04. Estructuras Superficiales del Cuello

Para definir con claridad la localización de las estructuras, lesiones o patologías, el cuello se divide en regiones (fig. 9-7; tabla 9-1). Entre el cráneo (la mandíbula anteriormente y el hueso occipital posteriormente) y las clavículas, el cuello se divide en cuatro regiones principales de acuerdo con los bordes normalmente visibles y/o palpables de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, grandes y relativamente superficiales, que se encuentran en el interior de la lámina más externa (superficial) de la fascia cervical profunda.

Región esternocleidomastoidea

El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular clave del cuello, constituyendo la región esternocleidomastoidea. Divide visiblemente cada lado del cuello en las regiones cervicales anterior y lateral (triángulos cervicales anterior y posterior). El ECM es un músculo ancho con forma de cinta que tiene dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se inserta en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular, carnosa y gruesa, se inserta en la cara superior del tercio medial de la clavícula (figs. 9-7 y 9-8; tabla 9-2).

Las dos cabezas del ECM están separadas inferiormente por un espacio, visible superficialmente como una pequeña depresión triangular, la fosa supraclavicular menor (fig. 9-7 B). Las cabezas se unen superiormente a medida que discurren en sentido oblicuo ascendente hacia el cráneo. La inserción superior del ECM es el proceso mastoides del hueso temporal y la línea nucal superior del hueso occipital. La lámina superficial de la fascia cervical profunda se separa para formar una vaina para el ECM (fig. 9-4 B).

Los ECM mueven las articulaciones craneovertebrales, las articulaciones intervertebrales cervicales o ambas (fig. 9-8; tabla 9-2). Sus inserciones craneales se sitúan posteriores al eje de las articulaciones atlanto-occipitales. Partiendo de la posición anatómica, con una contracción tónica que mantiene la posición de la columna vertebral cervical, la contracción bilateral de los ECM (especialmente de sus fibras más posteriores) provocará la extensión de la cabeza en las articulaciones atlanto-occipitales, elevando el mentón (fig. 9-8 D).

Actuando bilateralmente, los ECM también pueden flexionar el cuello. Pueden hacerlo de dos maneras diferentes:

1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-occipitales por acción de los músculos prevertebrales (y/o los músculos suprahioideos e infrahioideos) contra resistencia, los ECM (específicamente las fibras anteriores) flexionan toda la columna vertebral cervical, de manera que el mentón se acerca al manubrio (fig. 9-8 E). Sin embargo, la gravedad es normalmente la fuerza motriz de este movimiento en posición erecta.
2. Actuando antagónicamente con los extensores del cuello (es decir, los músculos cervicales profundos), la contracción bilateral de los ECM puede flexionar la porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la articulación atlanto-occipital y la porción superior del cuello, protruyendo el mentón mientras mantiene la cabeza al mismo nivel. Estos movimientos de flexión también se dan cuando se levanta la cabeza del suelo desde la posición de decúbito supino (con la gravedad proporcionando la resistencia en lugar de los músculos cervicales profundos).

Es probable que la mayoría de las veces músculos sinérgicos más pequeños y/o una contracción excéntrica (relajación controlada del músculo, cediendo gradualmente a la gravedad) se relacionen con la iniciación de la flexión o la extensión, aportando el ECM la potencia y el alcance del movimiento una vez iniciado.

Actuando unilateralmente, el ECM flexiona lateralmente el cuello (tuerce el cuello de lado) y rota la cabeza aproximando la oreja al hombro homolateral (mismo lado), al tiempo que rota la cabeza de forma que el mentón gira hacia el lado contralateral (opuesto) y se eleva. Si la cabeza y el cuello se mantienen fijos, la contracción bilateral de los ECM eleva las clavículas y el manubrio, y por tanto las costillas anteriores. De esta forma, los ECM actúan como músculos respiratorios accesorios, ayudando en la generación del movimiento de «palanca de bomba de agua» de la pared torácica.

Para explorar el esternocleidomastoideo, la cabeza se gira hacia el lado opuesto contra resistencia (mano contra el mentón). Si actúa de forma normal, se puede ver y palpar el músculo.

