08. Antebrazo

El antebrazo es la unidad distal del puntal articulado (extensión) del miembro superior. Se extiende desde el codo hasta el carpo y contiene dos huesos, el radio y la ulna, que están unidos por una membrana interósea (fig. 3-56 A, B y D). Esta membrana fibrosa es delgada pero resistente, y además de unir firmemente los huesos del antebrazo entre sí sin obstaculizar la pronación y la supinación, proporciona inserción proximal a algunos de los músculos profundos del antebrazo.

La cabeza de la ulna se encuentra en el extremo distal del antebrazo, y la del radio en el extremo proximal. Los movimientos del antebrazo, que tienen lugar en las articulaciones del codo y radioulnares, tienen las funciones de ayudar al hombro en la aplicación de fuerza y de controlar la situación de la mano en el espacio.

Compartimentos del antebrazo

Tal como sucede en el brazo, los músculos con funciones e inervación similares también se agrupan en compartimentos fasciales en el antebrazo. Aunque el límite proximal del antebrazo se sitúa por definición en el plano de la articulación del codo, funcionalmente el húmero distal también forma parte del antebrazo.

Para que la funcionalidad del antebrazo distal, el carpo y la mano sea máxima, su masa debe ser mínima, y por ello actúan por «control remoto» gracias a la acción de músculos extrínsecos cuyas partes contráctiles carnosas y abultadas se encuentran localizadas proximalmente en el antebrazo, a distancia del lugar donde se producen los movimientos. Sus largos y delgados tendones se extienden distalmente hasta el sitio operativo, como largas cuerdas que alcanzan poleas distantes. Por otro lado, como las estructuras sobre las que actúan estos músculos y tendones (carpo y dedos) tienen una gran amplitud de movimiento, es necesario un amplio rango de contracción, de modo que sus vientres contrác-tiles y sus tendones deben ser largos.

De hecho, el antebrazo en sí no tiene la suficiente longitud ni el área necesarios para las inserciones proximales, de manera que los músculos deben insertarse proximalmente (originar) por encima del codo, en el húmero (o sea, en el brazo).

En general, los flexores se sitúan en la cara anterior y los extensores en la posterior. No obstante, las caras anterior y posterior del húmero distal están ocupadas por los principales flexores y extensores del codo (fig. 3-57 A), y por ello en el húmero distal se han generado unas extensiones mediales y laterales (epicóndilos y crestas supracondíleas) que aportan los sitios de inserción necesarios para los flexores y extensores del carpo y de los dedos.

El epicóndilo medial y su cresta supracondílea proporcionan puntos de inserción para los flexores del antebrazo, y las estructuras laterales ofrecen sitios de inserción para los extensores del antebrazo. Así, en lugar de ser estrictamente anteriores y posteriores, las partes proximales del compartimento «anterior» (flexor-pronador) del antebrazo se sitúan anteromedialmente, y las del «posterior» (extensor-supinador) lo hacen posterolateralmente (figs. 3-56 D, 3-57 B y 3-61 C).

Después de girar gradualmente en espiral a lo largo del antebrazo, los compartimentos pasan a ocupar sus auténticas posiciones anterior y posterior cuando alcanzan la parte distal del antebrazo y el carpo. Estos compartimentos fasciales, que contienen los músculos en grupos funcionales, están delimitados por el borde subcutáneo de la ulna posteriormente (en el antebrazo proximal) y luego medialmente (en el antebrazo distal), y por la arteria radial anteriormente y luego lateralmente. Estas estructuras son palpables (la arteria por sus pulsaciones) a lo largo de todo el antebrazo. Ninguno de estos límites está cruzado por nervios motores, de modo que también constituyen puntos de abordaje quirúrgico.

Los flexores y pronadores del antebrazo se encuentran en el compartimento anterior y están inervados por el nervio mediano, con la excepción de uno y medio que dependen del nervio ulnar. Los extensores y supinadores del antebrazo se encuentran en el compartimento posterior y están inervados por el nervio radial (directamente o a través de su ramo profundo).

Los compartimentos fasciales de los miembros generalmente terminan en las articulaciones; en consecuencia, los líquidos y las infecciones suelen quedar contenidos y no se extienden con facilidad a otros compartimentos. El compartimento anterior es excepcional en este aspecto, ya que se comunica con el compartimento central de la palma de la mano a través del túnel carpiano (fig. 3-57 C; también C3-32).

Músculos del antebrazo

Los músculos que atraviesan la articulación del codo son 17; algunos de ellos actúan sobre la articulación del codo exclusivamente, y otros lo hacen sobre el carpo y los dedos.

En la parte proximal del antebrazo, los músculos forman masas carnosas que se extienden inferiormente desde los epicóndilos medial y lateral del húmero (figs. 3-56 C y 3-57 A). Los tendones de estos músculos pasan a través de la parte distal del antebrazo y continúan hacia el carpo, la mano y los dedos (figs. 3-56 C y E, y 3-57 C). Los músculos flexores del compartimento anterior tienen aproximadamente el doble de masa y de fuerza que los extensores del compartimento posterior.

Músculos flexores-pronadores

Los músculos flexores del antebrazo se encuentran en el compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo, y están separados de los músculos extensores del antebrazo por el radio y la ulna (fig. 3-57 B), y en los dos tercios distales del antebrazo por la membrana interósea que conecta ambos huesos (fig. 3-56 B y D).

Los tendones de la mayoría de los músculos flexores se localizan en la cara anterior del carpo y se mantienen en posición gracias al ligamento carpiano palmar y el retináculo de los músculos flexores (retináculo flexor, ligamento transverso del carpo), dos engrosamientos de la fascia del antebrazo (figs. 3-56 C y 3-58).

Los músculos flexores se disponen en tres capas o grupos (fig. 3-59; tabla 3-10):

1. Un grupo o capa superficial de cuatro músculos (pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo). Todos estos músculos se insertan proximalmente en el epicóndilo medial del húmero mediante un tendón común de los flexores (inserción común de los flexores).
2. Una capa intermedia, formada únicamente por un músculo (flexor superficial de los dedos).
3. Un grupo o capa profunda de tres músculos (flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado).

