10. Articulaciones del Miembro Inferior

El conjunto de articulaciones del miembro inferior abarca las articulaciones de la cintura pélvica (lumbosacras, sacroilíacas y sínfisis púbica). El resto son las de la cadera, de la rodilla, tibiofibulares, talocrural y del pie (fig. 7-79).

Fig. 7-79

Fig. 7-79. Articulaciones del miembro inferior. Las articulaciones del miembro inferior son (A) las de la cintura pélvica, que conectan el miembro inferior libre con la columna vertebral, (B) la articulación de la rodilla y la tibiofibular, y (C) la sindesmosis tibiofibular, la articulación talocrural y las numerosas articulaciones del pie.

Articulación coxal

La articulación coxal forma la conexión entre el miembro inferior y la cintura pélvica (fig. 7-79 A). Es una articulación sinovial fuerte y estable de tipo esferoideo multiaxial. La cabeza del fémur es la esfera, y el acetábulo la cavidad en que se articula (fig. 7-80). Está diseñada para ser estable en una amplia variedad de movimientos. Junto con la articulación del hombro (glenohumeral), es la más móvil de todas las del cuerpo. Durante la bipedestación, todo el peso de la parte superior del cuerpo se transmite a través de los huesos coxales a las cabezas y los cuellos de los fémures.

Fig. 7-80

Fig. 7-80. Articulación coxal. La articulación se ha desarticulado cortando el ligamento de la cabeza del fémur y mediante la retracción de la cabeza desde el acetábulo. Se ha efectuado una retracción superior del ligamento transverso del acetábulo para mostrar el conducto obturador, por el cual pasan el nervio y los vasos obturadores desde la cavidad pélvica a la región medial del muslo.

Superficies articulares

La redondeada cabeza del fémur se articula con el acetábulo en forma de copa del hueso coxal (figs. 7-77 a 7-80). La cabeza del fémur forma unas dos terceras partes de una esfera. Excepto en la fosita de la cabeza del fémur (fosita para el ligamento de la cabeza del fémur), toda ella está recubierta de cartílago articular, que es más grueso en las áreas sometidas a carga de peso.

El acetábulo, un hueco hemisférico situado en la cara lateral del hueso coxal, está formado por la fusión de tres partes óseas (fig. 7-5). El borde acetabular, fuerte y prominente, consta de una parte articular semilunar recubierta de cartílago articular que se conoce con el nombre de carilla semilunar del acetábulo (figs. 7-80 a 7-82). El borde acetabular y la carilla semilunar forman aproximadamente tres cuartas partes de un círculo; el segmento inferior que falta para completar el círculo es la incisura acetabular.

El rodete acetabular es un aro fibrocartilaginoso en forma de labio que se inserta en el borde del acetábulo y aumenta el área articular de este en casi un 10%. El ligamento transverso del acetábulo es una continuación del rodete acetabular que forma un puente sobre la incisura acetabular (figs. 7-80 y 7-81 C). Como resultado de la altura añadida por el borde y el rodete, dentro del acetábulo queda alojada más de la mitad de la cabeza del fémur (figs. 7-81 C y 7-82). Por ello, en las disecciones debe practicarse una incisión para separar la cabeza del fémur del borde acetabular y así poder desarticular la cadera. Centralmente se encuentra una parte profunda no articular, que se denomina fosa acetabular y está formada principalmente por el isquion (figs. 7-80, 7-81 C y 7-82). Esta fosa tiene una pared delgada (con frecuencia translúcida) y se continúa inferiormente con la incisura acetabular.

Fig. 7-81

Fig. 7-81. Factores que aumentan la estabilidad de la articulación coxal. A) Esta vista superior de la articulación coxal muestra el empuje medial y recíproco de los músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales; flechas de color granate) y los ligamentos intrínsecos de la articulación coxal (flechas negras) sobre el fémur. Las fuerzas relativas se indican por la anchura de las flechas: anteriormente, los músculos son menos abundantes, pero los ligamentos son potentes; posteriormente, predomina la musculatura. B) Las fibras paralelas que unen los discos se parecen a las que constituyen la membrana fibrosa, con aspecto de tubo, de la cápsula articular de la cadera. Cuando un disco (el fémur) rota con respecto al otro (el acetábulo), las fibras se vuelven cada vez más oblicuas y acercan los discos. Del mismo modo, la extensión de la articulación coxal aumenta la oblicuidad de las fibras de la membrana fibrosa, empujando la cabeza y el cuello femorales en el interior del acetábulo, aumentando la estabilidad de la articulación. La flexión desenrolla las fibras de la cápsula. C) En la sección frontal de la articulación coxal, el rodete acetabular y el ligamento transverso del acetábulo, que conectan la incisura acetabular (y se incluyen en el plano de sección que se muestra aquí), extienden el borde acetabular de modo que se forma una cavidad completa. Así, el complejo acetabular engloba la cabeza del fémur. La epífisis de la cabeza femoral se encuentra totalmente en el interior de la cápsula articular. La parte ósea gruesa del ilion (que sostiene el peso) suele encontrarse directamente superior a la cabeza del fémur, para lograr una transferencia eficaz del peso a este último (fig. 7-3). El ángulo de Wiberg se usa radiográficamente para determinar el grado en que el acetábulo sobresale por encima de la cabeza del fémur. D) Para la detección de alteraciones de la cadera (luxaciones, fracturas o deslizamiento epifisario) se utilizan diferentes líneas y curvaturas. La línea de Kohler (A) suele ser tangencial al estrecho superior de la pelvis y al foramen obturado. La fosa acetabular debe situarse lateralmente con respecto a esta línea. Una fosa que atraviese la línea sugiere una fractura acetabular y un desplazamiento interno. La línea de Shenton (B) y la línea iliofemoral (C) deben observarse en una radiografía anteroposterior normal como líneas suaves y continuas, bilateralmente simétricas. La línea de Shenton es una indicación radiográfica del ángulo de inclinación.

La máxima congruencia entre las superficies articulares del acetábulo y la cabeza del fémur se observa cuando la articulación coxal se encuentra a 90° de flexión, 5° de abducción y 10° de rotación lateral (es la posición en que el eje del acetábulo se encuentra alineado con el de la cabeza y el cuello del fémur), ¡que es la posición cuadrúpeda!

En otras palabras, al asumir la posición erguida se sacrificó un grado de estabilidad articular relativamente pequeño para maximizar el soporte del peso en bipedestación. Aun así, la articulación coxal es la más estable del organismo por su arquitectura completamente esferoidea (la profundidad del receptáculo), la resistencia de su cápsula articular y las inserciones de los músculos que la cruzan, muchos de los cuales se localizan a una cierta distancia del centro de movimiento.

Fig. 7-82

Fig. 7-82. Sección transversal e imagen de RM de la región glútea y la región anterior proximal del muslo a nivel de la articulación coxal. A y B) Esquema descriptivo y estudio transversal (RM) de un corte anatómico del muslo. Los números entre paréntesis que se muestran en (A) se refieren a las estructuras identificadas en (B). C) Esquema que muestra el nivel de la sección.

Cápsula articular

La articulación coxal está envuelta por una resistente cápsula articular formada por una laxa membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna (fig. 7-81 C). Proximalmente, la membrana fibrosa se inserta en el acetábulo justo en la periferia del anillo al cual se une el rodete acetabular, y en el ligamento transverso del acetábulo (figs. 7-81 C y 7-83 A, C y D). Distalmente, la membrana fibrosa se inserta en el cuello femoral, aunque sólo anteriormente, a lo largo de la línea intertrocantérea y la raíz del trocánter mayor (fig. 7-83 B). Posteriormente, la membrana fibrosa cruza el cuello proximalmente a la cresta intertrocantérea, pero no se inserta en ella.

La mayor parte de las fibras de la membrana fibrosa de la cápsula siguen un trayecto espiral desde el hueso coxal hasta la línea intertrocantérea del fémur, pero algunas fibras profundas se enrollan alrededor del cuello y forman la zona orbicular (figs. 7-81 C y 7-83 D). Las partes engrosadas de la membrana fibrosa forman los ligamentos de la articulación coxal, que discurren en espiral desde la pelvis hasta el fémur (fig. 7-83 A, C y D). Los movimientos de extensión enrollan los ligamentos y fibras espirales y los tensan más, con lo cual la cápsula se constriñe y tira fuertemente de la cabeza del fémur hacia el interior del acetábulo (fig. 7-81 B). Esta mayor tensión de la membrana fibrosa aumenta la estabilidad de la articulación, pero restringe su extensión a 10-20° más allá de la posición vertical. La amplitud de la flexión es mayor porque en ella se desenrollan progresivamente los ligamentos y fibras espirales y aumenta cada vez más la movilidad de la articulación.