Región cervical posterior

La región posterior a los bordes anteriores del trapecio (es decir, correspondiente a su área) es la región cervical posterior (fig. 9-7; tabla 9-1). La región suboccipital es profunda a la porción superior de esta región (fig. 9-8). El trapecio es un músculo triangular ancho, plano, que cubre la cara posterolateral del cuello y el tórax (fig. 9-8 F). El trapecio es un:

• Músculo superficial del dorso.
• Músculo axioapendicular posterior que actúa sobre la cintura escapular.
• Músculo cervical, que puede producir movimientos del cráneo.

El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora en su suspensión. Sus inserciones, inervación y acciones principales se describen en la tabla 9-2. La piel de la región cervical posterior está inervada de forma segmentaria por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan, pero no inervan, el trapecio (fig. 2-28).

Para explorar el trapecio se encoge el hombro contra resistencia. Si el músculo actúa de forma normal, se puede ver y palpar su borde superior. Si el trapecio está paralizado, el hombro cae; sin embargo, las acciones combinadas del elevador de la escápula y las fibras superiores del serrato anterior ayudan a mantener el hombro y en cierta medida pueden compensar la parálisis.

Región cervical lateral

La región cervical lateral (triángulo posterior) está limitada (figs. 9-7 y 9-9):

• Anteriormente, por el borde posterior del ECM.
• Posteriormente, por el borde anterior del trapecio.
• Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM.
• Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior del hueso occipital.
• Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
• Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.

La región cervical lateral se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de espiral. La región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el platisma.

Músculos de la región cervical lateral

El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la fascia prevertebral que recubre cuatro músculos (figs. 9-9 y 9-10): esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de la región cervical lateral, donde habitualmente está oculta por el ECM. Una división ocasional del escaleno anterior, el escaleno mínimo, pasa posterior a la arteria subclavia para insertarse en la 1ª costilla.

Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical lateral está dividida por el vientre inferior del músculo omohioideo en un gran triángulo occipital, superiormente, y un pequeño triángulo omoclavicular, inferiormente (fig. 9-7; tabla 9-1).

• El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su vértice (figs. 9-8 y 9-9; fig. 9-13). El nervio más importante que cruza el triángulo occipital es el nervio accesorio (NC XI).
• El triángulo omoclavicular (subclavio) está marcado en la cara lateral del cuello por la fosa supraclavicular. La porción inferior de la VYE cruza este triángulo superficialmente; la arteria subclavia se encuentra en su profundidad (figs. 9-11; fig. 9-13). Estos vasos están separados por la lámina superficial de la fascia cervical profunda. Dado que la tercera porción de la arteria subclavia se localiza en esta región, el triángulo omoclavicular normalmente se conoce como triángulo subclavio (fig. 9-7).

Arterias de la región cervical lateral

Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital (figs. 9-10 a 9-12).

El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, habitualmente da lugar a la arteria supraescapular y a la arteria cervical transversa (un tronco cervicodorsal) desde sus caras laterales; sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea inferior.

La arteria supraescapular cruza inferolateralmente el músculo escaleno anterior y el nervio frénico (fig. 9-11). Después cruza la tercera porción de la arteria subclavia y los fascículos del plexo braquial, y pasa posterior a la clavícula para irrigar los músculos de la cara posterior de la escápula. De forma alternativa, la arteria supraescapular puede originarse directamente de la tercera porción de la arteria subclavia.

También originándose lateralmente, la arteria cervical transversa (tronco cervicodorsal) se bifurca de nuevo en la arteria cervical superficial (rama superficial de la arteria cervical transversa) y la arteria dorsal de la escápula (rama profunda de la arteria cervical transversa). Estas ramas discurren superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y el músculo escaleno anterior, 2-3 cm superior a la clavícula. Luego cruzan o pasan a través de los troncos del plexo braquial, dando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de los nervios).

La arteria cervical superficial pasa profunda (anterior) al trapecio acompañando al nervio accesorio (NC XI).

La arteria dorsal de la escápula puede originarse de manera independiente, directamente de la tercera (o con menor frecuencia la segunda) porción de la arteria subclavia. Cuando es una rama de la subclavia, la arteria dorsal de la escápula pasa lateralmente a través de los troncos del plexo braquial, anterior al escaleno medio. Independientemente de su origen, su porción distal corre profunda a los músculos elevador de la escápula y romboides, irrigando ambos y participando en la anastomosis arterial que rodea la escápula. La arteria occipital, una rama de la arteria carótida externa, entra en la región cervical lateral al nivel de su vértice y asciende por la cabeza para irrigar la mitad posterior de la piel cabelluda (fig. 9-10).

