10. Articulaciones del Miembro Superior
En el movimiento de la cintura escapular (cintura pectoral) están implicadas las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y del hombro (fig. 3-90), que suelen moverse simultáneamente. La presencia de defectos funcionales en cualquiera de estas articulaciones limita los movimientos de la cintura escapular. La movilidad de la escápula es esencial para que el miembro superior se pueda mover libremente.
La clavícula forma un puntal (extensión) que mantiene la escápula, y en consecuencia la articulación glenohumeral (del hombro), separada del tórax para que se pueda mover libremente. La clavícula define el radio de rotación del hombro (mitad de la cintura escapular más articulación del hombro) en la articulación esternoclavicular. Los 15° a 20° de movimiento de la articulación acromioclavicular permiten el posicionamiento de la cavidad glenoidea necesario para los movimientos del brazo.
Cuando se explora la amplitud de movimiento de la cintura escapular debe tenerse en cuenta tanto la movilidad escapulotorácica (movimiento de la escápula sobre la pared torácica) como la del hombro. Aunque los 30° iniciales de la abducción se pueden llevar a cabo sin que se mueva la escápula, el movimiento conjunto de elevación completa del brazo se produce en una relación de 2:1: por cada 3° de elevación, la articulación del hombro confiere aproximadamente 2° y la unión escapulotorácica fisiológica 1°.
En otras palabras, cuando se ha elevado el miembro y el brazo ha quedado en situación vertical al lado de la cabeza (180° de abducción o flexión del brazo), en 120° ha participado la articulación del hombro y en 60° lo ha hecho la unión escapulotorácica. Esto se conoce como ritmo escapulohumeral (fig. 3-92 C). Los movimientos importantes de la cintura escapular son los de la escápula (tabla 3-3): elevación y descenso, protracción (lateral o movimiento hacia delante de la escápula) y retracción (medial o movimiento hacia atrás de la escápula), y rotación.
Articulación esternoclavicular
La articulación esternoclavicular es una articulación sino-vial en silla de montar, pero funciona como una articulación esferoidea. La articulación esternoclavicular está dividida en dos compartimentos por un disco articular. Este disco se une firmemente a los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior (unos engrosamientos de la membrana fibrosa de la cápsula articular), y al ligamento interclavicular (fig. 3-90).
La gran solidez de la articulación esternoclavicular es consecuencia de estas uniones. Así, aunque el disco articular sirve para absorber las fuerzas de choque transmitidas a la clavícula desde el miembro superior, las luxaciones de clavícula son raras (a diferencia de las fracturas, que son relativamente frecuentes).
La esternoclavicular es la única articulación entre el miembro superior y el esqueleto axial, y se puede palpar fácilmente porque la extremidad esternal de la clavícula se encuentra por encima del manubrio del esternón.
Superficies articulares
La extremidad esternal de la clavícula se articula con el manubrio del esternón y el primer cartílago costal. Las superficies articulares están recubiertas de fibrocartílago.
Cápsula articular
La cápsula articular rodea la articulación esternoclavicular englobando la epífisis de la clavícula en su extremidad esternal. Se inserta en los márgenes de las superficies articulares, incluida la periferia del disco articular. Una membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular, y se extiende hasta los bordes de las superficies articulares.
Ligamentos
La estabilidad de la articulación esternoclavicular depende de sus ligamentos y su disco articular. Los ligamentos esterno claviculares anterior y posterior refuerzan la cápsula anterior y posteriormente. El ligamento interclavicular refuerza la cápsula superiormente; se extiende desde la extremidad esternal de una clavícula hasta la de la contralateral, y en su recorrido se inserta también en el borde superior del manubrio del esternón. El ligamento costoclavicular ancla la superficie inferior de la extremidad esternal de la clavícula a la 1ª costilla y a su cartílago costal, con lo que limita la elevación de la cintura escapular.
Movimientos
Aunque la articulación esternoclavicular es extremadamente sólida, está dotada de una movilidad significativa para que se puedan mover la cintura escapular y el miembro superior (figs. 3-91 y 3-92 D). En la elevación completa del miembro, la clavícula se levanta hasta un ángulo de aproximadamente 60°. Cuando la elevación se lleva a cabo mediante flexión, se acompaña de rotación de la clavícula alrededor de su eje longitudinal. La articulación esternoclavicular también puede moverse anterior o posteriormente en un ángulo de hasta 25° a 30°. Aunque no se hace con frecuencia, excepto tal vez en la calistenia (ejercicios de gimnasia sistemáticos), es capaz de realizar estos movimientos secuencialmente desplazando su extremidad acromial en un trayecto circular (una forma de circunducción).
Irrigación
La articulación esternoclavicular está irrigada por las arterias torácica interna y supraescapular (fig. 3-39).
Inervación
La articulación esternoclavicular está inervada por ramos del nervio supraclavicular medial y por el nervio del subclavio (fig. 3-44; tabla 3-8).
Articulación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular es una articulación sino-vial plana que se localiza a 2-3 cm del punto más alto del hombro formado por la parte lateral del acromion (figs. 3-90 y 3-92 A).
