03. Huesos del Miembro Inferior

El esqueleto del miembro inferior (esqueleto apendicular inferior) puede dividirse en dos componentes funcionales: la cintura pélvica y los huesos del miembro inferior libre (fig. 7-1). La cintura pélvica está formada por los huesos coxales, que se articulan posteriormente con el sacro y anteriormente en la sínfisis del pubis para formar la pelvis ósea.

La cintura pélvica une el miembro inferior libre al esqueleto axial, con el sacro como parte común a ambas estructuras. La cintura pélvica también constituye el esqueleto de la parte inferior del tronco. Sus funciones de protección y sostén actúan sobre el abdomen, la pelvis y el periné, así como sobre los miembros inferiores. Los huesos de estos últimos están contenidos y actúan específicamente como parte del miembro.

Disposición de los huesos del miembro inferior

El peso corporal se transfiere desde la columna vertebral, a través de las articulaciones sacroilíacas, hacia la cintura pélvica, y desde esta, a través de cada articulación coxal, hacia el fémur (fig. 7-3 A). Para soportar mejor la postura erguida, en bipedestación, los fémures se disponen oblicuamente (en dirección inferomedial) en el interior de los muslos, de modo que en bipedestación las rodillas están adyacentes y se sitúan directamente por debajo del tronco, restituyendo el centro de gravedad hacia los ejes verticales de las piernas y los pies (figs. 7-1, 7-3 y 7-4). Compárese la posición oblicua de los fémures con la de los cuadrúpedos, en los cuales estos huesos son verticales y las rodillas están separadas, con la masa del tronco suspendida entre los miembros (fig. 7-3 B).

Los fémures de las mujeres son ligeramente más oblicuos que los de los hombres, debido a la mayor anchura de la pelvis. En las rodillas, el extremo distal de cada fémur se articula con la patela y la tibia de la pierna correspondiente. El peso se transfiere desde la articulación de la rodilla a la talocrural a través de la tibia. La fíbula al no articularse con el fémur y, en consecuencia, no participa en la transmisión de peso o carga; su función es proporcionar inserción a los músculos de la pierna y participar en la formación de la articulación talocrural.

En el tobillo, el peso soportado por la tibia se transfiere al talus (fig. 7-4), que es el hueso principal de un arco longitudinal formado por los huesos tarsianos y metatarsianos de cada pie, que distribuye el peso de modo uniforme entre el talón y el antepié durante la bipedestación, creando una plataforma flexible, pero estable, para soportar el peso.

Hueso coxal

El hueso coxal definitivo es el hueso grande y plano de la pelvis que está formado por la fusión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis), proceso que tiene lugar al final de la adolescencia. Cada uno de estos tres huesos se forma a partir de su propio centro primario de osificación; más tarde aparecen cinco centros secundarios de osificación.

Al nacer, los tres huesos primarios están unidos por cartílago hialino; en los niños, la osificación es incompleta (fig. 7-5), y en la pubertad los tres huesos están todavía separados por un cartílago trirradiado, en forma de Y, centrado en el acetábulo, aunque las dos porciones de las ramas isquiopubianas se fusionan hacia los 9 años (fig. 7-5 B). Los huesos empiezan a fusionarse a los 15 a 17 años de edad; la fusión es completa entre los 20 y los 25 años. En los ancianos pueden verse restos de las líneas de fusión de los huesos primarios, o no apreciarse rastro alguno (fig. 7-6). Aunque la fusión de los componentes óseos es firme, en el adulto siguen utilizándose sus nombres para describir las tres partes del hueso coxal.

Como gran parte de la cara medial de los huesos coxales/ pelvis ósea se relaciona principalmente con estructuras y funciones pélvicas y perineales, o sus uniones con la columna vertebral, se describe con mayor detalle en esos capítulos. Los detalles de los huesos coxales relacionados con las estructuras y funciones del miembro inferior, que implican principalmente a sus caras laterales, se describen en este capítulo.

Ilion

El ilion, la parte de mayor tamaño del hueso coxal, contribuye a la porción superior del acetábulo (fig. 7-5 B). El ilion consta de porciones gruesas mediales (columnas) para soportar el peso y porciones posterolaterales delgadas, con forma de ala, que se denominan alas del ilion y que proporcionan superficies amplias para la inserción carnosa muscular (fig. 7-3).

El cuerpo del ilion se une al pubis y al isquion para formar el acetábulo. Anteriormente presenta las espinas ilíacas anterior superior y anterior inferior, donde se insertan ligamentos y tendones de músculos del miembro inferior (fig. 7-6).

A partir de la espina ilíaca anterior superior (EIAS) se extiende posteriormente el borde superior, grueso y curvado, del ala del ilion, la cresta ilíaca, que termina en la espina ilíaca posterior superior (EIPS). La cresta actúa como un «parachoques» protector, y es un punto importante de inserción aponeurótica de los delgados músculos laminares de la pared del abdomen, así como de la fascia profunda. Unos 5 cm o 6 cm por detrás de la EIAS se encuentra una prominencia en el labio externo de la cresta, el tubérculo ilíaco. La espina ilíaca posterior inferior señala el extremo superior de la incisura isquiática mayor.

