neuronas postsinápticas en los ganglios simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas envían fibras a:
- Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises.
- Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares.
- La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos.
Las últimas fibras acompañan a las arterias como plexos periarteriales simpáticos, especialmente las arterias vertebral y carótidas interna y externa (fig. 9-26).
En un 80% de la población, el ganglio cervical inferior se fusiona con el primer ganglio torácico para formar el gran ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado). Este ganglio con forma de estrella se sitúa anterior al proceso transverso de la vértebra C7, justo superior al cuello de la 1ª costilla a cada lado y posterior al origen de la arteria vertebral (fig. 9-25 B). Algunas fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los nervios espinales C7 y C8 (raíces del plexo braquial), y otras fibras pasan hacia el corazón a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio esplácnico cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea hacia el plexo cardíaco profundo. Otras fibras pasan a través de ramos arteriales y contribuyen al plexo nervioso periarterial simpático situado alrededor de la arteria vertebral mientras discurre hacia el interior de la cavidad craneal (fig. 9-26 A).
El ganglio cervical medio, el más pequeño de los tres ganglios, en ocasiones está ausente. Cuando está presente, se sitúa en la cara anterior de la arteria tiroidea inferior, a nivel del cartílago cricoides y del proceso transverso de la vértebra C6, inmediatamente anterior a la arteria vertebral (figs. 9-26 y 9-28). Las fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través de un nervio cardíaco cervical medio (esplácnico cardiopulmonar) hacia el corazón; a partir de ramos arteriales, forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides.
El ganglio cervical superior se localiza al nivel de las vértebras C1 y C2 (figs. 9-25 B y 9-26 A). Debido a su gran tamaño, constituye un buen punto de referencia para la localización del tronco simpático, pero puede ser necesario distinguirlo del gran ganglio inferior (nodoso) del vago (NC X) cuando está presente. Las fibras postsinápticas pasan desde este ganglio a través de ramos arteriales cefálicos para formar el plexo simpático carotídeo interno y entrar luego en la cavidad craneal (fig. 9-26). Este ganglio también envía ramos arteriales para la arteria carótida externa y ramos grises para los ramos anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales superiores. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio hacia el plexo nervioso cardíaco a través de un nervio cardíaco cervical superior (esplácnico cardiopulmonar).