La arteria subclavia irriga el miembro superior. La tercera porción se inicia aproximadamente a un través de dedo de ella, al otro lado del borde lateral del músculo escaleno anterior. Se encuentra oculta en la porción inferior de la región cervical lateral, posterosuperior a la vena subclavia. La tercera porción de la arteria es la porción más larga y más superficial. Descansa sobre la 1ª costilla y sus pulsaciones pueden palparse haciendo una presión profunda en el triángulo omoclavicular. La arteria está en contacto con la 1ª costilla cuando pasa posterior al músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de la arteria subclavia contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro superior. El tronco inferior del plexo braquial se sitúa directamente posterior a la tercera porción de la arteria. Las ramas que se originan ocasionalmente de la tercera porción (arteria supraescapular, arteria dorsal de la escápula) son formas aberrantes de patrones más típicos en los cuales nacen de cualquier localización (del tronco tirocervical a través de un tronco cervicodorsal en particular).

Venas de la región cervical lateral

La vena yugular externa empieza cerca del ángulo de la mandíbula (justo inferior a la oreja) mediante la unión de la división posterior de la vena retromandibular con la vena auricular posterior (fig. 9-13). La VYE cruza oblicuamente el ECM, profunda al platisma, y entra en la porción anteroinferior de la región cervical lateral (fig. 9-8). Luego perfora la lámina superficial de la fascia cervical profunda, que forma el techo de esta región al nivel del borde posterior del ECM. La VYE desciende hacia la porción inferior de la región cervical lateral y termina en la vena subclavia (figs. 9-11 y 9-13). Drena la mayoría de la piel cabelluda y el lado de la cara.

La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro superior, se curva a través de la porción inferior de la región cervical lateral. Pasa anterior al músculo escaleno anterior y al nervio frénico, y se une en el borde medial del músculo con la VYI para formar la vena braquiocefálica, posterior a la extremidad esternal de la clavícula. Inmediatamente por encima de la clavícula, la VYE recibe las venas cervicales transversas (cervicodorsales), supraescapulares y yugular anterior.

Nervios de la región cervical lateral

El nervio accesorio (NC XI) discurre profundo al ECM y lo inerva antes de entrar en la región cervical lateral al mismo nivel que la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (figs. 9-9 y 9-10). El nervio pasa posteroinferiormente, en el interior de la fascia superficial de la fascia cervical profunda o profundo a ella, hasta alcanzar el elevador de la escápula, del cual está separado por la lámina prevertebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece profundo al borde anterior del trapecio, al nivel de la unión de sus dos tercios superiores con su tercio inferior.

Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de C5-C8 y T1) aparecen entre los músculos escalenos anterior y medio (fig. 9-11). Los cinco ramos se unen para formar los tres troncos del plexo braquial, que descienden inferolateralmente a través de la región cervical lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1ª costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar) para entrar en la axila, proporcionando la inervación para la mayor parte del miembro superior.

El nervio supraescapular, que se origina del tronco superior del plexo braquial (no del plexo cervical), discurre lateralmente a través de la región cervical lateral para inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la escápula. También proporciona ramos articulares a la articulación del hombro.

Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del plexo cervical (fig. 9-14).

El plexo cervical está constituido por una serie irregular de asas nerviosas (primarias), y los ramos se originan en las asas. Cada ramo participante, excepto el primero, se divide en ramos ascendentes y descendentes que se unen con los ramos del nervio espinal adyacente para formar las asas. El plexo cervical se sitúa anteromedial a los músculos elevador de la escápula y escaleno medio, y profundo al ECM. Los ramos superficiales del plexo, que en su inicio discurren posteriormente, son ramos cutáneos (sensitivos) (fig. 9-14 A, C y D). Los ramos profundos, que pasan anteromedialmente, son ramos motores e incluyen las raíces del nervio frénico (para el diafragma) y el asa cervical (fig. 9-14 A y B).