La cara lateral del ala del ilion presenta tres líneas curvas rugosas (las líneas glúteas posterior, anterior e inferior), que señalan las inserciones proximales de los tres grandes músculos glúteos. Medialmente, cada una de las alas tiene una depresión, grande y lisa, denominada fosa ilíaca (fig. 7-6 B), lugar de la inserción proximal del músculo ilíaco. El hueso que forma la parte superior de esta fosa puede adelgazar y llegar a hacerse casi transparente, en especial en las mujeres que sufren osteoporosis.

Posteriormente, la cara medial del ilion tiene un área articular rugosa, con forma de oreja, denominada cara auricular, y una tuberosidad ilíaca, más rugosa, superior a ella, para la articulación sinovial y sindesmótica con las superficies recíprocas del sacro a nivel de la articulación sacroilíaca.

Isquion

El isquion forma la parte posteroinferior del hueso coxal. La porción superior del cuerpo del isquion se une al pubis y al ilion, formando la cara posteroinferior del acetábulo. La rama del isquion se une a la rama inferior del pubis para formar la rama isquiopubiana (fig. 7-6 A), que constituye el límite inferomedial del foramen (agujero) obturado. El borde posterior del isquion forma el margen inferior de una profunda indentación denominada incisura isquiática mayor. La espina isquiática, grande y triangular, del margen inferior de esta incisura, es un punto de inserción ligamentosa. Esta clara demarcación separa la incisura isquiática mayor de una indentación más pequeña, redondeada, de superficie lisa y localización más inferior, denominada incisura isquiática menor. Esta incisura actúa a modo de tróclea o polea para un músculo que emerge de la pelvis ósea. La proyección ósea rugosa en la unión del extremo inferior del cuerpo del isquion y su rama es la gran tuberosidad isquiática. El peso del cuerpo descansa sobre esta tuberosidad cuando la persona está sentada, y es el lugar de inserción tendinosa proximal de músculos de la región posterior del muslo.

Pubis

El pubis forma la parte anteromedial del hueso coxal, contribuyendo a la parte anterior del acetábulo, y proporciona inserción proximal a músculos de la región medial del muslo. Se divide en un cuerpo, aplanado y de localización medial, y en ramas superior e inferior, que se proyectan lateralmente desde el cuerpo (fig. 7-6).

Medialmente, la cara sinfisaria del cuerpo del pubis se articula con la cara correspondiente del cuerpo de su homólogo contralateral, a través de la sínfisis del pubis (fig. 7-3 A). El borde anterosuperior de ambos cuerpos unidos y la sínfisis forman la cresta del pubis, donde se insertan músculos abdominales.

Los tubérculos del pubis, pequeñas proyecciones en los extremos laterales de esta cresta, son importantes relieves óseos de las regiones inguinales (fig. 7-6). En el tubérculo se inserta la porción principal del ligamento inguinal y, por lo tanto, es un punto de inserción muscular indirecta. El borde posterior de la rama superior del pubis presenta un reborde elevado y agudo, el pecten del pubis, que forma parte de la abertura superior de la pelvis.

Foramen obturado

El foramen obturado es una gran abertura, oval o irregularmente triangular, en el hueso coxal, que está limitada por el pubis, el isquion y sus ramas. Salvo por una pequeña vía de paso para el nervio y los vasos obturadores (el conducto obturador), el foramen obturado está cerrado por una membrana delgada y resistente, la membrana obturatriz. La presencia del foramen minimiza la masa ósea (peso), mientras que su cierre por la membrana obturatriz sigue proporcionando una amplia superficie a ambos lados para la inserción muscular.

Acetábulo

El acetábulo es la gran cavidad en forma de copa que se encuentra sobre la cara lateral del hueso coxal, y que se articula con la cabeza del fémur para formar la articulación coxal (coxofemoral) (fig. 7-6 A). Los tres huesos que forman el hueso coxal contribuyen a la formación del acetábulo (fig. 7-5).

El borde inferior del acetábulo está incompleto en la incisura acetabular, que hace que la fosa parezca una copa que ha perdido un fragmento de su labio (fig. 7-6 A). La depresión rugosa en el suelo del acetábulo que se extiende superiormente desde la incisura acetabular es la fosa acetabular. Ambas crean un déficit en la carilla semilunar del acetábulo, superficie articular que acoge la cabeza del fémur.

Posición anatómica del hueso coxal

Las caras, bordes y relaciones del hueso coxal se describen suponiendo que el cuerpo se encuentra en posición anatómica. Para situar al hueso coxal aislado o la pelvis ósea en esta posición, hay que orientarlo de modo que:

• La EIAS y la cara anterosuperior del pubis se sitúan en el mismo plano vertical (coronal).
• La cara sinfisaria del pubis está vertical, paralela al plano medio (fig. 7-6).