Superficies articulares
La extremidad acromial de la clavícula se articula con el acromion de la escápula. Las superficies articulares, recubiertas de fibrocartílago, están separadas por un disco articular incompleto en forma de cuña.
Cápsula articular
La membrana fibrosa de la cápsula articular, que tiene forma de manguito y es relativamente laxa, se une a los bordes de las superficies articulares. Una membrana sinovial recubre la membrana fibrosa. Aunque es relativamente débil, la cápsula articular está reforzada superiormente por fibras del trapecio.
Ligamentos
El ligamento acromioclavicular es una banda fibrosa que se extiende desde el acromion hasta la clavícula y refuerza la articulación acromioclavicular superiormente (figs. 3-90 y 3-93 A). No obstante, la integridad de la articulación se mantiene gracias a ligamentos extrínsecos, situados a distancia de esta.
El ligamento coracoclavicular es un par de resistentes bandas que unen el proceso coracoides de la escápula con la clavícula, anclándolas entre sí. Se divide en dos ligamentos: el conoideo y el trapezoideo, con frecuencia separados por una bolsa relacionada con un extremo lateral del músculo subclavio. El ligamento conoideo, vertical, es un triángulo invertido (cono), con un vértice (inferior) que se inserta en la raíz del proceso coracoides, y una base más amplia (superior) que se inserta en el tubérculo conoideo de la cara inferior de la clavícula. El ligamento trapezoideo, casi horizontal, se inserta en la cara superior del proceso coracoides y se extiende hasta la línea trapezoidea de la cara inferior de la clavícula. Además de ampliar la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular permite que la escápula y el miembro libre queden suspendidos (pasivamente) del puntal constituido por la clavícula.
Movimientos
El acromion de la escápula rota sobre la extremidad acromial de la clavícula. Estos movimientos se asocian al movimiento de la unión escapulotorácica fisiológica (figs. 3-25, 3-91 y 3-92; tabla 3-5). No existe ningún músculo que conecte los huesos que participan en la articulación y la mueva, sino que son los músculos axioapendiculares que se insertan en la escápula y la mueven los que desplazan el acromion sobre la clavícula.
Irrigación
La articulación acromioclavicular está irrigada por las arterias supraescapular y toracoacromial (fig. 3-39).
Inervación
En concordancia con la ley de Hilton (las articulaciones están inervadas por ramos articulares de los nervios que inervan los músculos que actúan sobre estas), la articulación acromioclavicular está inervada por los nervios pectoral lateral y axilar (fig. 3-44; tabla 3-8). No obstante, en concordancia con la localización subcutánea de la articulación y con el hecho de que ningún músculo la cruza, también le aporta inervación el nervio supraclavicular lateral subcutáneo, lo cual es más típico de la porción distal del miembro.
Articulación del hombro
La articulación del hombro (glenohumeral) es sinovial y de tipo esferoideo. Permite una amplia variedad de movimientos, pero esto la hace relativamente inestable.
Superficies articulares
La cabeza del húmero, grande y redondeada, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula (figs. 3-94 y figs. 3-95), que aunque es relativamente poco profunda se amplía de manera ligera pero eficaz gracias al anillo formado por el rodete glenoideo fibrocartilaginoso. Ambas superficies articulares están recubiertas de cartílago hialino.
La cavidad glenoidea acoge poco más de un tercio de la cabeza del húmero, que se mantiene en su sitio gracias al tono del manguito rotador musculotendinoso (músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) (figs. 3-29 y 3-94 B; tabla 3-6).
Cápsula articular
La laxa membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación del hombro y se inserta medialmente en el borde de la cavidad glenoidea y lateralmente en el cuello anatómico del húmero (fig. 3-95 A y B). Superiormente, esta parte de la cápsula invade la raíz del proceso coracoides para que su membrana fibrosa pueda englobar dentro de la articulación la inserción proximal de la cabeza larga del bíceps braquial, situada en el tubérculo supraglenoideo.
La cápsula articular tiene dos aberturas: 1) una entre los tubérculos del húmero para que pueda pasar el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial (fig. 3-93 A), y 2) una situada anteriormente, inferior al proceso coracoides, que permite que la bolsa subescapular y la cavidad sinovial de la articulación se comuniquen. La parte inferior de la cápsula articular (la única que no está reforzada por los músculos del manguito de los rotadores) es su región más débil. Aquí, la cápsula es particularmente laxa y presenta pliegues cuando el brazo se encuentra en aducción; no obstante, se tensa cuando se abduce el brazo.
La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula y se refleja desde ella en el rodete glenoideo y el húmero, hasta el límite articular de la cabeza (figs. 3-93 A y 3-94 A Y 3-95 A).
La membrana sinovial también forma una vaina tubular para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, donde este último se sitúa en el surco intertubercular del húmero y se dirige hacia la cavidad articular (fig. 3-93 A).
Ligamentos
Los ligamentos glenohumerales, que refuerzan la cara anterior de la cápsula articular, y el ligamento coracohumeral, que la refuerza superiormente, son de tipo intrínseco (es decir, forman parte de la membrana fibrosa de la cápsula articular) (figs. 3-94 A y 3-95 B).
