02. Vértebras

La columna vertebral del adulto consta de 33 vértebras, distribuidas en 5 regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 2-1 A a D). Sólo se producen movimientos significativos entre las 25 vértebras superiores. De las 9 vértebras inferiores, las 5 sacras están fusionadas en el adulto para formar el sacro, y después de los 30 años de edad aproximadamente, las 4 vértebras coccígeas se fusionan para constituir el cóccix. El ángulo lumbosacro se forma en la unión de los ejes largos de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro (fig. 2-1 D). Las vértebras aumentan de tamaño de forma gradual a medida que la columna vertebral desciende hacia el sacro, y luego dicho tamaño disminuye progresivamente hacia la punta del cóccix (fig. 2-1 A a D). Estos cambios de tamaño están relacionados con que las vértebras soportan cuantías crecientes del peso corporal a medida que se desciende en la columna vertebral. Las vértebras alcanzan su máximo tamaño justo por encima del sacro, que transmite el peso a la cintura pélvica a nivel de las articulaciones sacroilíacas.

La columna vertebral es flexible porque está formada por muchos huesos relativamente pequeños, las vértebras, que están separadas entre sí por discos intervertebrales resistentes (fig. 2-1 D). Las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra también se unen mediante las articulaciones cigapofisarias sinoviales (fig. 2-2 D), que facilitan y controlan la flexibilidad de la columna. Aunque la movilidad entre dos vértebras adyacentes es escasa, al sumarse la debida a las vértebras y a los discos intervertebrales que las unen se forma una columna vertebral flexible, aunque rígida, que protege la médula espinal a la que circunda.

Estructura y función de las vértebras

Las vértebras varían en su tamaño y otras características de una región de la columna vertebral a otra, y en menor grado dentro de cada región, aunque su estructura básica es la misma. Una vértebra típica (fig. 2-2) se compone de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete procesos (apófisis).

El cuerpo vertebral es la parte anterior, más grande y aproximadamente cilíndrica, del hueso, que aporta fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. El tamaño de los cuerpos vertebrales va aumentando a medida que se desciende por la columna, sobre todo desde T4 hacia abajo, ya que cada uno soporta una cantidad progresivamente mayor del peso corporal.

El cuerpo vertebral se compone de hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado por una delgada capa externa de hueso compacto (fig. 2-3). El hueso trabecular es una trama de trabéculas principalmente altas y verticales, entremezcladas con otras cortas y horizontales. Los espacios intertrabeculares están ocupados por médula ósea roja, que es uno de los tejidos hematopoyéticos (formadores de sangre) más activos del individuo maduro. Uno o más orificios grandes situados en la superficie posterior del cuerpo vertebral están ocupados por las venas basivertebrales, que drenan la médula ósea (fig. 2-26).

En el sujeto vivo, la mayor parte de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral están revestidas por discos de cartílago hialino («cartílagos de crecimiento» vertebrales), que son restos del molde cartilaginoso a partir del cual se desarrolla el hueso. En las muestras óseas desecadas de laboratorio y de los museos, este cartílago se halla ausente y el hueso expuesto aparece esponjoso, excepto en la periferia, donde un reborde epifisario, o anillo de hueso compacto, derivado de una epífisis anular, se fusiona con el cuerpo vertebral (fig. 2-2 B).

Además de servir como zonas de crecimiento, las epífisis anulares y sus restos cartilaginosos aportan alguna protección a los cuerpos vertebrales y permiten una cierta difusión de líquido entre el disco intervertebral y los vasos sanguíneos (capilares) en el cuerpo vertebral (fig. 2-26). Las epífisis superior e inferior suelen unirse con el centrum, el centro de osificación primario de la masa central del cuerpo vertebral (fig. 2-2 B), en el adulto joven (a los 25 años aproximadamente) (fig. 2-12).

El arco vertebral se halla por detrás del cuerpo vertebral y está formado por dos (derecho e izquierdo) pedículos y láminas (fig. 2-2 A y C). Los pedículos son procesos cilíndricos, cortos y robustos, que se proyectan de forma posterior al cuerpo vertebral y se reúnen a través de dos láminas óseas planas y delgadas denominadas láminas, que confluyen en la línea media. El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del foramen (orificio) vertebral (fig. 2-2 A y B). La sucesión de forámenes vertebrales en la columna vertebral articulada constituye el conducto vertebral (conducto espinal o raquídeo), que contiene la médula espinal y las raíces de los nervios espinales que surgen a partir de ella, junto con las membranas (meninges), tejido adiposo y vasos que la rodean y la sirven (figs. 2-1 D y 2-3).