En la posición anatómica:

• El acetábulo se orienta inferolateralmente, con la incisura acetabular dirigida inferiormente.
• El foramen obturado se sitúa inferomedial con respecto al acetábulo.
• La cara interna del cuerpo del pubis se orienta casi directamente superior. (Constituye esencialmente el suelo sobre el que se apoya la vejiga urinaria.)
• La abertura superior de la pelvis es más vertical que horizontal. En la visión anteroposterior, el vértice del cóccix aparece prácticamente en su centro (fig. 7-3).

Fémur

El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo, y transmite el peso corporal desde el hueso coxal hacia la tibia cuando la persona está en bipedestación (fig. 7-4). Su longitud es una cuarta parte de la altura de la persona. Consta de un cuerpo (diáfisis) y dos extremos (epífisis) proximal y distal (fig. 7-7).

El extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y dos trocánteres (mayor y menor). La redondeada cabeza del fémur constituye dos tercios de una esfera que está cubierta con cartílago articular, excepto en una depresión o fosita, situada medialmente, la fosita de la cabeza del fémur; en etapas iniciales de la vida, el ligamento da paso a una arteria que irriga la epífisis de la cabeza. El cuello del fémur es trapezoidal; el extremo estrecho sostiene la cabeza, y la base más ancha se continúa con el cuerpo. Tiene un diámetro promedio de, aproximadamente, tres cuartas partes de la cabeza femoral.

La parte proximal del fémur está «doblada» (en forma de L), de modo que el eje de la cabeza y el cuello se proyecta superomedialmente en un ángulo oblicuo con respecto al cuerpo (fig. 7-7 A y B). Este obtuso ángulo de inclinación es máximo al nacer y disminuye gradualmente (se hace más agudo) hasta ser de 115° a 140° en el adulto, con un promedio de 126° (fig. 7-7 C a E).

El ángulo de inclinación es menor en las mujeres, debido al aumento de la amplitud entre los acetábulos (consecuencia de una pelvis menor más ancha) y a la mayor oblicuidad del cuerpo del fémur. Permite una mayor movilidad del fémur en la articulación coxal, ya que sitúa la cabeza y el cuello más perpendiculares al acetábulo en la posición neutra. Los abductores y rotadores del muslo se insertan principalmente en el vértice del ángulo (el trocánter mayor), de forma que traccionan una palanca (el brazo corto de la L) que se dirige más lateral que verticalmente. Esto proporciona una mayor eficacia a los abductores y rotadores del muslo, y permite que la masa considerable de los primeros se sitúe superior al fémur (en la región glútea) en lugar de lateral a este, dejando libre la cara lateral del cuerpo del fémur para proporcionar una mayor área para la inserción carnosa de los extensores de la rodilla.

El ángulo de inclinación permite también la posición oblicua del fémur en el muslo, lo cual permite que las rodillas sean adyacentes e inferiores al tronco, como se comentó anteriormente. Todo ello favorece la marcha bípeda; sin embargo, impone tensiones considerables sobre el cuello del fémur. En consecuencia, las fracturas del cuello del fémur pueden producirse en personas ancianas como resultado de un ligero tropiezo si el cuello se encuentra debilitado por osteoporosis (reducción patológica de la masa ósea).

La torsión de la parte proximal del miembro inferior (fémur) que se produjo durante el desarrollo no finaliza con el eje longitudinal del extremo proximal del fémur (cabeza y cuello) paralelo al eje transverso del extremo inferior (cóndilos del fémur). Cuando se observa el fémur superiormente (de modo que se mire a lo largo del eje longitudinal del cuerpo del hueso), se aprecia que ambos ejes se sitúan en un ángulo (ángulo de torsión o ángulo de declinación), con un valor medio de 7° en el hombre y de 12° en la mujer. El ángulo de torsión, combinado con el ángulo de inclinación, permite los movimientos rotatorios de la cabeza del fémur dentro del acetábulo, colocado oblicuamente, para convertirlos en movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y de rotación del muslo.

Donde el cuerpo del fémur se une al cuello, hay dos grandes elevaciones romas denominadas trocánteres (fig. 7-7 A, B y F). El trocánter menor, cónico y con un vértice redondeado, se extiende medialmente desde la parte posteromedial de la unión del cuello y el cuerpo del fémur, y en él se inserta el tendón del principal músculo flexor del muslo, el iliopsoas.

El trocánter mayor es una masa ósea grande, situada en posición lateral, que se proyecta superior y posteriormente donde el cuello se une al cuerpo del fémur, proporcionando inserción y palanca a los abductores y rotadores del muslo. El lugar donde se unen el cuello y el cuerpo del fémur está indicado por la línea intertrocantérea, una cresta rugosa formada por la inserción de un potente ligamento (el ligamento iliofemoral). Esta línea discurre desde el trocánter mayor y se enrolla alrededor del trocánter menor, para continuar posterior e inferiormente como una cresta menos definida, la línea espiral.

Una cresta similar, pero más lisa y más prominente, la cresta intertrocantérea, une los trocánteres posteriormente; la elevación redondeada que se observa en la cresta es el tubérculo cuadrado. En las vistas anterior y posterior (fig. 7-7 A y B), el trocánter mayor está alineado con respecto al cuerpo del fémur; en las vistas posterior y superior (fig. 7-7 B y F), sobresale por encima de una profunda depresión medialmente, la fosa trocantérea.