Los ligamentos glenohumerales son tres bandas fibrosas, visibles sólo en la cara interna de la cápsula, que refuerzan la parte anterior de la cápsula articular. Estos ligamentos se extienden de forma radial lateral e inferiormente desde el rodete glenoideo a la altura del tubérculo supraglenoideo de la escápula y se fusionan distalmente con la membrana fibrosa de la cápsula cuando esta se inserta en el cuello anatómico del húmero.
El ligamento coracohumeral es una banda resistente y amplia que discurre desde la base del proceso coracoides hasta la cara anterior del tubérculo mayor del húmero (fig. 3-95 B).
El ligamento transverso del húmero es una amplia banda fibrosa que discurre más o menos oblicuamente entre los tubérculos mayor y menor del húmero, pasando por encima del surco intertubercular (figs. 3-93 A y 3-95 B). Este ligamento convierte el surco en un conducto que mantiene el tendón del bíceps braquial y su vaina sinovial en posición durante los movimientos de la articulación del hombro.
El arco coracoacromial es una estructura extrínseca protectora formada por la cara inferior lisa del acromion y el proceso coracoides de la escápula, entre los que se extiende el ligamento coracoacromial (fig. 3-95 B). Esta estructura osteoligamentosa forma un arco protector que se encuentra sobre la cabeza del húmero y evita su desplazamiento superior en la cavidad glenoidea. El arco coracoacromial es tan resistente que puede aguantar un violento empuje hacia arriba del húmero sin fracturarse (antes se fracturarían el cuerpo del húmero o la clavícula).
Cuando se transmite una fuerza hacia arriba a lo largo del húmero (ej. cuando se está de pie al lado de una mesa y se apoya parcialmente el peso del cuerpo sobre esta con los miembros extendidos), la cabeza del húmero presiona contra el arco coracoacromial. El músculo supraespinoso pasa por debajo de este arco y se sitúa en profundidad al deltoides cuando su tendón se fusiona con la cápsula de la articulación del hombro como parte del manguito de los rotadores (fig. 3-94).
La bolsa subacromial facilita el movimiento del tendón del supraespinoso cuando este pasa por debajo del arco para dirigirse hacia el tubérculo mayor del húmero (fig. 3-95 A). Esta bolsa se sitúa entre el arco (superiormente) y el tendón y el tubérculo (inferiormente).
Movimientos
La articulación del hombro tiene más libertad de movimientos que cualquier otra articulación del cuerpo. Esta libertad se debe a la laxitud de su cápsula articular y al gran tamaño de la cabeza del húmero en comparación con la pequeña cavidad glenoidea. La articulación del hombro permite movimientos en los tres ejes del espacio: flexión-extensión, abducción- aducción, rotación medial y lateral del húmero, y circunducción (fig. 3-96).
La rotación lateral del húmero aumenta la amplitud de la abducción. Cuando se abduce el brazo sin rotación, la superficie articular disponible se acaba y el tubérculo mayor contacta con el arco coracoacromial, lo cual impide que continúe la abducción. Si luego se rota el brazo lateralmente 180°, los tubérculos rotan hacia atrás y se obtiene más superficie articular disponible para continuar con la elevación.
La circunducción de la articulación del hombro es una secuencia ordenada de flexión, abducción, extensión y aducción (o al contrario) (fig. 3-91). A menos que su amplitud sea reducida, en estos movimientos no sólo está implicada la articulación del hombro aisladamente, sino que también participan las otras dos articulaciones de la cintura escapular (esternoclavicular y acro-mioclavicular). La rigidez o la fijación de las articulaciones en la cintura escapular (anquilosis) restringe en gran medida la amplitud de los movimientos, incluso cuando la articulación del hombro es normal.
Músculos que mueven la articulación del hombro
Los movimientos de la articulación del hombro y los músculos que los inducen (músculos axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente porque afectan a la cintura escapular, y músculos escapulohumerales, que actúan directamente sobre la articulación del hombro; tablas 3-4 y 3-5) se ilustran en la figura 3-96 y se detallan en la tabla 3-17. En la tabla también se citan otros músculos que actúan sobre la articulación del hombro como músculos coaptadores, bien para resistir la luxación sin inducir ningún movimiento en la articulación (ej. cuando se lleva una maleta pesada), o bien para mantener la gran cabeza del húmero en la relativamente poco profunda cavidad glenoidea.
Irrigación
La articulación del hombro está irrigada por las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, y por ramas de la arteria supraescapular (fig. 3-39; tabla 3-7).
Inervación
La articulación del hombro está inervada por los nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral (tabla 3-8).
Bolsas en torno a la articulación del hombro
Cerca de la articulación del hombro se sitúan diversas bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial secretado por la membrana sinovial. Las bolsas se localizan allí donde los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros tendones, y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Las bolsas que rodean la articulación del hombro tienen una relevancia clínica especial, ya que algunas (ej. la bolsa subescapular) se comunican con la cavidad articular y, en consecuencia, al abrir una de ellas se puede penetrar en dicha cavidad.
