07. Regiones Glútea y Posterior del Muslo

Región glútea: nalga y región de la cadera

Aunque la separación del tronco y el miembro inferior es brusca por delante, a nivel del ligamento inguinal, la región glútea es, posteriormente, una gran zona de transición entre el tronco y el miembro inferior. Aunque físicamente es una parte del tronco, desde el punto de vista funcional la región glútea forma parte, claramente, del miembro inferior.

La región glútea es el área prominente posterior a la pelvis e inferior al nivel de las crestas ilíacas (las nalgas), y se extiende lateralmente hasta el borde posterior del trocánter mayor (fig. 7-33). La región de la cadera se encuentra sobre el trocánter mayor lateralmente, extendiéndose anteriormente hasta la EIAS. Algunas definiciones incluyen tanto la nalga como la región de la cadera como parte de la región glútea, aunque suelen distinguirse ambas partes. La hendidura interglútea es el surco que separa las nalgas entre sí. Los músculos glúteos (glúteos mayor, medio y menor, y tensor de la fascia lata) constituyen la masa de la región. El pliegue glúteo marca el límite inferior de la nalga y el superior del muslo.

Ligamentos glúteos

Los elementos de la pelvis ósea (huesos coxales, sacro y cóccix) se mantienen unidos por densos ligamentos (fig. 7-34). El ligamento sacroilíaco posterior se continúa inferiormente con el ligamento sacrotuberoso. El ligamento sacrotuberoso se extiende a través de la incisura isquiática del hueso coxal, con virtiendo la incisura en un foramen que es subdividido por el ligamento sacroespinoso y la espina isquiática, dando lugar a los forámenes isquiáticos mayor y menor. El foramen isquiático mayor es la vía de paso para las estructuras que entran o salen de la pelvis (ej. el nervio isquiático), mientras que por el foramen isquiático menor pasan las estructuras que entran o salen del periné (ej. el nervio pudendo).

Es útil pensar en el foramen isquiático mayor como en la «puerta» a través de la cual todas las arterias y nervios del miembro inferior abandonan la pelvis y entran en la región glútea. El músculo piriforme (fig. 7-35 D a G; tabla 7-6) también entra en la región glútea a través del foramen isquiático mayor, ocupando su mayor parte.

Músculos de la región glútea

Los músculos de la región glútea (fig. 7-36) comparten un compartimento común, pero se organizan en dos capas, superficial y profunda:

• La capa superficial está formada por los tres grandes músculos glúteos (mayor, medio y menor) y el tensor de la fascia lata (figs. 7-35 A, C a E y J, y 7-36). Las inserciones proximales de todos ellos se realizan en la cara posterolateral (externa) y los bordes del ala del ilion, y son músculos principalmente extensores, abductores y rotadores mediales del muslo.
• La capa profunda está formada por músculos más pequeños (piriforme, obturador interno, gemelos superior e inferior, y cuadrado femoral) cubiertos por la mitad inferior del glúteo mayor (figs. 7-35 F a I, y 7-36). Todos se insertan distalmente en la cresta intertrocantérea del fémur o adyacentes a esta. Son rotadores laterales del muslo, pero también estabilizan la articulación coxal, trabajando con los fuertes ligamentos de esta articulación para estabilizar la cabeza del fémur en el acetábulo.

En la figura 7-35 A a J se ilustran las inserciones de estos músculos, y en la tabla 7-6 se describen su inervación y sus principales acciones.

Glúteo mayor

El glúteo mayor es el más superficial de los músculos glúteos (figs. 7-35 C y 7-36). Es el músculo más grande, más ancho y de fibras más gruesas de todo el cuerpo. Cubre el resto de los músculos glúteos, excepto el tercio anterosuperior del glúteo medio.

Con la palpación profunda a través de la parte inferior del muslo, puede apreciarse la tuberosidad isquiática justo por encima de la parte medial del pliegue glúteo (fig. 7-33). Cuando el muslo está en flexión, el borde inferior del glúteo mayor se desplaza hacia arriba, y la tuberosidad isquiática queda en una localización subcutánea. Las personas no se sientan sobre los glúteos mayores, sino que lo hacen sobre el tejido fibroso adiposo y las bolsas isquiáticas que se encuentran entre la tuberosidad isquiática y la piel.

El glúteo mayor se inclina inferolateralmente en un ángulo de 45° desde la pelvis a la nalga. Las fibras de la parte superior y mayor de este músculo, y las fibras superficiales de su parte inferior, se insertan en el tracto iliotibial e, indirectamente, a través del tabique intermuscular lateral, en la línea áspera del fémur (fig. 7-37 A y B). Algunas fibras profundas de la parte inferior del músculo (aproximadamente el cuarto anterior e inferior profundo) se insertan en la tuberosidad glútea del fémur.

Los vasos y el nervio glúteos inferiores entran en la cara profunda del glúteo mayor por su centro. Está irrigado por las arterias glúteas inferior y superior. En la parte superior de su trayecto, el nervio isquiático pasa en profundidad respecto al glúteo mayor (fig. 7-36).

