06. Regiones Anterior y Medial del Muslo

Organización de la porción proximal del miembro inferior

Durante la evolución, el desarrollo de una región glútea prominente está estrechamente relacionado con la adopción del bipedismo y la postura erguida. La región glútea prominente es característica de los seres humanos. La modificación de la forma del fémur, necesaria para la marcha y la carrera bípeda (específicamente la «flexión» del hueso, creando el ángulo de inclinación y los trocánteres), permite la colocación superior de los abductores del muslo en la región glútea.

El resto de los músculos del muslo están organizados en tres compartimentos, mediante tabiques intermusculares que pasan profundamente entre los grupos musculares desde la superficie interna de la fascia lata a la línea áspera del fémur (fig. 7-14 D). Los compartimentos son anterior o extensor, medial o aductor, y posterior o flexor, denominaciones que reciben según su localización o acción en la articulación de la rodilla. Generalmente, el grupo anterior está inervado por el nervio femoral, el grupo medial por el nervio obturador, y el grupo posterior por el componente tibial del nervio isquiático. Aunque el tamaño absoluto y relativo de los compartimentos varía dependiendo del nivel, el compartimento anterior es el que tiene un mayor tamaño global y donde se encuentra el fémur.

Para facilitar la continuidad y seguir un método que suele utilizarse en disección, los compartimentos anterior y medial del muslo se abordan inicialmente, seguido por la exploración continua de la cara posterior de la parte proximal del miembro: la región glútea y la región posterior del muslo; a continuación se realiza el estudio de la fosa poplítea y la pierna.

Músculos anteriores del muslo

El gran compartimento anterior del muslo contiene los músculos anteriores del muslo, los flexores de la cadera (fig. 7-22 A a D) y los extensores de la rodilla (fig. 7-22 E a I). Las inserciones, la inervación y las acciones principales de estos músculos se muestran en las tablas 7-3.I y 7-3.II. Los músculos anteriores del muslo son el pectíneo, el iliopsoas, el sartorio y el cuádriceps femoral.

Los músculos principales del compartimento anterior tienden a atrofiarse (disminuir) rápidamente con la enfermedad, y tras la inmovilización del muslo o la pierna suele necesitarse fisioterapia para restablecer la fuerza, el tono y la simetría con el miembro opuesto.

Pectíneo

El pectíneo es un músculo rectangular y aplanado, que se localiza en la parte anterior de la cara superomedial del muslo (fig. 7-22 A y B; tabla 7-3.I). A menudo parece estar formado por dos capas, superficial y profunda, que suelen estar inervadas por dos nervios diferentes. Debido a la doble inervación y a las acciones del músculo (el pectíneo aduce y flexiona el muslo, y contribuye a su rotación medial), suele ser un músculo de transición entre los compartimentos anterior y medial.

Iliopsoas

El iliopsoas es el principal flexor del muslo, el más potente de los flexores de la cadera con la mayor amplitud. Aunque es uno de los músculos más potentes del cuerpo, está relativamente oculto, con la mayor parte de su volumen situado en la pared posterior del abdomen y la pelvis mayor. Su parte ancha lateral, el ilíaco, y su larga parte medial, el psoas mayor, se extienden desde la fosa ilíaca y las vértebras lumbares, respectivamente (fig. 7-22 C; tabla 7-3.I). Así pues, es el único músculo que se inserta en la columna vertebral, la pelvis y el fémur. Se encuentra en una posición característica, no sólo para producir movimiento, sino también para estabilizar (fijar). Sin embargo, también puede perpetuar e incluso contribuir a la deformidad y la discapacidad cuando sufre una malformación (especialmente si está acortado), disfunción o patología.

La contracción concéntrica del iliopsoas desplaza típicamente el miembro libre, produciendo flexión en la cadera para elevar el miembro e iniciar su oscilación hacia delante durante la locomoción (durante las fases de preoscilación y oscilación inicial), cuando el miembro opuesto asume el peso (fig. 7-21 E y F), o para elevar el miembro durante la escalada. No obstante, también puede mover el tronco. La contracción bilateral del iliopsoas inicia la flexión del tronco en la cadera del muslo fijo (como cuando, incorrectamente, se realizan sentadillas), y disminuye la lordosis (curvatura) lumbar de la columna vertebral. Es un músculo activo al descender una pendiente, y su contracción extrínseca resiste la aceleración.

