08. Fosa Poplítea y Pierna

Región poplítea

La fosa poplítea es un compartimento del miembro inferior que en su mayor parte está lleno de tejido adiposo. Superficialmente, la fosa poplítea se observa como una depresión en forma de rombo situada en la cara posterior de la articulación de la rodilla, cuando esta se encuentra flexionada (fig. 7-50). Sin embargo, el espacio que se observa entre los músculos isquiotibiales y gastrocnemio no se corresponde con precisión con el tamaño y la extensión reales de la fosa: en profundidad es mucho mayor de lo que sugiere la depresión superficial, ya que las cabezas del gastrocnemio que constituyen su límite inferior superficialmente forman un techo que cubre la mitad inferior de la parte profunda. Cuando la rodilla está extendida, el tejido adiposo que rellena la fosa protruye a través de la separación entre los músculos y genera una elevación redondeada a la que flanquean unos surcos longitudinales poco profundos situados por encima de los tendones de los isquiotibiales. Cuando en las disecciones se separan y retraen las cabezas del gastrocnemio (fig. 7-51) queda al descubierto un espacio mucho mayor.

Superficialmente, la fosa poplítea está limitada:

• Superolateralmente por el bíceps femoral (borde superolateral).
• Superomedialmente por el semimembranoso, lateralmente al cual se encuentra el semitendinoso (borde superomedial).
• Inferolateral e inferomedialmente por las cabezas lateral y medial del gastrocnemio, respectivamente (bordes inferolateral e inferomedial).
• Posteriormente por la piel y la fascia poplítea (techo).

En profundidad, los límites superiores están formados por las líneas supracondíleas divergentes medial y lateral del fémur. El límite inferior viene representado por la línea del sóleo de la tibia (fig. 7-4 B). Estos límites rodean un suelo en forma de rombo relativamente grande (pared anterior), formado por la superficie poplítea del fémur superiormente, la cara posterior de la cápsula articular de la articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea al músculo poplíteo inferiormente (fig. 7-52).

El contenido de la fosa poplítea (figs. 7-50 B, 7-51 y 7-52) comprende:

• La terminación de la vena safena menor.
• La arteria y la vena poplíteas y sus ramas y tributarias.
• Los nervios tibial y fibular común.
• El nervio cutáneo femoral posterior (fig. 7-43 B).
• Los nódulos y vasos linfáticos poplíteos (fig. 7-16 B).

Fascia de la fosa poplítea

El tejido subcutáneo (fascia superficial) que recubre la fosa poplítea contiene la vena safena menor (fig. 7-14 B; excepto si esta ha perforado la fascia profunda de la pierna a un nivel más inferior) y tres nervios cutáneos: el/los ramo/s terminal/es del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios cutáneos surales medial y lateral (fig. 7-50 B).

La fascia poplítea es una resistente lámina de la fascia profunda que se continúa con la fascia lata superiormente y con la fascia profunda de la pierna (fig. 7-14 B) inferiormente. La fascia poplítea forma una cubierta protectora para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a través de la fosa poplítea, y un «retináculo» retentivo relativamente laxo pero funcional (banda retentiva) para los tendones de los isquiotibiales. Con frecuencia la vena safena menor perfora la fascia.

Cuando se extiende la pierna, el tejido adiposo del interior de la fosa queda relativamente comprimido porque la fascia poplítea se tensa, y el músculo semimembranoso se desplaza lateralmente y así ofrece protección adicional para el contenido de la fosa.

El contenido de la fosa, cuyas estructuras más importantes son la arteria y los nódulos linfáticos poplíteos, es más fácil de palpar con la rodilla semiflexionada. La fosa poplítea es un espacio relativamente confinado debido a su techo fascial profundo y a su suelo osteofibroso. En muchos trastornos la fosa se hincha y la extensión de la rodilla se vuelve dolorosa.

Estructuras vasculonerviosas y relaciones de la fosa poplítea

Todas las estructuras vasculonerviosas importantes que discurren desde el muslo hasta la pierna atraviesan la fosa poplítea. Si se progresa en profundidad (de posterior a anterior) en la fosa, tal como se hace en las disecciones, primero se encuentran los nervios y luego las venas. Las arterias se encuentran a mayor profundidad, directamente sobre la superficie del fémur, la cápsula articular y la fascia que rodea al músculo poplíteo, que forman el suelo de la fosa (fig. 7-52).

Nervios de la fosa poplítea

Por regla general, el nervio isquiático termina en el ángulo superior de la fosa poplítea cuando se divide en los nervios tibial y fibular común (figs. 7-50 B, 7-51 y 7-52).

El nervio tibial, situado medialmente, es el ramo terminal de mayor tamaño del nervio isquiático, y procede de las divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3. El nervio tibial es el más superficial de los tres componentes centrales principales de la fosa poplítea (nervio, vena y arteria); no obstante, aún se encuentra en una situación profunda y protegida. El nervio tibial divide la fosa en dos mitades cuando discurre entre sus ángulos superior e inferior.

Aún en la fosa, el nervio tibial aporta ramos para los músculos sóleo, gastrocnemio, plantar y poplíteo, y también da origen al nervio cutáneo sural medial; este último se fusiona a una altura muy variable con el ramo comunicante fibular del nervio fibular común para formar el nervio sural, que inerva la cara lateral de la pierna y el tobillo.

El nervio fibular común, situado lateralmente, es el ramo terminal más pequeño del nervio isquiático y procede de las divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S2. El nervio fibular común tiene su origen en el ángulo superior de la fosa poplítea y discurre junto al borde medial del bíceps femoral y su tendón, a lo largo del límite superolateral de la fosa. El nervio abandona la fosa pasando superficial a la cabeza lateral del gastrocnemio y luego discurre sobre la cara posterior de la cabeza de la fíbula. El nervio fibular común se enrolla alrededor del cuello de la fíbula y se divide en sus ramos terminales.

Los ramos más inferiores del nervio cutáneo femoral posterior inervan la piel que recubre la fosa poplítea (fig. 7-43 B). El nervio atraviesa gran parte de la longitud del compartimento posterior del muslo en profundidad a la fascia lata; sólo sus ramos terminales entran en el tejido subcutáneo como nervios cutáneos.

