06. Vísceras del Cuello
Las vísceras cervicales están dispuestas en tres capas, denominadas según su función principal (fig. 9-27). De superficial a profunda son:
- La capa endocrina: las glándulas tiroides y paratiroides.
- La capa respiratoria: la laringe y la tráquea.
- La capa alimentaria: la faringe y el esófago.
Capa endocrina de las vísceras cervicales
Las vísceras cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino corporal de glándulas secretoras de hormonas sin conducto excretor. La glándula tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Produce hormonas tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una hormona que controla el metabolismo del calcio. Esta glándula actúa sobre todas las áreas del organismo, con excepción de ella misma y del bazo, los testículos y el útero. La hormona producida por las glándulas paratiroides, la parathormona (PTH), controla el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides actúan sobre el esqueleto, los riñones y el intestino.
Glándula tiroides
La glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-T1 (fig. 9-27). Está compuesta sobre todo por los lóbulos derecho e izquierdo, anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y tercero. Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa, que envía tabiques hacia la profundidad de la glándula. La cápsula está fijada mediante tejido conectivo denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda.
Arterias de la glándula tiroides
La glándula tiroides, altamente vascularizada, se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (figs. 9-27 B y 9-28). Estos vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa. Normalmente, las primeras ramas de las arterias carótidas externas, las arterias tiroideas superiores, descienden hacia los polos superiores de la glándula, perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la glándula.
Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes de los troncos tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, discurren superomedialmente posteriores a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior de la glándula tiroides. Se dividen en varias ramas que perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior, incluyendo los polos inferiores de la glándula. Las arterias tiroideas inferiores y superiores derechas e izquierdas se anastomosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de proporcionar una posible circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas.
En un 10% de la población, una pequeña arteria tiroidea ima impar se origina del tronco braquiocefálico; no obstante, puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha, subclavia derecha o torácica interna derecha. Cuando está presente, esta pequeña arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, proporcionando pequeñas ramas para ella. La arteria continúa hasta el istmo de la glándula tiroides, donde se divide y la irriga.
Venas de la glándula tiroides
Normalmente, tres pares de venas tiroideas constituyen el plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la tráquea (figs. 9-28 y 9-29). Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula tiroides; las venas tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente paralelos al de las arterias tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan la porción media de los lóbulos. Las venas tiroideas inferiores, normalmente independientes, drenan los polos inferiores.
Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en las VYI, y las inferiores drenan en las venas braquiocefálicas posteriormente al manubrio.
Drenaje linfático de la glándula tiroides
Los vasos linfáticos de la glándula tiroides discurren por el tejido conectivo interlobulillar, normalmente cerca de las arterias; comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales. Los nódulos prelaríngeos drenan a su vez en los nódulos linfáticos cervicales superiores, y los nódulos pretraqueales y paratraqueales drenan en los nódulos cervicales profundos inferiores (fig. 9-30). Lateralmente, vasos linfáticos localizados a lo largo de las venas tiroideas superiores pasan directamente a los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden drenar en los nódulos linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico (fig. 9-28).
Nervios de la glándula tiroides
Los nervios de la glándula tiroides derivan de los ganglios (simpáticos) cervicales superior, medio e inferior (figs. 9-26 y 9-28). Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son vasomotoras, no secretomotoras. Causan constricción de los vasos sanguíneos. La secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada hormonalmente por la hipófisis.
Glándulas paratiroides
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, normalmente se sitúan fuera de la cápsula tiroidea en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo de la glándula tiroides, dentro de su vaina (figs. 9-27 B, 9-28 y 9-31 A). Las glándulas paratiroides superiores habitualmente se localizan a poco más de 1 cm superiores al punto de entrada de las arterias tiroideas inferiores en la glándula tiroides. Las glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse a poco más de 1 cm inferiores al punto de entrada arterial.