Las incisuras vertebrales son muescas que se aprecian en las vistas laterales de las vértebras, en las partes superior e inferior de cada pedículo, entre los procesos articulares superior e inferior posteriormente, y las correspondientes proyecciones del cuerpo vertebral anteriormente (fig. 2-2 C). Las incisuras vertebrales superior e inferior de las vértebras adyacentes y los discos intervertebrales que las conectan forman los forámenes intervertebrales (fig. 2-2 D), y a través de estos surgen los nervios espinales de la columna vertebral (fig. 2-27). También, los ganglios espinales se localizan en estos forámenes (raíz posterior).

Siete procesos surgen del arco vertebral en una vértebra típica (fig. 2-2 A a C):

• Un proceso espinoso medio se proyecta hacia atrás (y habitualmente hacia abajo, con solapamiento de la vértebra inferior) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas.
• Dos procesos transversos se proyectan posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y las láminas.
• Cuatro procesos articulares (cigapófisis), dos superiores y dos inferiores, se originan también en las uniones de los pedículos y las láminas; cada uno de ellos posee una super-ficie (cara) articular.

Los procesos espinosos y transversos proporcionan inserción a los músculos profundos del dorso, ejercen la función de palancas y facilitan la acción de los músculos que fijan o modifican la posición de las vértebras.

Los procesos articulares se hallan en aposición con los procesos correspondientes de las vértebras adyacentes (superior e inferior), lo que constituye las articulaciones cigapofisarias (figuras 2-1 B y 2-2 D). Mediante su participación en estas articulaciones, dichos procesos determinan los tipos de movimientos permitidos y restringidos entre las vértebras adyacentes de cada región.

Los procesos articulares también ayudan a mantener alineadas las vértebras adyacentes; particularmente, impiden que una vértebra se deslice hacia delante sobre la vértebra inferior. En general, los procesos articulares soportan el peso sólo temporalmente, como cuando uno se endereza desde una posición flexionada, y unilateralmente cuando las vértebras cervicales se flexionan lateralmente hasta su límite. En cambio, los procesos articulares inferiores de la vértebra L5 soportan el peso incluso en posición erecta.

Características regionales de las vértebras

Cada una de las 33 vértebras es única; sin embargo, la mayoría posee rasgos característicos que las identifica como pertenecientes a una de las cinco regiones de la columna vertebral (ej. las vértebras que poseen forámenes en sus procesos transversos son de la región cervical (fig. 2-4). Además, ciertas vértebras tienen características distintivas; por ejemplo, C7 posee el proceso espinoso más largo, que forma una prominencia bajo la piel de la parte posterior del cuello, especialmente cuando se flexiona (fig. 2-8 A).

En cada región, las caras articulares están orientadas sobre los procesos articulares en una dirección característica, que determina el tipo de movimientos permitidos entre las vértebras adyacentes y en el conjunto de la región. Por ejemplo, las caras articulares de las vértebras torácicas son casi verticales, y conjuntamente definen un arco centrado en el disco intervertebral; esta disposición permite la rotación y la flexión lateral de la columna vertebral en esta región (fig. 2-7). Las variaciones regionales en el tamaño y la forma del conducto vertebral acomodan los diversos grosores de la médula espinal (fig. 2-1 D).

Vértebras cervicales

Las vértebras cervicales forman el esqueleto del cuello (fig. 2-1). Son las más pequeñas de las 24 vértebras móviles y están localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su menor tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que las vértebras inferiores, cuyo tamaño es mayor. Aunque los discos intervertebrales cervicales son más delgados que los de las regiones inferiores, son relativamente gruesos en comparación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen. El grosor relativo de los discos, la orientación casi horizontal de las caras articulares y la escasa cantidad de la masa corporal circundante permiten que la región cervical posea la gama más extensa y variada de movimientos de todas las regiones vertebrales.

Las características distintivas de las vértebras cervicales se ilustran en las figuras 2-4 A y 2-5, y se describen en la tabla 2-1. Su rasgo más peculiar es el foramen transverso oval en los procesos transversos. Las arterias vertebrales y sus venas acompañantes atraviesan dichos forámenes excepto en C7, que transmite sólo pequeñas venas accesorias. Por lo tanto, en dicha vértebra los forámenes son más pequeños que en las otras vértebras cervicales, y a veces ni existen.