Bolsa subescapular
La bolsa subtendinosa del músculo subescapular (bolsa subescapular) se localiza entre el tendón del subescapular y el cuello de la escápula (fig. 3-93 A). Esta bolsa protege al tendón cuando pasa inferior a la raíz del proceso coracoides y por encima del cuello de la escápula. Normalmente se comunica con la cavidad de la articulación del hombro a través de una abertura situada en la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 3-94 A), de modo que en realidad es una extensión de la cavidad articular del hombro.
Bolsa subacromial
La bolsa subacromial, que en ocasiones se denomina bolsa subdeltoidea, se localiza entre el acromion, el ligamento coracoacromial y el deltoides superiormente, y el tendón del supraespinoso y la cápsula de la articulación del hombro inferiormente (fig. 3-95 A). En consecuencia, facilita el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo del arco coracoacromial y del deltoides por encima de la cápsula articular y del tubérculo mayor del húmero. Su tamaño es variable, pero normalmente no se comunica con la cavidad de la articulación del hombro.
Articulación del codo
La articulación del codo es una articulación sinovial de tipo gínglimo que se localiza 2-3 cm por debajo de los epicóndilos del húmero (fig. 3-97).
Superficies articulares
La tróclea en forma de polea y el capítulo (cóndilo) esferoideo del húmero se articulan con la incisura troclear de la ulna y la cara superior ligeramente cóncava de la cabeza del radio, respectivamente; en consecuencia, existe una articulación humeroulnar y una humerorradial. Las superficies articulares, recubiertas de cartílago hialino, son casi completamente congruentes (se encuentran en contacto) cuando el antebrazo se sitúa en una posición a medio camino entre la pronación y la supinación, y el codo está flexionado en ángulo recto.
Cápsula articular
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación del codo (fig. 3-97 A y C). Se inserta en el húmero en los bordes de los extremos lateral y medial de las superficies articulares del capítulo y la tróclea. Anterior y posteriormente se dirige en sentido ascendente hasta situarse proximal a las fosas coronoidea y del olécranon.
La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula y las partes intracapsulares no articulares del húmero. Inferiormente también se continúa con la membrana sinovial de la articulación radioulnar proximal. La cápsula articular es débil anterior y posteriormente, pero está reforzada en cada lado por ligamentos colaterales.
Ligamentos
Los ligamentos colaterales de la articulación del codo son potentes bandas triangulares formadas por engrosamientos laterales y mediales de la membrana fibrosa de la cápsula articular (figs. 3-97 A y 3-98). El ligamento colateral radia, lateral y en forma de abanico, se extiende desde el epicóndilo lateral del húmero para fusionarse distalmente con el ligamento anular del radio, que rodea y sujeta la cabeza del radio en la incisura radial de la ulna para que se forme la articulación radioulnar proximal y se pueda pronar y supinar el antebrazo.
El ligamento colateral ulnar, medial y triangular, se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta el proceso coronoides y el olécranon de la ulna, y consta de tres fascículos:
- fascículo anterior, similar a un cordón, que es el más potente;
- fascículo posterior, en forma de abanico, que es el más débil, y
- fascículo oblicuo, delgado, que hace más profunda la cavidad para la tróclea del húmero.
Movimientos
La articulación del codo permite movimientos de flexión y extensión. El eje longitudinal de la ulna en extensión completa forma un ángulo de unos 170° con el eje longitudinal del húmero. Este ángulo se denomina ángulo de transporte (fig. 3-99), por el modo en que aleja el antebrazo del cuerpo cuando se transporta algo (ej. un cubo lleno de agua). La oblicuidad de la ulna, y en consecuencia del ángulo de transporte, es más pronunciada (el ángulo es aproximadamente 10° más agudo) en la mujer que en el hombre. Se dice que así permite que los miembros superiores esquiven la amplia pelvis femenina cuando se balancean al caminar. En posición anatómica, el codo se encuentra frente a la cintura. El ángulo de transporte desaparece cuando el antebrazo está pronado.
Músculos que mueven la articulación del codo
En total, son 17 los músculos que cruzan el codo y se extienden hacia el antebrazo y la mano. La mayoría de ellos tienen alguna capacidad para influir en el movimiento de esta articulación. A su vez, su función y eficiencia en los otros movimientos que generan se ven afectadas por la posición del codo. Los flexores principales de la articulación del codo son el braquial y el bíceps braquial (fig. 3-100). El braquiorradial puede inducir una flexión rápida en ausencia de resistencia (incluso cuando existe una parálisis de los principales flexores). Normalmente, en presencia de resistencia, el braquiorradial y el pronador redondo ayudan a los flexores principales en la flexión lenta. El extensor principal de la articulación del codo es el tríceps braquial (especialmente su cabeza medial), al cual ayuda débilmente el ancóneo.
Irrigación
Las arterias que irrigan la articulación del codo proceden de las anastomosis situadas alrededor de ella (fig. 3-51).
Inervación
La articulación del codo está inervada por los nervios musculocutáneo, radial y ulnar (fig. 3-69; tabla 3-13).