De los tres ligamentos intrínsecos de la cápsula articular descritos a continuación, el primero es el que refuerza y consolida la articulación:

  1. Anterior y superiormente se encuentra el robusto ligamento iliofemoral, en forma de Y, que se inserta en la espina ilíaca anterior inferior y el borde del acetábulo proximalmente, y en la línea intertrocantérea distalmente (fig. 7-83 A y C). Este ligamento, del cual se dice que es el más resistente del cuerpo, evita la hiperextensión de la articulación coxal durante la bipedestación porque «enrosca» la cabeza del fémur en el acetábulo mediante el mecanismo antes descrito (fig. 7-83 B y C).
  2. Anterior e inferiormente se encuentra el ligamento pubofemoral, que se origina en la cresta obturadora del pubis y discurre en dirección lateral e inferior para fusionarse con la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 7-83 A). Este ligamento se mezcla con la parte medial del ligamento iliofemoral y se tensa durante la extensión y la abducción de la articulación coxal. El ligamento pubofemoral evita la sobreabdución de la articulación coxal.
  3. Posteriormente se encuentra el ligamento isquiofemoral, que se origina en la porción isquiática del borde del acetábulo (fig. 7-83 D) y es el más débil de los tres. Sus fibras espirales siguen un trayecto superolateral en dirección hacia el cuello del fémur, medialmente a la base del trocánter mayor.

Fig. 7-83

Fig. 7-83. Ligamentos de la pelvis y de la articulación coxal. A) La transferencia de peso desde la columna vertebral a la cintura pélvica es una función de los ligamentos sacroilíacos. La transferencia de peso en la articulación coxal se consigue principalmente por la disposición de los huesos, con los ligamentos limitando la amplitud de los movimientos y añadiendo estabilidad. B) Superficies articulares de la articulación coxal, y puntos de inserción y relaciones tendinosas de los ligamentos iliofemorales y la cápsula articular. C) Ligamento iliofemoral. D) Ligamento isquiofemoral. Como la cápsula articular no se fija a la cara posterior del fémur, la membrana sinovial sobresale de la cápsula articular, formando la bolsa del obturador externo para facilitar el movimiento del tendón de este músculo (mostrado en C) sobre el hueso.

El tamaño relativo, la resistencia y las posiciones de los tres ligamentos de la articulación coxal se muestran en la figura 7-81 A. Los ligamentos y músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales del muslo) desempeñan un papel crucial en el mantenimiento de la integridad estructural de la articulación.

Ambos grupos de músculos y ligamentos tiran medialmente de la cabeza del fémur hacia el interior del acetábulo y se equilibran recíprocamente al hacerlo. Los flexores mediales, que se localizan anteriormente, son menos numerosos, más débiles y están menos aventajados mecánicamente, mientras que los ligamentos anteriores son los más potentes. Por contra, posteriormente los ligamentos son más débiles, pero los rotadores mediales son más abundantes, más potentes y están más aventajados mecánicamente.

Todas las articulaciones sinoviales están dotadas de una membrana sinovial que reviste la cara interna de la membrana fibrosa y todas las superficies óseas intracapsulares que no están recubiertas de cartílago articular. Así pues, como en la articulación coxal la membrana fibrosa se inserta en el fémur a distancia del cartílago articular que recubre la cabeza del fémur, la membrana sinovial de la articulación coxal se refleja proximalmente a lo largo del cuello del fémur para terminar en el borde de su cabeza. La membrana sinovial que recubre el cuello del fémur forma una serie de pliegues longitudinales denominados retináculos (fig. 7-81 C). Estos pliegues sinoviales contienen arterias retinaculares subsinoviales (principalmente ramas de la arteria circunfleja femoral medial, y algunas de la lateral) que irrigan la cabeza y el cuello del fémur (fig. 7-83).

El ligamento de la cabeza del fémur (figs. 7-80, 7-81 C, 7-82 y 7-84) es básicamente un pliegue sinovial que contiene un vaso sanguíneo; tiene poca resistencia y su relevancia en la estabilización de la articulación coxal es escasa. Su extremo ancho se inserta en los márgenes de la incisura acetabular y en el ligamento transverso del acetábulo, y su extremo estrecho lo hace en la fosita de la cabeza del fémur.

Normalmente, el ligamento contiene una pequeña arteria para la cabeza del fémur. Una almohadilla de tejido adiposo rellena la parte de la fosa acetabular que no está ocupada por el ligamento de la cabeza del fémur (fig. 7-80). Tanto el ligamento como la almohadilla de tejido adiposo están recubiertos por la membrana sinovial. La naturaleza maleable de la almohadilla de tejido adiposo permite que esta cambie de forma para acomodarse a las variaciones de congruencia entre la cabeza del fémur y el acetábulo, y a los cambios de posición del ligamento de la cabeza del fémur durante los movimientos de la articulación. Una protrusión sinovial situada más allá del margen libre de la cápsula articular, sobre la cara posterior del cuello del fémur, forma una bolsa para el tendón del obturador externo (fig. 7-83 D).

Movimientos

La cadera realiza movimientos de flexión-extensión, abducción- aducción, rotación medial-lateral y circunducción (fig. 7-85). También son importantes los movimientos del tronco en las articulaciones coxales (ej. los que tienen lugar cuando una persona que está tendida boca arriba eleva el tronco para hacer flexiones abdominales, o mantiene la pelvis nivelada al separar un pie del suelo).

El grado de flexión y extensión en la articulación coxal depende de la posición de la rodilla. Si esta se encuentra flexionada y se relajan los isquiotibiales, puede flexionarse activamente el muslo hasta casi alcanzar la pared anterior del abdomen (cosa que se llega a conseguir con un poco de flexión pasiva adicional). En este movimiento no participa únicamente la articulación coxal, sino que en parte se debe a la flexión de la columna vertebral. Durante la extensión de la articulación coxal, la membrana fibrosa de la cápsula articular (especialmente el ligamento iliofemoral) se tensa, y por ello la cadera sólo se puede extender algo más allá de la posición vertical si no cuenta con la ayuda de la pelvis ósea (flexión de la columna vertebral lumbar).

Normalmente, el grado de abducción de la articulación coxal desde la posición anatómica es algo mayor que el de aducción. Son posibles unos 60° de abducción cuando el muslo está extendido, y más cuando está flexionado. La rotación lateral es mucho más potente que la medial.

Los principales músculos que producen movimientos en la articulación coxal se muestran en la figura 7-85 B:

  1. El iliopsoas es el más potente flexor de la cadera.
  2. Aparte de su función como aductor, el aductor mayor también actúa como flexor (parte anterior o aponeurótica) y como extensor (parte posterior o isquiotibial).
  3. Algunos músculos participan tanto en la flexión como en la aducción (pectíneo y grácil, así como los tres músculos «aductores»).
  4. Aparte de actuar como abductores, las porciones anteriores de los glúteos medio y menor también son rotadoras mediales.
  5. El glúteo mayor es el principal extensor desde la posición flexionada hasta la erguida (bipedestación); a partir de este punto la extensión se consigue principalmente por la acción de los isquiotibiales. El glúteo mayor también es un rotador lateral.

Irrigación

Las arterias que irrigan la articulación coxal (fig. 7-84) son:

  • Las arterias circunflejas femorales medial y lateral, que normalmente son ramas de la arteria femoral profunda, pero en ocasiones proceden de la arteria femoral.
  • La arteria para la cabeza del fémur, una rama de la arteria obturatriz que atraviesa el ligamento de la cabeza del fémur.

Fig. 7-84

Fig. 7-84. Irrigación de la cabeza y el cuello del fémur. La cabeza y el cuello del fémur están irrigados por ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda y la arteria de la cabeza del fémur (una rama de la arteria obturatriz). En el adulto, la arteria circunfleja femoral medial constituye el principal aporte de sangre a la cabeza del fémur y la parte adyacente (proximal) del cuello femoral.

El principal aporte sanguíneo de la articulación coxal procede de las arterias retinaculares, que son ramas de las arterias circunflejas femorales. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral medial son más abundantes y aportan más sangre para la cabeza y el cuello del fémur porque pueden pasar por debajo del borde posterior de la cápsula articular, que carece de inserciones. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral lateral deben atravesar el grueso ligamento iliofemoral y son más pequeñas y menos numerosas.