El cuerpo del fémur es ligeramente convexo anteriormente. La convexidad puede aumentar de forma notable, avanzando lateral y anteriormente, si el cuerpo del fémur está debilitado por una pérdida de calcio, como sucede en el raquitismo (una enfermedad que se atribuye al déficit de vitamina D). La mayor parte del cuerpo es lisa y redondeada, y en él se originan los extensores de la rodilla, salvo en la parte posterior, donde una línea ancha y rugosa, la línea áspera, es lugar de inserción aponeurótica de los aductores del muslo. Esta cresta vertical es especialmente prominente en el tercio medio del cuerpo del fémur, donde presenta un labio medial y un labio lateral. Superiormente, el labio lateral se continúa con la tuberosidad glútea, ancha y rugosa, y el labio medial se continúa como línea espiral, rugosa y estrecha.

La línea espiral se extiende hacia el trocánter menor y luego pasa hacia la cara anterior del fémur, donde se continúa con la línea intertrocantérea. Un reborde intermedio prominente, la línea pectínea, se extiende desde la parte central de la línea áspera hasta la base del trocánter menor. Inferiormente, la línea áspera se divide en líneas supracondíleas medial y lateral, que conducen a los cóndilos medial y lateral del fémur (fig. 7-7 B).

Los cóndilos medial y lateral forman casi todo el extremo distal del fémur. Cuando el hueso se encuentra en posición anatómica, los cóndilos están al mismo nivel horizontal, de forma que si un fémur aislado se coloca en posición vertical con los cóndilos apoyados sobre el suelo o una superficie, el cuerpo del hueso adoptará la misma posición oblicua que tiene en el cuerpo de la persona viva (en un ángulo de unos 9° en los hombres y algo mayor en las mujeres).

Los cóndilos femorales se articulan con los meniscos (láminas semilunares de cartílago) y los cóndilos de la tibia, para formar la articulación de la rodilla (fig. 7-4). Durante la flexión y la extensión, los meniscos y los cóndilos de la tibia se deslizan como una unidad a través de las caras inferior y posterior de los cóndilos femorales. La convexidad de la cara articular de los cóndilos aumenta a medida que desciende la cara anterior, cubriendo el extremo inferior, y luego asciende posteriormente. Los cóndilos están separados posterior e inferiormente por una fosa intercondílea, pero se fusionan anteriormente, formando una depresión superficial longitudinal, la cara patelar (fig. 7-7), que se articula con la patela. La cara lateral del cóndilo lateral tiene una proyección central llamada epicóndilo lateral. La cara medial del cóndilo medial presenta un epicóndilo medial, mayor y más prominente, por encima del cual se forma otra elevación, el tubérculo del aductor, relacionado con la inserción de un tendón. Los epicóndilos proporcionan inserción proximal a los ligamentos colaterales tibial y fibular de la articulación de la rodilla.

Anatomía de superficie de la cintura pélvica y el fémur

Los puntos de referencia óseos son útiles durante la exploración física y la cirugía, puesto que pueden utilizarse para evaluar el desarrollo normal, detectar y evaluar fracturas y luxaciones, y localizar estructuras como los nervios y los vasos sanguíneos.

Cuando colocamos las manos sobre las caderas, descansan sobre las crestas ilíacas (fig. 7-8 A). El tercio anterior de las crestas se palpa fácilmente porque estas son subcutáneas (fig. 7-8 C y D). Los dos tercios posteriores son más difíciles de palpar, porque suelen estar cubiertos por tejido adiposo. La cresta ilíaca termina anteriormente en la espina ilíaca anterior superior, de forma redondeada, que puede palparse fácilmente siguiendo la cresta ilíaca anteroinferiormente. La EIAS suele verse en las personas delgadas; en las que presentan obesidad, estas espinas están cubiertas de tejido adiposo y su localización puede resultar difícil; sin embargo, se palpan más fácilmente cuando la persona está sentada y los músculos que se insertan en ellas están relajados.

El tubérculo ilíaco, 5-6 cm posterior a la EIAS, señala el punto más ancho de la cresta ilíaca. Para palpar este tubérculo, se coloca el pulgar sobre la EIAS y se desplazan los dedos posteriormente, a lo largo del labio externo de la cresta ilíaca (fig. 7-8 B). El tubérculo ilíaco se encuentra al nivel del proceso espinoso de la vértebra L5.

A una distancia de aproximadamente una mano inferior al ombligo pueden palparse los cuerpos y las ramas superiores de los huesos púbicos (fig. 7-8 C). El tubérculo del pubis puede palparse a unos 2 cm de la sínfisis del pubis, en la extremidad anterior de la cresta del pubis. La cresta ilíaca termina posteriormente en la afilada espina ilíaca posterior superior (fig. 7-8 D), que puede ser difícil de palpar; sin embargo, es fácil localizar su posición porque se encuentra en el fondo de una depresión cutánea, unos 4 cm lateral a la línea media. La depresión existe porque la piel y la fascia subyacente se fijan a la EIPS. Las depresiones cutáneas son puntos de referencia útiles al palpar la zona de las articulaciones sacroilíacas cuando se busca edema (hinchazón) o dolor local con la palpación. Estas depresiones señalan también la terminación de las crestas ilíacas, a partir de la cual puede obtenerse médula ósea o fragmentos óseos para injertos (ej. para reparar una tibia fracturada).

