Miembro Inferior

Este es un resumen del miembro inferior que le ayudará a repasar los aspectos relevantes de cara a un hipotético examen.

Huesos del miembro inferior

Hueso coxal

Formado por la unión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis), los huesos coxales forman la cintura pélvica y están unidos por el sacro posteriormente y entre sí anteriormente (en la sínfisis del pubis), constituyendo la pelvis ósea.

Cada hueso coxal recibe la mitad del peso de la parte superior del cuerpo en bipedestación, y todo él periódicamente durante la marcha.

Las porciones gruesas del hueso son las que transfieren el peso al fémur.

Las porciones delgadas del hueso proporcionan una amplia superficie para la inserción de músculos potentes que mueven el fémur.

La cintura pélvica rodea y protege las vísceras pélvicas, particularmente los órganos de la reproducción.

Fémur

Durante el desarrollo, el hueso de mayor tamaño del cuerpo, el fémur, ha desarrollado una curva (ángulo de inclinación) y ha girado (rotación medial y torsión, de forma que la rodilla y todas las articulaciones inferiores a ella flexionan posteriormente), para acomodar nuestra postura erecta y posibilitar la ambulación y la carrera bípedas.

El ángulo de inclinación y la inserción de los músculos abductores y rotadores en el trocánter mayor permiten una mayor palanca, la colocación superior de los abductores y la orientación oblicua del fémur en el muslo.

Combinados con el ángulo de torsión, los movimientos de rotación oblicua en la articulación coxal se convierten en movimientos de flexión extensión y de abducciónaducción (en los planos sagital y frontal, respectivamente), así como de rotación.

Patela

La patela es un hueso triangular cuya parte posterior se articula con la porción distal del fémur.

Es un hueso sesamoideo localizado en el tendón del músculo cuádriceps femoral y brinda a este músculo una ventaja mecánica al extender la rodilla.

Tibia y fíbula

El segundo hueso de mayor tamaño, la tibia, es una columna vertical que sostiene el peso de todo lo que se encuentra por encima de ella.

La delgada fíbula no soporta peso, pero junto con la membrana interósea, que la une a la tibia, actúa como accesorio de la tibia, proporcionando una superficie adicional para la inserción muscular y formando la cavidad de la articulación talocrural.

Durante el desarrollo, ambos huesos han pasado a estar permanentemente en pronación, con el fin de proporcionar un apoyo estable y facilitar la locomoción.

Huesos del pie

Los principales huesos del pie forman una unidad funcional que permite distribuir el peso sobre una amplia plataforma y mantener el equilibrio en bipedestación, facilitar la acomodación y el ajuste a las variaciones del terreno, y absorber el impacto.

También transfieren el peso corporal desde el talón hacia el antepié, cuando se necesita para andar o correr.

Fascias, vasos eferentes y nervios cutáneos del miembro inferior

Fascias

El miembro inferior está revestido por el tejido subcutáneo y la fascia profunda.

El primero aísla, almacena grasa y permite el paso de nervios cutáneos y vasos superficiales (linfáticos y venas).

La fascia profunda del muslo (fascia lata) y la pierna (fascia crural) actúan:

1. rodeando el muslo y la pierna, respectivamente, limitando la expansión hacia fuera de los músculos y facilitando el retorno venoso en las venas profundas;
2. separando músculos con función e inervación similares en compartimentos, y
3. rodeando músculos individuales, permitiéndoles actuar de forma independiente.

Las modificaciones de la fascia profunda incluyen aberturas que permiten el paso de estructuras vasculonerviosas (ej. el hiato safeno) y engrosamientos que mantienen tendones junto a las articulaciones sobre las cuales actúan (retináculos).

Venas

Las venas del miembro inferior son superficiales (en el tejido subcutáneo) y profundas (por debajo de la fascia profunda).

Las venas superficiales safena magna y safena menor drenan sobre todo la piel, y a través de muchas venas perforantes derivan continuamente sangre hacia las venas profundas que acompañan a las arterias.

Las venas profundas están sometidas a la compresión muscular (bomba musculovenosa) para contribuir al retorno venoso.

Todas las venas del miembro inferior tienen válvulas para vencer los efectos de la fuerza de gravedad.

Vasos linfáticos

La mayoría de la linfa del miembro inferior drena a través de vasos linfáticos que siguen a las venas superficiales (ej. las venas safenas) hacia los nódulos inguinales superficiales.

Algunos linfáticos siguen a las venas profundas hacia los nódulos inguinales profundos. El drenaje linfático del miembro inferior discurre a continuación hacia los nódulos ilíacos externos y comunes del tronco.