Vasos sanguíneos de la fosa poplítea

La arteria poplítea, que es continuación de la arteria femoral (figs. 7-52 y 7-53), se inicia cuando esta última pasa a través del hiato del aductor (fig. 7-30 A y B). La arteria poplítea discurre inferolateralmente a través de la fosa y termina en el borde inferior del poplíteo cuando se divide en las arterias tibiales anterior y posterior. La arteria poplítea, que es la estructura más profunda (más anterior) de la fosa poplítea, circula en estrecha proximidad a la cápsula articular de la articulación de la rodilla cuando esta se extiende por la fosa intercondílea.

Cinco ramas para la rodilla procedentes de la arteria poplítea (arterias superior lateral, superior medial, media, inferior lateral, e inferior medial de la rodilla) irrigan la cápsula y los ligamentos de la articulación de la rodilla (fig. 7-53). Estas cinco arterias participan en la formación de la red articular de la rodilla, que rodea la rodilla y establece una circulación colateral capaz de mantener el aporte sanguíneo hacia la pierna durante la flexión completa de la rodilla, posición en la cual puede doblarse la arteria poplítea. Otros elementos que participan en esta importante red articular de la rodilla son:

• La arteria descendente de la rodilla, rama de la arteria femoral, superomedialmente.
• La rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral, superolateralmente.
• La arteria recurrente tibial anterior, rama de la arteria tibial anterior, inferolateralmente.

Ramas musculares de la arteria poplítea irrigan los músculos isquiotibiales, gastrocnemio, sóleo y plantar. Las ramas musculares superiores de la arteria poplítea establecen anastomosis clínicamente importantes con la parte terminal de las arterias femoral profunda y glúteas.

La vena poplítea tiene su inicio en el borde distal del músculo poplíteo, como continuación de la vena tibial posterior (fig. 7-52). Esta vena discurre en todo su recorrido junto a la cara superficial de la arteria poplítea y rodeada por la misma vaina fibrosa. Al principio, la vena poplítea es posteromedial a la arteria y lateral al nervio tibial. Más superiormente, se sitúa posterior a la arteria, entre esta y el nervio tibial, que pasa por encima. Superiormente, la vena poplítea, que está dotada de diversas válvulas, se convierte en la vena femoral al atravesar el hiato del aductor. La vena safena menor pasa desde la cara posterior del maléolo lateral hasta la fosa poplítea, donde perfora la fascia poplítea profunda y desemboca en la vena poplítea.

Nódulos linfáticos de la fosa poplítea

Los nódulos linfáticos poplíteos superficiales se sitúan en el tejido subcutáneo y suelen ser de pequeño tamaño. Al final de la vena safena menor se encuentra un nodo linfático que recibe linfa de los vasos linfáticos que acompañan a dicha vena (fig. 7-16 B). Los nódulos linfáticos poplíteos profundos rodean los vasos y reciben linfa de la cápsula articular de la rodilla y de los vasos linfáticos que acompañan a las venas profundas de la pierna.

Los vasos linfáticos procedentes de los nódulos linfáticos poplíteos acompañan a los vasos femorales hasta los nódulos linfáticos inguinales profundos.

Compartimento anterior de la pierna

Organización de la pierna

Los huesos de la pierna (tibia y fíbula), que conectan la rodilla con el tobillo, y los tres compartimentos fasciales (compartimentos anterior, lateral y posterior de la pierna), limitados por los tabiques intermusculares anterior y posterior, la membrana interósea y los dos huesos de la pierna a los que se unen, se describieron al principio del capítulo y se ilustran en una sección transversal en la figura 7-54. Los músculos de cada compartimento tienen funciones e inervaciones comunes.

El compartimento anterior de la pierna, o compartimento extensor (dorsiflexor), se localiza anterior a la membrana interósea, entre la cara lateral del cuerpo de la tibia y la cara medial del cuerpo de la fíbula, y anterior al tabique intermuscular que los conecta.

El compartimento anterior está limitado anteriormente por la fascia profunda de la pierna y la piel. La fascia profunda que recubre el compartimento anterior es densa en su porción superior, proporcionando parte de la inserción proximal al músculo inmediatamente profundo a ella. Rodeado como está por firmes estructuras en tres de sus lados (los dos huesos y la membrana interósea) y por una densa fascia en el lado restante, el relativamente pequeño compartimento anterior se encuentra especialmente confinado y, en consecuencia, es muy propenso a la afectación por síndromes compartimentales.

Inferiormente, dos engrosamientos de la fascia profunda forman retináculos que fijan los tendones de los músculos del compartimento anterior antes y después de que crucen la articulación talocrural, y así evitan su deformación anterior en forma de cuerda de arco cuando se flexiona dorsalmente la articulación (fig. 7-55):

1. El retináculo superior de los músculos extensores es una banda resistente y ancha de la fascia profunda que se extiende desde la fíbula hasta la tibia, proximalmente a los maléolos.
2. El retináculo inferior de los músculos extensores es una banda en forma de Y de la fascia profunda que se inserta lateralmente en la cara anterosuperior del calcáneo. Forma una resistente asa alrededor de los tendones del tercer fibular y el extensor largo de los dedos.

Músculos del compartimento anterior de la pierna

Los cuatro músculos del compartimento anterior de la pierna son el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo y el tercer fibular (figs. 7-54 A y B, y 7-56; tabla 7-10). Estos músculos cruzan y se insertan anteriormente al eje de la articulación talocrural o del tobillo, que está orientado transversalmente, por lo que son flexores dorsales de la articulación talocrural (elevan el antepié y deprimen el talón). Los extensores largos también se dirigen más allá para insertarse en la cara dorsal de los dedos, de modo que también actúan como extensores (elevadores) de estos.

Aunque se trata de un movimiento relativamente débil y corto —sólo alrededor de una cuarta parte de la potencia de la flexión plantar (Soderberg, 1986) con una amplitud de unos 20° desde la posición neutra—, la flexión dorsal se utiliza activamente en la fase de oscilación de la marcha, ya que la contracción concéntrica mantiene el antepié elevado para esquivar el suelo cuando el miembro libre se dirige hacia delante (fig. 7-21 F y G, y tabla 7-2). Inmediatamente después, en la fase de apoyo, la contracción excéntrica del tibial anterior controla el descenso del antepié hacia el suelo tras el contacto con el talón (fig. 7-21 A, y tabla 7-2). Esto último es importante en el mantenimiento de una marcha suave y en la deceleración (frenado) cuando se corre y se camina en bajada. Cuando se está de pie, los flexores dorsales tiran reflejamente de la pierna (y en consecuencia del centro de gravedad) hacia delante en relación con el pie fijo si el cuerpo se inclina (el centro de gravedad se empieza a desplazar demasiado lejos) posteriormente. Cuando se baja por una cuesta, en especial si la superficie no es firme (arena, grava o nieve), la flexión dorsal se utiliza para «clavar» los talones.