La tuberosidad isquiática se palpa fácilmente en la parte inferior de la nalga cuando el muslo está flexionado (fig. 7-8 E). La nalga cubre y oculta la tuberosidad cuando el muslo está extendido (fig. 7-8 D). El surco glúteo coincide con la almohadilla de grasa y el borde inferior del músculo glúteo mayor, e indica la separación de la nalga y el muslo.

El centro de la cabeza del fémur puede palparse profundo con respecto a un punto que se sitúa, aproximadamente, a la distancia del ancho del pulgar por debajo del punto medio del ligamento inguinal (fig. 7-8 C). El cuerpo (diáfisis) del fémur está cubierto por músculos y no suele palparse; tan sólo los extremos superior e inferior del fémur pueden palparse. El trocánter mayor, localizado lateralmente, se proyecta superior a la unión del cuerpo con el cuello del fémur, y puede palparse en la cara lateral del muslo, unos 10 cm inferior a la cresta ilíaca (fig. 7-8 B).

El trocánter mayor forma una prominencia anterior al hueco de la cara lateral de la nalga (fig. 7-8 D). Las prominencias de los trocánteres mayores suelen ser las que confieren la anchura de la pelvis del adulto. El borde posterior del trocánter mayor está relativamente al descubierto, y se palpa con mayor facilidad cuando el miembro no está soportando peso. Las partes anterior y lateral del trocánter mayor no se palpan fácilmente, porque están cubiertas de fascia y músculos. Como se sitúa junto a la piel, el trocánter mayor produce molestias cuando nos apoyamos en decúbito lateral sobre una superficie dura. En posición anatómica, una línea que una los vértices de los trocánteres mayores pasa normalmente por los tubérculos del pubis y el centro de las cabezas femorales. El trocánter menor se palpa con dificultad por encima del extremo lateral del surco glúteo.

Los cóndilos femorales son subcutáneos y fácilmente palpables cuando la rodilla está flexionada o extendida (fig. 7-8 C y D). En el centro de la cara lateral de cada cóndilo se encuentra un epicóndilo prominente, fácilmente palpable. Durante la flexión y extensión de la pierna en la articulación de la rodilla, la patela se desliza sobre la cara patelar del fémur. Los bordes lateral y medial de la cara patelar pueden palparse cuando la pierna está flexionada. El tubérculo del aductor, un pequeño relieve óseo, puede palparse en la parte superior del cóndilo medial del fémur empujando el pulgar inferiormente, a lo largo de la cara medial del muslo hasta encontrar el tubérculo.

Patela (rótula)

La patela es un hueso sesamoideo, el mayor del cuerpo, se forma en el tendón del músculo cuádriceps femoral después del nacimiento. Este hueso triangular se localiza anterior a la superficie patelar del fémur con la cual se articula (fig. 7-9 A y B). La superficie anterior, subcutánea, de la patela es convexa. La base (borde superior) es gruesa y se inclina hacia anterior e inferior para continuarse con los bordes lateral y medial del hueso, los que convergen en el vértice de la patela. La superficie posterior (articular) es lisa y cubierta por una gruesa capa de cartílago articular, y se encuentra dividida por una cresta vertical en una superficie medial más estrecha y otra lateral más ancha. La cresta y la tracción equilibrada de los músculos vastos mantienen centrado el hueso en la superficie patelar del fémur, lo que constituye una ventaja mecánica para el cuádriceps femoral en la extensión de la rodilla.

Tibia y fíbula (peroné)

La tibia y la fíbula son los huesos de la pierna (figs. 7-4 y 7-9). La tibia se articula con los cóndilos femorales superiormente y con el talus inferiormente, y al hacerlo transmite el peso corporal. La fíbula actúa principalmente como lugar de inserción muscular, aunque también es importante para la estabilidad de la articulación talocrural. Los cuerpos de la tibia y la fíbula están conectados por una densa membrana interósea compuesta por potentes fibras oblicuas que descienden de la tibia a la fíbula.

Tibia

Localizada en el lado anteromedial de la pierna, casi paralela a la fíbula, la tibia es el segundo hueso de mayor tamaño del cuerpo. Se ensancha hacia fuera en ambos extremos, con el fin de dar una mayor superficie para la articulación y la transferencia del peso. El extremo proximal se ensancha para formar los cóndilos medial y lateral, que sobresalen por encima del cuerpo medial, lateral y posteriormente, formando una cara articular superior, o meseta tibial, relativamente plana. Esta meseta consta de dos caras articulares lisas (la medial, ligeramente cóncava, y la lateral, ligeramente convexa), que se articulan con los grandes cóndilos femorales. Las caras articulares están separadas por la eminencia intercondílea, formada por dos tubérculos intercondíleos (medial y lateral) flanqueados por áreas intercondíleas anterior y posterior, relativamente rugosas.