La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas paratiroides. Un 5% tiene más, y algunos sólo tienen dos. Las glándulas paratiroides superiores, de posición más constante que las inferiores, se localizan con frecuencia a nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores suelen estar cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en localizaciones diversas (fig. 9-31 B). En el 1% a 5% de la población se encuentra una glándula paratiroides inferior profunda en el mediastino superior.
Vasos de las glándulas paratiroides
Dado que las arterias tiroideas inferiores proporcionan la irrigación principal de la cara posterior de la glándula tiroides donde se localizan las glándulas paratiroides, normalmente las irrigan ramas de estas arterias (figs. 9-27 B y 9-31 A). Sin embargo, también pueden estar irrigadas por ramas de las arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea ima o las arterias laríngeas, traqueales y esofágicas. Las venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de la glándula tiroides y la tráquea (fig. 9-29). Los vasos linfáticos de las glándulas paratiroides drenan, con los de la glándula tiroides, en los nódulos linfáticos cervicales profundos y los nódulos linfáticos paratraqueales (fig. 9-30).
Nervios de las glándulas paratiroides
La inervación de las glándulas paratiroides es abundante; deriva de ramos tiroideos de los ganglios simpáticos cervicales (fig. 9-26). Al igual que los nervios de la glándula tiroides, son vasomotores, pero no secretomotores, ya que estas glándulas se regulan hormonalmente.
Capa respiratoria de las vísceras cervicales
Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras cervicales respiratorias son:
- Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago, respectivamente.
- Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de manera temporal (una «válvula»).
- Producir la voz.
Laringe
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo
El esqueleto de la laringe está constituido por nueve cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B). La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales.
El cartílago cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas, localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa (figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig. 9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la laringe.
Interior de la laringe
La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:
- El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares.
- La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre los pliegues vestibulares y vocales.
- Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está tapizado con glándulas mucosas.
- La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz de la tráquea.
Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figs. 9-36 y 9-37). El vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad laríngea. Cada pliegue vocal contiene:
- Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde medial libre del cono elástico (figs. 9-33 E, 9-35 y 9-36 A).
- Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas, justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 9-36 A).
Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos (tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 9-37 C). Los pliegues vocales también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz que impide la entrada de aire.
La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 9-36 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig. 9-37). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme; durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y aritenoides (figs. 9-35 y 9-36), participan poco o nada en la fonación; su función es de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los ventrículos laríngeos.
Músculos de la laringe
Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos, extrínsecos e intrínsecos:
- Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (fig. 9-19; tabla 9-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un músculo faríngeo descrito más adelante) son elevadores del hioides y la laringe.
- Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe, modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño y la forma de la hendidura glótica (fig. 9-37). Todos los músculos intrínsecos de la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 9-38, 9-40 y 9-41), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales de este nervio.
Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 9-36 A, 9-38 y 9-39; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 9-5.
- Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los ligamentos. Esta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto, ensanchando la hendidura glótica.
- Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la entrada de la laringe se traducen en una acción de esfínter que cierra la entrada laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse.
- Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la voz.
- Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales para disminuir el tono de la voz.
Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues vocales durante un discurso animado y al cantar.
Arterias de la laringe
Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 9-40). La arteria laríngea superior acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior, acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente) e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe.
Venas de la laringe
Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas. Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través de ella drena en la VYI (fig. 9-40). La vena laríngea inferior se une a la vena tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la vena braquiocefálica izquierda.
Linfáticos de la laringe
Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores (fig. 9-40).
Nervios de la laringe
Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (figs. 9-40 y 9-41). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor).
El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del nervio laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un ramo del nervio vago), entra en la laringe pasando profundo al borde inferior del constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 9-38, 9-40 y 9-41). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica.
Tráquea
La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso, sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición media en el cuello (fig. 9-38). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago.
Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig. 9-42). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana.
En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo.
Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos de la glándula tiroides (fig. 9-40). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (figs. 9-17 y 9-29). El tronco braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto.