Los cinco músculos de las capas superficial e intermedia cruzan la articulación del codo; los tres músculos profundos, no. Con la excepción del pronador cuadrado, cuanto más distal se encuentra la inserción distal de un músculo, más distal y profunda es su inserción proximal.

Todos los músculos del compartimento anterior (flexor- pronador) del antebrazo están inervados por los nervios media-no y/o ulnar (en la mayoría de los casos por el mediano; sólo en uno y medio la inervación corre a cargo del ulnar).

Funcionalmente, el braquiorradial es un flexor del antebrazo, pero se localiza en el compartimento posterior (posterolateral) o extensor, y en consecuencia está inervado por el nervio radial. Así pues, el braquiorradial es una notable excepción a la norma de que: el nervio radial sólo inerva músculos extensores, y todos los flexores se encuentran en el compartimento anterior (flexor).

Los flexores largos de los dedos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos) también flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y del carpo. El flexor profundo de los dedos flexiona los dedos con un movimiento lento; su acción queda reforzada por el flexor superficial de los dedos cuando se necesita velocidad y flexión contra resistencia. Cuando el carpo se encuentra flexionado a la vez que las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, la distancia entre las inserciones de los músculos flexores largos de los dedos es más corta, y como consecuencia la acción resultante de su contracción es más débil. La extensión del carpo aumenta su distancia operativa y hace que la contracción sea más eficaz a la hora de conseguir una prensión potente (fig. 3-73 A).

Los tendones de los flexores largos de los dedos pasan a través de la porción distal del antebrazo, el carpo y la palma, y continúan hacia los cuatro dedos mediales. El flexor superficial de los dedos flexiona las falanges medias, y el flexor profundo de los dedos flexiona las falanges medias y distales.

Los músculos del compartimento anterior del antebrazo se ilustran en la figura 3-59, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen, clasificados por capas, en la tabla 3-10. A continuación se exponen detalles adicionales, en primer lugar de los músculos de las capas superficial e intermedia.

Pronador redondo

El pronador redondo, un músculo fusiforme, es el más lateral de los flexores superficiales del antebrazo. Su borde lateral forma el límite medial de la fosa del codo.

Para explorar el pronador redondo, el sujeto debe tener flexionado el antebrazo por el codo y, partiendo de la posición en supinación, pronarlo contra resistencia (ejercida por el examinador). Con esta maniobra el músculo es prominente y puede palparse en la cara medial de la fosa del codo, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Flexor radial del carpo

El flexor radial del carpo es un músculo fusiforme largo que se localiza medialmente respecto al pronador redondo. En la mitad del antebrazo, su vientre carnoso se transforma en un tendón largo y aplanado que cuando se acerca al carpo adopta la apariencia de una cuerda. Este múscu lo produce flexión (cuando actúa junto con el flexor ulnar del carpo) y abducción del carpo (cuando actúa junto con los extensores radiales del carpo largo y corto). Cuando actúa en solitario, induce una combinación de flexión y abducción simultáneas en el carpo, de modo que la mano se mueve anterolateralmente.

Para alcanzar su inserción distal, el tendón del flexor radial del carpo pasa a través de un conducto localizado en la parte lateral del retináculo de los músculos flexores y de un surco vertical situado en el trapecio, donde se encuentra rodeado por su propia vaina sinovial tendinosa del flexor radial del carpo (fig. 3-57 C). El tendón del flexor radial del carpo es una buena guía para localizar la arteria radial, que está justo en su cara lateral (fig. 3-56 C).

Para explorar el flexor radial del carpo debe pedirse al sujeto que flexione el carpo contra resistencia. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar fácilmente su tendón, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Palmar largo

El palmar largo, un músculo pequeño y fusiforme, está ausente en uno o en ambos lados (normalmente el izquierdo) en un 14% de las personas, pero sus acciones no se pierden. Está formado por un corto vientre y un tendón largo semejante a un cordón que discurre superficialmente al retináculo de los músculos flexores y se inserta en este y en el vértice de la aponeurosis palmar (figs. 3-56 C y 3-58). El tendón del palmar largo es una útil guía para localizar el nervio mediano en el carpo, ya que el primero se sitúa en profundidad y algo medialmente respecto al segundo antes de que este nervio pase profundo al retináculo de los músculos flexores.

Para explorar el palmar largo, el sujeto debe flexionar el carpo y presionar firmemente las yemas del pulgar y el meñique entre sí. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar fácilmente su tendón, siempre que esté presente y sus movimientos sean normales.

Flexor ulnar del carpo

El flexor ulnar del carpo es el más medial de los músculos flexores superficiales. Cuando actúa solo, flexiona y aduce la mano simultáneamente en la articulación del carpo. Si actúa junto con el flexor radial del carpo flexiona el carpo, y si lo hace con el extensor ulnar del carpo lo aduce. Cuando el nervio ulnar entra en el antebrazo pasa entre las cabezas humeral y ulnar de su inserción proximal (fig. 3-56 C). Este músculo es excepcional entre los que componen el compartimento anterior, pues está completamente inervado por el nervio ulnar. El tendón del flexor ulnar del carpo sirve como guía para el nervio y la arteria ulnares, que se encuentran en su cara lateral a nivel del carpo (fig. 3-56 Cy E).

Para explorar el flexor ulnar del carpo, el sujeto debe poner la cara posterior del antebrazo y la mano sobre una mesa y luego flexionar el carpo contra resistencia mientras el examinador palpa el músculo y su tendón.