Inervación

Según la ley de Hilton, los nervios que inervan los músculos que se extienden directamente a través de una articulación dada y actúan sobre ella también inervan la propia articulación. Los ramos articulares proceden de ramos intramusculares que a su vez proceden de ramos musculares y directamente de nervios dotados de nombre. Si se conoce la inervación de los músculos y su relación con las articulaciones se puede llegar a deducir la inervación de numerosas articulaciones. Entre las posibles deducciones respecto a la articulación coxal y sus relaciones musculares se encuentran (fig. 7-85):

  • Los flexores inervados por el nervio femoral pasan anteriormente a la articulación coxal; la cara anterior de la articulación coxal está inervada por el nervio femoral.
  • Los rotadores laterales pasan inferior y posteriormente a la articulación coxal; la cara inferior de esta articulación está inervada por el nervio obturador y la cara posterior por los ramos del nervio al cuadrado femoral.
  • Los aductores inervados por el nervio glúteo superior pasan superiormente a la articulación coxal; la cara superior de la articulación está inervada por el nervio glúteo superior.

El dolor que se percibe como procedente de la articulación coxal puede ser engañoso, ya que en ocasiones se trata de un dolor referido procedente de la columna vertebral.

Fig. 7-85

Fig. 7-85. Relaciones de la articulación coxal y los músculos que producen los movimientos de la articulación. A) Sección sagital de la articulación coxal que muestra los músculos, vasos y nervios relacionados con ella. Se ha asignado a los músculos un código de color que indica sus funciones. Aplicando la ley de Hilton, se puede deducir la inervación de la articulación coxal conociendo qué músculos atraviesan y actúan directamente sobre la articulación y su inervación. B) RM de la articulación coxal en el plano correspondiente a A. C) Posiciones relativas de los músculos que producen movimientos de la articulación coxal, y dirección de estos.

Articulación de la rodilla

La articulación de la rodilla es la mayor y más superficial del cuerpo. Se trata en gran medida de una articulación sinovial de tipo gínglimo que permite movimientos de flexión y extensión; no obstante, estos movimientos se combinan con otros de deslizamiento, rodamiento y rotación alrededor de un eje vertical. Aunque la articulación de la rodilla está bien construida, su función suele verse afectada cuando se encuentra en hiperextensión (ej. en los deportes de contacto, como el hockey sobre hielo).

Articulaciones, superficies articulares y estabilidad

Los detalles anatómicos relevantes de los huesos implicados, incluidas sus superficies articulares, se describen en la sección «Huesos del miembro inferior». Las superficies articulares de la rodilla se caracterizan por su gran tamaño y sus formas complejas e incongruentes. La rodilla consta de tres articulaciones (figs. 7-86 y 7-87):

  • Dos articulaciones femorotibiales (lateral y medial), entre los cóndilos femorales y tibiales laterales y mediales.
  • Una articulación femoropatelar intermedia, entre la patela y el fémur.

Fig. 7-86

Fig. 7-86. Huesos de la articulación de la rodilla. A) Se muestran los huesos que se articulan en la rodilla. Se incluye la articulación coxal y la parte proximal del fémur para mostrar el ángulo Q, determinado durante la exploración física para indicar la alineación del fémur y la tibia, y para evaluar la angulación en varo o en valgo en la rodilla. B) Huesos y características óseas de la cara posterior de la rodilla y la articulación de esta.

La fíbula no participa en la articulación de la rodilla.

La articulación de la rodilla es relativamente débil mecánicamente debido a la incongruencia de sus superficies articulares (se la ha comparado con dos bolas que descansan sobre una tabla curvada). La estabilidad de la articulación de la rodilla depende de:

  1. la potencia y las acciones de los músculos circundantes y sus tendones, y
  2. los ligamentos que conectan el fémur con la tibia.

Fig. 7-87

Fig. 7-87. Radiografía de la articulación de la rodilla. A y B) El esquema orientativo muestra las estructuras visibles en la radiografía anteroposterior de la articulación de la rodilla derecha.

De todos estos mecanismos de sostén, los músculos son los más importantes, por lo que mediante una preparación y un entrenamiento adecuados se pueden evitar muchas lesiones deportivas.

El músculo más importante en la estabilización de la rodilla es el gran cuádriceps femoral, en especial las fibras inferiores de los vastos medial y lateral (fig. 7-88 A). La articulación de la rodilla funciona sorprendentemente bien cuando ha sufrido una distensión ligamentosa si el cuádriceps está en buena forma.

La posición extendida en bipedestación es la más estable de la rodilla, ya que en ella la congruencia de las superficies articulares es máxima (el contacto disminuye en todas las demás posiciones), los principales ligamentos de la articulación (colaterales y cruzados) están tensados y muchos de los tendones que rodean la articulación ejercen un efecto de «entablillado».

Cápsula articular

La cápsula articular de la articulación de la rodilla es típica, ya que consta de una membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna que reviste todas las superficies internas de la cavidad articular que no están recubiertas de cartílago articular (fig. 7-89 B). La membrana fibrosa está dotada de unas cuantas partes engrosadas que forman ligamentos intrínsecos, pero su mayor parte es delgada (de hecho, es incompleta en algunas áreas, fig. 7-88 B). Se inserta en el fémur superiormente, justo en situación proximal a los bordes articulares de los cóndilos.

Posteriormente, engloba los cóndilos y la fosa intercondílea. Esta membrana posee una abertura posterior al cóndilo lateral de la tibia por la que pasa hacia fuera el tendón del poplíteo para insertarse en la tibia (fig. 7-89 B). Inferiormente, se inserta en el borde de la superficie articular superior de la tibia (meseta tibial), excepto allí donde el tendón del poplíteo cruza el hueso (figs. 7-88 A y B, y 7-89 A). El tendón del cuádriceps, la patela y el ligamento patelar sustituyen a la membrana fibrosa anteriormente; es decir, esta se continúa con los bordes lateral y medial de dichas estructuras y no abarca la región ocupada por ellas (figs. 7-88 A y 7-89 B).

Fig. 7-88

Fig. 7-88. Cara externa de la cápsula articular de la rodilla. La membrana fibrosa de la cápsula articular es relativamente delgada en algunos puntos, y gruesa en otros, para formar ligamentos intrínsecos (capsulares) de refuerzo. A) Las modificaciones de las caras anterior y laterales de la membrana fibrosa incluyen los retináculos patelares, que se insertan a los lados del tendón del cuádriceps, la patela y el ligamento patelar, y la incorporación del tracto iliotibial (lateralmente) y el ligamento colateral medial (medialmente). B) Se han seccionado y retirado los músculos isquiotibiales y gastrocnemio, así como el tabique intermuscular posterior, para exponer el aductor mayor, el tabique intermuscular lateral y el suelo de la fosa poplítea. Las modificaciones posteriores de la membrana fibrosa incluyen los ligamentos poplíteos oblicuo y arqueado, y una perforación inferior al ligamento poplíteo arqueado para permitir el paso del tendón poplíteo.

La extensa membrana sinovial de la cápsula reviste todas las superficies que rodean la cavidad articular (el espacio que contiene líquido sinovial) y no están recubiertas por cartílago articular (fig. 7-89 A y B). Así pues, se inserta en la periferia del cartílago articular que recubre los cóndilos femorales y tibiales, la cara articular de la patela y los bordes de los meniscos (discos fibrocartilaginosos situados entre las superficies articulares tibial y femoral). Reviste la superficie interna de la membrana fibrosa lateral y medialmente, pero centralmente se separa de esta.

Desde la cara posterior de la articulación, la membrana sinovial se refleja anteriormente hacia la región intercondílea, para cubrir los ligamentos cruzados y el cuerpo adiposo infrapatelar, de modo que quedan excluidos de la cavidad articular. Con ello se crea un pliegue sinovial infrapatelar medio, vertical, que aproxima la cara posterior de la patela y ocupa casi toda la parte más anterior de la región intercondílea. Con esta disposición prácticamente se crea una cavidad articular femorotibial izquierda y una derecha (de hecho, así es como los artroscopistas describen la rodilla). Unos pliegues alares lateral y medial rellenos de tejido adiposo cubren la superficie interna de los cuerpos adiposos que ocupan el espacio situado a cada lado del ligamento patelar por dentro de la membrana fibrosa.

Superiormente a la patela, la cavidad articular de la rodilla se extiende en profundidad respecto al vasto intermedio para formar la bolsa suprapatelar (figs. 7-88 A y 7-89 A y B). La membrana sinovial de la cápsula articular se continúa con el recubrimiento sinovial de esta bolsa. Esta gran bolsa normalmente se extiende unos 5 cm superior a la patela, aunque puede llegar hasta la mitad de la cara anterior del fémur. Unos fascículos musculares situados en profundidad respecto al vasto interno forman el músculo articular de la rodilla, que se inserta en la membrana sinovial y retrae la bolsa durante la extensión de la rodilla (figs. 7-23 y 7-88 A).