Nervios cutáneos

La inervación cutánea del miembro inferior refleja tanto la inervación segmentaria original de la piel a través de nervios espinales separados en su patrón de dermatomas, como el resultado de la formación de plexos en la distribución de nervios periféricos plurisegmentarios.

La mayor parte de la inervación del muslo corre a cargo de los nervios cutáneos lateral y posterior del muslo y de los ramos cutáneos anteriores del nervio femoral, en cuyos nombres va descrita su distribución. Los últimos ramos también inervan la mayor parte de la cara medial del muslo.

La inervación de la pierna y el dorso del pie corre a cargo de los nervios safeno (parte anteromedial de la pierna), sural (parte posterolateral de la pierna) y fibular (parte anterolateral de la pierna y dorso del pie).

La cara plantar (planta) del pie está inervada por ramos calcáneos de los nervios tibial y sural (región del talón), y por los nervios plantares medial y lateral; las zonas de distribución de estos últimos están delimitadas por una línea que traza la bisectriz del 4º dedo.

Compartimentos anterior y medial del muslo

Compartimento anterior

El gran compartimento anterior contiene los músculos flexores de la cadera y extensores de la rodilla, la mayoría de ellos inervados por el nervio femoral.

El cuádriceps femoral constituye la mayor parte de la masa de este compartimento. Rodea el fémur por tres lados, y presenta un tendón común que se inserta en la tibia y que incluye la patela como un hueso sesamoideo.

Los principales músculos de este compartimento se atrofian rápidamente en caso de enfermedad o falta de uso, necesitando fisioterapia para conservar o recuperar sus funciones.

Compartimento medial

Los músculos de este compartimento se insertan, proximalmente, en la parte anteroinferior de la pelvis ósea, y distalmente en la línea áspera del fémur.

Son músculos aductores del muslo, inervados sobre todo por el nervio obturador. El uso de estos músculos como motores principales está relativamente limitado.

El principal paquete vasculonervioso del muslo, al igual que el del brazo, se localiza en la cara medial del miembro, para estar protegido.

Estructuras vasculonerviosas y relaciones de la porción anteromedial del muslo

En el tercio superior del muslo, el paquete vasculonervioso es más superficial al entrar profundo respecto al ligamento inguinal. Esta posición relativamente superficial es importante en diversos procedimientos clínicos.

Aunque son esencialmente adyacentes, el nervio femoral atraviesa la laguna muscular del espacio retroinguinal, mientras que los vasos femorales atraviesan la laguna vascular en la vaina femoral.

Los vasos femorales trazan la bisectriz del triángulo femoral, donde los principales vasos del muslo, la arteria y la vena femorales profundas tienen su origen y su final, respectivamente.

El nervio femoral termina en el triángulo femoral. Sin embargo, dos de sus ramos, uno motor (nervio para el vasto medial) y otro sensitivo (nervio safeno), forman parte del paquete vasculonervioso que atraviesa el conducto aductor en el tercio medio del muslo.

Las estructuras vasculares atraviesan a continuación el hiato del aductor, pasando a ser y denominarse poplíteas en la región distal del muslo/posterior de la rodilla.

Regiones glútea y posterior del muslo

Región glútea

El fémur está incurvado en el ángulo de inclinación, lo que crea una palanca relativamente transversa formada por el fémur proximal.

Ello permite la colocación superior de los abductores del muslo y aporta ventajas mecánicas a los rotadores mediales y laterales más profundos del muslo, de importancia crítica para la locomoción bípeda.

A pesar de su designación, los abductores/rotadores mediales (los músculos glúteos superficiales) son más activos durante la fase de apoyo, cuando elevan y avanzan simultáneamente el lado opuesto de la pelvis carente de apoyo durante la deambulación.

Los rotadores laterales (músculos glúteos profundos) del lado sin apoyo rotan el miembro libre durante la fase de oscilación, de modo que el pie permanece paralelo a la línea de avance.

Región femoral posterior

Aunque sólo poseen aproximadamente dos tercios de la potencia del glúteo mayor, los músculos isquiotibiales son los principales extensores de la cadera que se utilizan durante la deambulación normal.

Los músculos isquiotibiales actúan sobre dos articulaciones y su contracción concéntrica produce extensión de la cadera o flexión de la rodilla.

Sin embargo, al andar, los músculos isquiotibiales son más activos al contraerse excéntricamente para desacelerar la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla en la fase final de la oscilación.

Los músculos isquiotibiales también rotan la rodilla flexionada.