Flexor superficial de los dedos

El flexor superficial de los dedos se clasifica en ocasiones en el grupo de los músculos superficiales del antebrazo, que se originan en la inserción común de los flexores y, en consecuencia, cruzan el codo (tabla 3-10). Cuando se utiliza este criterio, es el mayor músculo superficial del antebrazo. No obstante, en realidad forma una capa intermedia entre los grupos superficial y profundo de músculos del antebrazo (figs. 3-56 C y 3-57 B). Cuando el nervio mediano y la arteria ulnar entran en el antebrazo, pasan entre sus cabezas humeroulnar y radial (fig. 3-59 A y C). Cerca del carpo, el flexor superficial de los dedos da origen a cuatro tendones, que pasan en profundidad al retináculo de los músculos flexores, a través del túnel carpiano y hacia los dedos. Los cuatro tendones están rodeados (junto con los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos) por una vaina sinovial tendinosa común de los músculos flexores (fig. 3-57 C). El flexor superficial de los dedos flexiona las falanges medias de los cuatro dedos mediales en las articulaciones interfalángicas proximales. Si actúa de forma sostenida, también flexiona las falanges proximales en las articulaciones metacarpofalángicas y la articulación del carpo. Es capaz de flexionar cada dedo sobre el que actúa de forma independiente.

Para explorar el flexor superficial de los dedos, el sujeto debe flexionar contra resistencia un dedo en la articulación interfalángica proximal mientras mantiene los otros tres dedos en extensión para inactivar el flexor profundo de los dedos.

El plano fascial situado entre las capas intermedia y profunda de músculos configura el principal plano vasculonervioso del compartimento anterior (flexor-pronador); los principales paquetes vasculonerviosos exclusivos de este compartimento discurren con él. Los siguientes tres músculos constituyen la capa profunda de músculos flexores del antebrazo.

Flexor profundo de los dedos

El flexor profundo de los dedos es el único músculo que puede flexionar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos (fig. 3-59A y E). Este grueso músculo «forra» la cara anterior de la ulna. Flexiona las falanges distales de los cuatro dedos mediales una vez que el flexor superficial de los dedos ha flexionado sus falanges medias (es decir, repliega los dedos y ayuda en la flexión de la mano para cerrar el puño). Cada uno de sus tendones es capaz de flexionar dos articulaciones interfalángicas, la articulación metacarpofalángica y la articulación del carpo. Este músculo se divide en cuatro porciones, cada una de las cuales termina en un tendón que pasa posterior a los tendones del flexor superficial de los dedos y el retináculo de los músculos flexores, en el interior de la vaina común de los músculos flexores (fig. 3-57 C). La porción del músculo que va al dedo índice suele separarse del resto relativamente pronto en la parte distal del antebrazo, y es capaz de contraerse de forma independiente. Cada tendón entra en la vaina fibrosa de su dedo por detrás de los tendones del flexor superficial de los dedos. A diferencia de este último, el flexor profundo de los dedos sólo puede flexionar el dedo índice de forma independiente, por lo que los dedos pueden flexionarse independientemente en las articulaciones interfalángicas proximales, pero no en las distales.

Para explorar el flexor profundo de los dedos, el sujeto debe mantener extendida la articulación interfalángica proximal mientras intenta flexionar la distal. Con esta prueba puede determinarse la integridad del nervio mediano en el antebrazo proximal si se usa en el dedo índice, y la del nervio ulnar si se utiliza el meñique.

Flexor largo del pulgar

El flexor largo del pulgar pasa por la cara lateral del flexor profundo de los dedos, donde reviste la cara anterior del radio distalmente a la inserción del supinador (figs. 3-56 C y E, y 3-59 A y D; tabla 3-10). El aplanado tendón del flexor largo del pulgar discurre en profundidad al retináculo de los músculos flexores, revestido por su propia vaina sinovial tendinosa del flexor largo del pulgar, en la cara lateral de la vaina común de los músculos flexores (fig. 3-57 C). El flexor largo del pulgar principalmente flexiona la falange distal del pulgar en la articulación interfalángica, y de forma secundaria su falange proximal y el primer metacarpiano en las articulaciones metacarpofalángica y carpometacarpiana, respectivamente. Es el único músculo que flexiona la articulación interfalángica del pulgar. También puede colaborar en la flexión de la articulación del carpo.

Para explorar el flexor largo del pulgar se debe sujetar la fa-lange proximal del pulgar y flexionar la distal contra resistencia.

Pronador cuadrado

El pronador cuadrado, tal como su nombre indica, es cuadrangular y prona el antebrazo (fig. 3-59 E). No se puede palpar ni observar, excepto en las disecciones, ya que es el músculo más profundo de la cara anterior del antebrazo. A veces se considera que constituye una cuarta capa muscular. El pronador cuadrado reviste el cuarto distal del radio y la ulna, y la membrana interósea situada entre ellos (fig. 3-59A y E; tabla 3-10). Es el único músculo que se inserta sólo en la ulna en un extremo y sólo en el radio en el otro.

Es el principal impulsor de la pronación. Este músculo inicia la pronación y recibe la ayuda del pronador redondo cuando se necesita más velocidad y potencia. También ayuda a la membrana interósea a mantener el radio y la ulna juntos, en particular cuando se transmiten fuerzas de choque hacia arriba desde el carpo (ej. cuando se cae sobre la mano).

Músculos extensores

Los músculos del compartimento posterior del antebrazo se ilustran en la figura 3-60, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen, clasificados por capas, en la tabla 3-11.

Los músculos extensores se encuentran en el compartimento posterior (extensor-supinador) del antebrazo, y todos ellos están inervados por ramos del nervio radial (fig. 3-57 B). Estos músculos pueden organizarse fisiológicamente en tres grupos funcionales:

1. Músculos que extienden y abducen o aducen la mano en la articulación del carpo (extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo y extensor ulnar del carpo).
2. Músculos que extienden los cuatro dedos mediales (extensor de los dedos, extensor del índice y extensor del dedo meñique).
3. Músculos que extienden o abducen el pulgar (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar).

Los tendones de los extensores se mantienen en posición en la región del carpo mediante el retináculo de los músculos extensores (retináculo extensor), que evita que los tendones se deformen como si fueran cuerdas de arco al extender la mano en la articulación radiocarpiana. En su trayecto por el dorso del carpo, estos tendones están recubiertos por vainas sinoviales tendinosas que atenúan la fricción cuando estos atraviesan los túneles osteofibrosos formados por la inserción del retináculo de los músculos extensores en las porciones distales del radio y la ulna (fig. 3-61). Los músculos extensores del antebrazo se organizan anatómicamente en una capa superficial y una profunda (fig. 3-57 B).