Las principales acciones del glúteo mayor son la extensión y la rotación lateral del muslo. Cuando la inserción distal del glúteo mayor está fija, el músculo extiende el tronco sobre el miembro inferior. Aunque es el extensor más potente de la cadera, actúa principalmente cuando se necesita fuerza (movimiento rápido o movimiento contra resistencia). El glúteo mayor actúa sobre todo entre las posiciones flexionada y erguida del muslo, como cuando nos levantamos desde la posición sentada, nos erguimos desde una posición flexionada, subimos una escalera o corremos. Se usa sólo brevemente durante la marcha habitual, y no suele utilizarse en la bipedestación sin movimiento.

La parálisis del glúteo mayor no afecta gravemente a la marcha en llano. Esto puede comprobarse colocando la mano sobre la nalga al andar con lentitud. El glúteo mayor se contrae sólo escasamente durante la primera parte de la fase de apoyo (desde el golpe de talón hasta el momento en que el pie está plano sobre el suelo, para resistir la flexión adicional, ya que el peso lo soporta el miembro parcialmente flexionado) (fig. 7-21 A y tabla 7-2). Al subir escaleras y colocar la mano sobre la nalga, se apreciará la potente contracción del glúteo mayor.

Como el tracto iliotibial cruza la rodilla y se inserta en el tubérculo anterolateral de la tibia (de Gerdy) (figs. 7-35 J y 7-37 A y B), el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata juntos pueden contribuir también a estabilizar la rodilla extendida, aunque no suelen utilizarse para ello en la bipedestación normal. Dado que el tracto iliotibial se inserta en el fémur a través del tabique intermuscular lateral, carece de la libertad necesaria para mover la rodilla.

La acción del glúteo mayor se comprueba con la persona en decúbito prono y el miembro inferior estirado. El paciente aprieta la nalga y extiende la articulación coxal mientras el examinador observa y palpa el glúteo mayor.

Bolsas glúteas

Las bolsas glúteas separan el glúteo mayor de las estructuras adyacentes (fig. 7-38). Son sacos membranosos tapizados por una membrana sinovial que contiene una lámina capilar de un líquido resbaladizo, similar a la clara de huevo. Las bolsas se localizan en áreas sometidas a fricción (ej. donde el tracto iliotibial cruza el trocánter mayor). El objetivo de las bolsas es reducir la fricción y permitir el movimiento. Normalmente hay tres bolsas relacionadas con el músculo glúteo mayor:

1. La bolsa trocantérea, que separa las fibras superiores del glúteo mayor del trocánter mayor. Esta bolsa suele ser la mayor de las formadas en relación con salientes óseos, y ya existe al nacer. Otras bolsas de este tipo parecen formarse a causa del movimiento posterior al nacimiento.
2. La bolsa isquiática, que separa la parte inferior del glúteo mayor de la tuberosidad isquiática; con frecuencia falta.
3. La bolsa gluteofemoral, que separa el tracto iliotibial de la parte superior de la inserción proximal del vasto lateral.

Glúteo medio y glúteo menor

Los músculos glúteos más pequeños, el glúteo medio y el glúteo menor, tienen forma de abanico y sus fibras convergen del mismo modo y esencialmente hacia el mismo punto (figs. 7-35 C a E, 7-36, 7-38 y 7-39). Comparten las mismas acciones e inervación (tabla 7-6), y están irrigados por el mismo vaso sanguíneo, la arteria glútea superior. El glúteo menor y la mayor parte del glúteo medio se sitúan profundos respecto al glúteo mayor, en la cara externa del ilion. Ambos músculos abducen o estabilizan el muslo, y producen su rotación medial (figs. 7-21 F y 7-40; tabla 7-2).

La comprobación de la acción de los glúteos medio y menor se realiza con la persona en decúbito lateral, con el miembro que se explora en la parte superior, y el otro miembro situado inferiormente en posición de flexión de la cadera y la rodilla para mantener la estabilidad. La persona abduce el muslo sin flexión ni rotación contra una resistencia directa hacia abajo. El glúteo medio puede palparse inferior a la cresta ilíaca, posterior al tensor de la fascia lata, que también se contrae durante la abducción del muslo.

Tensor de la fascia lata

El tensor de la fascia lata es un músculo fusiforme de unos 15 cm de longitud, que queda encerrado entre dos hojas de fascia lata (figs. 7-35 C y J, 7-37 y 7-38). En la tabla 7-6 se describen las inserciones, la inervación y la acción de este músculo.

El tensor de la fascia lata y la parte superficial y anterior del glúteo mayor comparten una inserción distal común, en el tubérculo anterolateral de la tibia, a través del tracto iliotibial, que actúa como una larga aponeurosis para los músculos. Sin embargo, a diferencia del glúteo mayor, el tensor de la fascia lata está inervado e irrigado por el paquete vasculonervioso glúteo superior. A pesar de la inervación glútea y la inserción compartida, este tensor es fundamentalmente un músculo flexor del muslo por su localización anterior, aunque no suele actuar de forma independiente.