Si aumenta la resistencia a la extensión de la cadera o se requiere una extensión más enérgica, entra en acción el glúteo mayor.

Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo

Al cubrir la principal vía (foramen isquiático mayor) por la que salen de la pelvis ósea los derivados del plexo sacro, la región glútea contiene un número desproporcionado de nervios de todos los tamaños, tanto motores como sensitivos.

La mayoría de estos nervios se halla en el cuadrante inferomedial; por lo tanto, las inyecciones intramusculares administradas apropiadamente evitan estas estructuras.

Como el nervio isquiático incluye fibras de los nervios espinales L4-S3, resulta afectado en los síndromes más habituales de compresión nerviosa (ej. radiculopatías de los nervios espinales L4 y L5).

Aunque ocurren fuera del miembro inferior propiamente dicho, estos síndromes dan lugar a ciática (dolor que irradia hacia abajo a lo largo del miembro inferior, siguiendo el curso del nervio isquiático y sus ramos terminales).

¡El dolor experimentado en el miembro inferior no necesariamente se origina en él!

Las arterias y venas de la región glútea y la parte proximal del compartimento posterior del muslo son ramas y tributarias de la arteria y la vena ilíacas internas que entran en la región a través del foramen isquiático mayor.

Todos los vasos, excepto los glúteos superiores, salen del foramen isquiático mayor inferiormente al músculo piriforme.

Aunque los vasos pudendos siguen la misma vía, sólo atraviesan brevemente la región glútea en su camino hacia y desde el periné a través del foramen isquiático menor.

El compartimento posterior del muslo no posee una arteria principal que lo cruce y esté encargada de su irrigación, sino que esta corre a cargo de ramas de varias arterias de otros compartimentos.

Fosa poplítea y pierna

Fosa poplítea

La fosa poplítea es un compartimento de la cara posterior de la rodilla relleno de tejido adiposo y relativamente confinado, por el cual pasan todas las estructuras vasculonerviosas que se dirigen desde el muslo hacia la pierna.

El nervio isquiático se bifurca en el vértice de la fosa, y el nervio fibular común discurre lateralmente a lo largo del tendón del bíceps femoral.

El nervio tibial, la vena poplítea y la arteria poplítea —en este orden, desde la cara superficial (posterior) hasta la profunda (anterior)— dividen la fosa en dos mitades.

Las ramas para la rodilla de la arteria poplítea forman una red arterial articular de la rodilla que rodea la articulación y proporciona circulación colateral para mantener el flujo de sangre en todas las posiciones de la rodilla.

Compartimento anterior de la pierna

El compartimento anterior está confinado por huesos y membranas (estructuras por lo general rígidas), y por ello es propenso a los síndromes compartimentales.

Contiene músculos flexores dorsales del tobillo y extensores del dedo gordo que actúan en la marcha cuando:

1. se contraen concéntricamente para elevar el antepié y separarlo del suelo durante la fase de oscilación del ciclo de la marcha, y
2. se contraen excéntricamente para bajar el antepié hacia el suelo tras el golpe de talón de la fase de apoyo.

El nervio fibular profundo y la arteria tibial anterior discurren por dentro del compartimento anterior y le proporcionan inervación e irrigación, respectivamente.

Las lesiones de los nervios fibulares común o profundo provocan un pie caído.

Compartimento lateral de la pierna

El pequeño compartimento lateral contiene los principales eversores del pie y el nervio fibular superficial que los inerva.

Por dentro de este compartimento no pasa ninguna arteria, y por ello su irrigación (y su drenaje venoso) depende de ramas perforantes de las arterias tibial anterior y fibular (y de sus venas satélite) que atraviesan el tabique intermuscular.

La eversión se utiliza para sostener/deprimir la parte medial del pie durante las fases de despegue de los dedos y de apoyo, y para resistir inversiones inadvertidas (y, en consecuencia, para evitar lesiones).

Compartimento posterior de la pierna

El tabique intermuscular subdivide al compartimento posterior o flexor en un subcompartimento superficial y uno profundo.

En el subcompartimento superficial, los músculos gastrocnemio y sóleo (tríceps sural) comparten un tendón común (el tendón calcáneo, que es el más resistente del organismo).

El tríceps sural proporciona la potencia de flexión plantar que propulsa el cuerpo durante la marcha, y desempeña un papel fundamental en la carrera y en el salto a través del despegue.

Los músculos profundos del compartimento posterior aumentan la acción flexora plantar porque flexionan los dedos y sostienen los arcos longitudinales del pie.