Cuatro de los extensores superficiales (extensor radial corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meñique y extensor ulnar del carpo) se insertan proximalmente en el epicóndilo lateral mediante un tendón común de los extensores (figs. 3-60 A y 3-61 A y B; tabla 3-11). Los otros dos músculos del grupo superficial (braquiorradial y extensor radial largo del carpo) se insertan proximalmente en la cresta supracondílea lateral del húmero y el tabique intermuscular lateral adyacente (fig. 3-60 A y B). Los cuatro tendones aplanados del extensor de los dedos pasan en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores para dirigirse hacia los cuatro dedos media-les (fig. 3-62). A los tendones del extensor de los dedos correspondientes a los dedos índice y meñique se unen por sus caras mediales y cerca de los nudillos los tendones respectivos del extensor del índice y el extensor del dedo meñique.

Braquiorradial

El braquiorradial es un músculo fusiforme que se sitúa superficialmente en la cara anterolateral del antebrazo (figs. 3-58 y 3-61 A). Forma el borde lateral de la fosa del codo (fig. 3-56 C). Tal como se ha mencionado previamente, el braquiorradial es excepcional entre los músculos del compartimento posterior (extensor) en cuanto a que está rotado hacia la cara anterior del húmero y, por ello, flexiona el antebrazo en el codo. Es especialmente activo en los movimientos rápidos y en presencia de resistencia durante la flexión del antebrazo (ej. cuando se levanta un peso), de modo que actúa como un músculo coaptador que se opone a la subluxación de la cabeza del radio. El braquiorradial y el supinador son los dos únicos músculos del compartimento que no cruzan el carpo y, en consecuencia, son incapaces de actuar sobre él. En su recorrido descendente, el braquiorradial recubre el nervio y la arteria radiales cuando discurren juntos sobre el supinador, el tendón del pronador redondo, el flexor superficial de los dedos y el flexor largo del pulgar. La parte distal del tendón está recubierta por los abductores largo y corto del pulgar, que discurren hacia el pulgar (fig. 3-61 B).

Para explorar el braquiorradial, el sujeto debe flexionar el codo contra resistencia con el antebrazo en semipronación. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Extensor radial largo del carpo

El extensor radial largo del carpo es un músculo fusiforme que se solapa parcialmente con el braquiorradial (de hecho, con frecuencia se encuentran fusionados) (fig. 3-61). En su trayecto en dirección distal, posterior al braquiorradial, su tendón se cruza con el abductor corto del pulgar y el extensor corto del pulgar. El extensor radial largo del carpo es indispensable para cerrar con fuerza el puño.

Para explorar el extensor radial largo del carpo, el sujeto debe extender y abducir el carpo con el antebrazo en pronación. Con esta maniobra se puede palpar el músculo en situación inferoposterior en la cara lateral del codo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Su tendón se puede palpar proximal al carpo.

Extensor radial corto del carpo

El extensor radial corto del carpo, tal como su nombre indica, es más corto que su homólogo largo porque se origina distalmente en el miembro, aunque se inserta cerca de donde lo hace este último en la mano (pero en la base del tercer metacarpiano y no en la del 2º ). En su trayecto en dirección distal, está cubierto por el extensor radial largo del carpo. Los extensores radiales corto y largo del carpo pasan juntos por debajo del retináculo de los músculos extensores, en el interior de la vaina tendinosa de los extensores radiales del carpo (fig. 3-62).

Los dos músculos participan juntos en diversos movimientos, normalmente de modo sinérgico con otros. Por sí mismos, abducen la mano mientras la extienden. Cuando actúan junto con el extensor ulnar del carpo, extienden la mano (en esta acción está más implicado el corto); cuando actúan junto con el flexor radial del carpo, inducen un movimiento de abducción pura. Su acción sinérgica con el extensor ulnar del carpo es importante para estabilizar la muñeca durante la flexión tensa de los cuatro dedos mediales (cuando se cierra con fuerza el puño); en este caso, el largo es más activo.

Extensor de los dedos

El extensor de los dedos, que es el principal extensor de los cuatro dedos mediales, ocupa gran parte de la superficie posterior del antebrazo (figs. 3-60 y 3-61 A). Proximalmente, sus cuatro tendones se unen con el tendón del extensor del dedo índice para pasar en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores, a través de la vaina tendinosa de los músculos extensor de los dedos y extensor del índice (vaina sinovial común de los músculos extensores) (fig.3-62 A y B). En el dorso de la mano, los tendones se expanden a medida que se dirigen hacia los dedos. Los tendones adyacentes se unen proximalmente a los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas) mediante tres conexiones intertendinosas oblicuas que restringen la extensión independiente de los cuatro dedos mediales (especialmente del dedo anular). En consecuencia, normalmente ninguno de estos dedos puede encontrarse completamente flexionado si los otros están extendidos totalmente. En general, el cuarto tendón se fusiona inicialmente con el tendón del dedo anular y llega al meñique mediante una conexión intertendinosa.

En los extremos distales de los metacarpianos y a lo largo de las falanges de los cuatro dedos mediales, los cuatro tendones del extensor de los dedos se aplanan para formar expansiones extensoras (fig. 3-63). Cada expansión extensora (expansión dorsal o dosel) es una aponeurosis tendinosa triangular que se enrolla en torno al dorso y los lados de la cabeza de un metacar-piano y a la falange proximal. El «dosel», semejante a una visera, de la expansión extensora que se extiende por la cabeza del metacarpiano manteniendo el tendón extensor en el medio del dedo, se ancla a cada lado en el ligamento palmar (una porción engrosada de la membrana fibrosa de la cápsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas) (fig. 3-63 A y C).