Para producir flexión, el tensor de la fascia lata actúa en combinación con el iliopsoas y el recto femoral. Cuando se paraliza el iliopsoas, el tensor de la fascia lata se hipertrofia en un intento de compensación de la parálisis. También actúa en conjunto con otros músculos abductores/rotadores mediales (glúteos medio y menor) (fig. 7-40). Está situado demasiado anteriormente para comportarse como un potente abductor y por ello es probable que contribuya principalmente como un músculo sinérgico o fijador.

El tensor de la fascia lata tensa la fascia lata y el tracto iliotibial. Dado que el tracto iliotibial se inserta en el fémur mediante el tabique intermuscular lateral, el tensor de la fascia lata produce escaso movimiento (si es que produce alguno) de la pierna (fig. 7-37 B). Sin embargo, con la rodilla en extensión completa, contribuye a (o aumenta) la fuerza de extensión, añadiendo estabilidad, y desempeña un papel en el sostén del fémur sobre la tibia en la posición erguida, si se produce un balanceo lateral. Cuando otros músculos flexionan la rodilla, el tensor de la fascia lata puede aumentar de forma sinérgica la flexión y la rotación lateral de la pierna.

Los abductores/rotadores mediales de la articulación coxal tienen una función esencial durante la locomoción, avanzando y evitando el hundimiento del lado de la pelvis que no se apoya durante la marcha, tal como se ilustra y se explica en la figura 7-40. Las funciones de sostén y producción de acción de los músculos abductores/rotadores mediales dependen de la normalidad de:

• La actividad muscular y la inervación del nervio glúteo superior.
• La articulación de los componentes de la articulación coxal.
• La resistencia y la angulación del cuello del fémur.

Músculo piriforme

El músculo piriforme, con forma de pera, se localiza en parte sobre la pared posterior de la pelvis menor, y en parte posterior a la articulación coxal (figs. 7-35 F y G, 7-36 y 7-38; tabla 7-6). Este músculo abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, ocupándolo casi totalmente, para insertarse en el borde superior del trocánter mayor.

Debido a su localización clave en la nalga, el músculo piriforme es el elemento de referencia de la región glútea, y proporciona la clave para entender las relaciones de esta región porque determina los nombres de los nervios y los vasos sanguíneos (fig. 7-39 A).

• El nervio y los vasos glúteos superiores emergen superiores al músculo.
• El nervio y los vasos glúteos inferiores emergen inferiores al músculo.

Obturador interno y gemelos

El músculo obturador interno y los gemelos superior e inferior forman un músculo tricipital (de tres cabezas), el «tríceps coxal», que ocupa el espacio entre los músculos piriforme y cuadrado femoral (figs. 7-35 H y 7-39 A y B). El tendón común de estos músculos se sitúa horizontalmente en la nalga al pasar hacia el trocánter mayor del fémur.

En la tabla 7-6 se describen las inserciones, la acción y la inervación. El obturador interno se localiza parcialmente en la pelvis, donde cubre la mayor parte de la pared lateral de la pelvis menor (fig. 7-39 B). Abandona la pelvis a través del foramen isquiático menor, realiza un giro en ángulo recto (figs. 7-39 B y 7-40 D), se vuelve tendinoso y recibe las inserciones distales de los gemelos antes de insertarse en la cara medial del trocánter mayor (fosa trocantérea) del fémur.

Los gemelos son refuerzos extrapélvicos, estrechos y triangulares, del obturador interno. Aunque el gemelo inferior recibe inervación aparte del nervio del cuadrado femoral, es más realista considerar estos tres músculos como una unidad (tríceps coxal), porque no pueden actuar de forma independiente.

La bolsa isquiática del obturador interno permite el movimiento libre del músculo sobre el borde posterior del isquion, donde el borde forma la incisura isquiática menor y la tróclea sobre la que el tendón se desliza al girar (fig. 7-38).

Cuadrado femoral

El cuadrado femoral es un músculo cuadrangular, plano y corto, que se localiza inferior al obturador interno y los gemelos (figs. 7-35 a 7-40 A). Como indica su nombre, el cuadrado femoral es un músculo rectangular, potente rotador lateral del muslo.

Obturador externo

Por su localización (posterior al pectíneo y los extremos superiores de los músculos aductores) e inervación (nervio obturador), el obturador externo se describió antes en este capítulo, con los músculos mediales del muslo (fig. 7-24 H; tabla 7-4). Sin embargo, actúa como rotador lateral del muslo, y su inserción distal sólo puede verse durante la disección de la región glútea (fig. 7-39 B) o de la articulación coxal. Esta es la razón por la cual se vuelve a mencionar aquí.

El vientre del obturador externo se encuentra profundo en la parte proximal del muslo, y el tendón pasa inferior al cuello del fémur y en profundidad respecto al cuadrado femoral en su camino hacia su inserción en la fosa trocantérea del fémur (figs. 7-39 B y 7-40 D). El obturador externo, con otros músculos cortos que rodean la articulación coxal, estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo. Es más eficaz como rotador lateral del muslo cuando la articulación coxal está en flexión.