Los procesos transversos de las vértebras cervicales finalizan lateralmente en dos proyecciones: un tubérculo anterior y un tubérculo posterior. Estos tubérculos proporcionan inserción a un grupo lateral de músculos cervicales (elevador de la escápula y escalenos). Los ramos anteriores de los nervios espinales cervicales cursan inicialmente sobre los procesos transversos en los surcos para los nervios espinales, situados entre los tubérculos (fig. 2-5 A y B). Los tubérculos anteriores de C6 se denominan tubérculos carotídeos (fig. 2-5 A). Las arterias carótidas comunes pueden comprimirse a este nivel, en el surco entre el tubérculo y el cuerpo vertebral, para controlar la hemorragia procedente de estos vasos. Sin embargo, la hemorragia puede continuar, aunque a un ritmo menor, debido a la existencia de múltiples anastomosis de las ramas carotídeas inferiores con las ramas adyacentes y contralaterales.

Las vértebras C3-C7 son las vértebras cervicales típicas (figs. 2-4 A y 2-5 A; tabla 2-1). Sus forámenes vertebrales son grandes para acomodar el abultamiento (intumescencia) cervical de la médula espinal, por el papel que desempeña esta región en la inervación de los miembros superiores. Los bordes superiores de los cuerpos vertebrales cervicales, alargados transversalmente, están elevados de forma posterior y sobre todo lateral, pero se hallan deprimidos anteriormente, lo que les asemeja a un asiento esculpido.

El borde inferior del cuerpo vertebral inmediato superior tiene la forma recíproca. Las vértebras cervicales adyacentes se articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la extensión, y un cierto grado de flexión lateral, pero restringen la rotación. Las caras articulares planas y casi horizontales de los procesos articulares favorecen también estos movimientos. El margen superolateral elevado es el proceso unciforme (uncus) del cuerpo vertebral (fig. 2-4 A).

Los procesos espinosos de las vértebras C3-C6 son cortos y usualmente bífidos en las personas caucásicas, especialmente en el hombre, pero esta morfología no es tan frecuente en los individuos de origen africano y en la mujer. C7 es una vértebra que se caracteriza por un largo proceso espinoso, que hace prominencia; por este motivo, C7 se denomina vértebra prominente. Al deslizar el dedo por la línea media posterior del cuello se percibe el abultamiento del proceso espinoso de C7; es el proceso espinoso más abultado en el 70% de las personas (fig. 2-8 A).

Las dos vértebras cervicales más superiores son atípicas. La vértebra C1, también denominada atlas, es peculiar porque carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso (figs. 2-5 A y 2-6 B). Este hueso anular tiene dos masas laterales que cumplen la función del cuerpo vertebral y soportan el peso de un cráneo en forma de globo, de modo similar a Atlas de la mitología griega, que sostenía el peso del mundo sobre sus hombros (fig. 2-6 E). Los procesos transversos del atlas surgen de las masas laterales, por lo cual están situados más lateralmente que los procesos transversos de las vértebras más inferiores. Esta característica convierte al atlas en la más ancha de las vértebras cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos allí insertados.

Las caras articulares superiores de las masas laterales tienen morfología cóncava reniforme y se articulan con dos grandes protuberancias craneales denominadas cóndilos occipitales, situadas a ambos lados del foramen magno (fig. 2-6 A). Los arcos anterior y posterior del atlas, cada uno de ellos con un tubérculo en el centro de su cara externa, se extienden entre las masas laterales para formar un anillo completo (fig. 2-6 B). El arco posterior, que corresponde a las láminas de una vértebra típica, contiene en su cara superior el amplio surco de la arteria vertebral. El nervio C1 también ocupa este surco.

La vértebra C2, también denominada axis, es la más robusta de las vértebras cervicales (figs. 2-5 A y 2-6 C). C1, que soporta el cráneo, rota sobre C2 (ej. cuando una persona gira la cabeza para decir «no»). El axis posee dos grandes superficies planas, las caras articulares superiores, sobre las cuales gira el atlas. La característica distintiva de C2 es un proceso en forma de diente (proceso odontoides), que se proyecta en dirección superior a partir del cuerpo vertebral. Tanto el diente del axis como la médula espinal dentro de sus coberturas (meninges) están rodeados por el atlas. El diente del axis se sitúa inmediatamente anterior a la médula espinal y sirve como pivote en torno al cual se produce la rotación de la cabeza.