Fig. 7-89

Fig. 7-89. Cara interna de la cápsula articular de la rodilla: capas, cavidad articular y superficies articulares. A) Se ha realizado una incisión transversal de la cápsula articular, a través de la cual se ve la patela, y a continuación se ha flexionado la rodilla, abriendo la cavidad articular. El pliegue infrapatelar de membrana sinovial engloba los ligamentos cruzados, separándolos de la cavidad articular. Todas las superficies internas que no están cubiertas o formadas por cartílago articular (azul, o gris en el caso de los meniscos) están tapizadas por membrana sinovial (fundamentalmente de color morado, aunque se muestra transparente o incolora donde cubre superficies no articulares del fémur). B) Se muestran las inserciones de la membrana fibrosa y la membrana sinovial en la tibia. Obsérvese que, aunque se encuentran adyacentes a cada lado, se separan centralmente para acomodar estructuras intercondíleas e infrapatelares que se encuentran dentro de la cápsula (dentro de la membrana fibrosa), pero que son extraarticulares (excluidas de la cavidad articular por la membrana sinovial).

Ligamentos extracapsulares

La cápsula articular está reforzada por cinco ligamentos extra-capsulares o capsulares (intrínsecos): ligamento patelar, ligamento colateral fibular, ligamento colateral tibial, ligamento poplíteo oblicuo y ligamento poplíteo arqueado (fig. 7-88 A y B). En ocasiones se denominan ligamentos externos para diferenciarlos de los internos (ej. los cruzados).

El ligamento patelar (la parte distal del tendón del cuádriceps) es una gruesa y resistente banda fibrosa que va desde el vértice y los bordes adyacentes de la patela hasta la tuberosidad de la tibia (fig. 7-86 A). El ligamento patelar es el ligamento anterior de la articulación de la rodilla. Lateralmente recibe los retináculos patelares medial y lateral, que son expansiones aponeuróticas de los vastos medial y lateral, y de la fascia profunda que los recubre. Los retináculos conforman la cápsula de la articulación de la rodilla en cada lado de la patela (figs. 7-88 A y 7-89 B) y desempeñan una importante función en el mantenimiento de la alineación de la patela en relación con la cara articular patelar del fémur. La situación oblicua del fémur y/o de la línea de tracción del cuádriceps femoral respecto al eje del tendón patelar y la tibia (que clínicamente se evalúa mediante el ángulo Q) favorece el desplazamiento lateral de la patela (fig. 7-86).

Los ligamentos colaterales de la rodilla se tensan cuando esta se encuentra en extensión completa, lo cual contribuye a la estabilidad durante la bipedestación (fig. 7-90 A y D); no obstante, a medida que se flexiona la rodilla se destensan cada vez más, permitiendo y limitando (sirven de ligamentos de retención) su rotación.

El ligamento colateral fibular es resistente, extracapsular y similar a un cordón. Se extiende inferiormente desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cara lateral de la cabeza de la fíbula (fig. 7-90 A y C). El tendón del poplíteo pasa profundo al ligamento colateral fibular y lo separa del menisco lateral. El tendón del bíceps femoral queda dividido en dos partes por este ligamento (fig. 7-90 A).

El ligamento colateral tibial es una banda intrínseca (capsular), resistente y aplanada, que se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta el cóndilo medial y la parte superior de la cara medial de la tibia (fig. 7-90 D y E). En la mitad de su recorrido, sus fibras profundas se insertan firmemente en el menisco medial. El ligamento colateral tibial no es tan resistente como el fibular, y por ello se lesiona con mayor frecuencia; así pues, en deportes de contacto como el rugby y el hockey sobre hielo son habituales los desgarros del ligamento colateral tibial y del menisco medial.

El ligamento poplíteo oblicuo es una expansión refleja del tendón del semimembranoso que refuerza la cápsula articular posteriormente cuando se extiende por la fosa intercondílea (fig. 7-86 B). Se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y discurre superolateralmente hacia el cóndilo lateral del fémur para fusionarse con la porción central de la cara posterior de la cápsula articular.

El ligamento poplíteo arqueado también refuerza la cápsula articular posterolateralmente. Se origina en la cara posterior de la cabeza de la fíbula, pasa superomedialmente sobre el tendón del poplíteo y se expande por encima de la cara posterior de la articulación de la rodilla. Su desarrollo se relaciona inversamente con la presencia y el tamaño de un hueso sesamoideo (fabela) situado en la inserción proximal de la cabeza lateral del gastrocnemio (fig. C7-22). Se cree que ambas estructuras favorecen la estabilidad posterolateral de la rodilla.

Fig. 7-90

Fig. 7-90. Ligamentos colaterales y bolsas de la articulación de la rodilla. A) Ligamento colateral fibular. Se ha inyectado látex de color morado para mostrar la amplia y compleja cavidad articular. La membrana sinovial/cavidad se extiende hacia arriba, en profundidad respecto al cuádriceps, formando la bolsa suprapatelar. B) Artrografía, con la articulación de la rodilla en ligera flexión. La bolsa suprapatelar se ha inflado con CO2. C) Lugares de inserción del ligamento colateral fibular (verde) y músculos relacionados (rojo, proximal; azul, distal). D) Ligamento colateral tibial (aislado de la membrana fibrosa de la cápsula articular, de la cual constituye una parte). E) Lugares de inserción del ligamento colateral tibial y músculos relacionados.

Ligamentos intraarticulares

Los ligamentos intraarticulares (situados dentro de la articulación) de la rodilla son los ligamentos cruzados y los meniscos. El tendón del poplíteo también es intraarticular en parte de su recorrido.

Los ligamentos cruzados se entrecruzan dentro de la cápsula articular, pero fuera de la cavidad sinovial (figs. 7-91 y 7-92). Se localizan en el centro de la articulación y se entrecruzan oblicuamente en forma de X. Durante la rotación medial de la tibia sobre el fémur, los ligamentos cruzados se enrollan uno sobre otro, y por ello el grado de rotación medial posible está limitado a unos 10°. Por contra, durante la rotación lateral se vuelven a desenrollar y permiten que este movimiento alcance una amplitud de casi 60° cuando la rodilla está flexionada aproximadamente a 90°, siendo el ligamento colateral tibial la estructura que lo limita en última instancia. El quiasma (punto de cruzamiento) de los ligamentos cruzados sirve como pivote para los movimientos rotatorios de la rodilla. Debido a la orientación oblicua de los ligamentos cruzados, siempre hay uno de ellos o alguna parte de uno o de ambos en tensión, sea cual sea la posición de la rodilla. Son los ligamentos cruzados los que mantienen el contacto entre las superficies articulares femorales y tibiales durante la flexión de la rodilla (fig. 7-91 C).

El ligamento cruzado anterior, que es el más débil de los dos, se origina en la región intercondílea anterior de la tibia, justo posterior a la inserción del menisco medial (fig. 7-91 A y B). Su irrigación es relativamente pobre. Sigue una trayectoria en dirección superior, posterior y lateral para insertarse en la parte posterior del lado medial del cóndilo lateral del fémur (fig. 7-91 C). Limita el rodamiento posterior (rotación con desplazamiento) de los cóndilos femorales sobre la meseta tibial durante la flexión, y lo convierte en un giro sin desplazamiento. Además, evita el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la hiperextensión de la rodilla. Cuando la articulación se encuentra flexionada en ángulo recto no se puede traccionar la tibia anteriormente (como si se tirase de un cajón) porque está sujeta por el ligamento cruzado anterior.

El ligamento cruzado posterior, que es el más resistente de los dos ligamentos cruzados, se origina en la parte posterior de la región intercondílea de la tibia (fig. 7-91 A y D); sigue un trayecto superior y anterior sobre el lado medial del ligamento cruzado anterior, y se inserta en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur (fig. 7-91 B y C). Limita el rodamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial durante la extensión y lo convierte en un giro. También evita el desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia o el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur, y se opone a la hiperflexión de la articulación de la rodilla. Cuando la rodilla está flexionada y sostiene el peso corporal (ej. cuando caminamos cuesta abajo), el ligamento cruzado posterior es el principal factor estabilizador del fémur.

Los meniscos de la articulación de la rodilla son placas («obleas») semilunares de fibrocartílago que se sitúan sobre la cara articular de la tibia para aumentar su profundidad y absorber impactos (figs. 7-89 y 7-90). Los meniscos son gruesos en sus bordes externos y su grosor disminuye progresivamente hasta llegar a sus delgados bordes internos libres. Los meniscos, cuya sección transversal tiene forma de cuña, se insertan firmemente por sus extremos en el área intercondílea de la tibia (fig. 7-89 A). Sus bordes externos se insertan en la cápsula articular de la rodilla. Los ligamentos coronarios son porciones de la cápsula articular que se extienden entre los márgenes de los meniscos y la mayor parte de la periferia de los cóndilos tibiales (figs. 7-91 B y 7-92 A). Una delgada banda fibrosa denominada ligamento transverso de la rodilla une los bordes anteriores de los meniscos cruzando el área intercondílea anterior (fig. 7-9 A) para mantenerlos sujetos entre sí durante los movimientos de la rodilla.