Bolsas en torno a la articulación del codo
Sólo algunas de las bolsas que rodean la articulación del codo son clínicamente importantes. Las tres bolsas del olécranon (figs. 3-97 C y 3-101) son:
- La bolsa intratendinosa del olécranon, que en ocasiones se encuentra en el tendón del tríceps braquial.
- La bolsa subtendinosa (del músculo tríceps braquial del olécranon), que se localiza entre el olécranon y el tendón del tríceps, justo proximalmente a su inserción en el olécranon.
- La bolsa subcutánea del olécranon, que se localiza en el tejido conectivo subcutáneo situado por encima del olécranon.
La bolsa bicipitorradial (bolsa del bíceps braquial) separa el tendón del bíceps de la parte anterior de la tuberosidad del radio, y reduce la fricción entre ambos.
Articulación radioulnar proximal
La articulación radioulnar proximal (superior) es una articulación sinovial de tipo trocoide que permite el movimiento de la cabeza del radio sobre la ulna (figs. 3-97 A, B y D, y 3-102).
Superficies articulares
La cabeza del radio se articula con la incisura radial de la ulna, y se mantiene en posición gracias al ligamento anular del radio.
Cápsula articular
La membrana fibrosa de la cápsula articular engloba la articulación y se continúa con la de la articulación del codo. La membrana sinovial recubre la superficie profunda de la membrana fibrosa y partes no articulares de los huesos. La membrana sinovial es una prolongación inferior de la de la articulación del codo.
Ligamentos
El resistente ligamento anular del radio, que se inserta en la ulna anterior y posteriormente a su incisura radial, rodea las superficies óseas articulares y forma un semicírculo que, junto con la incisura radial, constituye un anillo que rodea completamente la cabeza del radio (figs. 3-102 a 3-104). La superficie profunda del ligamento anular está recubierta de membrana sinovial, que se continúa distalmente como un receso sacciforme de la articulación radioulnar proximal, sobre el cuello del radio. Esta disposición permite que el radio rote dentro del ligamento anular sin trabar, estirar ni desgarrar la membrana sinovial.
Movimientos
Durante la pronación y la supinación del antebrazo, la cabeza del radio rota dentro del anillo formado por el ligamento anular y la incisura radial de la ulna. La supinación gira la palma anteriormente, o superiormente si el antebrazo se encuentra en flexión (figs. 3-103, 3-105 Y 3-106). La pronación gira la palma posteriormente, o inferiormente si el antebrazo se encuentra en flexión. El eje de estos movimientos pasa proximalmente a través del centro de la cabeza del radio, y distalmente a través del lugar de inserción del vértice del disco articular en la cabeza (proceso estiloides) de la ulna. Durante la pronación y la supinación es el radio el que rota: su cabeza rota dentro del anillo en forma de copa formado por el ligamento anular y la incisura radial de la ulna. Distalmente, el extremo del radio rota alrededor de la cabeza de la ulna. Casi siempre la supinación y la pronación se acompañan de movimientos sinérgicos de las articulaciones del hombro y el codo que producen movimientos simultáneos de la ulna, excepto cuando el codo se encuentra en flexión.
Músculos que mueven la articulación radioulnar proximal
La supinación tiene lugar gracias a la acción del supinador (cuando no existe resistencia) y el bíceps braquial (cuando se necesita potencia porque existe resistencia), con una cierta ayuda por parte del extensor largo del pulgar y el extensor radial largo del carpo (fig. 3-103 C). La pronación tiene lugar gracias a la acción del pronador cuadrado (principalmente) y el pronador redondo (secundariamente) (fig. 3-103 B), con una cierta ayuda por parte del flexor radial del carpo, el palmar largo y el braquiorradial (cuando el antebrazo se encuentra en posición de semipronación).
Irrigación
La articulación radioulnar proximal está irrigada por la porción radial de la red arterial del codo (anastomosis arteriales periarticulares de la articulación del codo):
las arterias colaterales radial y media que se anastomosan con las arterias recurrente radial e interósea, respectivamente (fig. 3-67; tabla 3-12).
Inervación
La articulación radioulnar proximal está inervada principalmente por los nervios musculocutáneo, mediano y radial. La pronación es esencialmente una función del nervio mediano, y la supinación de los nervios musculocutáneo y radial.
Articulación radioulnar distal
La articulación radioulnar distal (inferior) es una articulación sinovial de tipo trocoide (fig. 3-104). En ella, el radio se mueve alrededor del extremo distal de la ulna, relativamente fijo.
Superficies articulares
La cabeza redondeada de la ulna se articula con la incisura ulnar de la cara medial del extremo distal del radio. Un disco articular de la articulación radioulnar distal, fibrocartilaginoso y de forma triangular (por ello denominado en ocasiones ligamento triangular por los clínicos), une los extremos de la ulna y el radio y es la principal estructura estabilizadora de la articulación (figs. 3-104, 3-105 y 3-107 B). La base del disco articular se inserta en el borde medial de la incisura ulnar del radio, y su vértice lo hace en la cara lateral de la base del proceso estiloides de la ulna. La superficie proximal de este disco se articula con la cara distal de la cabeza de la ulna. Por ello, en una sección coronal, la cavidad articular tiene forma de L con su barra vertical entre el radio y la ulna, y la horizontal entre la ulna y el disco articular (figs. 3-107 B y C, y 3-108 A). El disco articular separa la cavidad de la articulación radioulnar distal de la cavidad de la articulación radiocarpiana.