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada del tubo digestivo (tracto digestivo).
Faringe
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las cavidades nasal y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 9-42, 9-43 y 9-44 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.
Interior de la faringe
La faringe se divide en tres porciones:
- Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.
- Bucofaringe, posterior a la boca.
- Laringofaringe, posterior a la laringe.
La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las cavidades nasales (figs. 9-42 a 9-44). La nariz desemboca en la nasofaringe a través de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (figs. 9-43 y 9-44 B).
El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49). El tejido linfoide se agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides» cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior de la nasofaringe (figs. 9-42 A y 9-44). Desde el extremo medial de la tuba auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue salpingofaríngeo (figs. 9-43 y 9-44 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo, que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del orificio de la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (fig. 9-44 B). Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y posteriormente.
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-44 y 9-45 A). Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases:
- Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos de la lengua y del paladar blando (fig. 9-46 A y B).
- Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 9-46 C). La faringe se ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
- Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 9-46 B a D).
Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos (figs. 9-44 y 9-45 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 9-45 B). La fosa tonsilar está formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la fascia faringobasilar (fig. 9-47 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior.
La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (figs. 9-42 A y 9-44 A), extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 9-47 A y B). Internamente, la pared está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (fig. 9-43).
El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa, está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico.
Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea (fig. 9-40). Ramos de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso.
Músculos faríngeos
La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular.
La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 9-44 B, 9-47 A y B y 9-48). Los músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 9-48, y sus inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 9-6.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la fascia faringobasilar (fig. 9-47 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la fascia bucofaríngea (fig. 9-42 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (fig. 9-47 A; tabla 9-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe, principalmente sobre el constrictor medio de la faringe.
El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (fig. 9-48 A):
- El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente, superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Este es el punto donde la fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (fig. 9-43).
- Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (fig. 9-48).
- Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la arteria y la vena laríngeas superiores.
- Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente hacia la laringe.
Vasos de la faringe
La rama tonsilar (fig. 9-45 B), una rama de la arteria facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo yugulodigástrico, conocido como nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 9-51). Las tonsilas palatinas, linguales y faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49). La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están formadas por la tonsila faríngea.
Nervios faríngeos
La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (fig. 9-47 A). Las fibras motoras del plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas del plexo faríngeo derivan del nervio glosofaríngeo. Estas se distribuyen por las tres partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y vago.
Esófago
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión faringoesofágica (figs. 9-43 y 9-47 B). El esófago está constituido por músculo estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio.
Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario. Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6.
Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El esófago cervical se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en el esófago torácico.
Cuando el esófago está vacío, la luz tiene forma de hendidura. Cuando el bolo alimenticio desciende por él, la luz se expande, provocando un peristaltismo reflejo en los dos tercios inferiores del esófago. El esófago cervical se localiza entre la tráquea y la columna vertebral (figs. 9-42 y 9-44 A). Está unido a la tráquea por tejido conectivo laxo. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran dentro o cerca de los surcos traqueoesofágicos formados entre la tráquea y el esófago (fig. 9-47). A la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la vaina carotídea derecha, con su contenido.
El esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello. A la izquierda están el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotídea izquierda. El conducto torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa entre este y la pleura.
Vasos del esófago cervical
Las arterias del esófago cervical son ramas de las arterias tiroideas inferiores. Cada arteria da origen a ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas del esófago cervical son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos de la porción cervical del esófago drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y cervicales profundos inferiores (fig. 9-51).
Nervios del esófago cervical
La inervación del esófago es motora y sensitiva somática para la mitad superior, y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva visceral para la mitad inferior. El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de ramos de los nervios laríngeos recurrentes, y fibras vasomotoras procedentes de los troncos simpáticos cervicales a través del plexo que rodea a la arteria tiroidea inferior (fig. 9-47).
Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales
El cuello de un lactante es corto, y por tanto las vísceras cervicales se localizan más arriba en los lactantes que en los adultos. Las vísceras cervicales no alcanzan sus niveles definitivos hasta después de los 7 años de edad. El alargamiento del cuello se acompaña de cambios de crecimiento en la piel. Por consiguiente, una incisión en la línea media en la porción inferior del cuello en un lactante provoca una cicatriz que se localizará sobre la porción superior del esternón cuando sea niño.
El hueso hioides, en forma de U, se sitúa en la porción anterior del cuello, en el ángulo profundo entre la mandíbula y el cartílago tiroides, a la altura de la vértebra C3 (fig. 9-51). Al deglutir, el hioides se moverá bajo los dedos si se sitúan en el ángulo entre el mentón y el cuello anterior. El cuerno mayor de un lado del hioides es palpable sólo cuando el cuerno mayor del lado opuesto se ha fijado.
La prominencia laríngea está producida por el encuentro de las láminas del cartílago tiroides formando un ángulo agudo en la línea media anterior. Este ángulo tiroideo, más agudo en los varones pospúberes, forma la prominencia laríngea («nuez de Adán»), que es palpable y habitualmente visible. Durante la palpación de la prominencia puede notarse que se retira al deglutir. Los pliegues vocales se encuentran a la altura de la mitad de la prominencia laríngea.
El cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea, a nivel de la vértebra C6. Al extender el cuello tanto como sea posible y deslizar el dedo sobre la prominencia laríngea, mientras este baja desde la prominencia se nota el ligamento cricotiroideo, el lugar para una cricotirotomía con aguja o coniotomía. Una vez que los dedos pasen sobre el arco del cartílago cricoides, se notará que la yema del dedo se hunde, dado que el arco del cartílago se proyecta más anteriormente que los anillos de la tráquea. El cartílago cricoides, un punto de referencia clave del cuello, indica:
- El nivel de la vértebra C6.
- El lugar donde la arteria carótida puede comprimirse contra el proceso transverso de la vértebra C6.
- La unión de la laringe y la tráquea.
- La unión de la faringe con el esófago.
- El punto en el que el nervio laríngeo recurrente entra en la laringe.
- El lugar que está a unos 3 cm por encima del istmo de la glándula tiroides.
El primer cartílago traqueal es más ancho que los demás y puede palparse (fig. 9-33 A). Los cartílagos segundo a cuarto no pueden palparse porque el istmo, que conecta los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides, los cubre.
La glándula tiroides puede palparse mediante aproximaciones anteriores o posteriores (es decir, permaneciendo delante o detrás del sujeto). Hay que colocar las puntas de los dedos por delante (para el istmo) o inmediatamente laterales (para los lóbulos) a la tráquea, y a continuación solicitar al sujeto que degluta. Aunque habitualmente se realizan ambas aproximaciones, la posterior normalmente facilita una mejor palpación, pero la aproximación anterior nos permite además observar. Una glándula tiroides perfectamente normal puede no ser visible ni distinguible a la palpación en algunas mujeres excepto durante la menstruación o el embarazo. La glándula normal tiene la consistencia del tejido muscular.
El istmo de la glándula tiroides se localiza inmediatamente inferior al cartílago cricoides; se extiende a unos 1,25 cm a cada lado de la línea media. Se suele palpar colocando las puntas de los dedos de una mano sobre la línea media bajo el arco del cricoides y haciendo al sujeto deglutir entonces. Se notará el istmo subiendo y luego bajando. El vértice de cada lóbulo de la glándula tiroides se encuentra en el centro de la lámina del cartílago tiroides (fig. 9-50).
Los puntos clave son los siguientes:
- Los procesos espinosos de las vértebras C6 y C7 se pueden palpar y visualizar, especialmente cuando el cuello se encuentra flexionado.
- Los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7 son palpables.
- Los tubérculos de la vértebra C1 pueden palparse mediante presión profunda posteroinferior a las puntas de los procesos mastoides.