El iliopsoas también es un músculo postural, activo durante la bipedestación manteniendo la lordosis lumbar normal (e indirectamente la cifosis torácica compensadora) y resistiendo la hiperextensión de la articulación coxal (fig. 7-20).

Sartorio

El sartorio, llamado «músculo del sastre», es largo y parecido a una cinta. Discurre desde una posición lateral a medial a través de la parte anterosuperior del muslo (fig. 7-22 D; tabla 7-3.I). Es un músculo superficial en el compartimento anterior, dentro de su propia fascia, relativamente característica. Desciende hasta el lado medial de la rodilla.

El sartorio es el músculo más largo del cuerpo y actúa sobre dos articulaciones: flexiona la articulación coxal y participa en la flexión de la articulación de la rodilla. También abduce débilmente el muslo y produce su rotación lateral. Las acciones de ambos músculos sartorios permiten que los miembros inferiores adopten la posición sentada con las piernas cruzadas. Ninguna de las acciones de este músculo es pronunciada; por lo tanto, es principalmente un músculo sinérgico, que actúa junto con otros músculos del muslo que son los que producen los movimientos.

Cuádriceps femoral

El cuádriceps femoral constituye la mayor parte del volumen de los músculos anteriores del muslo y, en conjunto, supone el mayor y uno de los más potentes músculos del cuerpo. Cubre casi toda la cara anterior y los lados del fémur (fig. 7-22 E a I). El cuádriceps femoral (habitualmente denominado cuádriceps) tiene cuatro partes: 1) recto femoral; 2) vasto lateral; 3) vasto intermedio, y 4) vasto medial. En conjunto, es un músculo biarticular, capaz de actuar tanto sobre la cadera como sobre la rodilla.

El cuádriceps es el mayor músculo extensor de la pierna. La contracción concéntrica para extender la rodilla contra la fuerza de gravedad es importante al levantarse desde la posición sentada o en cuclillas, en la escalada y al subir escaleras, así como para la aceleración y proyección (carrera y salto) cuando está elevando o moviendo el peso corporal. En consecuencia, puede ser tres veces más potente que su grupo muscular antagonista: los isquiotibiales.

En la marcha en llano, los cuádriceps están activos durante la finalización de la fase de oscilación, preparando la rodilla para aceptar el peso (fig. 7-21 G; tabla 7-2). Es el principal encargado de absorber el impacto de la vibración del golpe de talón, y su actividad continúa cuando se asume el peso durante la fase de apoyo inicial (respuesta de carga). También actúa como fijador en los deportes en los que se realiza flexión lateral de la rodilla, como el esquí y el tenis, y se contrae de forma excéntrica durante el descenso de una pendiente o una escalera.

Los tendones de las cuatro porciones del músculo se unen en la parte distal del muslo, para formar el tendón del cuádriceps, ancho, único y potente (fig. 7-22 F). El ligamento patelar se une a la tuberosidad de la tibia y es la continuación del tendón del cuádriceps en el cual está incluida la patela. La patela es, por lo tanto, el mayor hueso sesamoideo del cuerpo.

Los vastos medial y lateral también se insertan independientemente en la patela y forman aponeurosis, los retináculos patelares medial y lateral, que refuerzan la cápsula articular de la rodilla a cada lado de la patela de camino a la inserción en el borde anterior de la meseta tibial. Los retináculos también mantienen la patela alineada sobre la cara patelar del fémur.

La patela proporciona una superficie ósea capaz de resistir la compresión ejercida sobre el tendón del cuádriceps al arrodillarse y la fricción que se produce cuando la rodilla se flexiona y se extiende al correr. También proporciona una acción de palanca adicional para el cuádriceps, al colocar el tendón más anteriormente, más allá del eje de la articulación, haciendo que se acerque a la tibia desde una posición con mayor ventaja mecánica. El vértice de la patela, dirigido inferiormente, indica el nivel del plano articular de la rodilla cuando la pierna está extendida y el ligamento patelar tenso (fig. 7-23 C).

