03. Fascia del Cuello
Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido subcutáneo (fascia superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección en el cuello.
Tejido subcutáneo del cuello y platisma
El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido conectivo adiposo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia cervical profunda (fig. 9-4 A). Este tejido normalmente es más delgado que en otras regiones, en especial anteriormente. Contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de grasa. Anterolateralmente contiene el platisma (fig. 9-4 B).
Plastima
El platisma (del griego, plato plano) es una lámina muscular ancha y delgada localizada en el tejido subcutáneo del cuello (figs. 9-4 B y 9-5). Como otros músculos faciales y de la piel cabelluda, el platisma se desarrolla a partir de una capa continua de musculatura derivada del mesénquima del 2º arco faríngeo del embrión, y es inervado por ramos del nervio facial, NC VII. La vena yugular externa (VYE) desciende desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad de la clavícula (fig. 9-1), y los principales nervios cutáneos del cuello son profundos al platisma.
El platisma recubre la cara anterolateral del cuello. Sus fibras se originan en la fascia profunda cubriendo las porciones superiores de los músculos deltoides y pectoral mayor, y se extienden superomedialmente sobre la clavícula hasta el límite inferior de la mandíbula. Los límites anteriores de los dos músculos se decusan sobre el mentón y se fusionan con los músculos faciales. Inferiormente, las fibras divergen, dejando un hueco anterior a la laringe y la tráquea (fig. 9-5). En términos de continuidad (integridad), existe una gran variación en esta capa muscular, que a menudo consiste en tiras aisladas. El platisma está inervado por el ramo cervical del NC VII.
Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel, provocando arrugas cutáneas verticales y liberando presión de las venas superficiales (tabla 9-2). Los hombres normalmente usan esta función del platisma cuando se afeitan el cuello y cuando se aflojan una corbata ajustada. Actuando desde su inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la boca inferiormente, como en una mueca. Como músculo de expresión facial, el platisma sirve para expresar tensión o estrés.
Fascia cervical profunda
La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): superficial (de revestimiento), pretraqueal y prevertebral (fig. 9-4 A y B). Estas láminas sujetan vísceras cervicales (ej. la glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos, formando la vaina carotídea (fig. 9-4 B y C).
Estas tres láminas fasciales forman planos naturales de separación, que permiten la separación de los tejidos durante la cirugía y que limitan la propagación de abscesos (colecciones de pus) provocados por infecciones. Las láminas fasciales cervicales profundas también proporcionan el deslizamiento que permite el movimiento y el desplazamiento sin dificultad de unas estructuras del cuello sobre las otras, como por ejemplo en la deglución y en la rotación de la cabeza y el cuello.
Lámina superficial de la fascia cervical profunda
La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello en profundidad a la piel y el tejido subcutáneo. En las «cuatro esquinas» del cuello se separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 9-4 B y C). Estos músculos derivan de la misma capa muscular embrionaria y están inervados por el mismo nervio (NC XI).
Básicamente tienen inserciones continuas en la base del cráneo superiormente y en la espina y el acromion de la escápula y la clavícula inferiormente.
Superiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se une a:
- Las líneas nucales superiores del hueso occipital.
- Los procesos mastoides de los huesos temporales.
- Los arcos cigomáticos.
- El borde inferior de la mandíbula.
- El hueso hioides.
- Los procesos espinosos de las vértebras cervicales.
Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia profunda se divide para envolver la glándula submandibular; en la zona posterior a la mandíbula se separa para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida. El ligamento estilomandibular es un engrosamiento de esta lámina fascial (fig. 8-69).
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se inserta en el manubrio del esternón, las clavículas, los acromion y las espinas de las escápulas. La lámina superficial de la fascia cervical profunda se continúa posteriormente con el periostio que cubre el proceso espinoso de C7 y con el ligamento nucal, una membrana triangular que forma un tabique fibroso intermedio entre los músculos de los dos lados del cuello (fig. 9-4 B).
Inferiormente entre las cabezas esternales de los esternocleidomastoideos e inmediatamente superior al manubrio, la lámina superficial de la fascia cervical profunda sigue dividida en dos hojas que rodean al esternocleidomastoideo: una hoja se une a la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre estas hojas se sitúa un espacio supraesternal (fig. 9-4 A). Rodea los extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y unos pocos nódulos linfáticos profundos.
Lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda
La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la porción anterior del cuello (fig. 9-4). Se extiende inferiormente desde el hioides hacia el interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio fibroso que recubre el corazón. La lámina pretraqueal de la fascia incluye una porción muscular delgada, que rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con la fascia bucofaríngea de la faringe.
La lámina pretraqueal de la fascia profunda se fusiona lateralmente con las vainas carotídeas. Por encima del hioides, un engrosamiento de la fascia pretraqueal forma una polea o tróclea a través de la cual pasa el tendón intermedio del músculo digástrico, suspendiendo el hioides. Envolviendo el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo, la lámina pretraqueal también une el músculo omohioideo de dos vientres, redirigiendo el trayecto del músculo entre los vientres.
Lámina prevertebral de la fascia cervical profunda
La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular para la columna vertebral y los músculos asociados con ella, como el largo del cuello y el largo de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente y los músculos profundos del cuello posteriormente (fig. 9-4 A y B).
La lámina prevertebral de la fascia profunda está fijada superiormente a la base del cráneo. Inferiormente, se mezcla de forma periférica con la fascia endotorácica y se fusiona centralmente con el ligamento longitudinal anterior del cuello hasta aproximadamente la vértebra T3 (fig. 9-4 A). La lámina prevertebral se extiende lateralmente como vaina axilar, que rodea los vasos axilares y el plexo braquial. Las porciones cervicales de los troncos simpáticos están rodeadas por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.
Vaina carotídea
La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia, y posteriormente con la lámina prevertebral de la fascia (fig. 9-4 B y C). La vaina carotídea contiene:
- Las arterias carótidas común e interna.
- La vena yugular interna (VYI).
- El nervio vago (NC X).
- Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos.
- El nervio del seno carotídeo.
- Fibras nerviosas simpáticas (plexos periarteriales carotídeos).
La vaina carotídea se comunica con el mediastino torácico a nivel inferior y se extiende hasta la base del cráneo (base del occipucio) en la parte superior. Estas comunicaciones representan potenciales vías para la propagación de infecciones o la extensión de sangre extravasada.
Espacio retrofaríngeo
El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio interfascial del cuello (fig. 9-6). Es un espacio virtual formado por tejido conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea superficialmente la faringe. Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda.
La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaríngeo. Esta delgada lámina se inserta a lo largo de la línea media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo hasta el nivel de la vértebra C7. Desde esta inserción, se extiende lateralmente y termina en la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la faringe, el esófago, la laringe y la tráquea respecto a la columna vertebral durante la deglución. Este espacio está cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada lado por la vaina carotídea. Inferiormente se abre dentro del mediastino superior.