Región posterior del muslo

En la figura 7-41 se ilustran los músculos posteriores del muslo y sus inserciones, y en la tabla 7-7 se describen sus inserciones, inervación y acciones.

Tres de los cuatro músculos de la cara posterior del muslo son músculos isquiotibiales (figs. 7-41 A a D, y 7-42 B): 1) semitendinoso, 2) semimembranoso y 3) bíceps femoral (cabeza larga). Estos músculos tienen características comunes:

• Inserción proximal en la tuberosidad isquiática, profunda al glúteo mayor (fig. 7-41 A, F a H).
• Inserción distal en los huesos de la pierna (fig. 7-41 B a E).
• Se extienden y actúan sobre dos articulaciones, produciendo extensión en la articulación coxal y flexión en la articulación de la rodilla.
• Inervación por el componente tibial del nervio isquiático (fig. 7-42 A).

La cabeza larga del bíceps femoral cumple todas estas condiciones, pero la cabeza corta, el cuarto músculo del compartimento posterior, no cumple alguna de ellas.

Los isquiotibiales recibieron su nombre porque es frecuente atar los jamones (muslos de cerdo) para curarlos y/o ahumarlos utilizando los tendones largos de estos músculos (fig. 7-41 F). Esto también explica la expresión inglesa «hamstringing the enemy» (inmovilizar al enemigo), cortando estos tendones lateral y medial a las rodillas.

Las dos acciones de los isquiotibiales no pueden realizarse de forma máxima todo el tiempo; la flexión completa de la rodilla requiere tal acortamiento de los isquiotibiales que no pueden proporcionar la contracción adicional que sería necesaria para la extensión completa simultánea del muslo; del mismo modo, la extensión completa de la cadera acorta los isquiotibiales de modo que no pueden contraerse más para actuar totalmente sobre la rodilla. Cuando los muslos y las piernas están fijos, los isquiotibiales pueden ayudar a extender el tronco en la articulación coxal.

Son activos en la extensión del muslo en cualquier situación, salvo en la flexión completa de la rodilla, incluyendo el mantenimiento de la postura erguida relajada. Una persona con parálisis de los isquiotibiales tiende a caer hacia delante porque los glúteos mayores no pueden mantener el tono muscular necesario para estar en pie en posición erguida.

Los isquiotibiales son los extensores de la cadera al andar en llano, cuando el glúteo mayor muestra la actividad mínima. Sin embargo, en lugar de producir la extensión de la cadera o la flexión de la rodilla per se durante la marcha normal, los isquiotibiales muestran su mayor actividad cuando se contraen de forma excéntrica, resistiendo (desacelerando) la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla durante la oscilación terminal (entre la oscilación media y el golpe de talón) (fig. 7-21 G; tabla 7-2). La longitud de los isquiotibiales varía, aunque suele depender de la forma física. En algunas personas no son lo suficientemente largos como para permitirles tocarse los dedos de los pies con las rodillas extendidas. Los ejercicios de estiramiento habituales pueden alargar estos músculos y tendones. Para comprobar la función de los isquiotibiales, la persona flexiona la pierna contra resistencia. Normalmente, estos músculos (en especial sus tendones a cada lado de la fosa poplítea) deben marcarse al doblar la rodilla (fig. 7-49 C).

Semitendinoso

Tal como su nombre indica, la mitad del músculo semitendinoso es tendinosa (fig. 7-41 F). Tiene un vientre fusiforme que suele interrumpirse por una intersección tendinosa y un tendón largo, como un cordón, que se origina aproximadamente a dos tercios del trayecto descendente en el muslo. Distalmente, el tendón se inserta en la cara medial de la parte superior de la tibia, como parte de la pata de ganso junto con las inserciones tendinosas del sartorio y el grácil (fig. 7-41 D).

Semimembranoso

El semimembranoso es un músculo ancho, también con una denominación adecuada por la forma membranosa aplanada de su inserción proximal en la tuberosidad isquiática (fig. 7-41 G; tabla 7-7). El tendón de este músculo se forma alrededor de la parte media del muslo, y desciende hacia la parte posterior del cóndilo medial de la tibia.

El tendón del semimembranoso se divide distalmente en tres partes: 1) una inserción directa en la cara posterior del cóndilo medial de la tibia; 2) una parte que se fusiona con la fascia poplítea y 3) una parte reflejada que refuerza la parte intercondílea de la cápsula articular de la rodilla como ligamento poplíteo oblicuo (fig. 7-41 G; también fig. 7-86 B).

Cuando la rodilla está en flexión de 90°, los tendones de los isquiotibiales mediales (semitendinoso y semimembranoso) pasan hacia el lado medial de la tibia. En esta posición, la contracción de estos músculos (y de los sinérgicos, entre ellos el grácil, el sartorio y el poplíteo) produce una rotación medial limitada (unos 10°) de la tibia en la rodilla. Los dos isquiotibiales media-les no son tan activos como el isquiotibial lateral, el bíceps femoral, que es el «mulo de carga» de la extensión de la rodilla.