La función del cuádriceps se comprueba con el paciente en decúbito supino y la rodilla en flexión parcial. La persona extiende la rodilla contra resistencia. Durante la prueba, debe poder observarse y palparse la contracción del recto femoral si el músculo está actuando normalmente, lo que indica que la inervación está intacta.

Recto femoral

El músculo recto femoral recibe este nombre por su trayecto recto descendente a lo largo del muslo. Debido a sus inserciones en el hueso coxal y la tibia, a través del ligamento patelar (fig. 7-22 E y F), cruza dos articulaciones, por lo que es capaz de flexionar el muslo en la articulación coxal y de extender la pierna en la articulación de la rodilla. El recto femoral es la única parte del cuádriceps que cruza la articulación coxal y, como flexor de esta, actúa con el iliopsoas y como él durante las fases de preoscilación y oscilación inicial de la marcha (fig. 7-22 F; tabla 7-2).

La capacidad del recto femoral para extender la rodilla se ve afectada durante la flexión de la cadera, aunque contribuye a la fuerza de extensión durante la fase de despegue de la marcha, cuando el muslo está extendido. Es particularmente eficaz en los movimientos que combinan la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera desde una posición de hiperextensión de la cadera y flexión de la rodilla, como en la posición inicial para patear un balón de fútbol. Puede lesionarse y sufrir avulsión de la espina ilíaca anterior inferior durante la patada; de ahí la denominación de «músculo de la patada». Una pérdida de función del recto femoral puede disminuir la potencia de la flexión del muslo hasta en un 17%.

Músculos vastos

Los nombres de los tres grandes músculos vastos indican su posición alrededor del cuerpo del fémur (fig. 7-22 E a I; tabla 7-3.II):

• El vasto lateral, el componente mayor del cuádriceps, se localiza en la cara lateral del muslo.
• El vasto medial cubre la cara medial del muslo.
• El vasto intermedio se sitúa profundo respecto al recto femoral, entre el vasto medial y el vasto lateral.

Es difícil aislar la función de los tres músculos vastos.

Un pequeño músculo plano, el músculo articular de la rodilla, derivado del vasto intermedio, suele constar de un número variable de fascículos musculares que se insertan superiormente en la parte inferior de la cara anterior del fémur, e inferiormente en la membrana sinovial de la articulación de la rodilla y la pared de la bolsa suprapatelar (figs. 7-22 E y 7-23). El músculo tira de la membrana sinovial hacia arriba durante la extensión de la pierna, con lo que evita que los pliegues de la membrana sean comprimidos entre el fémur y la patela dentro de la articulación de la rodilla.

Músculos mediales del muslo

Los músculos del compartimento medial del muslo constituyen el grupo aductor, que está formado por el aductor largo, el aductor corto, el aductor mayor, el grácil y el obturador externo (fig. 7-24). En general, se insertan proximalmente en la cara externa anteroinferior de la pelvis ósea (pubis, rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática) y la membrana obturatriz adyacente, y distalmente en la línea áspera del fémur (fig. 7-24 A; tabla 7-4).

Todos los músculos aductores, salvo la porción «isquiotibial» del aductor mayor y parte del pectíneo, están inervados por el nervio obturador (L2-L4). La porción isquiotibial del aductor mayor está inervada por el componente tibial del nervio isquiático (L4). En la tabla 7-4 se muestran los detalles de las inserciones, la inervación y las acciones de estos músculos.

Aductor largo

El aductor largo es un músculo grande, en forma de abanico, que ocupa la localización más anterior del grupo aductor. Este músculo triangular se origina mediante un fuerte tendón en la cara anterior del cuerpo del pubis, inmediatamente por debajo del tubérculo del pubis (vértice del triángulo), y se expande para insertarse en la línea áspera del fémur (base del triángulo) (fig. 7-24 A y B); de esta forma, cubre las caras anteriores del aductor corto y la parte media del aductor mayor.