Al formar la expansión extensora, cada tendón del extensor de los dedos se divide en una bandeleta media que se dirige hacia la base de la falange media, y dos bandeletas laterales que se dirigen hacia la base de la falange distal (fig. 3-63 D y E). Los tendones de los músculos interóseos y lumbricales de la mano se unen a las bandeletas laterales de las expansiones extensoras (fig. 3-63).

El ligamento retinacular es una delicada banda fibrosa que discurre oblicuamente desde la falange proximal y la vaina fibrosa del dedo, a lo largo de la falange media y las dos articulaciones interfalángicas (fig. 3-63 C), para unirse a la expansión extensora de la falange distal. Durante la flexión de la articulación interfalángica distal, el ligamento retinacular se tensa y tracciona la articulación interfalángica proximal, que se flexiona. De manera similar, en la extensión de la articulación proximal, el ligamento retinacular tira de la articulación distal hasta obtener una extensión casi completa.

El extensor de los dedos actúa principalmente en la extensión de las falanges proximales, y secundariamente, por medio de sus engrosamientos colaterales, extiende también las falanges media y distal. Tras ejercer su tracción sobre los dedos, o en presencia de resistencia a la extensión de estos, ayuda en la extensión de la articulación del carpo.

Para explorar el extensor de los dedos, el sujeto debe pronar el antebrazo y extender los dedos, y luego intentar mantener los dedos extendidos en las articulaciones metacarpofalángicas mientras el examinador ejerce presión sobre las falanges proximales para intentar flexionarlas. Con esta maniobra es posible palpar el extensor de los dedos en el antebrazo, y ver y palpar sus tendones en el dorso de la mano, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Extensor del dedo meñique

El extensor del dedo meñique, una cinta muscular fusiforme, es una porción parcialmente separada del extensor de los dedos (figs. 3-60 B, 3-61 A y B, y 3-62). Su tendón discurre a través de un compartimento separado del retináculo de los músculos extensores, posterior a la articulación radioulnar distal y en el interior de la vaina tendinosa del extensor del dedo meñique. A continuación, el tendón se divide en dos cintas, de las cuales la lateral se une al tendón del extensor de los dedos; finalmente, los tres tendones se insertan en la expansión digital dorsal del dedo meñique. Tras ejercer su tracción principalmente sobre el 5º dedo, participa en la extensión de la mano.

Para explorar el extensor del dedo meñique, el sujeto debe extender el dedo meñique contra resistencia mientras mantiene los dedos segundo a cuarto flexionados en las articulaciones metacarpofalángicas.

Extensor ulnar del carpo

El extensor ulnar del carpo es un largo músculo fusiforme que se localiza en el borde medial del antebrazo y está dotado de dos cabezas: una humeral, que se origina en el tendón común de los extensores, y una ulnar que se origina en una aponeurosis común que se inserta en el borde posterior de la ulna y donde también se insertan el flexor ulnar del carpo, el flexor profundo de los dedos y la fascia profunda del antebrazo. Distalmente, su tendón discurre por un surco situado entre la cabeza de la ulna y su proceso estiloides, a través de un compartimento separado del retináculo de los músculos extensores y por dentro de la vaina tendinosa del extensor ulnar del carpo. Cuando actúa junto con los extensores radiales del carpo largo y corto extiende la mano, y cuando lo hace con el flexor ulnar del carpo aduce la mano. Al igual que el extensor radial largo del carpo, es indispensable para cerrar con fuerza el puño.

Para explorar el extensor ulnar del carpo, el sujeto debe pronar el antebrazo y extender los dedos, y luego aducir el carpo extendido contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo en la parte proximal del antebrazo, y se puede notar su tendón proximalmente a la cabeza de la ulna, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Supinador

El supinador se encuentra en profundidad en la fosa del codo y, junto con el braquial, forma su suelo (figs. 3-60 A y C, 3-61 B y 3-64). Este músculo, similar a una lámina, sigue un trayecto espiral en dirección medial y distal desde su origen osteofibroso continuo, y envuelve el cuello y la parte proximal del cuerpo del radio. El ramo profundo del nervio radial pasa entre sus fibras y las separa en una parte superficial y una profunda, cuando se dirige desde la fosa del codo hasta la parte posterior del brazo. Cuando sale del músculo y se une a la arteria interósea posterior puede denominarse nervio interóseo posterior.

El supinador es el principal motor en la supinación lenta y sin oposición, especialmente cuando el antebrazo se encuentra en extensión. El bíceps braquial también supina el antebrazo y es el principal motor de este movimiento cuando es rápido, potente y contra resistencia, y el antebrazo se encuentra flexionado (ej. cuando una persona diestra atornilla).

Los extensores profundos del antebrazo actúan sobre el pulgar (abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y sobre el dedo índice (extensor del índice) (figs. 3-60 a 3-62; tabla 3-11). Los tres músculos que actúan sobre el pulgar son profundos respecto a los extensores superficiales y emergen de un surco situado en la parte lateral del antebrazo que divide a los extensores. Debido a esta característica, en ocasiones se denominan músculos emergentes del pulgar (fig. 3-61 A).

Abductor largo del pulgar

El abductor largo del pulgar tiene un vientre largo y fusiforme justo en situación distal al supinador (fig. 3-60) y en contacto estrecho con el extensor corto del pulgar. En general, su tendón y en ocasiones su vientre se dividen en dos partes, una de las cuales puede insertarse en el trapecio en lugar de en su localización habitual en la base del primer metacarpiano. El abductor largo del pulgar actúa con el abductor corto del pulgar en la abducción del pulgar, y con los músculos extensores del pulgar en la extensión de dicho dedo. Aunque se encuentra situado en profundidad, el abductor largo del pulgar sale del carpo como uno de los músculos emergentes. Su tendón pasa junto con el tendón del extensor corto del pulgar, en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores y dentro de la vaina tendinosa del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar.