Se mantiene en su posición, adosado a la cara posterior del arco anterior del atlas, mediante el ligamento transverso del atlas (fig. 2-6 B). Este ligamento se extiende entre ambas masas laterales del atlas y pasa entre el diente del axis y la médula espinal. De este modo, forma la pared posterior del «túnel» que aloja dicho proceso, e impide su desplazamiento posterior (horizontal) y el desplazamiento anterior del atlas, que afectarían a la porción del foramen vertebral de C1 que da paso a la médula espinal. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido (fig. 2-6 C y D), que puede palparse en la profundidad del surco nucal, el surco vertebral superficial en la parte posterior del cuello.

Vértebras torácicas

Las vértebras torácicas se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan articulación a las costillas (fig. 2-1). Así, la característica principal de las vértebras torácicas es la presencia de las fositas costales para su articulación con las costillas. Las fositas costales y otros rasgos característicos de las vértebras torácicas se ilustran en las figuras 2-4 B y 2-7, y se detallan en la tabla 2-2.

Las cuatro vértebras torácicas medias (T5-T8) presentan todas las características típicas de las vértebras torácicas. Sus procesos articulares se extienden de forma vertical, con caras articulares pares orientadas casi coronalmente que definen un arco centrado en el disco intervertebral. Este arco permite la rotación y una cierta flexión lateral de la columna vertebral en esta región. De hecho, el mayor grado de rotación se permite aquí (fig. 2-7 A). La unión de la caja torácica, combinada con la orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de los procesos espinosos, limitan la flexión y la extensión, así como la flexión lateral.

Las vértebras T1-T4 comparten algunas características con las vértebras cervicales. T1 es una vértebra torácica atípica en el sentido de que posee un proceso espinoso largo y casi horizontal, que puede ser tan prominente como el de C7 (fig. 2-8 A). T1 posee también una fosita costal completa sobre el borde superior de su cuerpo vertebral, destinada a la 1ª costilla, y una hemifosita en su borde inferior que contribuye a la superficie articular para la 2ª costilla.

Las vértebras T9-T12 presentan algunas características de las vértebras lumbares (ej. tubérculos similares a los procesos accesorios). Los procesos mamilares (tubérculo pequeño) también existen en la vértebra T12. Sin embargo, la mayor parte de la transición en las características de las vértebras desde la región torácica a la lumbar ocurre a lo largo de una sola vértebra: T12. En general, su mitad superior tiene carácter torácico, con fositas costales y procesos articulares que permiten principalmente un movimiento rotatorio, mientras que la mitad inferior es de tipo lumbar, desprovista de fositas costales y con procesos articulares que sólo permiten la flexión y la extensión. Por consiguiente, la vértebra T12 está sometida a fuerzas de transición que dan lugar a que sea la vértebra que se fractura con más frecuencia.

Anatomía de superficie de las vértebras cervicales y torácicas

Habitualmente pueden verse varios de los procesos espinosos, sobre todo cuando el dorso está flexionado y las escápulas traccionadas (fig. 2-8 A); la mayoría de ellos pueden palparse, incluso en los pacientes obesos, debido a que en general la grasa no se acumula en la línea media.

El vértice del proceso espinoso de C7 es el más evidente en la superficie. Con el paciente erguido en bipedestación, a menudo es el único proceso espinoso visible (fig. 2-8 B); de ahí la denominación de vértebra prominente. El proceso espinoso de C2 puede palparse en la profundidad de la línea media, inferior a la protuberancia occipital externa, una proyección media localizada en la unión de la cabeza y el cuello. C1 carece de proceso espinoso, y su pequeño tubérculo posterior no es visible ni palpable.

Los cortos procesos espinosos de las vértebras C3-C5 pueden palparse en el surco nucal, entre los músculos del cuello. Sin embargo, la palpación no es fácil debido a que la lordosis cervical, cóncava hacia atrás, las coloca profundamente en relación con la superficie, de la cual están separadas además por el ligamento nucal. No obstante, debido a la longitud considerablemente mayor del proceso espinoso de la vértebra C6, se palpa con facilidad por encima del vértice visible del proceso espinoso de C7 (vértebra prominente) con el cuello flexionado (fig. 2-8 A).