Cápsula articular
La membrana fibrosa de la cápsula articular engloba la articulación radioulnar distal, pero es deficiente superiormente. La membrana sinovial se extiende superiormente entre el radio y la ulna para formar el receso sacciforme de la articulación radioulnar distal (fig. 3-108 A). Esta redundancia de la membrana sinovial acomoda los enrollamientos de la cápsula que tienen lugar cuando el extremo distal del radio se desplaza alrededor del relativamente fijo extremo distal de la ulna durante la pronación y la supinación del antebrazo.
Ligamentos
La membrana fibrosa de la cápsula articular de la articulación radioulnar distal está reforzada por un ligamento anterior y uno posterior. Estas bandas transversas relativamente débiles se extienden desde el radio hasta la ulna a través de las superficies anterior y posterior de la articulación.
Movimientos
Durante la pronación del antebrazo y la mano, el extremo distal del radio se desplaza (rota) anterior y medialmente, para cruzar por delante de la ulna (figs. 3-103, 3-105 Y 3-106). Durante la supinación, el radio deja de cruzarse con la ulna, ya que su extremo distal se desplaza (rota) lateral y posteriormente, y los huesos se vuelven paralelos.
Músculos que mueven la articulación radioulnar distal
Los músculos que inducen movimientos de la articulación radioulnar distal ya se han descrito en el apartado dedicado a la articulación radioulnar proximal.
Inervación
Los nervios interóseos anterior y posterior inervan la articulación radioulnar distal.
Articulación radiocarpiana
La articulación radiocarpiana es una articulación sinovial de tipo elipsoidea (condílea) (fig. 1-17). La posición de esta articulación está indicada aproximadamente por una línea que une el proceso estiloides del radio con el de la ulna, o por el surco proximal del carpo (figs. 3-89 y 3-106 a 3-108). El carpo (muñeca) es el segmento proximal de la mano constituido por un complejo de ocho huesos carpianos; se articula proximalmente con el antebrazo mediante la articulación radiocarpiana, y distalmente con los cinco metacarpianos.
Superficies articulares
La ulna no participa en la articulación radiocarpiana. Son el extremo distal del radio y el disco de la articulación radioulnar distal los que se articulan con la hilera proximal de huesos del carpo, excepto el pisiforme (fig. 3-107 B y C). Este último actúa principalmente como hueso sesamoideo, aumentando la acción de palanca del flexor ulnar del carpo. Se encuentra en un plano anterior a los otros huesos del carpo, y se articula sólo con el piramidal.
Cápsula articular
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación radiocarpiana y se inserta en los extremos distales del radio y la ulna, y en la fila proximal de huesos carpianos (escafoides, semilunar y piramidal; fig. 3-108A y B). La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular y se inserta en los márgenes de las superficies articulares (fig. 3-108 B). Existen numerosos repliegues sinoviales.
Ligamentos
La membrana fibrosa de la cápsula articular está reforzada por resistentes ligamentos radiocarpianos dorsales y palmares. Los ligamentos radiocarpianos palmares van desde el radio hasta las dos filas de huesos carpianos (fig. 3-108 A). Son resistentes y se orientan para que la mano siga al radio durante la supinación del antebrazo. Los ligamentos radiocarpianos dorsales tienen la misma orientación para que la mano siga al radio durante la pronación del antebrazo.
La cápsula articular también está reforzada medialmente por el ligamento colateral ulnar, que se inserta en el proceso estiloides de la ulna y en el piramidal (figs. 3-107 B y 3-108 A). La cápsula articular también está reforzada lateralmente por el ligamento colateral radial, que se inserta en el proceso estiloides del radio y en el escafoides.
Movimientos
La articulación radiocarpiana puede aumentar la amplitud de sus movimientos mediante pequeños desplazamientos adicionales de las articulaciones intercarpianas y mediocarpiana (fig. 3-109). Sus movimientos son de flexión-extensión, abducción-aducción (desviación radial-desviación ulnar) y circunducción. El grado de flexión de la mano sobre el antebrazo es superior al de extensión; estos movimientos se acompañan (de hecho, se inician así) de movimientos similares en la articulación mediocarpiana (entre las filas proximal y distal de huesos carpianos). El grado de aducción de la mano es mayor que el de abducción (fig. 3-109 B). La mayor parte de la aducción tiene lugar en la articulación radiocarpiana. En la abducción desde la posición neutra está implicada la articulación mediocarpiana. La circunducción de la mano consiste en una serie sucesiva de movimientos de flexión, aducción, extensión y abducción.