Para explorar el abductor largo del pulgar, el sujeto debe abducir el pulgar contra resistencia en la articulación metacarpofalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en la cara lateral de la tabaquera anatómica, y en la cara lateral del adyacente tendón del extensor corto del pulgar, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Extensor corto del pulgar

El vientre del extensor corto del pulgar es fusiforme y se sitúa distalmente en relación con el abductor largo del pulgar, que lo recubre parcialmente. Su tendón es paralelo e inmediatamente medial al del abductor largo del pulgar, pero llega más lejos, ya que alcanza la base de la falange proximal (fig. 3-62). Cuando continúa su acción tras haber flexionado la falange proximal del pulgar, o cuando actúa estando dicha articulación fijada por sus antagonistas, ayuda a extender el primer metacarpiano y a extender y abducir la mano. Cuando el pulgar se encuentra en extensión completa, se puede observar una depresión denominada tabaquera anatómica en la cara radial del cuerpo (fig. 3-65).

Para explorar el extensor corto del pulgar, el sujeto debe extender el pulgar contra resistencia en la articulación metacarpofalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en la cara lateral de la tabaquera anatómica y en la cara medial del adyacente tendón del abductor largo del pulgar, siempre y cuando sus movimientos sean normales (figs. 3-61 y 3-62).

Extensor largo del pulgar

El extensor largo del pulgar es más grande y tiene un tendón más largo que el extensor corto del pulgar. Su tendón pasa por debajo del retináculo de los músculos extensores en su propio túnel (fig. 3-60), dentro de la vaina tendinosa del extensor largo del pulgar, medialmente al tubérculo dorsal del radio. Utiliza al tubérculo como tróclea (polea) para cambiar su dirección de tracción cuando se dirige a la base de la falange distal del pulgar. La separación que se crea entre los largos tendones extensores del pulgar es la tabaquera anatómica (fig. 3-65). Además de sus principales acciones (tabla 3-11), el extensor largo del pulgar también aduce el pulgar cuando está extendido, y lo rota lateralmente.

Para explorar el extensor largo del pulgar, el sujeto debe extender el pulgar contra resistencia en la articulación interfalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en el lado medial de la tabaquera anatómica, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar limitan la tabaquera anatómica anteriormente, y el tendón del extensor largo del pulgar lo hace posteriormente (figs. 3-61, 3-62 y 3-65). La tabaquera anatómica es visible cuando el pulgar se encuentra en extensión completa; en esta posición se retraen los tendones hacia arriba y se forma una cavidad triangular entre ellos. Obsérvese que:

• La arteria radial se sitúa en el suelo de la tabaquera anatómica.
• El proceso estiloides del radio y la base del primer metacarpiano se pueden palpar en los extremos proximal y distal, respectivamente, de la tabaquera anatómica.
• El escafoides y el trapecio se pueden palpar en el suelo de la tabaquera anatómica entre el proceso estiloides del radio y el primer metacarpiano (fig. 3-71).

Extensor del índice

El extensor del índice tiene un vientre estrecho y alargado que se sitúa medialmente y a lo largo del extensor largo del pulgar (figs. 3-61 B y 3-62). Este músculo confiere independencia al índice, ya que puede actuar por separado o junto con el extensor de los dedos para extender el índice en la articulación interfalángica proximal, tal como sucede cuando se señala. También participa en la extensión de la mano.

Arterias del antebrazo

Las principales arterias del antebrazo son las arterias ulnar y radial, que normalmente se originan en oposición al cuello del radio en la parte inferior de la fosa del codo, como ramas terminales de la arteria braquial (fig. 3-66).

Las arterias del antebrazo dotadas de nombre se muestran en la figura 3-67, y sus orígenes y trayectos se describen en la tabla 3-12. A continuación se exponen detalles adicionales.

Arteria ulnar

Las pulsaciones de la arteria ulnar se pueden palpar en la cara lateral del tendón del flexor ulnar del carpo, donde pasa por delante de la cabeza de la ulna. El nervio ulnar se sitúa en el lado medial de la arteria ulnar. En el antebrazo se forman ramas de la arteria ulnar que participan en las anastomosis periarticulares del codo (fig. 3-67, vista palmar) e irrigan músculos del antebrazo medial y central, la vaina común de los músculos flexores, y los nervios ulnar y mediano:

• Las arterias recurrentes ulnares anterior y posterior se anastomosan con las arterias colaterales ulnares inferior y superior, respectivamente, con lo que participan en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. Las arterias anterior y posterior pueden estar presentes como ramas anterior y posterior de una arteria recurrente ulnar (común).
• La arteria interósea común, una rama corta de la arteria ulnar, se origina en la parte distal de la fosa del codo y se divide casi inmediatamente en las arterias interóseas anterior y posterior.
• La arteria interósea anterior discurre distalmente, directamente sobre la cara anterior de la membrana interósea y junto con el nervio interóseo anterior, mientras que la arteria interósea posterior lo hace entre las capas superficial y profunda de los músculos extensores en compañía del nervio interóseo posterior. La relativamente pequeña arteria interósea posterior es la principal fuente de irrigación para las estructuras del tercio medio del compartimento posterior. En consecuencia, cuando llega al antebrazo distal ya está prácticamente agotada y su función la tiene que asumir la arteria interósea anterior, que perfora la membrana interósea cerca del borde proximal del pronador cuadrado.
• Ramas musculares de la arteria ulnar innominadas irrigan músculos del lado medial del antebrazo, en particular los del grupo flexor-pronador.

Arteria radial

Las pulsaciones de la arteria radial se pueden notar en toda la longitud del antebrazo, lo cual la convierte en un útil elemento demarcador de los compartimentos flexor y extensor del antebrazo. Cuando se desplaza lateralmente el braquiorradial se puede visualizar la arteria en toda su longitud (figs. 3-66 y 3-67; tabla 3-12). La arteria radial descansa bajo el músculo hasta que alcanza la parte distal del antebrazo. Allí pasa a situarse sobre la cara anterior del radio recubierta sólo por la piel y la fascia; gracias a ello, esta localización es ideal para tomar el pulso radial.