Al flexionar el cuello y el dorso también pueden verse los procesos espinosos de las vértebras torácicas superiores. En los individuos muy delgados es posible ver una cresta continua que une sus vértices: el ligamento supraespinoso (fig. 2-8 C).

Aunque C7 es el proceso más superior visible y fácilmente palpable, el proceso espinoso de T1 puede ser realmente más prominente. Los procesos espinosos de las otras vértebras torácicas pueden ser visibles en los sujetos delgados, y en otros pueden identificarse por palpación de arriba abajo, a partir del proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos torácicos no indican el nivel de la vértebra correspondiente, pues se solapan a la vértebra inferior y se localizan al nivel de esta (figs. 2-1 D y 2-7 B y C).

Si no se flexiona el dorso o no se traccionan las escápulas, los vértices de los procesos espinosos torácicos se sitúan bajo el surco longitudinal medio (fig. 2-8 B y C). Los vértices de los procesos espinosos suelen estar alineados entre sí, incluso aunque la línea colectiva se desvíe ligeramente de la línea media. Un cambio súbito en la alineación de dos procesos espinosos adyacentes puede indicar la luxación unilateral de una articulación cigapofisaria; pero, una ligera mala alineación irregular puede deberse a una fractura del proceso espinoso. La corta 12ª costilla, cuyo extremo lateral es posible palpar en la línea axilar posterior, puede servir de orientación para identificar el proceso espinoso de T12.

Los procesos transversos de C1 pueden palparse en profundidad lateralmente entre el proceso mastoides (prominencia del hueso temporal por detrás de la oreja) y el ángulo de la mandíbula. El tubérculo carotídeo, tubérculo anterior del proceso transverso de C6, puede tener un tamaño suficiente para palparse; la arteria carótida está situada por delante. En la mayoría de las personas, los procesos transversos de las vértebras torácicas pueden palparse a ambos lados de los procesos espinosos en la región torácica. En los individuos delgados, las costillas pueden palparse desde el tubérculo hasta el ángulo, al menos en la parte inferior del dorso (por debajo de la escápula; figs. 4-1 y 4-2 A).

Vértebras lumbares

Las vértebras lumbares se hallan en la parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro (fig. 2-1). Los rasgos característicos de estas vértebras se ilustran en las figuras 2-4 C y 2-9, y se describen en la tabla 2-3. Debido a que el peso que soportan va aumentando hacia el extremo inferior de la columna vertebral, las vértebras lumbares tienen un cuerpo muy voluminoso, causa de gran parte del grosor de la zona inferior del tronco en el plano medio. Sus procesos articulares se extienden verticalmente, con caras articulares orientadas inicialmente en sentido sagital (comenzando de forma brusca en las articulaciones T12-L1), pero se van orientando más coronalmente a medida que se desciende en la columna.

Las caras de L5-S1 tienen una orientación claramente coronal. En las articulaciones superiores, orientadas desde el punto de vista más sagital, las caras de los procesos articulares inferiores de la vértebra superior, orientadas lateralmente, son «sujetadas» por las caras de los procesos superiores de la vértebra inferior, orientadas medialmente, de tal modo que se facilitan la flexión y la extensión, y se permite la flexión lateral, pero se impide la rotación (fig. 2-9 A, B, D y E).

Los procesos transversos (costiformes) se proyectan postero-superior y lateralmente. En la superficie posterior de la base de cada proceso transverso existe un pequeño proceso accesorio, que proporciona inserción a los músculos intertransversos. En la superficie posterior de los procesos articulares superiores se encuentran procesos mamilares, donde se insertan los músculos multífido e intertransversos de la espalda.

La vértebra L5, que se distingue por el gran tamaño de su cuerpo y de los procesos transversos, es la mayor de todas las vértebras móviles. Soporta el peso de la parte superior del cuerpo. El cuerpo de L5 es notablemente más profundo en la parte anterior; por lo tanto, en gran medida es la causa del ángulo lumbosacro que forman el eje largo de la región lumbar y el del sacro (fig. 2-1 D). El peso del cuerpo se transmite desde la vértebra L5 a la base del sacro, formada por la cara superior de la S1 (fig. 2-10 A).