Aductor corto

El aductor corto se encuentra profundo con respecto al pectíneo y el aductor largo en su origen a partir del cuerpo y la rama inferior del pubis. Se ensancha al pasar distalmente para insertarse en la parte superior de la línea áspera (fig. 7-24 A, C y D).

Cuando el nervio obturador sale por el conducto obturador para entrar en el compartimento medial del muslo, se escinde en una división anterior y otra posterior. Ambas divisiones pasan por delante y por detrás del aductor corto, y esta relación característica es útil para identificar el músculo durante la disección y en las secciones transversales anatómicas.

Aductor mayor

El aductor mayor es el músculo de mayor tamaño, más potente y más posterior del grupo aductor. Es un músculo triangular, compuesto, con un borde medial grueso que tiene una porción aductora y una porción isquiotibial, que difieren en sus inserciones, inervación y acciones principales (tabla 7-4).

La parte aductora se expande ampliamente para formar una inserción distal aponeurótica a lo largo de toda la línea áspera del fémur, extendiéndose inferiormente sobre la cresta supracondílea medial (fig. 7-24 A, E y F). La porción isquiotibial tiene una inserción distal tendinosa en el tubérculo aductor.

Grácil

El grácil es un músculo alargado, en forma de cinta, que ocupa la localización más medial del muslo. Es el más superficial del grupo aductor y también el más débil, y es el único del grupo que cruza la articulación de la rodilla y la coxal. Se une a otros dos músculos biarticulares de los otros dos compartimentos (el sartorio y el semitendinoso) (fig. 7-25). Por tanto, los tres músculos están inervados por tres nervios diferentes. Presentan una inserción tendinosa común, la pata de ganso, en la porción superior de la cara medial de la tibia.

El músculo grácil es sinérgico en la aducción del muslo, la flexión de la rodilla y la rotación medial de la pierna, cuando la rodilla está en flexión. Actúa con los otros dos músculos de la «pata de ganso» añadiendo estabilidad a la cara medial de la rodilla extendida, como hacen el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata a través del tracto iliotibial en el lado lateral.

Obturador externo

El obturador externo es un músculo aplanado, relativamente pequeño, en forma de abanico, que se localiza profundamente en la porción superomedial del muslo. Se extiende desde la cara externa de la membrana obturatriz y el hueso circundante de la pelvis hasta la cara posterior del trocánter mayor, pasando directamente por debajo del acetábulo y el cuello del fémur (fig. 7-24 G).

Acciones de los aductores del muslo

Desde la posición anatómica, la principal acción del grupo de músculos aductores es desplazar el muslo medialmente, hacia el plano medio o más allá. Tres aductores (largo, corto y mayor) se utilizan en todos los movimientos que conllevan la aducción de los muslos (ej. presión uno contra otro al montar a caballo).

También se utilizan para estabilizar el apoyo en bipedestación, para corregir un balanceo lateral del tronco o cuando la superficie que sirve de apoyo se desplaza de un lado a otro (zarandeo de un barco, mantenerse en pie sobre una tabla de equilibrio). Se usan también al golpear con la cara medial del pie y al nadar. Finalmente, contribuyen a la flexión del muslo en extensión, y a la extensión del muslo flexionado al correr o contra resistencia.

Los aductores en conjunto constituyen una gran masa muscular. Aunque son importantes en muchas actividades, se ha demostrado que una disminución de hasta el 70% de su función sólo causa una leve o moderada alteración de la función de la cadera.

La función de los músculos mediales del muslo se comprueba con el paciente en decúbito supino y la rodilla en extensión (recta). El paciente realiza la aducción contra resistencia y, si los músculos aductores no están alterados, pueden palparse fácilmente los extremos proximales del músculo grácil y el aductor largo.