El menisco medial tiene forma de C y es más ancho posterior que anteriormente (fig. 7-92 A). Su extremo (cuerno) anterior se inserta en el área intercondílea anterior de la tibia, anterior a la inserción del ligamento cruzado anterior (figs. 7-91 A y B, y 7-92 A). Su extremo posterior se inserta en el área intercondílea posterior de la tibia, anterior a la inserción del ligamento cruzado posterior. El menisco medial está firmemente unido a la superficie profunda del ligamento colateral tibial (figs. 7-90 D y 7-92 A a D). Debido a sus extensas inserciones laterales en el área intercondílea tibial y mediales en el ligamento colateral tibial, su movilidad sobre la meseta tibial es menor que la del menisco lateral.

El menisco lateral es casi circular, más pequeño y más móvil que el medial (fig. 7-90 A). Proximalmente, el tendón del poplíteo se divide en dos partes: una de ellas se inserta en el epicóndilo lateral del fémur y pasa entre el menisco lateral y la parte inferior de la superficie epicondílea lateral del fémur (cara medial del tendón) y del ligamento colateral fibular (cara lateral) (figs. 7-90 A, y 7-91 B y D); la otra parte, más medial, se inserta en el cuerno posterior del menisco lateral. Una resistente tira tendinosa denominada ligamento meniscofemoral posterior une el menisco lateral al ligamento cruzado posterior y al cóndilo medial del fémur (figs. 7-91 D y 7-92 A y B).

Fig. 7-91 Fig. 7-91-bis

Fig. 7-91. Ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla. A) Cara superior de la superficie articular superior de la tibia (meseta tibial) que muestra los cóndilos medial y lateral (superficies articulares) y la eminencia intercondílea entre ellos. Los puntos de inserción de los ligamentos cruzados aparecen en color verde, los del menisco medial en morado y los del menisco lateral en naranja. B) Se ha separado el tendón del cuádriceps y se ha reflejado la patela (con el tendón y su continuación, el ligamento patelar) inferiormente. La rodilla está en flexión para mostrar los ligamentos cruzados C) En estas vistas lateral y medial se ha seccionado el fémur longitudinalmente, y se ha retirado casi la mitad con la parte proximal del ligamento cruzado correspondiente. La vista lateral muestra cómo el ligamento cruzado posterior resiste el desplazamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial. La vista medial muestra cómo el ligamento cruzado anterior resiste el desplazamiento posterior del fémur sobre la meseta tibial. D) Se han reflejado superiormente ambas cabezas del gastrocnemio, y se ha reflejado inferiormente el bíceps femoral. Se ha inflado la cavidad articular con látex de color morado para demostrar su continuidad con las diversas bolsas, y las reflexiones e inserciones de la compleja membrana sinovial.

Fig. 7-92

Fig. 7-92. Meniscos de la articulación de la rodilla. A) Se ha seccionado el tendón del cuádriceps, y la patela y el ligamento patelar están reflejados inferior y anteriormente. Se muestran los meniscos, sus inserciones en el área intercondílea de la tibia y las inserciones tibiales de los ligamentos cruzados. B) El ligamento colateral tibial, en forma de banda, se inserta en el menisco medial. El ligamento colateral fibular, en forma de cordón, está separado del menisco lateral. El ligamento meniscofemoral posterior fija el menisco lateral al cóndilo femoral medial. C y D) Los números que aparecen en la imagen de RM se refieren a las estructuras señaladas en el corte anatómico frontal correspondiente.

Movimientos

La flexión y la extensión son los principales movimientos de la rodilla; también hay un cierto grado de rotación cuando se flexiona. Los principales movimientos de esta articulación se ilustran en la figura 7-93, y los músculos que los generan se describen en la tabla 7-16.

Cuando el miembro inferior está totalmente extendido y con el pie sobre el suelo, la rodilla se «bloquea» pasivamente debido a la rotación medial de los cóndilos femorales sobre la meseta tibial (como un tornillo que se aprieta hasta el fondo). En esta posición, el miembro inferior se convierte en una columna sólida bien adaptada para el transporte de peso. Cuando la rodilla está «bloqueada», los músculos del muslo y de la pierna pueden relajarse brevemente sin que esta se vuelva demasiado inestable. Para desbloquear la rodilla, el poplíteo se contrae y rota el fémur lateralmente unos 5° sobre la meseta tibial, y así se puede flexionar.

Fig. 7-93

Fig. 7-93. Movimientos de la articulación de la rodilla.

Tabla 7-16

Movimientos de los meniscos

Aunque los ligamentos cruzados limitan el rodamiento de los cóndilos femorales durante la flexión y la extensión (lo convierten en un giro), sí tiene lugar un cierto grado de rodamiento en tanto que el punto de contacto entre el fémur y la tibia se desplaza posteriormente con la flexión y vuelve anteriormente con la extensión. Además, durante la rotación de la rodilla, un cóndilo femoral se desplaza anteriormente sobre el cóndilo tibial correspondiente mientras que el otro cóndilo femoral lo hace posteriormente (se produce una rotación alrededor de los ligamentos cruzados). Los meniscos deben ser capaces de migrar sobre la meseta tibial cuando cambian los puntos de contacto entre el fémur y la tibia.

Irrigación

La articulación de la rodilla está irrigada por 10 vasos que forman la red arterial articular de la rodilla, que se extiende alrededor de esta: ramas para la rodilla (geniculares) de las arterias femoral y poplítea, y ramas recurrentes anterior y posterior de las arterias recurrente tibial anterior y circunfleja fibular (figs. 7-94 y 7-95 B). La rama media de la rodilla de la arteria poplítea perfora la membrana fibrosa de la cápsula articular e irriga los ligamentos cruzados, la membrana sinovial y los bordes periféricos de los meniscos.

Fig. 7-94

Fig. 7-94. Anastomosis arteriales alrededor de la rodilla. Además de proporcionar circulación colateral, las arterias de la red arterial de la rodilla irrigan las estructuras que rodean la articulación, así como la propia articulación (ej. su cápsula articular). Compárense estas vistas con la anterior de la figura 7-93 B.

Inervación

En concordancia con la ley de Hilton, los nervios que inervan los músculos que cruzan (actúan sobre) la rodilla también inervan la articulación (fig. 7-95 D); en consecuencia, sus caras anterior, posterior y lateral están inervadas por ramos articulares de los nervios femoral (los ramos de los vastos), tibial y fibular común, respectivamente. Además, los ramos cutáneos del nervio obturador y del nervio safeno aportan ramos articulares para su cara medial.

Fig. 7-95

Fig. 7-95. Articulaciones y estructuras vasculonerviosas de la pierna y el pie. A) La articulación tibiofibular comprende la articulación sinovial tibiofibular y la sindesmosis tibiofibular; esta última está formada por la membrana interósea de la pierna y los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior. La dirección oblicua de las fibras de la membrana interósea, que se extiende fundamentalmente hacia abajo y lateralmente desde la tibia, permite un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula, pero resiste el empuje de este hacia abajo. B) Arterias de las articulaciones de la pierna y el pie. La rodilla y el tobillo están rodeados por redes arteriales periarticulares C) De los nueve músculos que se insertan en la fíbula, todos, salvo uno, empujan el hueso hacia abajo. D) Inervación de la pierna y el pie. Empezando en la rodilla y avanzando distalmente por el miembro, los nervios cutáneos participan cada vez más en la inervación de las articulaciones, encargándose totalmente de ello en la parte distal del pie y en los dedos.

Bolsas alrededor de la articulación de la rodilla

Existen por lo menos 12 bolsas alrededor de la articulación de la rodilla, ya que la mayoría de los tendones siguen un trayecto paralelo a los huesos y ejercen una tracción longitudinal a través de la articulación durante los movimientos de esta. Las principales bolsas de la rodilla se ilustran en la figura 7-96 y se describen en la tabla 7-17.

Las bolsas subcutáneas prepatelar e infrapatelar se localizan en la superficie convexa de la articulación y permiten que la piel se desplace libremente durante los movimientos de la rodilla (figs. 7-89 A y 7-90 A).