La raíz superior del asa cervical, que transporta fibras de los nervios espinales C1 y C2, se une brevemente y luego desciende desde el nervio hipogloso (NC XII) en su trayecto por la región cervical lateral (fig. 9-14 A y B). La raíz inferior del asa cervical se origina de un asa entre los nervios C2 y C3. Las raíces superior e inferior del asa cervical se unen, formando un asa secundaria, el asa cervical, constituida por fibras de los nervios espinales C1-C3, que se ramifican del asa secundaria para inervar los músculos infrahioideos, incluyendo el omohioideo, el esternotiroideo y el esternohioideo (figs. 9-14 A, 9-15 A y 9-16). El cuarto músculo infrahioideo, el tirohioideo, recibe fibras de C1, que descienden de forma independiente desde el nervio hipogloso, distal a la raíz superior del asa cervical (nervio tirohioideo) (figs. 9-14 A y B, y 9-15 B).

Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen alrededor de la mitad del borde posterior del ECM, a menudo denominado punto nervioso del cuello (fig. 9-9), e inervan la piel del cuello, la pared torácica superolateral y la piel cabelluda entre la oreja y la protuberancia occipital externa (fig. 9-14 A, C y D). Cerca de su origen, las raíces del plexo cervical reciben ramos comunicantes grises, la mayoría de los cuales descienden desde el gran ganglio cervical superior, en la porción superior del cuello.

Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los ramos anteriores de C2 y C3 son:

• El nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cuello y la piel cabelluda porterosuperior a la oreja.
• El nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende verticalmente a través del ECM oblicuo al polo inferior de la glándula parótida, donde se divide e inerva la piel que cubre —y la vaina que rodea— la glándula, el proceso mastoides y ambas caras de la oreja y un área de piel que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso mastoides.
• El nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva la piel que cubre la región cervical anterior. El nervio se incurva alrededor de la mitad del borde posterior del ECM, inferiormente al nervio auricular mayor, y pasa anterior y horizontalmente a este, cruzándolo profundo a la VYE y el platisma, dividiéndose en ramos superiores e inferiores.

Los ramos del plexo cervical que se originan del asa formada por los ramos anteriores de C3 y C4 son los:

• Nervios supraclaviculares (C3 y C4), que emergen como un tronco común por debajo del ECM, enviando pequeños ramos a la piel del cuello que cruzan la clavícula e inervan la piel que recubre el hombro.

Además del asa cervical y los nervios frénicos, que se originan de las asas del plexo, los ramos motores profundos del plexo cervical incluyen ramos que se originan de las raíces que inervan los romboides (nervio dorsal de la escápula; C4 y C5), el serrato anterior (nervio torácico largo; C5-C7) y los músculos prevertebrales próximos.

Los nervios frénicos se originan principalmente en el nervio C4, aunque reciben contribuciones de los nervios C3 y C5 (figs. 9-11 y 9-14 A y B). Los nervios frénicos contienen fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. Estos nervios proporcionan la única inervación motora para el diafragma, y también la sensibilidad para su porción central. En el tórax, cada nervio frénico inerva la pleura mediastínica y el pericardio. En el cuello, reciben fibras comunicantes variables de los ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos; cada nervio frénico se forma cerca de la porción superior del borde lateral del músculo escaleno anterior, a nivel del borde superior del cartílago tiroides. El nervio frénico desciende oblicuamente con la VYI cruzando el escaleno anterior, profundo a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda y a las arterias cervical transversa y supraescapular.

En el lado izquierdo, el nervio frénico cruza anterior a la primera porción de la arteria subclavia; en el lado derecho, se sitúa anterior al músculo escaleno anterior y cruza anterior a la segunda porción de la arteria subclavia. En ambos lados, el nervio frénico discurre posterior a la vena subclavia y anterior a la arteria torácica interna cuando entra en el tórax.

La contribución del nervio C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio frénico accesorio (fig. 9-11). Frecuentemente es un ramo del nervio subclavio. Cuando existe, el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal y desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. El nervio frénico accesorio se une al nervio frénico en la raíz del cuello o en el tórax.

Nódulos linfáticos de la región cervical lateral

La linfa de los tejidos superficiales de la región cervical lateral entra en los nódulos linfáticos cervicales superficiales que se sitúan a lo largo de la VYE por encima del 1784ECM. Los vasos eferentes procedentes de estos nódulos drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos, que forman una cadena a lo largo del trayecto de la VYI que está contenida en la fascia de la vaina carotídea (figs. 9-4 B y 9-15 A).