El trayecto de la arteria radial en el antebrazo está representado por una línea que une el punto medio de la fosa del codo con un punto situado justo medialmente al proceso estiloides del radio. Cuando la arteria radial deja el antebrazo, gira alrededor de la cara lateral del carpo y cruza el suelo de la tabaquera anatómica (figs. 3-65 y figs. 3-66).

• La arteria recurrente radial participa en las anastomosis arteriales periarticulares de alrededor del codo, ya que se une a la arteria colateral radial, una rama de la arteria braquial profunda.
• Las ramas palmar y dorsal del carpo de la arteria radial participan en las anastomosis arteriales periarticulares del carpo, ya que se unen con las ramas correspondientes de la arteria ulnar y con ramas terminales de las arterias interóseas anterior y posterior para formar los arcos palmar y dorsal del carpo.
• Las ramas musculares de la arteria radial innominadas irrigan músculos de las caras adyacentes (anterolaterales) de los compartimentos flexor y extensor, ya que la arteria radial discurre a lo largo de (y demarcando) el límite anterolateral entre ambos compartimentos.

Venas del antebrazo

Al igual que en el brazo, en el antebrazo existen venas superficiales y profundas. Las venas superficiales ascienden por el tejido subcutáneo, y las profundas acompañan a las arterias profundas del antebrazo.

Venas superficiales

El patrón, las variaciones habituales y la relevancia clínica de las venas superficiales del miembro superior ya se han expuesto previamente.

Venas profundas

El antebrazo es rico en venas profundas que acompañan a las arterias (fig. 3-68). Estas venas satélites se originan en el arco venoso palmar profundo anastomótico de la mano. De la cara lateral del arco se originan venas radiales pares que acompañan a la arteria radial; de la cara medial se originan venas ulnares pares que acompañan a la arteria ulnar. Las venas que acompañan a cada arteria se anastomosan libremente entre sí. Las venas radiales y ulnares drenan el antebrazo, pero canalizan una cantidad relativamente pequeña de sangre procedente de la mano.

Las venas profundas ascienden por el antebrazo a lo largo de los lados de las correspondientes arterias, y en su trayecto reciben tributarias procedentes de los músculos con los cuales se relacionan. Las venas profundas se comunican con las superficiales. Las venas interóseas profundas, que acompañan a las arterias interóseas, se unen con las venas satélites de las arterias radial y ulnar. En la fosa del codo, las venas profundas se conectan con la vena mediana ulnar, que es una vena superficial (fig. 3-55 B). Estas venas ulnares profundas también se unen con las venas satélites de la arteria braquial.

Nervios del antebrazo

Los nervios del antebrazo son el mediano, el ulnar y el radial. El nervio mediano es el principal nervio del compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo (figs. 3-57 B y 3-69 A). Aunque el nervio radial pasa inicialmente por la región del codo, pronto entra en el compartimento posterior (extensor-supinador) del antebrazo.

Además de los ramos cutáneos, sólo existen dos nervios en la cara anterior del antebrazo: el mediano y el ulnar. Los nervios dotados de nombre del antebrazo se ilustran en la figura 3-69, y sus orígenes y cursos se describen en la tabla 3-13. En las siguientes secciones se ofrecen detalles adicionales y se comentan los ramos innominados.

Nervio mediano

El nervio mediano es el principal nervio del compartimento anterior del antebrazo (figs. 3-69 A y 3-70; tabla 3-13). Aporta ramos musculares directos para los músculos de las capas superficial e intermedia de flexores del antebrazo (con la excepción del flexor ulnar del carpo), y un ramo, el nervio interóseo anterior, para los músculos profundos (con la excepción de la mitad medial [ulnar] del flexor profundo de los dedos).

Dejando aparte las pequeñas derivaciones que se dirigen a la arteria braquial, el nervio mediano no tiene ramos en el brazo. En el antebrazo, su principal ramo es el nervio interóseo anterior (fig. 3-69 A; tabla 3-13), pero también da origen a los siguientes ramos innominados:

• Ramos articulares: dirigidos a la articulación del codo cuando el nervio mediano pasa por ella.
• Ramos musculares: el nervio para el pronador redondo se suele originar en el codo y entra por el borde lateral del músculo. Un grueso haz de nervios perfora el grupo superficial de músculos flexores e inerva al flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos.
• Nervio interóseo anterior: dirigido distalmente por encima de la membrana interósea y junto con la rama interósea anterior de la arteria ulnar. Tras inervar los flexores profundos del antebrazo (con excepción de la parte ulnar del flexor profundo de los dedos, que envía tendones para los dedos 4º y 5º ), penetra en capas profundas para inervar el pronador cuadrado y, finalmente, enviar ramos articulares para el carpo.
• Ramo cutáneo palmar del nervio mediano: originado en el antebrazo, justo en situación proximal al retináculo de los músculos flexores, pero se distribuye por la piel de la parte central de la palma.

Nervio ulnar

Al igual que el mediano, el nervio ulnar no emite ramos en su trayecto a lo largo del brazo. En el antebrazo sólo inerva un músculo y medio: el flexor ulnar del carpo (cuando entra en el antebrazo pasando entre las dos cabezas de su inserción proximal) y la parte ulnar del flexor profundo de los dedos, que envía tendones a los dedos 4º y 5º (fig. 3-69B; tabla 3-13). El nervio y la arteria ulnares emergen por debajo del tendón del flexor ulnar del carpo y se vuelven superficiales justo proximalmente al carpo. Discurren superficialmente respecto al retináculo de los músculos flexores y pasan por un surco situado entre el pisiforme y el gancho del ganchoso para entrar en la mano.

Una banda de tejido fibroso procedente del retináculo de los músculos flexores recubre el citado surco para formar el pequeño conducto ulnar (de Guyon) (fig. 3-70 B). Entre los ramos que aporta el nervio ulnar en el antebrazo se cuentan ramos articulares y musculares innominados, y ramos cutáneos que se dirigen hacia la mano:

• Los ramos articulares se dirigen hacia la articulación del codo cuando el nervio pasa entre el olécranon y el epicóndilo medial.
• Los ramos musculares inervan el flexor ulnar del carpo y la cara medial del flexor profundo de los dedos.
• Los ramos cutáneos palmares y dorsales se originan en el antebrazo, pero sus fibras sensitivas se distribuyen por la piel de la mano.