El contenido del compartimento posterior está inervado por el nervio tibial e irrigado por dos arterias: la arteria tibial posterior (medial) y la arteria fibular.

Estas tres estructuras (el nervio tibial y las dos arterias) discurren en el interior del confinado subcompartimento profundo, y por ello las situaciones en que aumenta el volumen de este último pueden tener consecuencias graves para todo el compartimento posterior y el lateral distal, y el pie.

Pie

Músculos del pie

Los músculos intrínsecos de la cara plantar del pie se disponen en cuatro capas y se dividen en cuatro compartimentos fasciales.

El compartimento central está recubierto por una resistente aponeurosis plantar que contribuye pasivamente al mantenimiento de los arcos y, junto con el tejido adiposo firmemente adherido, protege los vasos y los nervios de la compresión.

Existen semejanzas con la disposición de los músculos de la palma de la mano, pero los del pie más bien suelen responder como grupo y no tanto de forma individual, ya que con su acción mantienen el arco longitudinal del pie o empujan una porción de este con mayor fuerza contra el suelo para mantener el equilibrio.

Los movimientos de abducción y aducción producidos por los interóseos se aplican sobre el 2º dedo o más allá de este.

El pie está dotado de dos músculos intrínsecos en su cara dorsal que intensifican la acción de los músculos extensores largos.

Los músculos intrínsecos plantares ejercen su función en toda la fase de apoyo de la marcha, desde el golpe de talón hasta el despegue de los dedos, y oponen resistencia a las fuerzas que tienden a abrir los arcos del pie.

Estos músculos son especialmente activos en la fijación del antepié medial para el despegue propulsor.

Nervios del pie

Los músculos intrínsecos plantares están inervados por los nervios plantares medial y lateral, y los dorsales por el nervio fibular profundo.

La mayor parte del dorso del pie recibe inervación cutánea procedente del nervio fibular superficial. Las excepciones son la membrana interdigital y las caras adyacentes de los dedos 1º y 2º , cuya inervación la proporciona el nervio fibular profundo una vez que ha inervado los músculos del dorso del pie.

La piel de los bordes medial y lateral del pie está inervada por los nervios safeno y sural, respectivamente.

La cara plantar del pie recibe inervación de los nervios plantares medial (más grande) y lateral (más pequeño).

El nervio plantar medial inerva más territorio cutáneo (la cara plantar de los tres dedos y medio mediales y la planta adyacente), pero menos músculos (sólo los de la parte medial del dedo gordo y el primer lumbrical) que el nervio plantar lateral.

El nervio plantar lateral inerva el resto de los músculos y la piel de la cara plantar.

La distribución de los nervios plantares medial y lateral en la planta del pie es comparable a la de los nervios mediano y ulnar en la palma de la mano.

Arterias del pie

Las arterias dorsal y plantares del pie son ramas terminales de las arterias tibiales anterior y posterior, respectivamente.

La arteria dorsal del pie irriga todo el dorso del pie y, a través de la arteria arqueada, la parte proximal de la cara dorsal de los dedos. También contribuye a la formación del arco plantar profundo mediante la arteria plantar profunda (una de sus ramas terminales).

Las arterias plantares medial (más pequeña) y lateral (más grande) irrigan la cara plantar del pie; esta última discurre en planos vasculares entre las capas primera y segunda, y después, ya como arco plantar, entre las capas tercera y cuarta de los músculos intrínsecos.

Las anastomosis entre las arterias dorsal del pie y plantares son abundantes e importantes para la salud del pie.

Si no se tiene en cuenta que faltaría un arco plantar superficial, el patrón arterial del pie es similar al que se observa en la mano.

Vasos eferentes del pie

El drenaje venoso del pie sigue en gran medida un trayecto superficial para dirigirse al dorso del pie, y luego medialmente hacia la vena safena mayor o lateralmente hacia la vena safena menor.

Desde estas venas se originan venas perforantes que derivan la sangre hacia las venas profundas de la pierna y del muslo, y así participan en la bomba musculovenosa.

Los vasos que transportan la linfa procedente del pie se dirigen hacia las venas superficiales que drenan el pie y luego las siguen en su trayecto.

La linfa procedente de la parte medial del pie sigue a la vena safena mayor y drena directamente en los nódulos linfáticos inguinales superficiales.

La linfa procedente de la parte lateral del pie sigue a la vena safena menor y drena inicialmente en los nódulos linfáticos poplíteos, y luego, a través de vasos linfáticos profundos, en los nódulos inguinales profundos.

Articulaciones del miembro inferior

Articulación coxal

La articulación coxal es la más resistente y estable del organismo.