Cuatro bolsas se comunican con la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla: la bolsa suprapatelar (en profundidad respecto a la porción distal del cuádriceps), la bolsa del músculo poplíteo, la bolsa anserina (en profundidad respecto a las inserciones distales de los tendones de los músculos sartorio, grácil y semitendinoso) y la bolsa subtendinosa del músculo gastrocnemio (figs. 7-90 A y 7-91 D). La gran bolsa suprapatelar (figs. 7-88 A y 7-90 A) es especialmente importante porque una infección que la afecte se puede propagar a la cavidad articular de la rodilla. Aunque se desarrolla separadamente de la articulación de la rodilla, esta bolsa se continúa con ella.

Fig. 7-96

Fig. 7-96. Bolsas que rodean la articulación de la rodilla y la parte proximal de la pierna.

Tabla 7-17

Articulaciones tibiofibulares

La tibia y la fíbula están conectadas por dos articulaciones: la articulación tibiofibular y la sindesmosis tibiofibular (articulación tibiofibular inferior). Además, una membrana interósea une los cuerpos de los dos huesos (fig. 7-95 A). Las fibras de la membrana interósea y todos los ligamentos de ambas articulaciones tibiofibulares se dirigen inferiormente desde la tibia hasta la fíbula. En consecuencia, la membrana y los ligamentos tienen una gran resistencia a la tracción ejercida hacia abajo sobre la fíbula por ocho de los nueve músculos que se le insertan (fig. 7-95 C). No obstante, permiten un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula cuando el extremo ancho (posterior) de la tróclea del talus se encaja entre los maléolos durante la flexión dorsal del tobillo. No es posible que tengan lugar movimientos en la articulación tibiofibular superior sin que se mueva la sindesmosis tibiofibular.

Los vasos tibiales anteriores pasan a través de un hiato situado en el extremo superior de la membrana interósea (fig. 7-95 A y B). En el extremo inferior de la membrana hay otro hiato de menor tamaño por el cual pasa la rama perforante de la arteria fibular.

Articulación tibiofibular

La articulación tibiofibular (articulación tibiofibular superior) es una articulación sinovial plana que se establece entre la cara articular plana de la cabeza de la fíbula y una cara articular parecida que se localiza posterolateralmente en el cóndilo lateral de la tibia (figs. 7-92 B y D, y 7-95 A). Una tensa cápsula articular rodea la articulación y se inserta en los bordes de las superficies articulares de la fíbula y la tibia. La cápsula articular está reforzada por los ligamentos anterior y posterior de la cabeza de la fíbula, que siguen un trayecto superomedial desde la cabeza de la fíbula hasta el cóndilo lateral de la tibia (fig. 7-92 B). El tendón del poplíteo cruza posteriormente la articulación. Un divertículo formado por membrana sinovial procedente de la articulación de la rodilla y denominado bolsa (receso) del músculo poplíteo (fig. 7-96; tabla 7-17) pasa entre el tendón del poplíteo y el cóndilo lateral de la tibia.

Alrededor de un 20% del tiempo, la bolsa también se comunica con la cavidad sinovial de la articulación tibiofibular, lo cual permite la diseminación de procesos inflamatorios entre las dos articulaciones.

Movimiento

La articulación se mueve ligeramente durante la flexión dorsal del pie como resultado del encaje de la tróclea del talus entre los maléolos (ver «Superficies articulares» más adelante en «Articulación talocrural»).

Irrigación

Las arterias que irrigan la articulación tibiofibular superior proceden de las arterias inferior lateral de la rodilla y recurrente tibial anterior (figs. 7-94 A y 7-95 B).

Inervación

Los nervios que inervan la articulación tibiofibular proceden del nervio fibular común y del nervio para el músculo poplíteo (fig. 7-95 D).

Sindesmosis tibiofibular

La sindesmosis tibiofibular es una articulación fibrosa compuesta. Es la unión fibrosa que se establece entre la tibia y la fíbula por medio de la membrana interósea (que une los cuerpos), y los ligamentos tibiofibulares anterior, interóseo y posterior (este último une los extremos distales de ambos huesos y configura la articulación tibiofibular inferior). La integridad de la articulación tibiofibular inferior es esencial para la estabilidad de la articulación talocrural, ya que sostiene el maléolo lateral firmemente contra la cara lateral del talus.

Superficies articulares y ligamentos

El área articular triangular y rugosa situada en la cara medial del extremo inferior de la fíbula se articula con una carilla que se encuentra en el extremo inferior de la tibia (fig. 7-94 A). El profundo y resistente ligamento tibiofibular interóseo, que se continúa superiormente con la membrana interósea, establece la principal conexión entre la tibia y la fíbula. La articulación también está reforzada anterior y posteriormente por los fuertes ligamentos tibiofibulares anterior y posterior externos. La continuación profunda distal del ligamento tibiofibular posterior, denominada ligamento (tibiofibular) transverso inferior, establece una fuerte conexión entre los extremos distales de la tibia (maléolo medial) y la fíbula (maléolo lateral). Contacta con el talus y forma la «pared» posterior de un receptáculo cuadrado (con tres paredes profundas y una pared anterior poco profunda o abierta), denominado mortaja maleolar, en el cual se aloja la tróclea del talus. Las paredes lateral y medial de la mortaja están formadas por los respectivos maléolos (fig. 7-97).

Fig. 7-97

Fig. 7-97. Imagen radiográfica de la articulación talocrural. A) Tobillo izquierdo. B) Articulación talocrural de un muchacho de 14 años. A esta edad son evidentes las láminas de cartílago epifisario.

Movimiento

La articulación se mueve ligeramente para acomodar el encaje de la porción ancha de la tróclea del talus entre los maléolos durante la flexión dorsal del pie.

Irrigación

Las arterias proceden de la rama perforante de la arteria fibular y de las ramas maleolares mediales de las arterias tibiales anterior y posterior (fig. 7-95 B).

Inervación

Los nervios que llegan a la sindesmosis proceden de los nervios fibular profundo, tibial y safeno (fig. 7-95 D).

Articulación talocrural

La articulación talocrural (articulación del tobillo) es una articulación sinovial de tipo gínglimo. Se localiza entre los extremos distales de la tibia y la fíbula y la parte superior del talus (figs. 7-97 y 7-98). Se puede palpar entre los tendones de la cara anterior del tobillo como una ligera depresión, aproximadamente a 1 cm de la punta del maléolo medial en dirección proximal.

Fig. 7-98

Fig. 7-98. Anatomía de la sección de la región del tobillo. A y B) El esquema muestra las estructuras visibles en la RM del tobillo.

Superficies articulares

Los extremos distales de la tibia y la fíbula (junto con la parte transversa inferior del ligamento tibiofibular posterior) (fig. 7-95 A) forman una mortaja maleolar (mortaja tibiofibular) en la cual encaja la tróclea del talus, con forma de polea (figs. 7-97 B y 7-98). La tróclea es la superficie articular superior redondeada del talus (fig. 7-101 C). La cara medial del maléolo lateral se articula con la cara maleolar lateral del talus. La tibia se articula con el talus en dos localizaciones:

  1. Su cara inferior forma el techo de la mortaja maleolar y transfiere el peso del cuerpo al talus.
  2. Su maléolo medial se articula con la cara maleolar medial del talus.

Los maléolos sujetan firmemente el talus cuando se balancea en la mortaja durante los movimientos de la articulación. La sujeción de la tróclea por parte de los maléolos es más firme durante la flexión dorsal del pie (como sucede cuando se «clavan los talones» al descender por una cuesta o se practica el juego de tirar de la cuerda), ya que este movimiento empuja la parte anterior más ancha de la tróclea entre los maléolos y separa ligeramente la tibia de la fíbula. Esta separación está limitada especialmente por el resistente ligamento tibiofibular interóseo y por los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior, que unen la tibia con la fíbula (figs. 7-98 y 7-99).

El ligamento interóseo se sitúa en profundidad entre las superficies casi congruentes de la tibia y la fíbula. Aunque su inserción se muestra en la figura 7-95 A, este ligamento sólo puede observarse en una sección transversal o si se rompe.

La articulación talocrural es relativamente inestable durante la flexión plantar, ya que la tróclea es más estrecha posteriormente y, por ello, se encuentra un poco holgada dentro de la mortaja. Es durante la flexión plantar cuando se produce la mayoría de las lesiones del tobillo (normalmente como resultado de una inversión súbita e inesperada del pie y por tanto con una resistencia inadecuada).

Fig. 7-99

Fig. 7-99. Disección de la articulación talocrural, y articulaciones de inversión y eversión del pie. En (A) el pie está invertido (colocando una cuña debajo del pie) para mostrar las superficies articulares y poner los ligamentos laterales en tensión.