Músculos que mueven la articulación radiocarpiana
Los movimientos de la articulación radiocarpiana se deben principalmente a la acción de los músculos «carpianos» del antebrazo, cuyos tendones se extienden a lo largo de las cuatro esquinas del carpo (cuando se compara una sección transversal del carpo con un rectángulo; fig. 3-109 C) para insertarse en las bases de los metacarpianos. El flexor ulnar del carpo lo hace a través del ligamento pisiganchoso (fig. 3-110 A), que sería una continuación de su tendón si se considerara al pisiforme como un hueso sesamoideo situado dentro del tendón continuo. Los movimientos de la muñeca se producen como sigue:
- La flexión de la articulación radiocarpiana está producida por los flexores radial y ulnar del carpo, con la ayuda de los flexores de los dedos y del pulgar, el palmar largo y el abductor largo del pulgar (fig. 3-109 C).
- La extensión de la articulación radiocarpiana está producida por los extensores radiales corto y largo del carpo, y el extensor ulnar del carpo, con la ayuda de los extensores de los dedos y del pulgar.
- La abducción de la articulación radiocarpiana está producida por el abductor largo del pulgar, el flexor radial del carpo y los extensores radiales corto y largo del carpo; está limitada unos 15° debido a la interposición del proceso estiloides del radio.
- La aducción de la articulación radiocarpiana está producida por la contracción simultánea del extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo.
La mayoría de las actividades requieren un reducido grado de flexión del carpo; no obstante, la prensión tensa (cierre con fuerza del puño) necesita un movimiento de extensión. La posición ligeramente extendida es también la más estable y la «posición de descanso».
Irrigación
Las arterias que irrigan la articulación radiocarpiana son ramas de los arcos dorsal y palmar del carpo (figs. 3-61 A y 3-67).
Inervación
Los nervios que inervan la articulación radiocarpiana proceden del ramo interóseo anterior del nervio mediano, el ramo interóseo posterior del nervio radial, y los ramos dorsal y profundo del nervio ulnar (figs. 3-69 y 3-85; tablas 3-13 y 3-16).
Articulaciones intercarpianas
Las articulaciones intercarpianas, que interconectan los huesos carpianos, son sinoviales planas (fig. 3-107), y se resumen de la siguiente manera:
- Articulaciones entre los huesos carpianos de la hilera proximal.
- Articulaciones entre los huesos carpianos de la hilera distal.
- Articulación mediocarpiana, que es una articulación compleja entre las hileras proximal y distal de huesos carpianos.
- Articulación del pisiforme, entre el pisiforme y la superficie palmar del piramidal.
Cápsula articular
Las articulaciones intercarpianas y carpometacarpianas (con la excepción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que es independiente) forman una cavidad articular común continua. La articulación radiocarpiana también es independiente. La continuidad de las cavidades articulares, o la ausencia de esta, es significativa en relación con la diseminación de infecciones y con la práctica de artroscopias (en las cuales se inserta un fibroscopio flexible en la cavidad articular para visualizar sus superficies internas y sus características). La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea las articulaciones intercarpianas y ayuda a mantener unidos los huesos car-pianos. La membrana sinovial recubre la membrana fibrosa y se inserta en los márgenes de las superficies articulares de los huesos carpianos.
Ligamentos
Los huesos carpianos están unidos por ligamentos anteriores, posteriores e interóseos (figs. 3-108 y 3-110 A).
Movimientos
Los movimientos de deslizamiento que tienen lugar entre los huesos carpianos se acompañan de movimientos en la articulación radiocarpiana que los extienden y aumentan la amplitud global de movimiento. De hecho, la flexión y la extensión de la mano se inician en la articulación mediocarpiana, entre las hileras proximal y distal de huesos carpianos (figs. 3-107 B y 3-109 A). La mayor parte de la flexión y de la aducción se produce principalmente en la articulación radiocarpiana, mientras que la extensión y la abducción implican principalmente a la mediocarpiana. Los movimientos en las otras articulaciones intercarpianas son pequeños, aunque la hilera proximal es más móvil que la distal.
Irrigación
Las arterias que irrigan las articulaciones intercarpianas proceden de los arcos dorsal y palmar del carpo (fig. 3-82; tabla 3-15).
Inervación
Las articulaciones intercarpianas están inervadas por el ramo interóseo anterior del nervio mediano y por los ramos dorsal y profundo del nervio ulnar (fig. 3-85; tabla 3-16).
Articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas son sinoviales planas, con la excepción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que es en silla de montar (fig. 3-107).
Superficies articulares
Las superficies distales de los huesos carpianos de la hilera distal se articulan con las superficies carpianas de las bases de los metacarpianos en las articulaciones carpometacarpianas. La importante articulación carpometacarpiana del pulgar se establece entre el trapecio y la base del primer metacarpiano, y está dotada de una cavidad articular separada. Al igual que los huesos carpianos, los metacarpianos adyacentes se articulan entre sí; las articulaciones intermetacarpianas tienen lugar entre las caras radial y ulnar de las bases de los metacarpianos.
Cápsula
Las cuatro articulaciones carpometacarpianas mediales y las tres articulaciones intermetacarpianas están englobadas por una cápsula articular común en las caras palmar y dorsal. Una membrana sinovial común recubre la cara interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular, y rodea una cavidad articular común. La membrana fibrosa de la articulación carpometacarpiana del pulgar rodea la articulación y se inserta en los márgenes de las superficies articulares. La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa. La laxitud de la cápsula facilita la libertad de movimientos de la articulación del pulgar.