Región cervical anterior

La región cervical anterior (triángulo anterior) (tabla 9-1) posee:

• Un límite anterior formado por la línea media del cuello.
• Un límite posterior formado por el borde anterior del ECM.
• Un límite superior formado por el borde inferior de la mandíbula.
• Un vértice localizado en la incisura yugular en el manubrio del esternón.
• Un techo formado por el tejido subcutáneo que contiene el platisma.
• Un suelo formado por la faringe, laringe y glándula tiroides.

Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical anterior está subdividida en cuatro triángulos más pequeños por los músculos digástrico y omohioideo: el triángulo impar submentoniano y tres pequeños triángulos pares — submandibular, carotídeo y muscular.

El triángulo submentoniano, inferior al mentón, es un área suprahioidea limitada inferiormente por el cuerpo del hioides y lateralmente por los vientres anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo. El suelo del triángulo submentoniano está formado por los dos músculos milohioideos, que se unen en un rafe fibroso medio (fig. 9-15 B). El vértice del triángulo submentoniano está en la sínfisis mandibular, el punto de unión de las dos mitades de la mandíbula durante la lactancia. Su base está formada por el hioides (fig. 9-17). Este triángulo contiene varios pequeños nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas vénulas que se unen para formar la vena yugular anterior (fig. 9-17).

El triángulo submandibular es un área glandular entre el borde inferior de la mandíbula y los vientres anterior y posterior del músculo digástrico (fig. 9-7 A y C; también fig. 9-12). El suelo del triángulo submandibular está formado por los músculos milohioideo e hiogloso, y por el constrictor medio de la faringe. La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo (fig. 9-15 A). (Debido a su asociación funcional con la boca, y a su asociación anatómica con el suelo de la boca, la glándula y su conducto se describen en el capítulo dedicado a la cabeza).

A cada lado de la glándula submandibular y a lo largo del borde inferior de la mandíbula (fig. 9-15 A) se sitúan los nódulos linfáticos submandibulares. El nervio hipogloso (NC XII) proporciona inervación motora a los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Pasa por el triángulo submandibular, al igual que el nervio milohioideo (un ramo del NC V3, que también inerva el vientre anterior del músculo digástrico), porciones de la arteria y la vena faciales y la arteria submentoniana (una rama de la arteria facial) (figs. 9-15 y 9-16).

El triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del ECM (figs. 9-7, 9-15 A y 9-16). Este triángulo es importante porque la arteria carótida común asciende por él. Su pulso puede auscultarse o palparse comprimiéndola ligeramente contra los procesos transversos de las vértebras cervicales. A nivel del borde superior del cartílago tiroides, la arteria carótida común se divide en las arterias carótidas interna y externa (figs. 9-16, 9-18; fig. 9-20). Dentro del triángulo carotídeo se localizan:

• El seno carotídeo: una pequeña dilatación de la porción proximal de la arteria carótida interna (fig. 9-18), que puede incluir la arteria carótida común. Inervado principalmente por el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del nervio del seno carotídeo, así como por el nervio vago (NC X), es un barorreceptor (receptor de presión) que reacciona a los cambios de la presión arterial.
• El glomus (cuerpo) carotídeo: una masa pequeña de tejido de forma ovoide y color marrón rojizo en vivo, que se sitúa en el lado medial (profundo) de la bifurcación de la arteria carótida común, en íntima relación con el seno carotídeo. Inervado principalmente por el nervio del seno carotídeo (NC IX) y por el NC X, es un quimiorreceptor que controla la concentración de oxígeno en la sangre. Bajas concentraciones de oxígeno en sangre lo estimulan e inicia un reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna lateralmente y el nervio vago posteriormente (fig. 9-4 B y C). Superiormente, la carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. El asa cervical normalmente se sitúa sobre (o está rodeada por) la cara anterolateral de la vaina (fig. 9-16). Muchos nódulos linfáticos cervicales profundos se sitúan a lo largo de la vaina carotídea y la VYI.

El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del músculo omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello (figs. 9-7 y 9-17) músculos y vísceras (ej. las glándulas tiroides y paratiroides) infrahioideos.

Músculos de la región cervical anterior

En la porción anterolateral del cuello, el hioides proporciona inserciones para los músculos suprahioideos, superiormente, y para los músculos infrahioideos, inferiormente. Estos músculos hioideos fijan o mueven el hioides y la laringe (figs. 9-16, 9-17 y 9-19). A efectos descriptivos, se dividen en músculos suprahioideos e infrahioideos, cuyas inserciones, inervación y acciones principales se presentan en la tabla 9-3.

Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y lo conectan con el cráneo (figs. 9-15 A, 9-16, 9-17 y 9-19; tabla 9-3). El grupo de músculos suprahioideos incluye los músculos milohioideo, genihioideo, estilohioideo y digástrico. Como grupo, estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de la boca y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las funciones de la lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y la producción del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por un tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa derivada de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda permite al tendón deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno mayor del hueso hioides.

La diferente inervación de los vientres anterior y posterior de los músculos digástricos es consecuencia de su diferente origen embrionario a partir del 1º y el 2º arcos faríngeos, respectivamente. El NC V inerva a los derivados del primer arco y el NC VII inerva los del 2º arco.

Los músculos infrahioideos, frecuentemente denominados músculos acintados debido a su apariencia de cinta, se encuentran inferiores al hioides (figs. 9-16 y 9-19; tabla 9-3). Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides, el esternón, la clavícula y la escápula, y descienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el habla. También actúan con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides, proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos infrahioideos se dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por el esternohioideo y el omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo.

Al igual que el digástrico, el omohioideo posee dos vientres (superior e inferior) unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio conecta con la clavícula.

El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que se encuentra. El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides, inmediatamente superior a la glándula, limita la expansión superior del tiroides hipertrofiado. El tirohioideo parece ser la continuación del músculo esternotiroideo, que discurre superiormente desde la línea oblicua del cartílago tiroides hasta el hioides.

Arterias de la región cervical anterior

La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa. También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores (figs. 9-20 y 9-21). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria carótida externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo. En el triángulo carotídeo también se originan ramas de la carótida externa (ej. la arteria tiroidea superior). Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea junto con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides. Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en las arterias carótidas interna y externa. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello; la arteria carótida externa tiene varias.

La arteria carótida común derecha empieza en la bifurcación del tronco braquiocefálico. La arteria subclavia derecha es la otra rama de este tronco. Desde el arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda asciende por el cuello. En consecuencia, esta arteria tiene un trayecto de unos 2 cm por el mediastino superior antes de entrar en el cuello.

Las arterias carótidas internas son la continuación directa de las arterias carótidas comunes por encima del origen de la arteria carótida externa, a la altura del límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida interna es donde se localiza el seno carotídeo (figs. 9-18 y 9-20). El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos temporales, y se convierten en las principales arterias del encéfalo y de las estructuras de las órbitas. A nivel del cuello no se desprende ninguna rama con nombre de las arterias carótidas internas.

Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de las estructuras externas al cráneo; la órbita y parte de la frente, y la piel cabelluda, irrigadas por la arteria supraorbitaria, son las excepciones más notables. Presenta, además, una cierta distribución profunda (ej. la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (fig. 9-20). Antes de estas ramas terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa:

1. La arteria faríngea ascendente se origina como la primera o segunda rama de la arteria carótida externa y es su única rama medial. Asciende sobre la faringe, profunda (medial) a la arteria carótida interna, y proporciona ramas a la faringe, los músculos prevertebrales, el oído medio y las meninges craneales.
2. La arteria occipital se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa, superior al origen de la arteria facial. Pasa posteriormente, inmediatamente medial y paralela a la inserción del vientre posterior del músculo digástrico en el surco occipital del hueso temporal, y termina dividiéndose en múltiples ramas en la porción posterior de la piel cabelluda. A lo largo de su recorrido pasa superficial a la arteria carótida interna y a los NC IX a XI.
3. La arteria auricular posterior, una pequeña rama posterior de la arteria carótida externa, que normalmente es la última rama preterminal. Asciende posteriormente entre el meato acústico externo y el proceso mastoides para irrigar los músculos adyacentes, la glándula parótida, el nervio facial y las estructuras del hueso temporal, la oreja y la piel cabelluda.
4. La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres ramas anteriores de la arteria carótida externa, que discurre anteroinferiormente profunda a los músculos infrahioideos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de irrigar esta glándula, proporciona ramas para los músculos infrahioideos y el ECM, y da origen a la arteria laríngea superior, que irriga la laringe.
5. La arteria lingual se origina en la cara anterior de la arteria carótida externa, donde se sitúa sobre el músculo constrictor medio de la faringe. Se arquea superoanteriormente y pasa profunda al nervio hipogloso (NC XII), al músculo estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. Desaparece profunda al músculo hiogloso, proporcionando ramas para la porción posterior de la lengua. A continuación gira superiormente al nivel del borde anterior de este músculo y se bifurca en las arterias lingual profunda y sublingual.
6. La arteria facial se origina anteriormente en la arteria carótida externa, ya sea junto con la arteria lingual o inmediatamente superior a ella (figs. 9-16 y 9-20). Después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y a una arteria tonsilar, la arteria facial pasa superiormente bajo los músculos digástrico y estilohioideo y el ángulo de la mandíbula. Se curva anteriormente y entra por un surco profundo en la glándula submandibular, a la que irriga. Luego da origen a la arteria submentoniana para el suelo de la boca y se curva alrededor de la porción media del borde inferior de la mandíbula para entrar en la cara.