Tibial anterior

El tibial anterior, un músculo delgado que descansa sobre la cara lateral de la tibia, es el flexor dorsal más medial y superficial (figs. 7-54 y 7-57).

El largo tendón del tibial anterior se origina a mitad de camino en la pierna y desciende por la cara anterior de la tibia. A continuación pasa profundo a los retináculos superior e inferior de los músculos extensores (fig. 7-55), revestido por su propia vaina sinovial, hasta llegar a su inserción en el lado medial del pie. Al hacer eso, el tendón se localiza a la mayor distancia posible del eje de la articulación talocrural, y ello le da una ventaja mecánica máxima y lo convierte en el flexor dorsal más potente. Aunque son antagonistas en la articulación talocrural, tanto el tibial anterior como el tibial posterior (del compartimento posterior) cruzan las articulaciones subtalar y transversa del tarso para insertarse en el borde medial del pie y actuar sinérgicamente en la inversión de este.

Para explorar el tibial anterior, el sujeto debe mantenerse de pie sobre los talones o flexionar dorsalmente el pie contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón, siempre y cuando sea normal.

Extensor largo de los dedos

El extensor largo de los dedos es el más lateral de los músculos anteriores de la pierna (figs. 7-54 a 7-57). Una pequeña porción de su inserción proximal se establece con el cóndilo lateral de la tibia; no obstante, la mayor parte del músculo se inserta en la cara medial de la fíbula y la parte superior de la cara anterior de la membrana interósea (fig. 7-56 A; tabla 7-10).

El músculo se vuelve tendinoso superior al tobillo, donde se forman cuatro tendones que se insertan en las falanges de los cuatro dedos laterales del pie. Una vaina sinovial común rodea los cuatro tendones del extensor largo de los dedos (más el del tercer fibular) cuando estos se separan en el dorso del pie para dirigirse hacia sus inserciones distales (fig. 7-55 B).

Cada tendón del extensor largo de los dedos forma una expansión extensora membranosa (aponeurosis dorsal) sobre el dorso de la falange proximal del dedo, que se divide en dos bandeletas laterales y una central (fig. 7-55 A). La bandeleta central se inserta en la base de la falange media, y las laterales convergen para insertarse en la base de la falange distal.

Para explorar el extensor largo de los dedos, el sujeto debe flexionar dorsalmente los cuatro dedos laterales contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar sus tendones, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Tercer fibular

El tercer fibular es una parte separada del extensor largo de los dedos que comparte su misma vaina sinovial (figs. 7-55 y 7-57). Proximalmente, las inserciones y las partes carnosas del extensor largo de los dedos y del tercer fibular son continuas, pero distalmente el tendón de este último discurre separadamente para insertarse en el 5º metatarsiano, y no en una falange (fig. 7-56 F; tabla 7-10).

Aunque el tercer fibular participa (débilmente) en la flexión dorsal, también actúa en las articulaciones subtalar y transversa del tarso para ayudar en la eversión (pronación) del pie. Puede desempeñar una función propioceptiva especial: detecta una inversión súbita y se contrae de forma refleja para proteger al ligamento tibiofibular anterior (el ligamento que más distensiones sufre de todo el cuerpo). El tercer fibular no siempre está presente.

Extensor largo del dedo gordo

El extensor largo del dedo gordo es un músculo delgado que se sitúa en profundidad entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, en su inserción superior en la mitad media de la fíbula y la membrana interósea (fig. 7-56 E; tabla 7-10). El extensor largo del dedo gordo se hace superficial en el tercio distal de la pierna, y pasa profundo al retináculo de los músculos extensores (figs. 7-55 y 7-57). Se dirige distalmente a lo largo de la cresta del dorso del pie hasta alcanzar el dedo gordo.

Para explorar el extensor largo del dedo gordo, el sujeto debe flexionar dorsalmente el dedo gordo contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar todo su tendón, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Nervios del compartimento anterior de la pierna

El nervio fibular profundo es el nervio del compartimento anterior (figs. 7-54 A, 7-57 B y 7-58 A; tabla 7-11). Es uno de los dos ramos terminales del nervio fibular común, y se origina entre el músculo fibular largo y el cuello de la fíbula. Después de entrar en el compartimento anterior, el nervio fibular profundo acompaña a la arteria tibial anterior, primero entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y luego entre el tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. A continuación sale del compartimento y continúa a lo largo de la articulación talocrural para inervar músculos intrínsecos (extensores cortos de los dedos y del dedo gordo) y una pequeña porción de la piel del pie. Cuando se lesiona el nervio no puede flexionarse dorsalmente el pie (pie caído).

Arterias del compartimento anterior de la pierna

La arteria tibial anterior irriga las estructuras del compartimento anterior (figs. 7-54 A, 7-59 B y 7-60; tabla 7-12). Es la rama terminal de la arteria poplítea de menor tamaño, y se inicia en el borde inferior del músculo poplíteo (es decir, cuando la arteria poplítea pasa profunda al arco tendinoso del músculo sóleo). Justo después, la arteria se dirige anteriormente a través de una abertura en la parte superior de la membrana interósea para descender sobre la cara anterior de esta, entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos. En la articulación talocrural, a mitad de camino entre los maléolos, la arteria tibial anterior cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie (pedia).

Compartimento lateral de la pierna

El compartimento lateral de la pierna, o compartimento eversor, es el menor (más estrecho) de los compartimentos de la pierna. Está limitado por la cara lateral de la fíbula, los tabiques intermusculares anterior y posterior, y la fascia profunda de la pierna (figs. 7-54 A y B; tabla 7-10). El compartimento lateral termina inferiormente en el retináculo superior de los músculos fibulares, que se extiende entre el extremo distal de la fíbula y el calcáneo (fig. 7-57 A). Aquí, los tendones de los dos músculos del compartimento (fibulares largo y corto) entran en una vaina sinovial común que los aloja en su trayecto entre el retináculo superior de los músculos fibulares y el maléolo lateral, y utilizan a este último como tróclea cuando cruzan la articulación talocrural (fig. 7-55 B).