Hiato del aductor

El hiato del aductor es una abertura o espacio entre la inserción aponeurótica distal de la porción aductora del aductor mayor y la inserción tendinosa distal de la porción isquiotibial (fig. 7-24 E). Por este espacio pasan la arteria y la vena femorales desde el conducto aductor del muslo hasta la fosa poplítea posterior a la rodilla. La abertura se localiza inmediatamente lateral y superior al tubérculo del aductor del fémur.

Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porción anteromedial del muslo

Triángulo femoral

El triángulo femoral, un espacio subfascial, es un punto de referencia triangular para la disección y para comprender las relaciones de las estructuras de la ingle (fig. 7-26 A y B). En la persona viva se observa como una depresión triangular, inferior al ligamento inguinal cuando el muslo está flexionado, abducido y en rotación lateral (fig. 7-26 A). El triángulo femoral está limitado (fig. 7-26 B):

• Superiormente por el ligamento inguinal (borde inferior engrosado de la aponeurosis del oblicuo externo), que forma la base del triángulo femoral.
• Medialmente por el borde lateral del aductor largo.
• Lateralmente por el sartorio; el vértice del triángulo femoral se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo.

El suelo (muscular) del triángulo femoral está formado por el iliopsoas lateralmente y por el pectíneo medialmente. El techo del triángulo femoral está formado por la fascia lata, la fascia cribiforme, tejido subcutáneo y piel.

El ligamento inguinal actúa realmente como un retináculo flexor, manteniendo las estructuras que pasan por delante de la articulación coxal contra la articulación cuando se flexiona el muslo. Profundo al ligamento inguinal, el espacio retroinguinal (creado cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre los dos salientes óseos en que se inserta, la EIAS y el tubérculo del pubis) es una importante vía de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopélvica con el miembro inferior (fig. 7-27 A y B).

El espacio retroinguinal se divide en dos compartimentos, o lagunas, por un engrosamiento de la fascia del iliopsoas, el arco iliopectíneo, que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la eminencia iliopúbica (fig. 7-6 B).

Lateral al arco iliopectíneo se encuentra la laguna muscular del espacio retroinguinal, a través de la cual pasan el músculo iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor a la cara anterior del muslo (fig. 7-27 A y B). Medial respecto al arco iliopectíneo, la laguna vascular del espacio retroinguinal permite el paso de estructuras vasculares importantes (venas, arteria y linfáticos) entre la pelvis mayor y el triángulo femoral. Al entrar en este último, la denominación de los vasos cambia de ilíacos externos a femorales.

De lateral a medial, el triángulo femoral contiene (figs. 7-27 B y 7-28 A y B):

• El nervio femoral y sus ramos (terminales).
• La vaina femoral y su contenido:
  • La arteria femoral y varias de sus ramas.
  • La vena femoral y sus tributarias proximales (ej. la vena safena magna y las venas femorales profundas).
  • Los nódulos linfáticos inguinales profundos y los vasos linfáticos asociados.

La arteria y la vena femorales, que pasan hacia y desde el conducto aductor inferiormente, realizan la bisección del triángulo femoral en su vértice (fig. 7-28 A).

El conducto aductor es una vía de paso intermuscular, profunda con respecto al sartorio, por donde el importante paquete vasculonervioso del muslo atraviesa el tercio medio de este (figs. 7-28 B y 7-31).

Nervio femoral

El nervio femoral (L2-L4) es el mayor de los ramos del plexo lumbar. Se origina en el abdomen dentro del psoas mayor y desciende posterolateralmente a través de la pelvis hacia, aproximadamente, el punto medio del ligamento inguinal (figs. 7-27 B y 7-28 A). A continuación, pasa profundo respecto a este ligamento y entra en el triángulo femoral, lateral a los vasos femorales.

Tras entrar en el triángulo femoral, el nervio femoral se divide en varios ramos para los músculos anteriores del muslo. También proporciona ramos articulares para las articulaciones coxales y de la rodilla, y varios ramos cutáneos para la cara anteromedial del muslo (tabla 7-1).