Los tubérculos encajan en la fosa intercondílea entre los cóndilos del fémur (fig. 7-7 B). En las áreas y tubérculos intercondíleos se insertan los meniscos y los principales ligamentos de la rodilla, que mantienen juntos el fémur y la tibia, manteniendo el contacto entre sus caras articulares.

La cara anterolateral del cóndilo lateral de la tibia muestra un tubérculo anterolateral de la tibia (tubérculo de Gerdy), inferior a la cara articular (fig. 7-10 A), que sirve de inserción distal a un denso engrosamiento de la fascia que cubre la cara lateral del muslo, añadiendo estabilidad a la articulación de la rodilla. El cóndilo lateral también presenta una cara articular fibular posterolateralmente, en su parte inferior, para la cabeza de la fíbula.

A diferencia del fémur, el cuerpo de la tibia muestra una disposición verdaderamente vertical dentro de la pierna, y presenta una sección transversal algo triangular. Tiene tres caras y bordes: medial, lateral/interóseo y posterior.

El borde anterior de la tibia es el más sobresaliente. Este borde y la cara medial adyacente son subcutáneos en toda su longitud, y constituyen lo que suele conocerse como «espinilla»; su cubierta perióstica y la piel que la cubre son muy propensas a la aparición de hematomas. En el extremo superior del borde anterior, la tuberosidad de la tibia, ancha y apaisada, es el lugar para la inserción distal del ligamento patelar, que se extiende entre el borde inferior de la patela y la tuberosidad de la tibia.

El cuerpo de la tibia es más delgado en la unión de sus tercios medio y distal. El extremo distal de la tibia es más pequeño que el proximal, ensanchándose sólo medialmente; la expansión medial se extiende inferior al resto del cuerpo, formando el maléolo medial. La cara inferior del cuerpo y la cara lateral del maléolo medial se articulan con el talus, y están cubiertas por cartílago articular (fig. 7-4).

El borde interóseo de la tibia es agudo allí donde se inserta la membrana interósea, que une los dos huesos de la pierna (fig. 7-10). Inferiormente, el borde agudo se sustituye por un surco, la incisura fibular, que aloja y proporciona inserción fibrosa al extremo distal de la fíbula.

En la cara posterior de la porción proximal del cuerpo de la tibia existe una cresta rugosa y diagonal, denominada línea del sóleo, que discurre inferior y medialmente hasta el borde medial. La línea se forma en relación con el origen aponeurótico del músculo sóleo, aproximadamente a un tercio de su ruta descendente por el cuerpo del hueso. Inmediatamente distal a la línea del sóleo hay un surco vascular dirigido oblicuamente, que conduce a un gran foramen nutricio, por el cual pasa la principal arteria que irriga el extremo proximal del hueso y su médula. Desde este foramen, el conducto nutricio discurre inferiormente por la tibia antes de desembocar en el interior de la cavidad medular.

Fíbula

La delgada fíbula se sitúa posterolateral a la tibia, a la cual está firmemente unido por la sindesmosis tibiofibular, que incluye la membrana interósea (fig. 7-10). La fíbula no interviene en el soporte del peso corporal. Su función principal es servir de inserción muscular, proporcionando inserción distal a un músculo e inserción proximal a ocho. Las fibras de la sindesmosis tibiofibular están dispuestas para resistir la tracción neta resultante de la fíbula hacia abajo.

El extremo distal aumenta de tamaño y se prolonga lateralmente e inferiormente, formando el maléolo lateral. Los maléolos constituyen las paredes laterales de un encaje rectangular (mortaja), que es el componente superior de la articulación talocrural (fig. 7-4 A), y en ellos se insertan los ligamentos que estabilizan la articulación. El maléolo lateral sobresale más y es más posterior que el maléolo medial, y se extiende aproximadamente 1 cm más distalmente.

El extremo proximal de la fíbula consta de una cabeza aumentada de tamaño, superior a un cuello pequeño (fig. 7-10). La cabeza tiene un vértice puntiagudo. La cabeza de la fíbula se articula con la cara fibular de la parte inferior, posterolateral, del cóndilo lateral de la tibia. El cuerpo de la fíbula está retorcido y marcado por los lugares de inserción muscular. Al igual que el cuerpo de la tibia, tiene una sección transversal triangular y presenta tres bordes (anterior, interóseo y posterior) y tres caras (medial, posterior y lateral).

Anatomía de superficie de la tibia y la fíbula

La tuberosidad de la tibia, una elevación oval en la cara anterior de la tibia, se palpa fácilmente unos 5 cm distal con respecto al vértice de la patela (fig. 7-11 A). La cara anteromedial de la tibia, subcutánea, también se palpa con facilidad. La piel que cubre esta superficie se mueve libremente. Los cóndilos de la tibia pueden palparse anteriormente a los lados del ligamento patelar, en especial cuando la rodilla está flexionada.