Cápsula articular

La cápsula articular de la articulación talocrural es delgada anterior y posteriormente, pero está reforzada a cada lado por los resistentes ligamentos (colaterales) lateral y medial (figs. 7-99 y 7-100; en la fig. 7-99 se han retirado las partes delgadas de la cápsula, dejando sólo las reforzadas —los ligamentos— y un pliegue sinovial). Su membrana fibrosa se inserta superiormente en los bordes de las superficies articulares de la tibia y en los maléolos, e inferiormente en el talus. La membrana sinovial es laxa y reviste la membrana fibrosa de la cápsula. Con frecuencia, la cavidad sinovial se extiende superiormente entre la tibia y la fíbula hasta la altura del ligamento tibiofibular interóseo.

Fig. 7-100

Fig. 7-100. Tendones y ligamentos de la cara medial del tobillo y el pie. A) Relaciones de los tendones de los músculos flexores con el maléolo medial y el sustentáculo tali al descender por la cara posterolateral de la región del tobillo y entrar en el pie. Se ha retirado el retináculo de los músculos flexores, salvo la parte que sujeta el tendón del flexor largo del dedo gordo. B) En esta disección se muestran las cuatro porciones del ligamento colateral medial (deltoideo) del tobillo.

Ligamentos

La articulación talocrural está reforzada lateralmente por el ligamento colateral lateral, que está compuesto por tres ligamentos completamente separados (fig. 7-99 A y B):

  1. Ligamento talofibular anterior, una débil banda aplanada que se extiende anteromedialmente desde el maléolo lateral hasta el cuello del talus.
  2. Ligamento talofibular posterior, una banda gruesa y bastante resistente que sigue un trayecto en dirección horizontal, medial y ligeramente posterior desde la fosa maleolar hasta el tubérculo lateral del talus.
  3. Ligamento calcaneofibular, un cordón redondeado que discurre posteroinferiormente desde el vértice del maléolo lateral hasta la cara lateral del calcáneo.

La cápsula articular está reforzada medialmente por el resistente y extenso ligamento colateral medial (ligamento deltoideo), que se inserta proximalmente en el maléolo medial (fig. 7-100). El ligamento medial se extiende en forma de abanico desde el maléolo para insertarse distalmente en el talus, el calcáneo y el navicular mediante cuatro porciones adyacentes y continuas: la porción tibionavicular, la porción tibiocalcánea y las porciones tibiotalares anterior y posterior. El ligamento colateral medial estabiliza la articulación talocrural durante la eversión y evita su subluxación (luxación parcial).

Movimientos

Los principales movimientos de la articulación talocrural son la flexión dorsal y la flexión plantar del pie, que tienen lugar alrededor de un eje transversal que pasa a lo largo del talus (fig. 7-100 B). Debido a la holgura con que descansa el extremo estrecho de la tróclea del talus entre los maléolos cuando el pie se encuentra en flexión plantar, puede haber un cierto «bamboleo» (pequeños grados de abducción, aducción, inversión y eversión) en esta inestable posición.

  • La flexión dorsal del pie (dorsiflexión) tiene lugar por la acción de los músculos del compartimento anterior de la pierna (tabla 7-10). Normalmente, la flexión dorsal está limitada por la resistencia pasiva del tríceps sural al estiramiento y por la tensión de los ligamentos colaterales medial y lateral.
  • La flexión plantar del pie tiene lugar por la acción de los músculos del compartimento posterior de la pierna (tabla 7-13). Cuando se baila ballet sobre las puntas de los dedos, por ejemplo, el dorso del pie está alineado con la superficie anterior de la pierna.

Irrigación

Las arterias que irrigan la articulación talocrural proceden de las ramas maleolares de las arterias tibiales anterior y posterior, y fibular (fig. 7-95 B).

Inervación

Los nervios derivan de los nervios safeno, tibial, sural y fibular superficial y profundo. Los nervios fibulares superficial y profundo son ramas del nervio fibular común (fig. 7-95 D).

Articulaciones del pie

En las múltiples articulaciones del pie están implicados los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges (fig. 7-101; tabla 7-18). Las articulaciones intertarsianas más importantes son la articulación subtalar (talocalcánea) y la articulación transversa del tarso (articulaciones calcaneocuboidea y talocalcaneonavicular).

Fig. 7-101

Fig. 7-101. Articulaciones del pie.

Tabla 7-18

La inversión y la eversión del pie son los principales movimientos en que están implicadas estas articulaciones. Las otras articulaciones intertarsianas (ej. las articulaciones intercuneiformes) y las articulaciones tarsometatarsianas e intermetatarsianas son relativamente pequeñas y están tan estrechamente unidas por ligamentos que sólo pueden moverse ligeramente.

En el pie, la flexión y la extensión se producen en el antepié a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas (fig. 7-102 A y B; tabla 7-19). La flexión de los dedos (especialmente de los dedos gordo y 2º) aumenta la inversión, y su extensión (especialmente la de los tres dedos laterales) aumenta la eversión. Todos los huesos de la parte del pie proximal a las articulaciones metatarsofalángicas están unidos por ligamentos dorsales y plantares. Los huesos de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas están unidos por ligamentos colaterales laterales y mediales.

La articulación subtalar se encuentra donde el talus descansa sobre el calcáneo y se articula con él. La articulación subtalar anatómica es una articulación sinovial única que se establece entre la cara articular posterior para el calcáneo, ligeramente cóncava, del talus y la cara articular posterior para el talus, convexa, del calcáneo (figs. 7-98 B y 7-99 B). La cápsula articular es débil, pero está reforzada por los ligamentos talocalcáneos medial, lateral, posterior e interóseo (figs. 7-98 B y 7-99 A). El ligamento talocalcáneo interóseo se sitúa dentro del seno del tarso, que separa las articulaciones subtalar y talocalcaneonavicular, y es especialmente fuerte.

Los cirujanos ortopédicos utilizan la expresión articulación subtalar para referirse a la articulación funcional compuesta formada por la articulación subtalar anatómica más la parte talocalcánea de la articulación talocalcaneonavicular. Los dos elementos separados de la articulación subtalar clínica se encabalgan sobre el ligamento talocalcáneo interóseo. Estructuralmente, la definición anatómica es lógica porque la articulación subtalar anatómica es una articulación separada que tiene su propia cápsula y su propia cavidad articular. Funcionalmente, no obstante, la definición clínica es lógica porque ambas partes de la articulación compuesta funcionan como una unidad (es imposible que actúen de forma independiente). La articulación subtalar (sea cual sea su definición) es donde tiene lugar la mayor parte de la inversión y de la eversión, alrededor de un eje oblicuo.

La articulación transversa del tarso es una articulación compuesta formada por dos articulaciones separadas que se alinean transversalmente: la porción talonavicular de la articulación talocalcaneonavicular y la articulación calcaneocuboidea (fig. 7-101 A y B). En este punto, el mediopié y el antepié rotan como una unidad sobre el retropié alrededor de un eje longitudinal (anteroposterior), con lo cual aumentan los movimientos de inversión y eversión que tienen lugar en la articulación subtalar clínica. La sección transversal a lo largo de la articulación transversa del tarso es una técnica habitual para la amputación quirúrgica del pie.

Fig. 7-102

Fig. 7-102. Movimientos de las articulaciones del antepié.

Tabla 7-19

Ligamentos principales del pie

Los ligamentos principales de la cara plantar del pie (fig. 7-103) son:

  • El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte), que ocupa y se extiende a lo largo de una hendidura en forma de cuña situada entre el sustentáculo tali y el borde inferior de la cara posterior del navicular (fig. 7-103 A y B). Este ligamento sostiene la cabeza del talus y desempeña una función importante en la transferencia del peso desde el talus y en el mantenimiento del arco longitudinal del pie, del cual es la piedra angular (su elemento más superior).
  • El ligamento plantar largo, que discurre desde la superficie plantar del calcáneo hasta el surco para el tendón del músculo fibular largo del cuboides. Algunas de sus fibras se extienden hacia las bases de los metatarsianos y en su trayecto forman un túnel para el tendón del fibular largo (fig. 7-103 A). El ligamento plantar largo es importante para el mantenimiento del arco longitudinal del pie.
  • El ligamento calcaneocuboideo plantar (ligamento plantar corto), que se localiza en un plano situado entre los ligamentos calcaneonavicular plantar y plantar largo (fig. 7-103 B). Se extiende desde la parte anterior de la cara inferior del calcáneo hasta la cara inferior del cuboides. También está implicado en el mantenimiento del arco longitudinal del pie.

Fig. 7-103

Fig. 7-103. Movimientos de las articulaciones del antepié.