El ramo cutáneo terminal del nervio femoral, el nervio safeno, desciende a través del triángulo femoral, lateral respecto a la vaina femoral que contiene los vasos femorales (figs. 7-27 B y 7-28 B; tabla 7-1). El nervio safeno acompaña a la arteria y la vena femorales a través del conducto aductor, y se hace superficial al pasar entre los músculos sartorio y grácil cuando los vasos femorales atraviesan el hiato del aductor en el extremo distal del conducto. Discurre anteroinferior para inervar la piel y la fascia de las caras anteromediales de la rodilla, la pierna y el pie.

Vaina femoral

La vaina femoral es un tubo de fascia, en forma de embudo y de longitud variable (normalmente 3-4 cm), que pasa en profundidad respecto al ligamento inguinal y reviste la laguna vascular del espacio retroinguinal (fig. 7-29). Termina inferiormente, fusionándose con la túnica adventicia de los vasos femorales. La vaina envuelve las partes proximales de los vasos femorales y crea el conducto femoral, medial a estos (figs. 7-27 B y 7-29 B).

La vaina femoral está formada por una prolongación inferior de las fascias transversal y del iliopsoas desde el abdomen. No envuelve al nervio femoral ya que este pasa a través de la laguna muscular. Cuando se encuentra una vaina femoral larga (se extiende más distalmente), su pared medial está atravesada por la vena safena magna y vasos linfáticos (fig. 7-29).

La vaina femoral permite que la arteria y la vena femorales se deslicen profundas respecto al ligamento inguinal durante los movimientos de la articulación coxal.

La vaina femoral que reviste la laguna vascular se subdivide internamente en tres compartimentos más pequeños por tabiques verticales de tejido conectivo extraperitoneal, que se extienden desde el abdomen a lo largo de los vasos femorales (figs. 7-27 B y 7-29 B). Los compartimentos de la vaina femoral son:

• El compartimento lateral, para la arteria femoral.
• El compartimento intermedio, para la vena femoral.
• El compartimento medio, que constituye el conducto femoral.

El conducto femoral es el más pequeño de los tres compartimentos de la vaina femoral. Es corto (unos 1,25 cm) y cónico, y se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. El conducto femoral:

• Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno.
• Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena (como durante una maniobra de Valsalva).
• Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y, a veces, un nodo linfático inguinal profundo (nodo lagunar).

La base del conducto femoral, formada por la pequeña abertura oval proximal (de 1 cm de ancho, aproximadamente) en su extremo abdominal, es el anillo femoral. Esta abertura está ocluida por tejido adiposo extraperitoneal que forma el tabique femoral, orientado transversalmente (fig. 7-29 A). La superficie abdominal del tabique está cubierta por peritoneo parietal. El tabique femoral está atravesado por vasos linfáticos que conectan los nódulos linfáticos inguinales e ilíacos externos.

Los límites del anillo femoral son (fig. 7-27 B):

• Lateralmente, el tabique vertical entre el conducto femoral y la vena femoral.
• Posteriormente, la rama superior del pubis cubierta por el músculo pectíneo y su fascia.
• Medialmente, el ligamento lagunar.
• Anteriormente, la parte medial del ligamento inguinal.

Arteria femoral

Los detalles sobre el origen, el trayecto y la distribución de las arterias del muslo se muestran en la figura 7-30 y se describen en la tabla 7-5.

La arteria femoral, la continuación de la arteria ilíaca externa distal al ligamento inguinal, es la principal arteria del miembro inferior (figs. 7-27 a 7-30; tabla 7-5). Entra en el triángulo femoral profunda respecto al punto medio del ligamento inguinal (a medio camino entre la EIAS y el tubérculo del pubis), lateral a la vena femoral (fig. 7-31 A). El pulso de la arteria femoral se palpa en el triángulo femoral gracias a su posición relativamente superficial, profunda (posterior) a la fascia lata. Se sitúa y desciende sobre los bordes adyacentes de los músculos iliopsoas y pectíneo, que forman el suelo del triángulo femoral. La arteria epigástrica superficial, la arteria circunfleja ilíaca superficial (y a veces la profunda), y las arterias pudendas externas superficial y profunda, se originan de la cara anterior de la parte proximal de la arteria femoral.