Ligamentos
En la región de las articulaciones, los huesos están unidos por ligamentos carpometacarpianos e intermetacarpianos palmares y dorsales (fig. 3-110 A), y por ligamentos intermetacarpianos interóseos (fig. 3-107 B). Además, los ligamentos metacarpianos transversos superficial y profundo (en los que se inicia la aponeurosis palmar), que se asocian a los extremos distales de los metacarpianos, limitan el movimiento de las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas porque se oponen a la separación de las cabezas de los metacarpianos.
Movimientos
La articulación carpometacarpiana del pulgar permite movimientos angulares en todos los planos (flexión-extensión, abducción-aducción y circunducción) y un cierto grado de rotación axial. Es especialmente importante el hecho de que aquítiene lugar el movimiento esencial para la oposición del pulgar. Aunque el oponente del pulgar es el principal impulsor, todos los músculos hipotenares contribuyen en la oposición.
Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos 2º y 3º casi no tienen movimiento, la del 4º es ligeramente móvil y la del 5º es moderadamente móvil, ya que puede flexionarse y rotar ligeramente cuando se agarra con fuerza algo (fig. 3-73 G y H). Cuando la palma de la mano adopta forma de «copa» (como sucede al oponer los pulpejos del pulgar y el meñique), dos tercios del movimiento tienen lugar en la articulación carpometacarpiana del pulgar y un tercio en las articulaciones carpometacarpiana e intermetacarpianas de los dedos 4º y 5º.
Irrigación
Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas están irrigadas por anastomosis arteriales periarticulares del carpo y la mano (arcos dorsal y palmar del carpo, arco palmar profundo y arterias metacarpianas) (figs. 3-82 y 3-83).
Inervación
Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas están inervadas por el ramo interóseo anterior del nervio mediano, el ramo interóseo posterior del nervio radial y los ramos dorsales y profundo del nervio ulnar (fig. 3-85).
Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Las articulaciones metacarpofalángicas son sinoviales de tipo elipsoideo, y permiten movimientos en dos planos: flexión-extensión y aducción-abducción. Las articulaciones interfalángicas son sinoviales de tipo gínglimo, y sólo permiten movimientos de flexión-extensión (fig. 3-110 B).
Superficies articulares
Las cabezas de los metacarpianos se articulan con las bases de las falanges proximales en las articulaciones metacarpofalángicas, y las cabezas de las falanges se articulan con las bases de las falanges más distales en las articulaciones interfalángicas.
Cápsulas articulares
Cada articulación metacarpofalángica e interfalángica está englobada por una cápsula articular dotada de una membrana sinovial que tapiza una membrana fibrosa que se inserta en los márgenes de cada articulación.
Ligamentos
La membrana fibrosa de cada articulación metacarpofalángica e interfalángica está reforzada por dos ligamentos colaterales (medial y lateral). Estos ligamentos constan de dos porciones:
- Porciones similares a cordones, más densas, que discurren distalmente desde las cabezas de los metacarpianos y las falanges hasta las bases de las falanges (fig. 3-110 A y B).
- Porciones en forma de abanico, más delgadas, que discurren anteriormente para insertarse en láminas gruesas, densamente fibrosas, o fibrocartilaginosas (ligamentos palmares), que forman la cara palmar de la cápsula articular.
Las porciones en forma de abanico de los ligamentos colaterales hacen que los ligamentos palmares se muevan como una visera por encima de las cabezas de los metacarpianos o las falanges subyacentes.
Las resistentes porciones similares a cordones de los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas se insertan excéntricamente en las cabezas de los metacarpianos, y por ello se relajan durante la extensión y se tensan durante la flexión. Como resultado, los dedos en general no pueden separarse (abducir) cuando las articulaciones metacarpofalángicas se encuentran en flexión completa. Las articulaciones interfalángicas están dotadas de los mismos ligamentos, pero como los extremos distales de las falanges proximales y medias están aplanados anteroposteriormente y poseen dos pequeños cóndilos, no permiten movimientos de abducción ni de aducción.
Los ligamentos palmares se fusionan con las vainas fibrosas digitales para formar un túnel longitudinal liso que permite que los tendones de los flexores largos se deslicen y se mantengan centrados cuando cruzan las convexidades de las articulaciones. Los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas 2ª a 5ª están unidos por ligamentos metacarpianos transversos profundos que mantienen juntas las cabezas de los metacarpianos. Además, el dosel dorsal de cada aparato extensor se inserta anteriormente en los lados de los ligamentos palmares de dichas articulaciones.
Movimientos
En las articulaciones metacarpofalángicas 2ª a 5ª hay movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción y circunducción de los dedos 2º a 5º. El movimiento de la articulación metacarpofalángica del pulgar está limitado a la flexión-extensión.
En las articulaciones interfalángicas sólo se dan movimientos de flexión y extensión.
Irrigación
Las arterias digitales profundas que se originan en el arco palmar superficial irrigan las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas (figs. 3-82 y 3-83).
Inervación
Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas están inervadas por nervios digitales que proceden de los nervios ulnar y mediano (fig. 3-85A y B).