Venas de la región cervical anterior

La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI, normalmente la vena más grande del cuello (figs. 9-16 y 9-21). La VYI drena sangre del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos profundos del cuello. Empieza en el foramen yugular en la fosa craneal posterior como continuación directa del seno sigmoideo.

Desde una dilatación en su origen, el bulbo superior de la vena yugular interna, la vena desciende en la vaina carotídea (fig. 9-20 A), acompañando a la arteria carótida interna, superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común y el NC X inferiormente (fig. 9-26). La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el nervio localizado posteriormente.

El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea. Aunque se encuentra en estrecha relación con ella, el tronco no está dentro de la vaina carotídea; por el contrario, está rodeado por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM. El extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y clavicular de este músculo. Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica (fig. 9-21). El extremo inferior de la VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la vena yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena, lo cual puede ocurrir si se invierte (ej. haciendo el pino o cuando se aumenta la presión intratorácica).

Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual (habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI.

El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra en el bulbo superior de la VYI. La vena facial desemboca en la VYI frente o inmediatamente inferior a la altura del hioides. La vena facial puede recibir las venas tiroidea superior, lingual o sublingual. Las venas linguales forman una única vena desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual.

Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI.

Nervios de la región cervical anterior

En la región cervical anterior se localizan varios nervios, incluyendo ramos de los nervios craneales.

• El nervio transverso del cuello (C2 y C3) inerva la piel que cubre la región cervical anterior (figs. 9-9 y 9-14 A, C y D).
• El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la lengua, entra en el triángulo submandibular profundo al vientre posterior del músculo digástrico para inervar los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos de la lengua (figs. 9-14 A, 9-16 y 9-22). El nervio pasa entre la carótida externa y los vasos yugulares, proporcionando la raíz superior del asa cervical y luego un ramo para el músculo genihioideo (fig. 9-14). En ambos casos, el ramo transporta sólo fibras del nervio espinal C1, que se unen en su porción proximal; en estos ramos no se transportan fibras del hipogloso.
• Ramos de los nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X) en los triángulos submandibular y carotídeo (figs. 9-18 y 9-22). El NC IX está relacionado principalmente con la lengua y la faringe. En el cuello, el NC X da lugar a ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos.

Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello

La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene el platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara (figs. 9-5 y 9-23 A). Sus fibras pueden ser visibles, especialmente en personas delgadas, solicitándoles que contraigan los músculos platisma intentando aflojar un collar ceñido.

El esternocleidomastoideo es la principal referencia muscular del cuello. Define la región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior y lateral (fig. 9-23 B). Este músculo extenso y prominente es fácil de observar y palpar en toda su longitud a medida que discurre superolateralmente desde el esternón y la clavícula. Su inserción superior en el proceso mastoides es palpable posterior al lóbulo de la oreja. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente que rote la cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón. En este estado de contracción, los límites anterior y posterior del músculo se definen claramente.

La incisura yugular del manubrio forma el límite inferior de la fosa entre las cabezas esternales de los ECM (fig. 9-23 C y D). El espacio supraesternal y el arco venoso yugular se localizan por encima de esta incisura (figs. 9-4 A y 9-17). La fosa supraclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el extremo inferior de la VYI (fig. 9-23 B y D). En este punto puede accederse a ella con una aguja o un catéter.