Músculos del compartimento lateral de la pierna

El compartimento lateral contiene los músculos fibulares largo y corto. Estos músculos tienen sus vientres carnosos en el compartimento lateral, pero se vuelven tendinosos cuando lo dejan para entrar en la vaina sinovial común y pasar en profundidad respecto al retináculo superior de los músculos fibulares. Ambos músculos son eversores del pie, de modo que elevan el borde lateral del pie. Desde un punto de vista embriológico, los músculos fibulares son postaxiales, por lo que reciben inervación de las divisiones posteriores de los nervios espinales que forman el nervio isquiático. No obstante, como los fibulares largo y corto pasan posteriormente al eje transversal de la articulación talocrural, participan en la flexión plantar de esta, a diferencia de los músculos postaxiales del compartimento anterior (incluido el tercer fibular), que son flexores dorsales.

Como eversores, los músculos fibulares actúan sobre las articulaciones subtalar y transversa del tarso. Sólo son posibles unos pocos grados de eversión a partir de la posición neutra. En la práctica, la función principal de los eversores del pie no consiste en elevar el borde lateral del pie (definición habitual de eversión), sino en deprimir o fijar el borde medial del pie como soporte de la fase de despegue de la marcha y, especialmente, de la carrera, y en oponer resistencia a una inversión inadvertida o excesiva del pie (la posición en que el tobillo es más vulnerable y puede lesionarse). Cuando se está de pie (y en particular cuando se mantiene el equilibrio sobre un solo pie), los músculos fibulares se contraen para oponer resistencia a la inclinación medial (para recentrar un eje de gravedad que se ha desplazado medialmente) tirando lateralmente de la pierna a la vez que deprimen el borde medial del pie.

Para explorar los fibulares largo y corto, el sujeto debe evertir el pie con fuerza contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar sus tendones inferiormente al maléolo lateral, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Fibular largo

El fibular largo es el más largo y superficial de los dos músculos fibulares, y se origina en una porción mucho más superior del cuerpo de la fíbula (figs. 7-54, 7-56 F y 7-57 A; tabla 7-10). El estrecho músculo fibular largo se extiende desde la cabeza de la fíbula hasta la planta del pie. Su tendón se puede palpar y observar proximal y posteriormente al maléolo lateral (fig. 7-61 B).

Distalmente al retináculo superior de los músculos fibulares, la vaina común se divide para pasar a través de compartimentos separados en profundidad respecto al retináculo inferior de los músculos fibulares (figs. 7-55 A y 7-57). El fibular largo pasa a través del compartimento inferior (inferior a la tróclea fibular del calcáneo) y entra en un surco de la cara anteroinferior del hueso cuboides (fig. 7-12 D). A continuación cruza la planta del pie en dirección oblicua y distal para alcanzar su inserción en el primer metatarsiano y los huesos cuneiformes media-les (fig. 7-70 A). Cuando una persona se sostiene sobre un solo pie, el fibular largo ayuda a estabilizar la pierna en relación con el pie.

Fibular corto

El fibular corto es un músculo fusiforme que se sitúa profundo al fibular largo y, haciendo honor a su nombre, es más corto que su compañero en el compartimento lateral (figs. 7-54, 7-56 F y 7-57 A; tabla 7-10). Su amplio tendón forma un surco en la cara posterior del maléolo lateral y puede palparse inferiormente a este. El tendón fibular largo, más delgado, pasa por encima del fibular corto sin establecer contacto con el maléolo lateral (fig. 7-61 B). El tendón fibular corto atraviesa el compartimento superior del retináculo inferior de los músculos fibulares pasando superiormente a la tróclea fibular del calcáneo; puede seguirse fácilmente hasta su inserción distal en la base del 5º metatarsiano (fig. 7-61 A; también fig. 7-12 D). El tendón del tercer fibular, una cinta muscular del extensor largo de los dedos, con frecuencia se fusiona con el tendón del fibular corto (fig. 7-57 A). En ocasiones, no obstante, el tercer fibular se dirige anteriormente para insertarse directamente en la falange proximal del 5º dedo.

Nervios del compartimento lateral de la pierna

El nervio fibular superficial, un ramo terminal del nervio fibular común, es el nervio del compartimento lateral (figs. 7-54 A, 7-57 A y 7-58 A; tabla 7-11). Tras inervar los músculos fibulares largo y corto, sigue su trayecto como un nervio cutáneo e inerva la piel de la parte distal de la cara anterior de la pierna y casi todo el dorso del pie.

Vasos sanguíneos del compartimento lateral de la pierna

Como el compartimento lateral no está dotado de ninguna arteria que lo recorra, su irrigación y su drenaje venoso dependen de ramas perforantes y de venas satélites, respectivamente. Proximalmente, ramas perforantes de la arteria tibial anterior penetran a través del tabique intermuscular anterior. Inferiormente, ramas perforantes de la arteria fibular penetran a través del tabique intermuscular posterior, junto con sus venas satélites (figs. 7-59 y 7-60; tabla 7-12).

Compartimento posterior de la pierna

El compartimento posterior de la pierna (compartimento flexor) es el más grande de los tres compartimentos de la pierna (fig. 7-54 A a C). El tabique intermuscular transverso divide al compartimento posterior y los músculos que contiene en un subcompartimento/grupo muscular superficial y uno profundo. La inervación y la irrigación de ambas partes del compartimento posterior corren a cargo del nervio tibial y de los vasos tibiales posteriores y fibulares, respectivamente, pero todas estas estructuras circulan por el subcompartimento profundo, en profundidad (anteriormente) respecto al tabique intermuscular transverso.

El subcompartimento superficial, más grande, es el área compartimental menos confinada. El subcompartimento profundo, de menor tamaño, está limitado, al igual que el compartimento anterior, por los dos huesos de la pierna y la membrana interósea que los mantiene juntos, y también por el tabique intermuscular transverso, de modo que se encuentra bastante confinado. Como el nervio y los vasos sanguíneos que abastecen a todo el compartimento posterior y a la planta del pie pasan a través del subcompartimento profundo, cuando este se hincha tiene lugar un síndrome compartimental que puede ocasionar consecuencias graves, como necrosis muscular (muerte tisular) y parálisis.