La cabeza de la fíbula sobresale a nivel de la parte superior de la tuberosidad de la tibia, ya que, semejante a una protuberancia redondeada, es subcutánea en la cara posterolateral de la rodilla. El cuello de la fíbula puede palparse inmediatamente distal a la parte lateral de la cabeza de la fíbula. Al hacerlo, puede provocarse una sensación algo desagradable a causa de la presencia de un nervio que pasa por ese punto.

El maléolo medial, el relieve del lado medial del tobillo, también es subcutáneo y prominente. Obsérvese que su extremo inferior es romo, y no se extiende tan distalmente como lo hace el maléolo lateral. El maléolo medial se encuentra a unos 1,25 cm proximal al nivel del vértice del maléolo lateral (fig. 7-11 A y B).

Sólo puede palparse la cuarta parte distal del cuerpo de la fíbula. Al palpar el maléolo lateral se apreciará que es subcutáneo y que su extremo inferior es agudo. Obsérvese que el vértice del maléolo lateral se extiende más distalmente y más posteriormente que el vértice del maléolo medial.

Huesos del pie

Los huesos del pie son el tarso, el metatarso y las falanges. Hay 7 huesos tarsianos, 5 metatarsianos y 14 falanges (figs. 7-1, 7-4 y 7-12). Aunque es necesario conocer las características de cada hueso para poder entender la estructura del pie, es importante estudiar el esqueleto de este último como un todo, así como identificar los principales puntos de referencia óseos en el pie de la persona viva («Anatomía de superficie de los huesos del pie» y «Anatomía de superficie de la región del tobillo y del pie»).

Tarso

El tarso (parte posterior o proximal del pie; retropié + mediopié, fig. 7-12 C) consta de siete huesos (fig. 7-12 A y B): talus, calcáneo, cuboides, navicular y tres cuneiformes o cuñas. Tan sólo uno de ellos, el talus, se articula con los huesos de la pierna.

El talus tiene un cuerpo, un cuello y una cabeza (fig. 7-12 D). La cara superior, la tróclea del talus, se articula con los dos maléolos (fig. 7-4), recibe el peso del cuerpo transmitido desde la tibia y lo transmite, a su vez, dividiéndolo entre el calcáneo, sobre el que descansa el cuerpo del talus, y el antepié, a través de una «hamaca» osteoligamentosa que recibe la cabeza del talus, redondeada y dirigida anteromedialmente. Esa hamaca (ligamento calcaneonavicular plantar) queda suspendida a través de un espacio entre una proyección medial, a modo de repisa, del calcáneo (sustentáculo tali) y el hueso navicular, que se encuentra en una localización anterior (fig. 7-12 B y E).

El talus es el único hueso del tarso que carece de inserciones musculares y tendinosas; la mayor parte de su superficie está cubierta por cartílago articular. El cuerpo presenta la tróclea superiormente, y se estrecha formando un proceso posterior que muestra un surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo (fig. 7-12 E), flanqueado por un tubérculo lateral prominente y un tubérculo medial que sobresale menos (fig. 7-12 A y D).

El calcáneo (hueso del talón) es el mayor y más fuerte de los huesos del pie (fig. 7-12), y transmite, en bipedestación, la mayor parte del peso corporal desde el talus al suelo. Los dos tercios anteriores de la cara superior del hueso se articulan con el talus, y su cara anterior lo hace con el cuboides.

La cara lateral del calcáneo tiene una cresta oblicua (fig. 7-12 D), la tróclea fibular, que se encuentra entre los tendones de los músculos fibulares largo y corto. En esta tróclea se fija una polea tendinosa para los músculos que producen la eversión del pie (músculos que alejan la planta del pie del plano medio). El sustentáculo tali, el apoyo en forma de repisa de la cabeza del talus, se proyecta desde el borde superior de la cara medial del calcáneo (fig. 7-12 B y E). La parte posterior del calcáneo tiene una prominencia que soporta el peso, la tuberosidad del calcáneo, que presenta los procesos medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo. Sólo el proceso medial contacta con el suelo durante la bipedestación.

El navicular es un hueso aplanado, con forma de barco, que se localiza entre la cabeza del talus, posteriormente, y los tres huesos cuneiformes, anteriormente (fig. 7-12). La cara medial del navicular se proyecta hacia abajo, formando la tuberosidad del navicular, un punto importante de inserción tendinosa, ya que el borde medial del pie no se apoya sobre el suelo, como sí lo hace el borde lateral, sino que forma un arco longitudinal del pie, que debe sostenerse centralmente. Si esta tuberosidad es demasiado prominente, puede presionar contra la parte medial del zapato y causar dolor en el pie.

El cuboides, de forma aproximadamente cúbica, es el hueso más lateral de la fila distal del tarso (fig. 7-12 A y D). Anteriormente a la tuberosidad del cuboides, en las caras lateral e inferior del hueso, hay un surco para el tendón del músculo fibular largo.