Sacro

El sacro, en forma de cuña, suele estar formado por cinco vértebras sacras fusionadas en el adulto (fig. 2-10). Está localizado entre los huesos ilíacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de tamaño que experimentan las masas laterales de las vértebras sacras durante el desarrollo. La mitad inferior del sacro no soporta peso, por lo cual su masa disminuye considerablemente. El sacro proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis, y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica, el anillo óseo constituido por los huesos de la cadera y el sacro, al cual están unidos los miembros inferiores (fig. 7-3).

El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro (fig. 2-10 B y C). Contiene el haz de raíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vértebra L1. Recibe la denominación de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la médula espinal. En las superficies pélvica y posterior del sacro, entre sus componentes vertebrales, se hallan típicamente cuatro pares de forámenes sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios espinales (fig. 2-10 A a D). Los forámenes sacros anteriores (pélvicos) son mayores que los posteriores (dorsales).

La base del sacro está formada por la cara superior de la vértebra S1 (fig. 2-10 A). Sus procesos articulares superiores se articulan con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior sobresaliente del cuerpo vertebral de la vértebra S1 se denomina promontorio sacro, un importante punto de referencia obstétrico (cap. 6). El vértice del sacro, su extremo inferior que se va estrechando, presenta una cara oval para articularse con el cóccix.

El sacro soporta la columna vertebral y constituye la parte posterior de la pelvis ósea. El sacro está inclinado de tal modo que su articulación con la vértebra L5 en el ángulo lumbosacro (fig. 2-1 D) varía de 130º a 160º. En la mujer es más frecuente que la anchura del sacro sea mayor que su longitud, en comparación con el hombre, pero el cuerpo de la vértebra S1 suele ser mayor en el hombre (fig. 6-3 y tabla 6-1).

La superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava (fig. 2-10 A). En el adulto, cuatro líneas transversales en dicha superficie indican el momento en que se produjo la fusión de las vértebras sacras. En el niño, las distintas vértebras sacras están conectadas por cartílago hialino y separadas por discos intervertebrales. La fusión de las vértebras sacras comienza después de los 20 años; sin embargo, la mayor parte de los discos intervertebrales permanece sin osificar hasta la mitad de la vida adulta, o más tarde.

La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes (fig. 2-10 B). La central, o cresta media sacra, representa los procesos espinosos rudimentarios fusionados de las tres o cuatro vértebras sacras superiores. S5 carece de proceso espinoso. Las crestas sacras intermedias corresponden a los procesos articulares fusionados, y las crestas sacras laterales son las puntas de los procesos transversos de las vértebras sacras fusionadas.

Las características de la cara dorsal del sacro que tienen importancia clínica son el hiato del sacro, en forma de U invertida, y los cuernos (astas) del sacro. El hiato del sacro se produce por la ausencia de las láminas y procesos espinosos de S5 y, a veces, de S4. El hiato del sacro lleva al conducto del sacro. Su profundidad es variable y depende de la mayor o menor presencia del proceso espinoso y las láminas de S4. Los cuernos del sacro, que representan los procesos articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y constituyen una guía útil para localizarlo.

La parte superior de la superficie lateral del sacro tiene una forma parecida a la oreja, por lo cual recibe el nombre de cara auricular (fig. 2-10 B y C). Corresponde a la parte sinovial de la articulación sacroilíaca, entre el sacro y el ilion. En el sujeto vivo, la cara auricular está cubierta por cartílago hialino.

Cóccix

El cóccix es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias, aunque en algunas personas puede haber una vértebra más, o una menos (fig. 2-10 A a D). La vértebra coccígea 1 (Co1) puede permanecer separada del grupo fusionado. El cóccix es el residuo del esqueleto de la eminencia caudal embrionaria, en forma de cola, que está presente en el embrión humano desde finales de la 4.a semana hasta comienzos de la 8ª. La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la superficie posterior presenta unos procesos articulares rudimentarios. Co1 es la vértebra coccígea más voluminosa y ancha. Sus cortos procesos transversos están conectados con el sacro, y sus rudimentarios procesos articulares forman los cuernos coccígeos, que se articulan con los cuernos del sacro. Las tres últimas vértebras coccígeas a menudo se fusionan durante la época media de la vida y forman una estructura arrosariada. Al aumentar la edad, Co1 se fusiona a menudo con el sacro, y las restantes vértebras coccígeas suelen fusionarse entre sí para formar un solo hueso.