Nervio radial

A diferencia del mediano y el ulnar, el nervio radial ejerce funciones motoras y sensitivas tanto en el brazo como en el antebrazo (pero sólo sensitivas en la mano). No obstante, sus fibras sensitivas y motoras se distribuyen por el antebrazo a través de dos ramos separados: uno superficial (sensitivo o cutáneo) y uno profundo o nervio interóseo posterior (motor) (fig. 3-69 Cy D; tabla 3-13). La división en estos dos ramos terminales tiene lugar cuando el nervio radial llega a la fosa del codo, por delante del epicóndilo lateral del húmero, entre los músculos braquial y braquiorradial (fig. 3-64). Los dos ramos se separan inmediatamente, y el profundo rodea lateralmente el radio y perfora el supinador en su camino hacia el compartimento posterior.

El nervio cutáneo posterior del antebrazo se origina del nervio radial en el compartimento posterior del brazo, cuando este discurre por el surco del nervio radial del húmero. Así pues, alcanza el antebrazo ya separado del nervio radial y luego desciende por el tejido subcutáneo de la cara posterior del antebrazo hasta el carpo, inervando la piel (fig. 3-69 D).

El ramo superficial del nervio radial es también un nervio cutáneo, pero además aporta ramos articulares. Poco después de salir de debajo del braquiorradial y cruzar el techo de la tabaquera anatómica se ramifica para distribuirse por la piel del dorso de la mano y diversas articulaciones de la mano (fig. 3-65).

El ramo profundo del nervio radial, después de perforar el supinador, discurre por el plano fascial entre los músculos extensores superficiales y profundos, muy cerca de la arteria interósea posterior. Esta parte del nervio generalmente se conoce como el nervio interóseo posterior (figs. 3-64 y 3-69 C). Proporciona inervación motora a todos los músculos con vientres carnosos que se localizan completamente en el compartimento posterior del antebrazo (distales al epicóndilo lateral del húmero).

Nervios cutáneos lateral y medial

El nervio cutáneo lateral del antebrazo es la continuación del nervio musculocutáneo una vez que este último ha emitido todos sus ramos motores para los músculos del compartimento anterior del brazo.

El nervio cutáneo medial del antebrazo es un ramo independiente del fascículo medial del plexo braquial. Estos dos nervios más el nervio cutáneo posterior del antebrazo, procedente del nervio radial, proporcionan toda la inervación cutánea del antebrazo, cada uno de ellos al área de piel indicada por su nombre (fig. 3-69 D). No existe ningún «nervio cutáneo anterior del antebrazo». (Es una situación similar a la que se observa en el plexo braquial, que está dotado de un fascículo lateral, uno medial y uno posterior, pero no tiene ninguno anterior).

Aunque las arterias, las venas y los nervios del antebrazo se han descrito separadamente, es importante situarlos en su contexto anatómico. Excepto en el caso de las venas superficiales, que con frecuencia discurren de forma independiente por el tejido subcutáneo, estas estructuras suelen formar parte de paquetes vasculonerviosos compuestos por arterias, venas (en los miembros, normalmente en forma de venas satélites), nervios y vasos linfáticos, y en general están recubiertas por una vaina vasculonerviosa de densidad variable.

Anatomía de superficie del antebrazo

En el codo son fácilmente palpables tres puntos de referencia óseos: los epicóndilos medial y lateral del húmero, y el olécranon de la ulna (fig. 3-71). En el hueco localizado posterolateralmente cuando el antebrazo se encuentra en extensión, se puede palpar la cabeza del radio distalmente al epicóndilo lateral. Si se supina y prona el antebrazo se puede notar el movimiento de la cabeza del radio. El borde posterior de la ulna es subcutáneo y se puede palpar distalmente al olécranon en toda la longitud del hueso. Este punto de referencia configura el límite posteromedial que separa los compartimentos flexor-pronador (anterior) y extensor-supinador (posterior) del antebrazo.

La fosa del codo (el área triangular deprimida de la cara anterior del codo) está limitada medialmente por la prominencia formada por el grupo de músculos flexores-pronadores, que se insertan en el epicóndilo medial. Para determinar la posición de estos músculos en uno mismo, debe situarse el pulgar posteriormente al epicóndilo medial y luego situar los dedos en el antebrazo, tal como se muestra en la figura 3-72 A. El punto negro en el dorso de la mano indica la posición del epicóndilo medial.

La fosa del codo está limitada lateralmente por la prominencia del grupo de músculos extensores-supinadores, que se insertan en el epicóndilo lateral (fig. 3-72 B). Las pulsaciones de la arteria radial se pueden palpar en toda la longitud del antebrazo, ya que aquí sigue un trayecto superficial desde la fosa del codo hasta el carpo (anteriormente al proceso estiloides del radio), constituyendo el límite anterolateral que separa los compartimentos flexor-pronador y extensor-supinador del antebrazo.

La cabeza de la ulna es fácil de ver y palpar en su extremo distal. Adopta la forma de una prominencia redondeada en el carpo cuando la mano se encuentra en pronación. El proceso estiloides de la ulna se puede palpar justo en situación distal en relación con la cabeza de la ulna. El proceso estiloides del radio, de mayor tamaño, se puede palpar fácilmente en la cara lateral del carpo cuando la mano se encuentra en supinación, en particular si los tendones que lo recubren están relajados. Este último proceso es aproximadamente 1 cm más distal que el de la ulna. La relación entre ambos procesos estiloides es importante en el diagnóstico de ciertas lesiones de la región del carpo (ej. una fractura del extremo distal del radio). Proximalmente al proceso estiloides se pueden palpar unos pocos centímetros de las superficies del radio. La superficie lateral de la mitad distal del radio es fácil de palpar.