Bíceps femoral

Como su nombre indica, el bíceps femoral, un músculo fusiforme, tiene dos cabezas: una cabeza larga y una cabeza corta (fig. 7-41 F a H). En la parte inferior del muslo, la cabeza larga se vuelve tendinosa y se une a la cabeza corta. El tendón común redondeado de las cabezas se inserta en la cabeza de la fíbula, y puede observarse y apreciarse fácilmente al pasar por la rodilla, en especial cuando se flexiona esta contra resistencia.

La cabeza larga del bíceps femoral cruza y protege el nervio isquiático tras descender este desde la región glútea hacia la cara posterior del muslo (figs. 7-39 A y 7-42 A a C). Cuando el nervio isquiático se divide en sus ramos terminales, el ramo lateral (nervio fibular común) continúa su relación discurriendo junto al tendón del bíceps.

La cabeza corta del bíceps femoral se origina a partir del labio lateral del tercio inferior de la línea áspera y la cresta supracondílea del fémur (fig. 7-41 B y H). Mientras que la inervación de los isquiotibiales es común, a partir del componente tibial del nervio isquiático, la cabeza corta del bíceps femoral está inervada por el componente fibular (tabla 7-7). Como cada una de las dos cabezas del bíceps femoral tiene una inervación diferente, una lesión en la cara posterior del muslo que cause afectación nerviosa puede paralizar una de ellas y no la otra.

Cuando la rodilla presenta una flexión de 90°, los tendones del isquiotibial lateral (bíceps femoral), así como el tracto iliotibial, pasan hacia el lado lateral de la tibia. En esta posición, la contracción del bíceps femoral y del tensor de la fascia lata produce una rotación lateral de la tibia de unos 40° a nivel de la rodilla. La rotación de la rodilla flexionada es especialmente importante en el esquí.

Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo

A partir del plexo sacro se originan varios nervios importantes que, o bien inervan la región glútea (ej. nervios glúteos superior e inferior), o bien pasan a través de ella para inervar el periné y el muslo (ej. los nervios pudendo e isquiático, respectivamente). En la figura 7-43 se muestran los nervios de la región glútea y la parte posterior del muslo, y en la tabla 7-8 se describen sus orígenes, trayectos y distribución.

Nervios clúneos

La piel de la región glútea está abundantemente inervada por los nervios clúneos superior, medio e inferior. Estos nervios superficiales inervan la piel situada sobre la cresta ilíaca, entre las espinas ilíacas posteriores y sobre el tubérculo ilíaco. Son, por lo tanto, nervios que pueden lesionarse al extraer hueso del ilion para realizar injertos.

Nervios glúteos profundos

Los nervios glúteos profundos son los nervios glúteos superior e inferior, el nervio isquiático, el nervio del músculo cuadrado femoral, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio del músculo obturador interno y el nervio pudendo (figs. 7-39 A y 7-43; tabla 7-8). Todos estos nervios son ramos del plexo sacro y abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. Con la excepción del nervio glúteo superior, todos emergen inferiormente al músculo piriforme.

Nervio glúteo superior

El nervio glúteo superior discurre lateralmente entre los músculos glúteos medio y menor, con la rama profunda de la arteria glútea superior. Se divide en un ramo superior, que inerva el glúteo medio, y un ramo inferior, que continúa el trayecto para pasar entre los glúteos medio y menor, e inervar ambos músculos y el tensor de la fascia lata.

Nervio glúteo inferior

El nervio glúteo inferior abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, inferiormente respecto al músculo piriforme y superficial al nervio isquiático, acompañado por múltiples ramas de la arteria y la vena glúteas inferiores. El nervio glúteo inferior también se divide en varios ramos, que proporcionan inervación motora al glúteo mayor que lo cubre.

Nervio isquiático

El nervio isquiático es el mayor nervio del cuerpo y es la continuación de la parte principal del plexo sacro. Los ramos convergen en el borde inferior del músculo piriforme para formar este nervio, una banda gruesa y aplanada, de unos 2 cm de ancho. El nervio isquiático es la estructura más lateral de las que emergen a través del foramen isquiático mayor inferiormente al músculo piriforme.

Mediales respecto al nervio isquiático se encuentran el nervio y los vasos glúteos inferiores, los vasos pudendos internos y el nervio pudendo. El nervio isquiático discurre inferolateralmente cubierto por el glúteo mayor, a mitad de camino entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Descansa sobre el isquion y, a continuación, pasa posterior a los músculos obturador interno, cuadrado femoral y aductor mayor. Es un nervio de tal tamaño que recibe una rama de la arteria glútea inferior, la arteria satélite del nervio isquiático.

El nervio isquiático no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior. El nervio isquiático es, en realidad, la unión de dos nervios, el nervio tibial, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el nervio fibular común, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo (figs. 7-43 y 7-44 A).