Inferiormente, el subcompartimento profundo se estrecha de forma progresiva a medida que los músculos que contiene se vuelven tendinosos. El tabique intermuscular transverso termina en forma de unas fibras transversales de refuerzo que se extienden entre el extremo del maléolo medial y el calcáneo para formar el retináculo de los músculos flexores (fig. 7-63). Este retináculo se subdivide en profundidad para formar compartimentos separados para cada tendón del grupo muscular profundo, así como para el nervio tibial y la arteria tibial posterior en su trayecto curvo alrededor del maléolo medial.

Los músculos del compartimento posterior inducen movimientos de flexión plantar en la articulación del tarso, inversión en las articulaciones subtalar y transversa del tarso, y flexión en los dedos. La flexión plantar es un movimiento potente (cuatro veces más potente que la flexión dorsal) y con una extensión relativamente amplia (aproximadamente 50° desde la posición neutra), que se debe a la acción de músculos que pasan por detrás del eje transversal de la articulación talocrural. La flexión plantar genera un empuje aplicado principalmente en la bola del pie, que se utiliza para impulsar el cuerpo adelante y arriba, y es el principal componente de las fuerzas generadas durante los despegues (despegue de talón y despegue de los dedos) de la fase de apoyo en la marcha y en la carrera (fig. 7-21 D y E; tabla 7-2).

Grupo muscular superficial del compartimento posterior

El grupo superficial de músculos de la pantorrilla (músculos que forman la prominencia o «pantorrilla» de la parte posterior de la pierna) está formado por el gastrocnemio, el sóleo y el plantar. En la figura 7-62 A a E y en la tabla 7-13.I se exponen detalles relativos a sus inserciones, inervación y acciones. El gastrocnemio y el sóleo comparten un tendón común, el tendón calcáneo, que se inserta en el calcáneo. En conjunto, estos dos músculos configuran las tres cabezas del tríceps sural (figs. 7-62 D y E y 7-63 A). Esta potente masa muscular tira de la palanca formada por la tuberosidad del calcáneo para elevar el talón y, en consecuencia, deprimir el antepié; llega a generar hasta un 93% de la fuerza implicada en la flexión plantar.

El gran tamaño de los músculos gastrocnemio y sóleo es una característica humana que se relaciona directamente con la bipedestación. Estos músculos son potentes y robustos porque levantan, propulsan y aceleran el peso del cuerpo cuando se camina, se corre, se salta o se está de puntillas.

El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) es el más potente (el más grueso y resistente) del cuerpo. Tiene unos 15 cm de longitud y es continuación de la aponeurosis plana que se forma en la mitad de la pantorrilla, donde terminan las cabezas del gastrocnemio (figs. 7-62 D y E, y 7-63). Proximalmente, la aponeurosis recibe fibras carnosas del sóleo directamente en su superficie profunda, pero luego se engrosa a medida que las fibras del sóleo se vuelven tendinosas inferiormente. En consecuencia, el tendón se vuelve más grueso pero a la vez más estrecho a medida que desciende, hasta formar una estructura de sección transversal esencialmente redondeada superior al calcáneo. Entonces se expande y se inserta centralmente en la superficie posterior de la tuberosidad del calcáneo. El tendón calcáneo típicamente gira un cuarto de vuelta (90°) durante su descenso, de modo que las fibras del gastrocnemio se insertan lateralmente y las del sóleo lo hacen medialmente. Se cree que esta disposición influye significativamente en la capacidad elástica del tendón para absorber energía (impactos) y replegarse, liberando la energía como parte de la fuerza propulsora que ejerce. Aunque comparten un tendón común, los dos músculos del tríceps sural son capaces de actuar por separado, y con frecuencia lo hacen: «se pasea con el sóleo, pero se gana el salto de longitud con el gastrocnemio».

Para explorar el tríceps sural, el sujeto debe flexionar plantarmente el pie contra resistencia (ej. ponerse de puntillas para que el peso corporal [la gravedad] oponga resistencia). Con esta maniobra se pueden ver y palpar el tendón calcáneo y el tríceps sural, siempre y cuando sean normales.

Una bolsa subcutánea calcánea localizada entre la piel y el tendón calcáneo permite que la piel se mueva por encima del tendón cuando está tenso. Una bolsa profunda del tendón calcáneo (bolsa retrocalcánea) localizada entre el tendón y el calcáneo permite que el tendón se deslice sobre el hueso.

Gastrocnemio

El gastrocnemio es el músculo más superficial del compartimento posterior, y forma la parte proximal y más prominente de la pantorrilla (figs. 7-62 D y 7-63 A; tabla 7-13.I). Es un músculo fusiforme y de dos cabezas que actúa sobre dos articulaciones; su cabeza medial es ligeramente mayor y se extiende más distalmente que la lateral. Las cabezas se juntan en el margen inferior de la fosa poplítea, donde forman los límites inferolateral e inferomedial de la fosa. Está dotado en su mayor parte de fibras blancas de contracción rápida (de tipo 2), por lo que sus contracciones generan movimientos rápidos durante la carrera y el salto. Durante la bipedestación estática simétrica sólo actúa de forma intermitente.

El gastrocnemio cruza y es capaz de actuar tanto sobre la articulación de la rodilla como sobre la talocrural; no obstante, no puede aplicar toda su potencia en ambas articulaciones a la vez. Es más eficaz cuando la rodilla está extendida (y su máxima activación tiene lugar cuando la extensión de la rodilla se combina con la flexión dorsal del pie, como sucede en la posición de salida de una carrera de velocidad). Es incapaz de inducir flexión plantar cuando la rodilla se encuentra en flexión completa.

Sóleo

El sóleo se localiza en profundidad respecto al gastrocnemio y es el «mulo de carga» de la flexión plantar (figs. 7-62 E y 7-61 A y B; tabla 7-13.I). Es un músculo grande, más plano que el gastrocnemio, que recibe su nombre por el parecido que tiene con un lenguado, el pez plano que descansa sobre un lado del cuerpo en el fondo del mar. Tiene una inserción proximal continua en forma de U invertida en las caras posteriores de la fíbula y la tibia, y un arco tendinoso que se extiende entre ellas, denominado arco tendinoso del músculo sóleo (figs. 7-62 A y 7-63 B). La arteria poplítea y el nervio tibial pasan a través de este arco para dejar la fosa poplítea (la arteria poplítea, a la vez, se bifurca en sus dos ramas terminales: las arterias tibiales anterior y posterior).