Su estabilidad se debe a:

1. la resistencia mecánica de su construcción esferoidea con un receptáculo profundo, que permite un extenso contacto entre las superficies articulares;
2. su resistente cápsula articular, y
3. los numerosos músculos que la rodean.

No obstante, es vulnerable, especialmente en las personas de edad avanzada, debido al ángulo (inclinación) del cuello del fémur y a la estrecha asociación entre las irrigaciones de la cabeza y el cuello del fémur. Debido a ello, las fracturas provocan necrosis avascular de la cabeza del fémur.

Los principales movimientos de la articulación coxal son la flexión y la extensión, que abarcan una gran amplitud; la rotación medial y lateral con abducción forma parte de cada paso en la marcha bípeda normal.

Articulación de la rodilla

La rodilla es una articulación de tipo gínglimo con una gran amplitud de movimientos (principalmente flexión y extensión, pero también rotación cuando está flexionada).

Es nuestra articulación más vulnerable debido a la incongruencia de sus superficies articulares y a la desventaja mecánica que le supone soportar el peso y el impulso del cuerpo a la vez que actúa como fulcro entre dos largos brazos de palanca.

Diversos mecanismos le ayudan a compensar estos factores:

1. los resistentes ligamentos intrínsecos, extracapsulares e intracapsulares;
2. el entablillado ejercido por los numerosos tendones que la rodean (entre ellos el tracto iliotibial), y
3. los meniscos, que rellenan los espacios vacíos y proporcionan unas superficies articulares móviles.

Tienen una relevancia clínica especial:

1. los ligamentos colaterales, que se tensan durante la extensión (y la limitan) y se relajan durante la flexión, permitiendo movimientos de rotación frente a los que actúan como elementos de contención;
2. los ligamentos cruzados, que mantienen la estabilidad de la articulación durante la flexión y proporcionan un pivote para su rotación, y
3. el menisco medial, que está unido al ligamento colateral tibial y por ello se lesiona con frecuencia.

Articulaciones tibiofibulares

Las articulaciones tibiofibulares comprenden una articulación sinovial proximal, una membrana interósea, y una sindesmosis tibiofibular distal integrada por unos ligamentos tibiofibulares anterior, interóseo y posterior.

En conjunto, estas articulaciones constituyen un sistema compensador que permite un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula debido a la expansión transversal forzada de la mortaja maleolar (cavidad cuadrada profunda) durante la flexión dorsal máxima de la articulación talocrural.

Todas las conexiones fibrosas tibiofibulares siguen un trayecto descendente desde la tibia hasta la fíbula, y por ello permiten este ligero movimiento hacia arriba a la vez que se oponen con fuerza a la tracción hacia abajo que ejercen sobre la fíbula cuando se contraen ocho de los nueve músculos que se le insertan.

Articulación talocrural

La articulación talocrural (del tobillo) está compuesta por una mortaja superior, formada por la cara inferior de la tibia (como estructura donde se apoya el peso) y los dos maléolos, en la cual se aloja la tróclea del talus.

La estabilidad de esta articulación se mantiene gracias a un resistente ligamento medial (deltoideo) y a un ligamento lateral mucho más débil.

El ligamento lateral (y más concretamente su componente talofibular anterior) es el que más lesiones sufre de todo el cuerpo.

Las lesiones se deben principalmente a inversiones inadvertidas del pie cuando se encuentra en flexión plantar y soporta el peso de todo el cuerpo.

En la articulación talocrural son posibles alrededor de 70° de flexión dorsal y de flexión plantar. Además, en la menos estable posición de flexión plantar tienen lugar pequeños movimientos de bamboleo.

Articulaciones del pie

Desde un punto de vista funcional, en el pie hay tres articulaciones compuestas:

1. la articulación subtalar clínica, que se establece entre el talus y el calcáneo, y permite movimientos de inversión y eversión alrededor de un eje oblicuo;
2. la articulación transversa del tarso, en la cual el mediopié y el antepié rotan como una unidad sobre el retropié alrededor de un eje longitudinal, y así aumenta la inversión y la eversión, y
3. el resto de las articulaciones del pie, que permiten que la plataforma podal forme los arcos dinámicos longitudinal y transverso del pie.

Los arcos proporcionan la elasticidad necesaria para la marcha, la carrera y el salto, y se mantienen gracias a cuatro capas de elementos fibrosos pasivos y a las estructuras activas formadas por los músculos intrínsecos del pie y los tendones del fibular largo, el tibial posterior y los flexores.