El cóccix no participa con las otras vértebras en soportar el peso del cuerpo en bipedestación; sin embargo, en sedestación puede flexionarse algo hacia delante, lo cual indica que está recibiendo algo de peso. El cóccix proporciona inserciones a parte de los músculos glúteo mayor y coccígeo, así como al ligamento anococcígeo, o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos.

Anatomía de superficie de las vértebras lumbares, el sacro y el cóccix

Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y se visualizan fácilmente al flexionar el tronco (fig. 2-11 A). También pueden palparse en el surco medio posterior (fig. 2-11 B y C). El proceso espinoso de L2 sirve para estimar la posición del extremo inferior de la médula espinal. Una línea horizontal a través de los puntos más elevados de las crestas ilíacas pasa por la punta del proceso espinoso de L4 y el disco intervertebral L4-L5. Este es un punto de referencia útil al realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cerebroespinal (LCE).

El proceso espinoso de S2 está situado en la mitad de la línea que une ambas espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyuelos cutáneos (fig. 2-11 B), que están formados por la fijación de la piel y de la fascia profunda a dichas espinas ilíacas. Este nivel indica el límite inferior del espacio subaracnoideo (cisterna lumbar). La cresta sacra media puede palparse inferior al proceso espinoso de L5. El triángulo sacro que perfila el sacro está formado por las líneas que unen las dos espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglútea entre ambas nalgas. El triángulo sacro es una zona frecuente de dolor por esguince en la parte baja del dorso. El hiato del sacro puede palparse en el extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea.

Los procesos transversos de las vértebras torácicas y lumbares están cubiertos por músculos gruesos y pueden palparse o no. El cóccix puede palparse en la hendidura interglútea, por debajo del vértice del triángulo sacro. El vértice del cóccix puede palparse a unos 2,5 cm posterosuperiormente al ano. El examen clínico del cóccix se realiza con un dedo enguantado en el conducto anal.

Osificación de las vértebras

Las vértebras comienzan a desarrollarse durante el período embrionario en forma de condensaciones mesenquimatosas en torno a la notocorda. Posteriormente, estos moldes óseos mesenquimatosos se condrifican y se forman las vértebras cartilaginosas. Típicamente, las vértebras comienzan a osificarse hacia el final del período embrionario (8ª semana), con el desarrollo de tres centros de osificación primarios en cada vértebra cartilaginosa: un centrum endocondral, que luego constituye la mayor parte del cuerpo vertebral, y dos centros pericondrales, uno en cada mitad del arco neural (fig. 2-12 B, D, G, J y M).

La osificación continúa durante todo el período fetal. Al nacer, las vértebras típicas y las sacras más superiores constan de tres partes óseas unidas por cartílago hialino. Las vértebras sacras inferiores y todas las coccígeas son todavía completamente cartilaginosas y se osifican durante la infancia. Ambas mitades de los arcos neurales se articulan en las articulaciones neurocentrales, que son primariamente cartilaginosas (fig. 2-12 G). Las mitades del arco neural/vertebral comienzan a fusionarse entre sí por detrás del conducto vertebral durante el primer año, al comienzo en la región lumbar y luego en las regiones torácica y cervical. Los arcos neurales empiezan a fusionarse con los centros en la región cervical superior hacia el final del 3º año, pero habitualmente el proceso no se completa en la región lumbar inferior hasta después del 6º año.

Durante la pubertad se desarrollan cinco centros de osificación secundarios en las vértebras típicas: uno en el vértice del proceso espinoso; uno en el vértice de cada proceso transverso, y dos epífisis anulares (epífisis en anillo), una en el borde superior y otra en el borde inferior de cada cuerpo vertebral (es decir, en torno a los márgenes de las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral) (fig. 2-12 F e I a L).

Las epífisis anulares hialinas, a las cuales se unen los discos intervertebrales, se denominan a veces placas de crecimiento epifisario y forman la zona a partir de la cual crece el cuerpo vertebral en altura. Cuando cesa el crecimiento, a comienzos de la vida adulta, las epífisis suelen fusionarse con el cuerpo vertebral. Esta unión da lugar a un característico margen liso elevado, la epífisis anular, en torno a los bordes de las superficies superior e inferior del cuerpo de la vértebra adulta (figs. 2-2 B y 2-3). Habitualmente, todos los centros de osificación secundarios se han fusionado con las vértebras a los 25 años, aunque puede haber amplias variaciones.