Los tres huesos cuneiformes (fig. 7-12 A, D y E) son el medial (1º), el intermedio (2º) y el lateral (3º). El cuneiforme medial es el de mayor tamaño, y el cuneiforme intermedio es el menor de los tres. Cada uno de ellos se articula con el navicular, posteriormente y con la base del metatarsiano correspondiente anteriormente. El cuneiforme lateral también se articula con el cuboides.

Metatarso

El metatarso (parte anterior o distal del pie, antepié, fig. 7-12 C) consta de cinco huesos metatarsianos que se numeran desde el lado medial del pie (fig. 7-12 A). En el esqueleto articulado del pie (figs. 7-1, 7-4 y 7-12), las articulaciones tarsometatarsianas forman una línea tarsometatarsiana oblicua que une los puntos medios de los bordes medial y lateral del pie; de este modo, los metatarsianos y las falanges se localizan en la mitad anterior (antepié), y los huesos tarsianos en la mitad posterior (retropié) (fig. 7-12 A y C).

El primer metatarsiano es más corto y fuerte que los otros. El 2º metatarsiano es el más largo. Cada uno de los metatarsianos tiene una base (proximal), un cuerpo y una cabeza (distal) (fig. 7-12 C). La base de cada metatarsiano es el extremo proximal, de mayor tamaño. Las bases se articulan con los huesos cuneiformes y cuboides; las cabezas se articulan con las falanges proximales. Las bases de los metatarsianos 1º y 5º tienen grandes tuberosidades que proporcionan inserción tendinosa; la tuberosidad del 5º metatarsiano se proyecta lateralmente sobre el cuboides (fig. 7-12 A y D). En la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano se observan huesos sesamoideos medial y lateral prominentes (fig. 7-12 E); se encuentran incluidos en los tendones que pasan a lo largo de la cara plantar.

Falanges

De las 14 falanges que existen, el primer dedo (dedo gordo) tiene dos (proximal y distal) y los otros cuatro dedos tienen tres falanges cada uno: proximal, media y distal (fig. 7-12 A y D). Cada una de las falanges consta de una base (proximal), un cuerpo y una cabeza (distal). Las falanges del primer dedo son cortas, anchas y fuertes. Las falanges media y distal del 5º dedo pueden fusionarse en las personas ancianas.

Anatomía de superficie de los huesos del pie

La cabeza del talus se palpa anteromedial a la parte proximal del maléolo lateral cuando el pie está invertido, y anterior al maléolo medial cuando el pie está en eversión (fig. 7-13 A). La eversión del pie hace que la cabeza del talus sea más prominente a medida que se separa del navicular. La cabeza del talus ocupa el espacio entre el sustentáculo tali y la tuberosidad del navicular. Si resulta difícil palpar la cabeza del talus, se trazará una línea desde el vértice del maléolo medial hasta la tuberosidad del navicular; la cabeza del talus se encuentra en profundidad a la altura del centro de esa línea. Cuando el pie está en flexión plantar, la cara superior del cuerpo del talus puede palparse en la cara anterior del tobillo, por delante del extremo inferior de la tibia.

El proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, que soporta el peso corporal, es ancho y grande en la cara plantar del pie (fig. 7-13 D), pero a menudo no se palpa debido a la piel y el tejido subcutáneo que la cubre. El sustentáculo tali es la única parte de la cara medial del calcáneo que puede palparse como una pequeña prominencia a una distancia aproximada de un través de dedo distal al vértice del maléolo medial (fig. 7-13 B). Toda la cara lateral del calcáneo es subcutánea. La tróclea fibular, una pequeña extensión lateral del calcáneo, puede detectarse como un pequeño tubérculo en la cara lateral del calcáneo, anteroinferior al vértice del maléolo lateral (fig. 7-13 C).

La palpación de los relieves óseos en la cara plantar del pie suele ser difícil, debido al grosor de la piel, la fascia y las almohadillas grasas. Cuando se mueve de forma pasiva el dedo gordo, puede notarse el deslizamiento de los huesos sesamoideos medial y lateral por debajo de la cabeza del primer metatarsiano. Las cabezas de los metatarsianos pueden palparse colocando el pulgar sobre sus caras plantares y el dedo índice sobre sus caras dorsales. Si hay callos (engrosamientos de la capa de queratina de la epidermis) resulta difícil palpar las cabezas de los metatarsianos.

La tuberosidad del 5º metatarsiano forma un relieve de referencia en la cara lateral del pie (fig. 7-13 C y D), que puede palparse fácilmente en el punto medio del borde lateral del pie. Los cuerpos de los metatarsianos y falanges pueden palparse en el dorso del pie, entre los tendones de los extensores.

El cuboides puede palparse en la cara lateral del pie, posterior a la base del 5º metatarsiano. El cuneiforme medial puede palparse entre la tuberosidad del navicular y la base del primer metatarsiano (fig. 7-13 B). La cabeza del primer metatarsiano forma un relieve en la cara medial del pie. La tuberosidad del navicular se ve y se palpa fácilmente sobre la cara medial del pie (fig. 7-13 B), en una localización inferoanterior con respecto al vértice del maléolo medial. El cuboides y los cuneiformes son difíciles de identificar individualmente por palpación.