La arteria femoral profunda (arteria profunda del muslo) es la mayor de las ramas de la arteria femoral y la principal arteria del muslo (fig. 7-30). Se origina de la cara lateral o posterior de la arteria femoral en el triángulo femoral. En el tercio medio del muslo, donde está separada de la arteria y la vena femorales por el aductor largo (figs. 7-28 B y 7-31 B), da origen a 3-4 arterias perforantes que se enrollan alrededor de la cara posterior del fémur (fig. 7-30; tabla 7-5). Las arterias perforantes irrigan los músculos de los tres compartimentos fasciales (aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral).

Las arterias circunflejas femorales rodean la parte más superior del cuerpo del fémur y se anastomosan entre sí y con otras arterias, irrigando los músculos del muslo y el extremo superior (proximal) del fémur. La arteria circunfleja femoral medial es muy importante porque aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del fémur a través de sus ramas, las arterias retinaculares posteriores. Las arterias retinaculares se desgarran con frecuencia cuando se fractura el cuello del fémur o cuando la articulación coxal se luxa. La arteria circunfleja femoral lateral, con un menor aporte a la cabeza y el cuello femorales, pasa lateralmente a través de la parte más gruesa de la cápsula articular de la articulación coxal e irriga los músculos de la cara lateral del muslo.

Arteria obturatriz

La arteria obturatriz colabora con la arteria femoral profunda en la irrigación de los músculos aductores a través de ramas anterior y posterior, que se anastomosan. La rama posterior da origen a una rama acetabular que irriga la cabeza del fémur.

Vena femoral

La vena femoral es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato del aductor. A medida que asciende a través del conducto aductor, se sitúa posterolateral y luego posterior a la arteria femoral (figs. 7-27 B y 7-28 A y B). La vena femoral entra en la vaina femoral lateral al conducto femoral, y termina por detrás del ligamento inguinal, donde se convierte en la vena ilíaca externa.

En la parte inferior del triángulo femoral, la vena femoral recibe la vena femoral profunda, la vena safena magna y otras venas tributarias. La vena femoral profunda, formada por la unión de tres o cuatro venas perforantes, desemboca en la vena femoral unos 8 cm inferior al ligamento inguinal y aproximadamente 5 cm inferior a la terminación de la vena safena magna.

Conducto aductor

El conducto aductor (conducto subsartorial, conducto de Hunter) es un paso estrecho y largo (unos 15 cm) localizado en el tercio medio del muslo. Se extiende desde el vértice del triángulo femoral, donde el sartorio se cruza sobre el aductor largo, hasta el hiato del aductor en el tendón del aductor mayor (fig. 7-31 A).

Proporciona un paso intermuscular para la arteria y la vena femorales, el nervio safeno y el nervio algo mayor para el vasto medial, y conduce a los vasos femorales hasta la fosa poplítea, donde se transforman en vasos poplíteos.

El conducto aductor está limitado (fig. 7-31 B):

• Anterior y lateralmente por el vasto medial.
• Posteriormente por el aductor largo y el aductor mayor.
• Medialmente por el sartorio, que recubre el surco entre los músculos antes mencionados y forma el techo del conducto.

En el tercio inferior, hasta la mitad del conducto, se extiende una dura fascia subsartorial o vastoaductora entre el aductor largo y el vasto medial, formando la pared anterior del conducto, profundo respecto al sartorio. Como la fascia presenta un borde superior apreciable, los inexpertos que realizan la disección de esta zona suelen suponer, al ver que los vasos femorales pasan profundos a esta fascia, que están atravesando el hiato del aductor. Sin embargo, el hiato del aductor se localiza en un nivel más inferior, inmediatamente proximal a la cresta supracondílea medial. Este hiato es un espacio entre las inserciones aponeurótica aductora y tendinosa isquiotibial del aductor mayor (fig. 7-24 E).