Las excepciones al patrón típico de osificación tienen lugar en las vértebras C1, C2 y C7 (fig. 2-12 A a C), en el sacro (fig. 2-12 M y N) y en el cóccix. Además, a todos los niveles aparecen «costillas» primordiales (elementos costales) en asociación con los centros de osificación secundarios de los procesos transversos (elementos transversos). Los elementos costales normalmente se desarrollan sólo en las costillas en la región torácica; a otros niveles forman parte de los procesos transversos o sus equivalentes.

En la región cervical, el elemento costal permanece normalmente diminuto, formando parte de los procesos transversos. Los forámenes transversos se desarrollan como hiatos entre los dos centros de osificación laterales, medialmente a una barra costotransversa de unión, que constituye el límite lateral de los forámenes (fig. 2-12 A a F). Además, a consecuencia de que los procesos transversos cervicales se forman a partir de los dos elementos en desarrollo, dichos procesos finalizan lateralmente en un tubérculo anterior (a partir del elemento costal) y un tubérculo posterior (a partir del elemento transverso). La morfología atípica de las vértebras C1 y C2 se establece también en el curso del desarrollo. El centro de C1 se fusiona con el de C2 y pierde su conexión periférica con el resto de la vértebra C1, lo que da lugar al diente del axis (fig. 2-12 C). Dado que estos dos primeros centros se fusionan y forman ahora parte de C2, no se forma ningún disco intervertebral entre C1 y C2 para conectarlas. La parte del cuerpo vertebral que permanece con C1 queda representada por el arco anterior y el tubérculo de C1.

En la región torácica, los elementos costales se separan de las vértebras en desarrollo y se alargan para formar las costillas; los elementos transversos por sí solos forman los procesos transversos (fig. 2-12 I).

Todas las bases de los procesos transversos, excepto las lumbares, se desarrollan a partir del elemento costal (fig. 2-12 J); por lo tanto, esta barra de hueso maduro que se proyecta recibe la denominación de proceso costiforme. Los elementos transversos de las vértebras lumbares forman los procesos mamilares.

Las alas y las superficies auriculares del sacro se forman por la fusión de los elementos transversos y costales.

Variaciones en las vértebras

La mayoría de las personas tiene 33 vértebras, pero errores del desarrollo pueden dar lugar a 32 o 34 vértebras (fig. 2-13). Las estimaciones sobre la frecuencia de los números anormales de vértebras por encima del sacro (el número normal es de 24) oscilan entre el 5% y el 12%. Las variaciones en las vértebras dependen de la raza, el sexo y los factores del desarrollo (genéticos y ambientales). En el hombre se observa un mayor número de vértebras con más frecuencia, y en la mujer un menor número.

En algunas razas se observa una mayor variación en el número de vértebras. Estas variaciones pueden tener importancia clínica. Por ejemplo, una mayor longitud de la región presacra de la columna vertebral aumenta la tensión sobre la parte inferior de la región lumbar, por el aumento del brazo de palanca. Sin embargo, la mayor parte de las variaciones en el número de vértebras se detectan incidentalmente durante estudios de diagnóstico por la imagen realizados por otros motivos, o en las intervenciones o necropsias realizadas en personas sin antecedentes de problemas en el dorso.

No obstante, es necesario ser cautos al describir una lesión (ej. al informar sobre la localización de una fractura vertebral). Al contar las vértebras hay que comenzar por la base del cuello. El número de vértebras cervicales (siete) es notablemente constante (y no sólo en el ser humano, sino también en los distintos vertebrados; incluso las jirafas y las serpientes tienen siete vértebras cervicales). Al estudiar una variación numérica, las regiones torácica y lumbar deben considerarse conjuntamente, pues las personas con más de cinco vértebras lumbares presentan a menudo una disminución compensadora en el número de vértebras torácicas.

Las variaciones en las vértebras incluyen también la relación con las costillas, así como el número de vértebras que se fusionan para formar el sacro (fig. 2-13). La relación de las vértebras presacras con las costillas y/o el sacro puede ser más alta (desviación craneal) o más baja (desviación caudal) de lo normal. Nótese, sin embargo, que una vértebra C7 que se articula con una costilla cervical rudimentaria sigue considerándose como vértebra cervical. Lo mismo ocurre con respecto a las vértebras lumbares y las costillas lumbares. De igual modo, una vértebra L5 fusionada con el sacro se considera como una «5ª vértebra lumbar sacralizada».