Los nervios tibial y fibular común suelen separarse en la parte distal del muslo (fig. 7-43 B); sin embargo, en un 12% de las personas se separan al abandonar la pelvis (fig. 7-44 A). En estos casos, el nervio tibial pasa inferior al músculo piriforme, y el nervio fibular común atraviesa el músculo o pasa superiormente a él (fig. 7-44 B y C).

Nervio del músculo cuadrado femoral

El nervio del músculo cuadrado femoral abandona la pelvis anterior al nervio isquiático y el obturador interno, y pasa sobre la cara posterior de la articulación coxal (fig. 7-43). Proporciona un ramo articular para esta articulación, e inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral.

Nervio cutáneo femoral posterior

El nervio cutáneo femoral posterior inerva más piel que cualquier otro nervio cutáneo (fig. 7-43). Las fibras de las divisiones anteriores de S2 y S3 inervan la piel del periné, a través de su ramo perineal. Algunas de las fibras de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de S1 y S2 inervan la piel de la parte inferior de la nalga (a través de los nervios clúneos inferiores).

Otras fibras continúan inferiormente en ramos que inervan la piel de la parte posterior del muslo y la parte proximal de la pierna. A diferencia de la mayoría de los nervios denominados cutáneos, la parte principal de este se encuentra profunda con respecto a la fascia profunda (fascia lata), y sólo sus ramos terminales penetran en el tejido subcutáneo para su distribución por la piel.

Nervio pudendo

El nervio pudendo es la estructura más medial de las que abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. Desciende inferior al músculo piriforme, posterolateral respecto al ligamento sacroespinoso, y entra en el periné a través del foramen isquiático menor para inervar estructuras de esta región.

El nervio pudendo no inerva estructuras de la región glútea ni de la región posterior del muslo.

Nervio del músculo obturador interno

El nervio del músculo obturador interno se origina a partir de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de los nervios L5-S2, y discurre paralelo al trayecto del nervio pudendo (fig. 7-43 A). Al pasar alrededor de la base de la espina isquiática, inerva el gemelo superior. Tras entrar en el periné, a través del foramen isquiático menor, inerva el músculo obturador interno.

Arterias de las regiones glútea y posterior del muslo

Las arterias de la región glútea nacen, directa o indirectamente, de las arterias ilíacas internas, aunque sus formas de origen son variables (figs. 7-39 A y 7-45; tabla 7-9). Las principales ramas de la arteria ilíaca interna que irrigan o atraviesan la región glútea son: 1) la arteria glútea superior, 2) la arteria glútea inferior y 3) la arteria pudenda interna. El compartimento posterior del muslo no tiene ninguna arteria exclusiva para él y su irrigación procede de diversas arterias: glútea inferior, circunfleja femoral medial, perforantes y poplítea.

Arteria glútea superior

La arteria glútea superior es la rama más gruesa de la arteria ilíaca interna y discurre posteriormente entre el tronco lumbosacro y el nervio S1. Esta arteria abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor por encima del músculo piriforme y se divide de inmediato en sus ramas superficial y profunda.

La rama superficial irriga el glúteo mayor y la piel que cubre la inserción proximal de este músculo. La rama profunda irriga los glúteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata. La arteria glútea superior se anastomosa con las arterias glútea inferior y circunfleja femoral medial.

Arteria glútea inferior

La arteria glútea inferior nace de la arteria ilíaca interna y discurre posteriormente a través de la fascia pélvica parietal, entre los nervios S1 y S2 (o S2 y S3). La arteria glútea inferior sale de la pelvis a través del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme, penetra en la región glútea profunda al glúteo mayor y desciende medial al nervio isquiático.

La arteria glútea inferior irriga el glúteo mayor, el obturador interno, el cuadrado femoral y las partes superiores de los músculos isquiotibiales. Se anastomosa con la arteria glútea superior y participa con frecuencia, aunque no siempre, en la anastomosis cruzada del muslo, en la que intervienen las primeras arterias perforantes de la arteria femoral profunda y las arterias circunflejas femorales medial y lateral (tabla 7-5). Todos estos vasos participan en la irrigación de las estructuras proximales de la parte posterior del muslo.

Antes del nacimiento, la arteria glútea inferior es la arteria principal del compartimento posterior, al que atraviesa en toda su longitud y se continúa luego con la arteria poplítea. Sin embargo, esta parte de la arteria disminuye posnatalmente y persiste como la arteria satélite del nervio isquiático.

Arteria pudenda interna

La arteria pudenda interna surge de la arteria ilíaca interna y se sitúa anterior a la arteria glútea inferior. Discurre paralelamente al nervio pudendo y penetra en la región glútea a través del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme. La arteria pudenda interna sale inmediatamente de la región glútea al cruzar la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso, y entra en el periné a través del foramen isquiático menor. Paralelamente al nervio pudendo, irriga la piel, los genitales externos y los músculos de la región perineal. No irriga ninguna estructura de las regiones glútea o posterior del muslo.