Anatomía de superficie de las regiones anterior y medial del muslo

En las personas con un buen desarrollo muscular puede observarse parte de los músculos anteriores del muslo. Los músculos que destacan son el cuádriceps y el sartorio, mientras que lateralmente puede palparse el tensor de la fascia lata y el tracto iliotibial al cual se fija este músculo (fig. 7-32 A).

Pueden apreciarse o verse tres de las cuatro partes del músculo cuádriceps (fig. 7-32 A y B). La cuarta parte (vasto intermedio) es profunda y está casi oculta por los otros músculos, y no puede palparse.

El recto femoral puede observarse fácilmente como un relieve que desciende por el muslo al elevar el miembro inferior estando sentados. Obsérvense las grandes protuberancias que forman el vasto lateral y medial en la rodilla (fig. 7-32 B). El ligamento patelar se ve fácilmente, en especial en las personas delgadas, como una banda gruesa desde la patela hasta la tuberosidad de la tibia. También pueden palparse las almohadillas grasas infrapatelares (cuerpo adiposo), las masas de tejido adiposo situadas a cada lado del ligamento patelar.

En la cara medial de la parte inferior del muslo, el grácil y el sartorio forman un saliente bien marcado, que está separado por una depresión de la abultada prominencia formada por el vasto medial (fig. 7-32 A y B). En profundidad respecto a esta zona deprimida, puede palparse el gran tendón del aductor mayor al pasar hacia su inserción en el tubérculo del aductor del fémur.

Se realizan mediciones del miembro inferior para detectar el acortamiento (ej. por una fractura de fémur). Para realizar estas mediciones, se compara el miembro afectado con el miembro correspondiente. El acortamiento real del miembro se detecta al comparar las mediciones desde la EIAS hasta el extremo distal del maléolo medial en ambos lados.

Para determinar si el acortamiento se localiza en el muslo, la medición se realiza desde la parte superior de la EIAS hasta el borde distal del cóndilo lateral del fémur, en ambos lados. Hay que tener en cuenta que las pequeñas diferencias entre ambos lados (como una diferencia de 1,25 cm en la longitud total del miembro) pueden ser normales.

Los dos tercios proximales de una línea trazada desde el punto medio del ligamento inguinal hasta el tubérculo del aductor cuando el muslo está flexionado, en abducción y rotación lateral, representa el trayecto de la arteria femoral (fig. 7-31 A).

El tercio proximal de la línea representa el paso de esta arteria a través del triángulo femoral, mientras que el tercio medio representa la arteria en su paso por el conducto aductor. Unos 3,75 cm a lo largo de esta línea distal al ligamento inguinal se origina la arteria femoral profunda a partir de la arteria femoral.

La vena femoral se encuentra (figs. 7-27 B y 7-28 A):

• Medial a la arteria femoral en la base del triángulo femoral (indicado por el ligamento inguinal).
• Posterior a la arteria femoral en el vértice del triángulo femoral.
• Posterolateral a la arteria en el conducto aductor.

En la mayoría de las personas, el triángulo femoral, en la cara anterosuperior del muslo, no es una zona de superficie prominente. Cuando algunas personas se sientan con las piernas cruzadas, se marcan los músculos sartorio y aductor largo, delimitando el triángulo femoral. La importancia clínica de la anatomía de superficie de este triángulo radica en su contenido (fig. 7-27 B).

El pulso de la arteria femoral puede apreciarse justo por debajo del punto inguinal medio. Al palpar el pulso femoral, la vena femoral se encuentra inmediatamente medial, el nervio femoral se sitúa lateral, a una distancia de un través de dedo, y la cabeza del fémur está justo posterior. La arteria femoral sigue un trayecto superficial de 5 cm a través del triángulo femoral antes de quedar cubierta por el músculo sartorio en el conducto aductor.

La vena safena magna entra en el muslo posterior al cóndilo medial del fémur y discurre superiormente a lo largo de una línea que va desde el tubérculo del aductor al hiato safeno. El punto central de este hiato, donde la vena safena magna desemboca en la vena femoral, se localiza 3,75 cm inferior y 3,75 cm lateral al tubérculo del pubis (fig. 7-28 A).