La vena yugular externa discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al ángulo de la mandíbula (fig. 9-23 D). Esta vena puede ser prominente, especialmente si está distendida, por ejemplo cuando solicitamos al paciente que respire profundamente y mantenga la respiración, espirando contra resistencia (maniobra de Valsalva), o aplicando una presión suave sobre la porción inferior de la vena. Estas acciones impiden el retorno venoso al lado derecho del corazón. La VYE es menos aparente en niños y mujeres de mediana edad, dado que su tejido subcutáneo tiende a ser más grueso que en los varones.

El nervio auricular mayor discurre paralelo a la VYE, aproximadamente un través de dedo por detrás de la vena. El plexo cervical se sitúa profundo a la mitad superior del ECM, mientras que la VYI, la arteria carótida común y el nervio vago de la vaina carotídea se encuentran profundos a la mitad inferior del ECM.

El trapecio, que define la región cervical posterior, puede observarse y palparse si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra resistencia (fig. 9-23 B a D). Superiormente, donde se inserta en la protuberancia occipital externa, el músculo cubre la región suboccipital (fig. 2-37).

El vientre inferior del músculo omohioideo apenas puede verse o palparse cuando cruza superomedialmente la porción inferior de la región cervical lateral. Más fácil de observar en gente delgada, el músculo omohioideo a menudo puede verse cuando se contrae al hablar.

Justo inferior al vientre inferior del omohioideo se encuentra la fosa supraclavicular mayor, la depresión situada sobre el triángulo omoclavicular (fig. 9-23 C y D). La tercera porción de la arteria subclavia pasa a través de este triángulo antes de continuar posterior a la clavícula y cruzar la 1ª costilla. La fosa supraclavicular mayor es clínicamente importante debido a que aquí se pueden palpar las pulsaciones de la arteria subclavia en la mayor parte de las personas. El trayecto de la arteria subclavia por el cuello se representa por una línea curva desde la articulación esternoclavicular hasta el punto medio de la clavícula. Para sentir las pulsaciones de la subclavia hay que presionar inferoposteriormente (abajo y detrás) justo por detrás de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula (fig. 9-23 E). Este es el punto de presión de la arteria subclavia; aplicando una mayor presión, comprimiendo la arteria contra la 1ª costilla, puede ocluirse la arteria en caso de una hemorragia distal en el miembro superior.

Los principales contenidos del triángulo occipital, más grande, superior al músculo omohioideo, son el nervio accesorio (NC XI), ramos cutáneos de los nervios C2, C3 y C4, y nódulos linfáticos. Dada la vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones yatrógenas de este nervio, es importante ser capaz de estimar la localización del NC XI en la región cervical lateral. Su recorrido coincide aproximadamente con una línea que corta la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del trapecio (fig. 9-23 C).

Las vísceras del cuello y las arterias carótidas y sus ramas son accesibles quirúrgicamente a través de la región cervical anterior, entre el borde anterior del ECM y la línea media (fig. 9-23 B). De los cuatro triángulos más pequeños en que se subdivide esta región, los triángulos submandibular y carotídeo son especialmente importantes en clínica.

La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular. Puede palparse como una masa blanda por debajo del cuerpo de la mandíbula, especialmente cuando se fuerza el vértice de la lengua contra los dientes incisivos maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la glándula (fig. 9-15 A). Estos nódulos reciben linfa de la cara por debajo del ojo y de la boca. Si están hipertrofiados, estos nódulos pueden palparse moviendo los dedos desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. 9-23 D y F). Si se continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos agrandados (fig. 9-23 B).

El sistema arterial carotídeo se localiza en el triángulo carotídeo. Esta área es importante para el acceso quirúrgico a la vaina carotídea que contiene la arteria carótida común, la VYI y el nervio vago (figs. 9-16 y 9-22). El triángulo carotídeo también contiene el nervio hipogloso (NC XII) y el tronco simpático cervical. La vaina carotídea puede localizarse mediante una línea que une la articulación esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo de la mandíbula. El pulso carotídeo puede palparse poniendo los dedos índice y medio sobre el cartílago tiroides y apuntándolos posterolateralmente entre la tráquea y el ECM. El pulso se palpa justo medial al ECM. La palpación se realiza en un punto bajo en el cuello para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que podría causar una caída refleja de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (figs. 9-18 y 9-23 B).