El sóleo puede ser palpado cuando el sujeto está de puntillas (el peso corporal soportado en la punta del pie con el tobillo en flexión plantar, como en la fig. 7-65 A) en relación con los bordes del gastrocnemio. Puede participar junto con el gastrocnemio en la flexión plantar de la articulación talocrural, pero actúa en solitario cuando la rodilla está flexionada (hacer una sentadilla o «caminar como pato»); no induce movimientos en la rodilla. El sóleo tiene tres partes, cada una de ellas con haces de fibras en una dirección distinta.

Cuando el pie está apoyado, el sóleo tira de los huesos de la pierna hacia atrás. Esta acción es importante para mantenerse de pie, ya que el eje de la gravedad pasa por delante del eje óseo de la pierna. El sóleo es, por ello, un músculo antigravitatorio (el flexor plantar predominante cuando se está de pie o se pasea), que para mantener el equilibrio se contrae de forma antagónica pero cooperativa (alternativamente) con los flexores dorsales del pie situados en la pierna. Está dotado principalmente de fibras musculares rojas, resistentes a la fatiga y de contracción lenta (de tipo 1), por lo que es un potente pero relativamente lento flexor plantar de la articulación talocrural, capaz de mantener su contracción de forma sostenida. Los estudios electromiográficos ponen de manifiesto que durante la bipedestación estática simétrica el sóleo actúa continuamente.

Plantar

El plantar es un pequeño músculo con un corto vientre y un largo tendón (figs. 7-51, 7-52, 7-54 A y 7-62 A y E; tabla 7-13.I). Este músculo vestigial está ausente en un 5% a un 10% de las personas, y es muy variable en tamaño y forma (en general es una cinta de aproximadamente el tamaño del dedo meñique). Actúa junto con el gastrocnemio, pero es insignificante tanto en la flexión de la rodilla como en la flexión plantar del tobillo.

Se ha sugerido que el plantar actúa como órgano propioceptivo para los flexores plantares de mayor tamaño, ya que está dotado de una gran densidad de husos neuromusculares (receptores propioceptivos). Su largo y delgado tendón es fácil de confundir con un nervio (y por ello algunos lo han apodado «el nervio del novato»).

El tendón del plantar se dirige distalmente entre el gastrocnemio y el sóleo (figs. 7-54 A y 7-62 B), y en ocasiones se rompe con un chasquido doloroso cuando se practican actividades como los deportes de raqueta. Debido a su escasa función, el tendón del plantar se puede extirpar para injertarlo (ej. en la cirugía reparadora de los tendones de la mano) sin que aparezca discapacidad.

Grupo muscular profundo del compartimento posterior

Cuatro son los músculos que configuran el grupo profundo del compartimento posterior de la pierna (figs. 7-54, 7-63 B y 7-64 a 7-66; tabla 7-13.II): poplíteo, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. El poplíteo actúa sobre la articulación de la rodilla, mientras que los otros tres flexionan plantarmente el tobillo y de ellos dos se continúan distalmente para flexionar los dedos. No obstante, debido a su pequeño tamaño y a la estrecha proximidad de sus tendones al eje de la articulación talocrural, los flexores plantares «no tricipitales» sólo inducen en conjunto alrededor de un 7% de la fuerza total de flexión plantar (y en ella son más significativos los fibulares largo y corto). Cuando se rompe el tendón calcáneo, estos músculos son incapaces de generar la potencia necesaria para levantar el peso del cuerpo (es decir, para ponerse de puntillas).

Los dos músculos del compartimento posterior que se dirigen hacia los dedos se entrecruzan, y así, el que se inserta en el dedo gordo (flexor largo del dedo gordo) se origina lateralmente (en la fíbula) en el subcompartimento profundo, y el que se inserta en los cuatro dedos laterales (flexor largo de los dedos) se origina medialmente (en la tibia) (figs. 7-62 A, G e I, y 7-63). Sus tendones cruzan la planta del pie.

Poplíteo

El poplíteo es un músculo delgado y triangular que forma la parte inferior del suelo de la fosa poplítea (figs. 7-51, 7-52, 7-62 A y F, y 7-64; tabla 7-13.II). Proximalmente, su inserción tendinosa en la cara lateral del cóndilo lateral del fémur y su amplia inserción en el menisco lateral se establecen entre la membrana fibrosa y la membrana sinovial de la cápsula de la articulación de la rodilla. El vértice de su vientre carnoso emerge de la cápsula de la articulación de la rodilla. Tiene una inserción distal carnosa en la tibia que está recubierta por la fascia poplítea, que a su vez está reforzada por una expansión fibrosa procedente del músculo semimembranoso (fascia de revestimiento del poplíteo, fig. 7-64).

El poplíteo ejerce una acción flexora insignificante sobre la articulación de la rodilla por sí mismo, pero durante la flexión de esta tira del menisco lateral posteriormente (un movimiento que de lo contrario tendría lugar pasivamente por compresión, tal como sucede con el menisco medial). Cuando la persona se encuentra de pie con la rodilla parcialmente flexionada, el poplíteo se contrae para ayudar al ligamento cruzado posterior a evitar el desplazamiento anterior del fémur sobre la inclinada meseta tibial (fig. 7-91 C).

La bolsa del poplíteo (receso subpoplíteo) se sitúa en profundidad respecto al tendón del poplíteo (fig. 7-64). Cuando se está de pie con las rodillas bloqueadas en extensión completa, el poplíteo rota el fémur lateralmente 5° sobre la meseta tibial, y así libera a la rodilla de su posición de bloqueo para que pueda flexionarse. Cuando el pie no está en contacto con el suelo y la rodilla está en flexión, el poplíteo puede ayudar a los isquiotibiales mediales (los «semimúsculos») a rotar la tibia medialmente entre los cóndilos femorales.