Arterias perforantes

Habitualmente hay cuatro arterias perforantes procedentes de la arteria femoral profunda; tres de ellas se originan en el compartimento anterior, y la cuarta es la rama terminal de la arteria femoral profunda propiamente dicha (fig. 7-45; tabla 7-9). Las arterias perforantes son vasos de grueso calibre, de presencia inusual en los miembros por su curso transversal intercompartimental.

En las intervenciones practicadas en el compartimento posterior del muslo, el cirujano debe identificar estas arterias para evitar lesionarlas inadvertidamente. Para llegar al compartimento posterior, perforan la porción aponeurótica de la inserción distal del aductor mayor. Una vez dentro de dicho compartimento, dan lugar típicamente a ramas para los músculos isquiotibiales y ramas anastomóticas que ascienden o descienden para unirse con las ramas que surgen superior o inferiormente de las otras arterias perforantes o de las arterias glútea inferior y poplítea.

Así pues, existe una cadena continua de anastomosis arteriales que se extiende desde la región glútea a la poplítea y da lugar a ramas adicionales para los músculos y el nervio isquiático. Después de emitir las ramas para el compartimento posterior, las arterias perforantes atraviesan el tabique intermuscular lateral y penetran en el compartimento anterior, donde irrigan el músculo vasto lateral.

Venas de las regiones glútea y posterior del muslo

Las venas glúteas son tributarias de las venas ilíacas internas que drenan la sangre de la región glútea. Las venas glúteas superior e inferior acompañan a las arterias correspondientes a través del foramen isquiático mayor, superior e inferiormente al músculo piriforme, respectivamente (fig. 7-46 A). Comunican con tributarias de la vena femoral, y por lo tanto constituyen vías alternativas para el retorno de la sangre del miembro inferior si la vena femoral está ocluida o debe ligarse.

Las venas pudendas internas acompañan a las arterias pudendas internas y se unen para formar un solo tronco que desemboca en la vena ilíaca interna. Estas venas drenan la sangre de los genitales externos. Las venas perforantes, que acompañan a las arterias homónimas, drenan la sangre del compartimento posterior del muslo hasta la vena femoral profunda. Al igual que las arterias, las venas perforantes suelen comunicarse inferiormente con la vena poplítea y superiormente con la vena glútea inferior.

Drenaje linfático de las regiones glútea y del muslo

La linfa de los tejidos profundos de las nalgas acompaña a los vasos glúteos hasta los nódulos linfáticos glúteos superiores e inferiores, desde ellos a los nódulos linfáticos ilíacos internos, externos y comunes (fig. 7-46 A), y luego a los nódulos linfáticos lumbares laterales (aórticos/de la cava).

La linfa de los tejidos superficiales de la región glútea llega a los nódulos linfáticos inguinales superficiales, que reciben también linfa procedente del muslo (fig. 7-46 A y B). Todos los nódulos linfáticos superficiales emiten vasos linfáticos eferentes a los nódulos linfáticos ilíacos externos.

En cuanto a la vascularización global del miembro inferior, la mayor parte de la sangre arterial que llega y de la sangre venosa y la linfa que proceden del miembro discurren a lo largo de la cara anteromedial de este, más protegida.

Los músculos flexores generalmente están más protegidos que los extensores; estos últimos se hallan más expuestos, y por lo tanto son más vulnerables, en la posición de defensa (fetal) (columna vertebral y miembros flexionados).

Anatomía de superficie de las regiones glútea y posterior del muslo

La piel de la región glútea suele ser gruesa y tosca, especialmente en el hombre; en cambio, la piel del muslo es relativamente delgada y se halla unida laxamente al tejido subcutáneo subyacente. Una línea que una los puntos más elevados de ambas crestas ilíacas (fig. 7-47 A) cruza el disco intervertebral L4-L5 y constituye un punto de referencia útil para realizar una punción lumbar, pues corresponde a la parte media de la cisterna lumbar.

La hendidura interglútea, que comienza por debajo del vértice del sacro, es un profundo surco situado entre las nalgas. Superiormente llega incluso hasta los segmentos S3 o S4. El cóccix puede palparse en la parte superior de la hendidura interglútea.

Las espinas ilíacas posteriores superiores se hallan en el extremo posterior de las crestas ilíacas y pueden ser difíciles de palpar; sin embargo, se localizan siempre en el fondo de los hoyuelos cutáneos permanentes situados a unos 3,75 cm de la línea media (fig. 7-47 B). Una línea que una estos hoyuelos, a menudo más visibles en la mujer que en el hombre, atraviesa el proceso espinoso de S2 e indica el límite inferior del saco dural (fig. 2-39 y C2-19), la parte media de las articulaciones sacroilíacas y la bifurcación de las arterias ilíacas comunes (fig. 7-45 A).