Arcos del pie

Si las estructuras que forman el pie fueran más rígidas, cada impacto sobre el suelo generaría fuerzas extremadamente intensas y de corta duración (golpes) que se propagarían a través del sistema esquelético. El pie está compuesto por numerosos huesos conectados por ligamentos, y por ello tiene una considerable flexibilidad que le permite deformarse en cada contacto con el suelo y absorber así gran parte del impacto. Además, los huesos del tarso y los metatarsianos están dispuestos en un arco longitudinal y uno transversal a los que sostienen pasivamente, y retienen de forma activa tendones flexibles que aumentan la capacidad para aguantar el peso corporal y la elasticidad del pie. Estas fuerzas de intensidad mucho menor y mayor duración se transmiten a través del sistema esquelético.

Los arcos distribuyen el peso sobre la plataforma podal (pie), y actúan no sólo como elementos que absorben impactos sino también como trampolines que lo propulsan durante la marcha, la carrera y el salto. Estos arcos elásticos aumentan la capacidad del pie para adaptarse a los cambios en la superficie del terreno. El peso del cuerpo se transmite desde la tibia hacia el talus; a continuación se transmite posteriormente hacia el calcáneo y anteriormente hacia la «bola del pie» (los huesos sesamoideos del primer metatarsiano y la cabeza del 2º metatarsiano), y este peso/presión se comparte lateralmente con las cabezas de los metatarsianos 3º a 5º según sea necesario para el equilibrio y la comodidad (fig. 7-104). Entre estos puntos de sostén del peso se encuentran los relativamente elásticos arcos del pie, que se aplanan ligeramente por la acción del peso corporal en la bipedestación. Suelen recuperar su curvatura (se retraen) cuando deja de actuar el peso corporal.

Fig. 7-104

Fig. 7-104. Áreas que soportan el peso en el pie. El peso del cuerpo se divide aproximadamente igual entre el retropié (calcáneo) y el antepié (cabezas de los metatarsianos). El antepié tiene cinco puntos de contacto con el suelo: uno medial, de gran tamaño, que incluye los dos huesos sesamoideos asociados a la cabeza del primer metatarsiano, y las cabezas de los cuatro metatarsianos laterales. El primer metatarsiano soporta la principal parte de la carga, y la parte lateral del antepié es la que proporciona equilibrio.

El arco longitudinal del pie está compuesto por una parte medial y una lateral (fig. 7-105). Funcionalmente, ambas partes actúan como una unidad, junto con el arco transverso del pie, para distribuir el peso en todas las direcciones. El arco longitudinal medial es más alto y más importante que el arco longitudinal lateral (fig. 7-105 A y B). El arco longitudinal medial está compuesto por el calcáneo, el talus, el navicular, los tres cuneiformes y los tres primeros metatarsianos. La cabeza del talus es la piedra angular del arco longitudinal medial. El tibial anterior y posterior, a través de sus inserciones tendinosas, que refuerza el arco longitudinal medial. El tendón del fibular largo, que va de la cara lateral a la medial, también ayuda a mantener este arco (fig. 7-105 C y E). El arco longitudinal lateral es mucho más plano que el medial y descansa sobre el suelo durante la bipedestación (fig. 7-105 B y D). Está formado por el calcáneo, el cuboides y los dos metatarsianos laterales.

El arco transverso del pie va de lado a lado (fig. 7-105 C). Está formado por el cuboides, los cuneiformes y las bases de los metatarsianos. Las partes medial y lateral del arco longitudinal actúan como pilares del arco transverso. Los tendones del fibular largo y el tibial posterior, que cruzan la planta del pie como un estribo (fig. 7-105 C), ayudan a mantener la curvatura del arco transverso. La integridad de los arcos óseos del pie se mantiene gracias a factores pasivos y apoyos dinámicos (fig. 7-105 E).

Fig. 7-105

Fig. 7-105. Arcos del pie. A y B) El arco longitudinal medial es mayor que el arco longitudinal lateral, que puede estar en contacto con el suelo cuando se está en bipedestación erecta. C) Se muestra el arco transverso a nivel de los huesos cuneiformes, que reciben el apoyo, como un estribo, de un importante músculo que causa inversión (tibial posterior) y uno que produce eversión (fibular largo). D) Se indican los componentes de los arcos longitudinales medial (gris oscuro) y lateral (gris claro). El calcáneo (gris intermedio) es común a ambos. El arco medial es el que soporta principalmente el peso, mientras que el arco lateral proporciona equilibrio. E) Se representan el soporte activo (líneas rojas) y pasivo (gris) de los arcos longitudinales del pie. Hay cuatro capas de soporte pasivo (1-4).

Los factores pasivos implicados en la formación y el mantenimiento de los arcos del pie comprenden:

  • La forma de los huesos unidos (en ambos arcos, pero especialmente en el transverso).
  • Cuatro capas sucesivas de tejido fibroso que sostienen el arco longitudinal como una cuerda de arco (de superficial a profundo):
    1. La aponeurosis plantar.
    2. El ligamento plantar largo.
    3. El ligamento calcaneocuboideo plantar (plantar corto).
    4. El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte).

Los apoyos dinámicos implicados en el mantenimiento de los arcos del pie comprenden:

  • La acción tónica (refleja) de los músculos intrínsecos del pie (arco longitudinal).
  • La contracción activa y tónica de los músculos con tendones largos que se extienden por el pie:
    • Flexores largos del dedo gordo y de los dedos para el arco longitudinal.
    • Fibular largo y tibial posterior para el arco transverso.

De estos factores, los ligamentos plantares y la aponeurosis plantar son las estructuras más importantes en el mantenimiento de los arcos del pie, y las que están sometidas a una mayor tensión.

Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, talocrural y del pie

La región de la rodilla se localiza entre el muslo y la pierna (fig. 7-106 A). Superiormente a esta se encuentran las grandes masas formadas por los vastos lateral y medial. Superolateralmente se encuentra el tracto iliotibial, que se puede seguir inferiormente hasta el tubérculo anterolateral de la tibia (de Gerdy). La patela, fácil de palpar y de movilizar de un lado a otro cuando la rodilla está extendida, se sitúa por delante de los cóndilos femorales (palpables a cada lado de la patela). El ligamento patelar, que se extiende desde el vértice de la patela, es fácil de visualizar, especialmente en personas delgadas, como una gruesa banda que se inserta en la prominente tuberosidad de la tibia. El plano de la articulación de la rodilla, situado entre los cóndilos femorales y la meseta tibial, se puede palpar a cada lado de la unión entre el vértice y el ligamento patelar cuando la rodilla está en extensión.

Lateralmente, la cabeza de la fíbula es fácil de localizar cuando se sigue el tendón del bíceps femoral inferiormente. Este tendón es especialmente prominente cuando la rodilla se encuentra parcialmente flexionada (fig. 7-106 B). El ligamento colateral fibular se puede palpar como una estructura en forma de cordón situada superiormente a la cabeza de la fíbula y anteriormente al tendón del bíceps, cuando la rodilla se encuentra en flexión completa.

Las prominencias de los maléolos lateral y medial indican la localización aproximada del eje de la articulación talocrural (fig. 7-106 C a E). Cuando el pie se encuentra en flexión plantar, el borde anterior del extremo distal de la tibia, que señala la localización del plano de la articulación talocrural, se puede palpar proximal a los maléolos. El sustentáculo tali, situado a unos 2 cm del vértice del maléolo medial en dirección distal, se localiza mejor si se palpa por debajo de la región en que está ligeramente escondido por detrás del tendón del flexor largo de los dedos, que lo cruza.

Fig. 7-106 Fig. 7-106-bis

Fig. 7-106. Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, la pierna, el tobillo y el pie.

Cuando el pie está invertido, el margen lateral de la cara anterior del calcáneo queda al descubierto y se puede palpar en la cara lateral; esta estructura señala la localización de la articulación calcaneocuboidea. Cuando el pie se encuentra en flexión plantar queda expuesta la cabeza del talus, que puede palparse allí donde se observa la cara anterior del calcáneo. El tendón calcáneo es fácil de palpar y seguir en la cara posterior del tobillo hasta su inserción en la tuberosidad del calcáneo. En las depresiones situadas a cada lado del tendón, la articulación talocrural es superficial. Cuando la articulación contiene una cantidad excesiva de líquido, estas depresiones pueden estar obliteradas. La articulación transversa del tarso está señalada por una línea que se dirige desde la cara posterior de la tuberosidad del navicular hasta un punto situado a medio camino entre el maléolo lateral y la tuberosidad del 5º metatarsiano.

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo se sitúa distal al nudillo formado por la cabeza del primer metatarsiano. La gota es un trastorno metabólico que con frecuencia provoca edema y dolor a la palpación en esta articulación, como también sucede en la artrosis (afectación degenerativa de las articulaciones). El dolor intenso localizado en la 1ª articulación metatarsofalángica se denomina podagra.

Con frecuencia, la 1ª articulación metatarsofalángica es la que antes queda afectada por la artritis.

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Última actualización el 06/01/2021