Flexor largo del dedo gordo

El flexor largo del dedo gordo es un potente flexor de todas las articulaciones del dedo gordo (fig. 7-65 A y B). Mediante la flexión del dedo gordo, este músculo ejerce un impulso final en la fase de preoscilación (despegue del dedo gordo) del ciclo de la marcha, justo después de que el tríceps sural haya transmitido el impulso de la flexión plantar a la bola del pie (la prominencia de la planta situada entre las cabezas de los metatarsianos primero y segundo) (fig. 7-21 E; tabla 7-2). Cuando se está descalzo, este impulso lo transmite el dedo gordo, pero cuando se llevan zapatos con suela se convierte en parte del impulso de flexión plantar transmitido por el antepié.

El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa posteriormente al extremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo de la superficie posterior del talus, que se continúa con el surco de la superficie plantar del sustentáculo tali (figs. 7-62 H a K, y 7-65 A y B; tabla 7-13.II); a continuación, cruza en profundidad al tendón del flexor largo de los dedos en la planta del pie. En su trayecto hacia la falange distal del dedo gordo, el tendón del flexor largo del dedo gordo discurre entre dos huesos sesamoideos situados en los tendones del flexor corto del dedo gordo (fig. 7-65 B), que lo protegen de la presión ejercida por la cabeza del primer metatarsiano.

Para explorar el flexor largo del dedo gordo, el sujeto debe flexionar la falange distal del dedo gordo contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el tendón en la cara plantar del dedo gordo cuando cruza las articulaciones de dicho dedo, siempre y cuando sea normal.

Flexor largo de los dedos

El flexor largo de los dedos, a pesar de flexionar cuatro dedos, es más pequeño que el flexor largo del dedo gordo (figs. 7-62 G a K, 7-63 B, y 7-65 A y B; tabla 7-13.II). Discurre diagonalmente por la planta del pie, superficial respecto al tendón del flexor largo del dedo gordo. No obstante, su vector de tracción se realinea por la acción del músculo cuadrado plantar, que se inserta en la cara posterolateral de su tendón cuando este se divide en cuatro tendones (figs. 7-62 H y 7-65 B), que a su vez se dirigen hacia las falanges distales de los cuatro dedos laterales.

Para explorar el flexor largo de los dedos, el sujeto debe flexionar las falanges distales de los cuatro dedos laterales contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar los tendones de los dedos, siempre y cuando sus acciones sean normales.

Tibial posterior

El tibial posterior, que es el músculo más profundo (más anterior) del compartimento posterior, se sitúa entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, en el mismo plano que la tibia y la fíbula dentro del subcompartimento profundo (figs. 7-62 J y K, 7-63 B y 7-65 A y B; tabla 7-13. II). Distalmente, se inserta sobre todo en el hueso navicular (muy cerca del punto más elevado del arco longitudinal medial del pie), pero también en otros huesos del tarso y del metatarso.

Tradicionalmente se ha descrito al tibial posterior como un inversor del pie. Ciertamente, cuando el pie no se apoya en el suelo puede actuar de forma sinérgica con el tibial anterior para invertir el pie, ya que sus funciones antagónicas se cancelan entre sí. Pero, su función principal consiste en sostener o mantener (fijar) el arco longitudinal medial cuando se transporta un peso; en consecuencia, el músculo se contrae estáticamente en toda la fase de apoyo de la marcha (fig. 7-21 A a E; tabla 7-2). Esta acción es independiente de la del tibial anterior, ya que, una vez que el pie se encuentra plano sobre el suelo tras el golpe de talón, ese músculo se relaja durante la fase de apoyo (la flexión dorsal que tiene lugar cuando el cuerpo pasa por encima del pie apoyado es pasiva), a menos que un frenado requiera su contracción excéntrica.

Cuando se está de pie (especialmente sobre un solo pie), no obstante, ambos músculos pueden cooperar para deprimir la cara lateral del pie y tirar medialmente de la pierna si es necesario para contrarrestar la inclinación lateral y mantener el equilibrio.

Para explorar el tibial anterior, el sujeto debe invertir el pie contra resistencia mientras lo mantiene en una ligera flexión plantar. Con esta maniobra se puede ver y palpar el tendón por detrás del maléolo medial, siempre y cuando sea normal.

Nervios del compartimento posterior

El nervio tibial (L4, L5 y S1-S3) es el mayor de los dos ramos terminales del nervio isquiático (fig. 7-58 B; tabla 7-11). Discurre verticalmente a lo largo de la fosa poplítea, junto con la arteria poplítea, entre las cabezas del gastrocnemio; las dos estructuras pasan en profundidad al arco tendinoso del sóleo para abandonar la fosa (fig. 7-63 B).

El nervio tibial inerva todos los músculos del compartimento posterior de la pierna (figs. 7-54 A y 7-63 B; tabla 7-11). En el tobillo, el nervio se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Posteroinferiormente respecto al maléolo medial, este nervio se divide en los nervios plantares medial y lateral. Suele dar origen a un ramo denominado nervio cutáneo sural medial, que se fusiona con el ramo comunicante fibular del nervio fibular común para formar el nervio sural (figs. 7-50 B y 7-51; tabla 7-11). Este nervio inerva la piel de las porciones lateral y posterior del tercio inferior de la pierna y la cara lateral del pie. La articulación de la rodilla está inervada por ramos articulares del nervio tibial, y la piel del talón por los ramos calcáneos mediales.

Arterias del compartimento posterior

La arteria tibial posterior es la mayor y más directa rama terminal de la arteria poplítea, y la estructura que aporta irrigación al compartimento posterior de la pierna y al pie (figs. 7-54 A, 7-59, 7-63 B y 7-66; tabla 7-12). Se inicia en el borde distal del poplíteo, cuando la arteria poplítea pasa en profundidad en relación con el arco tendinoso del sóleo y simultáneamente se bifurca en sus ramas terminales. Cerca de su nacimiento, la arteria tibial posterior da origen a su mayor rama, la arteria fibular, que discurre lateralmente y paralela a ella, también dentro del subcompartimento profundo.

Durante su descenso, la arteria tibial posterior va acompañada del nervio y las venas tibiales. La arteria circula posteriormente al maléolo medial, del cual está separada por los tendones del tibial posterior y el flexor largo de los dedos (fig. 7-63 B). Inferiormente al maléolo medial, se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. En profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores y el origen del abductor del dedo gordo, la arteria tibial posterior se divide en las arterias plantares medial y lateral (las arterias de la planta del pie).