Solamente puede observarse la localización de dos de los músculos glúteos. El glúteo mayor cubre la mayor parte de las estructuras de la región glútea y puede notarse su contracción al enderezarse desde la posición flexionada. El borde inferior de este voluminoso músculo está situado inmediatamente por encima del pliegue glúteo, que contiene una cantidad variable de grasa subcutánea (fig. 7-47 A y C). El pliegue glúteo desaparece al flexionar la articulación coxal. El grado de prominencia del pliegue glúteo se modifica en ciertos procesos anormales, como la atrofia del glúteo mayor. Una línea imaginaria trazada desde el cóccix hasta la tuberosidad isquiática señala el borde inferior del glúteo mayor (fig. 7-47 B). Otra línea trazada desde la EIPS hasta un punto ligeramente por encima del trocánter mayor indica el borde superior de este músculo.

El surco glúteo, el surco cutáneo inferior al pliegue glúteo, delimita la nalga de la parte posterior del muslo (fig. 7-46 A y B). Al extender el muslo como en las figuras, la tuberosidad isquiática está cubierta por la parte inferior del glúteo mayor; sin embargo, la tuberosidad es fácil de palpar al flexionar el muslo, debido a que el glúteo mayor se desliza superiormente y deja expuesta la tuberosidad, que entonces pasa a ser subcutánea. La tuberosidad isquiática puede autopalparse al sentarse.

La parte superior del glúteo medio puede palparse entre la parte superior del glúteo mayor y la cresta ilíaca (figs. 7-47 B y 7-48 A y B). El glúteo medio de una nalga puede palparse al apoyar todo el peso del cuerpo en el miembro homolateral.

El trocánter mayor, el punto óseo más lateral de la región glútea, puede palparse en la cara lateral de la cadera, especialmente su parte inferior (fig. 7-47 A a C). Es más fácil palparlo al abducir de forma pasiva el miembro inferior para relajar los glúteos medio y menor. El vértice del trocánter mayor está situado aproximadamente a un través de mano por debajo del tubérculo de la cresta ilíaca (fig. 7-48).

La prominencia del trocánter se acentúa en la luxación de la cadera que produce atrofia de los músculos glúteos y desplazamiento del trocánter. Una línea trazada desde la EIAS hasta la línea espino-isquiática (línea de Nélaton), que atraviese la cara lateral de la región de la cadera, pasa normalmente sobre el vértice del trocánter mayor, o cerca (fig. 7-47 D). El trocánter puede palparse superior a esta línea cuando hay luxación de la cadera o fractura del cuello femoral. El trocánter menor es palpable con dificultad desde la cara posterior con el muslo en extensión y rotación medial.

El punto de referencia superficial del borde superior del músculo piriforme viene indicado por una línea trazada desde el hoyuelo cutáneo formado por la EIPS hasta el borde superior del trocánter mayor del fémur (fig. 7-49 A).

El nervio isquiático, la estructura más importante inferior al músculo piriforme, está representado por una línea desde el punto medio entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática (fig. 7-49 A), que discurre hacia abajo a lo largo de la parte media de la cara posterior del muslo (fig. 7-49 B). El nivel de la bifurcación del nervio isquiático en los nervios tibial y fibular común es variable. La separación suele producirse entre los tercios medio e inferior del muslo. Con menos frecuencia ocurre a su paso a través del foramen isquiático mayor. El nervio isquiático se distiende al flexionar el muslo y extender la rodilla, y se relaja con el muslo en extensión y la rodilla en flexión.

El nervio fibular sigue la bisectriz de la fosa poplítea. El nervio fibular común sigue al bíceps femoral, que lo cubre.

Los músculos isquiotibiales pueden palparse agrupados cuando se originan en la tuberosidad isquiática y se extienden a lo largo de la cara posterior del muslo (fig. 7-49 B y C). El tracto iliotibial, la banda fibrosa que refuerza lateralmente la fascia lata, puede observarse sobre la cara lateral del muslo a su paso hacia el cóndilo lateral de la tibia (fig. 7-48 A y B).

En posición sentada con los miembros inferiores extendidos, si se levantan los talones del suelo puede palparse el borde anterior del tracto iliotibial, que pasa a un través de dedo posterior al borde lateral de la patela. Dicho tracto se palpa prominente y tenso con los talones levantados, y es inapreciable al bajarlos.

Los tendones de los músculos isquiotibiales pueden observarse y palparse en los bordes de la fosa poplítea, la depresión situada entre los tendones de la parte posterior de la rodilla flexionada (fig. 7-49 B y C). El tendón del bíceps femoral se halla en el lado lateral de la fosa. Cuando se flexiona la rodilla contra resistencia, el tendón más lateral en el lado medial es el tendón del semimembranoso.

Al sentarse en una silla con las rodillas flexionadas, si se oprimen los talones contra las patas de la silla y se palpa el tendón del bíceps femoral lateralmente, puede seguirse hasta la cabeza de la fíbula. Asimismo puede palparse medialmente el tendón del semitendinoso, estrecho y más prominente, que sobresale del tendón del semimembranoso que se inserta en la porción superomedial de la tibia.