La arteria fibular, que es la rama mayor y más importante de la arteria tibial posterior, se origina inferiormente al borde distal del poplíteo y el arco tendinoso del sóleo (figs. 7-59 A, 7-63 B y 7-66; tabla 7-12). Desciende oblicuamente hacia la fíbula y luego discurre a lo largo de su cara medial, normalmente en el interior del flexor largo del dedo gordo. La arteria aporta ramas musculares para el poplíteo y otros músculos de los compartimentos posterior y lateral de la pierna. También da origen a la arteria nutricia de la fíbula (fig. 7-66).

Distalmente, la arteria fibular da origen a una rama perforante y a las ramas terminales maleolar lateral y calcáneas laterales. La rama perforante atraviesa la membrana interósea y se dirige al dorso del pie, donde se anastomosa con la arteria arqueada. Las ramas calcáneas laterales irrigan el talón, y la rama maleolar lateral se une a otras ramas maleolares para formar la red arterial articular del tobillo.

La arteria circunfleja fibular se inicia en el origen de la arteria tibial anterior o posterior en la rodilla, y discurre lateralmente sobre el cuello de la fíbula hacia la red arterial articular de la rodilla.

La arteria nutricia de la tibia, que es la mayor arteria nutricia del cuerpo, se inicia en el origen de la arteria tibial anterior o posterior. Perfora el tibial posterior y le aporta algunas ramas, y entra por el foramen nutricio situado en el tercio proximal de la cara posterior de la tibia (fig. 7-10 B).

Anatomía de superficie de la pierna

La tuberosidad de la tibia es una elevación fácilmente palpable que se encuentra en la cara anterior de la parte proximal de la tibia, aproximadamente a 5 cm del vértice de la patela en dirección distal (fig. 7-67 A y B). La tuberosidad indica el nivel de la cabeza de la fíbula y la bifurcación de la arteria poplítea en las arterias tibiales anterior y posterior.

El ligamento patelar puede palparse en su trayecto desde el borde inferior del vértice de la patela. Es más fácil de notar cuando la rodilla está extendida. Al flexionar la rodilla en ángulo recto, puede palparse una depresión a cada lado del ligamento patelar; en esas depresiones, la cavidad articular es superficial.

La cabeza de la fíbula es subcutánea y se puede palpar en la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia (fig. 7-67 B y C). El cuello de la fíbula se puede palpar justo distal a la cabeza.

El tendón del bíceps femoral puede identificarse si se palpa su inserción distal en la cara lateral de la cabeza de la fíbula. Este tendón y la cabeza y el cuello de la fíbula sirven de guía al examinador para identificar el nervio fibular común (fig. 7-63 A). La situación del nervio está indicada por una línea que recorre el tendón del bíceps femoral, posteriormente a la cabeza de la fíbula, y pasa alrededor de la cara lateral del cuello de la fíbula hasta su cara anterior, justo distal a la cabeza de la fíbula. En esta localización se le puede hacer rodar contra el cuello de la fíbula con las puntas de los dedos.

El borde anterior de la tibia es afilado, subcutáneo y fácil de seguir en dirección distal por palpación desde la tuberosidad de la tibia hasta el maléolo medial (fig. 7-67 A a D). La cara medial del cuerpo de la tibia también es subcutánea, excepto en su extremo proximal. En su tercio inferior la cruza oblicuamente la vena safena mayor en su trayecto en dirección proximal hacia la cara medial de la rodilla.

El tibial anterior es superficial y, en consecuencia, fácil de palpar justo en situación lateral al borde anterior de la tibia (fig. 7-67 D). Cuando se invierte y flexiona dorsalmente el pie, se puede ver y palpar el gran tendón del tibial anterior en su trayecto en dirección distal y ligeramente medial sobre la cara anterior de la articulación talocrural y hasta el lado medial del pie. Si se flexiona dorsalmente el primer dedo, se puede palpar el tendón del extensor largo del dedo gordo justo lateral al tendón del tibial anterior. También es posible visualizar el tendón del extensor corto del dedo gordo.

Si se flexionan dorsalmente los dedos, se pueden palpar los tendones del extensor largo de los dedos lateralmente a los del extensor largo del dedo gordo, y seguirlos hasta los cuatro dedos laterales. El tendón del tercer fibular se puede palpar de forma lateral a los tendones del extensor largo de los dedos, especialmente cuando el pie se encuentra en flexión dorsal y eversión.

El cuerpo de la fíbula es subcutáneo sólo en su parte distal, proximal al maléolo lateral; este es el sitio por donde se suele fracturar. Los maléolos medial y lateral son subcutáneos y prominentes. Cuando se palpan, se observa que el vértice del maléolo lateral se extiende más distal y posterior que el maléolo medial.

El músculo fibular largo es subcutáneo en todo su recorrido (fig. 7-67 C). Cuando el pie se encuentra en eversión, los tendones de este músculo y del fibular corto son palpables en su trayecto alrededor de la cara posterior del maléolo lateral. Es posible seguir anteriormente estos tendones a lo largo de la parte lateral del pie. El tendón del fibular largo se extiende anteriormente más allá del hueso cuboides y luego desaparece cuando gira hacia la planta del pie. El tendón del fibular corto se puede seguir hasta su inserción en la base del 5º metatarsiano.

El tendón calcáneo es fácil de seguir hasta su inserción en la tuberosidad del calcáneo, que es la parte posterior del calcáneo. La articulación talocrural es bastante superficial en las depresiones situadas en cada lado del tendón calcáneo. Las cabezas del gastrocnemio son fáciles de reconocer en la parte superior de la pantorrilla (fig. 7-67 B y C).

El sóleo se puede palpar en profundidad y a los lados de la porción superior del tendón calcáneo. El tríceps sural (sóleo y gastrocnemio) es fácil de palpar cuando el individuo se encuentra de puntillas. La posición en cuclillas permite distinguir entre el sóleo y el gastrocnemio, ya que con la rodilla flexionada unos 90° el gastrocnemio se encuentra fláccido y es el sóleo el que mantiene la flexión plantar.

Los músculos profundos del compartimento posterior no son fáciles de palpar, pero sus tendones pueden identificarse justo posteriores al maléolo medial, en especial cuando el pie está invertido y los dedos están flexionados.