06. Axila

La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del hombro y superior a la fascia axilar localizado en la unión entre el brazo y el tórax (fig. 3-37). La axila proporciona una vía de paso, o «centro de distribución», normalmente protegida por el miembro superior aducido, para las estructuras vasculonerviosas que discurren hacia el miembro superior y retornan de él. Desde este centro de distribución, las estructuras vasculonerviosas pasan:

• Superiormente a través del conducto cervicoaxilar hacia (o desde) la raíz del cuello (fig. 3-37 A).
• Anteriormente a través del triángulo clavipectoral hacia la región pectoral (fig. 3-37 D).
• Inferior y lateralmente hacia el propio miembro.
• Posteriormente a través del espacio cuadrangular hacia la región escapular.
• Inferior y medialmente a lo largo de la pared torácica hacia los músculos axioapendiculares situados inferiormente (serrato anterior y dorsal ancho).

La forma y el tamaño de la axila varían según la posición del brazo; de hecho, casi desaparece cuando este se encuentra en abducción completa (una posición, por cierto, en la cual su contenido es vulnerable). En virtud de un reflejo de «cosquillas», la mayoría de las personas recupera rápidamente la posición protegida cuando existe la amenaza de una invasión de la zona.

La axila consta de un vértice, una base y cuatro paredes (tres de ellas musculares):

• El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el cuello y la axila. Está limitado por la 1ª costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula. Las arterias, las venas, los vasos linfáticos y los nervios atraviesan esta abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar de él (fig. 3-37 A).
• La base de la axila está formada por la piel, el tejido subcutáneo, y la fascia axilar (profunda) cóncavos, y se extiende desde el brazo hasta la pared torácica (aproximadamente a nivel de la 4ª costilla) para formar la fosa axilar (hueco de la axila). La base de la axila o fosa axilar está circunscrita por los pliegues axilares anterior y posterior, la pared torácica y la cara medial del brazo (fig. 3-37 C).
• La pared anterior de la axila tiene dos capas, formadas por el pectoral mayor y el pectoral menor, y las fascias pectoral y clavipectoral asociadas (figs. 3-13 B y 3-37 B y C). El pliegue anterior de la axila es la parte más inferior de la pared anterior que puede agarrarse con los dedos; está formado por el pectoral mayor en el puente que este establece desde la pared torácica hasta el húmero, y por el tegumento que lo recubre (fig. 3-37 C y D).
• La pared posterior de la axila está formada principalmente por la escápula y el subescapular en su cara anterior y por el redondo mayor y el dorsal ancho inferiormente (fig. 3-37 B y C). El pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de la pared posterior que se puede agarrar. Llega más abajo que la pared anterior y está formado por el dorsal ancho, el redondo mayor y el tegumento que los recubre.
• La pared medial de la axila está formada por la pared torácica (costillas 1ª a 4ª y músculos intercostales correspondientes) y el serrato anterior que la recubre (fig. 3-37 A y B).
• La pared lateral de la axila es una estrecha pared ósea formada por el surco intertubercular del húmero.

La axila contiene los vasos sanguíneos axilares (arteria axilar y sus ramas, vena axilar y sus tributarias), vasos linfáticos y diversos grupos de nódulos linfáticos axilares, todos ellos incluidos en una matriz de grasa axilar (fig. 3-37 C). También contiene grandes nervios que configuran los fascículos y ramos del plexo braquial, una red de nervios interconectados que se extiende desde el cuello hasta el miembro superior (fig. 3-38 B). Proximalmente, estas estructuras vasculonerviosas están envueltas por la vaina axilar, una extensión de la fascia cervical similar a una manga (fig. 3-38 A).

Arteria axilar

La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1ª costilla como continuación de la arteria subclavia, y termina en el borde inferior del redondo mayor (fig. 3-39). Discurre posteriormente al pectoral menor en el brazo y se convierte en la arteria braquial cuando cruza el borde inferior del redondo mayor, posición en la cual normalmente ya ha alcanzado el húmero (fig. 3-39). Con finalidad descriptiva, la arteria axilar se divide en tres porciones definidas por su relación con el pectoral menor (el número de porción también indica el número de sus ramas):

1. La primera porción de la arteria axilar se localiza entre el borde lateral de la 1ª costilla y el borde medial del pectoral menor; está encerrada en la vaina axilar y da origen a una rama: la arteria torácica superior (figs. 3-38 B y 3-39 A; tabla 3-7).
2. La segunda porción de la arteria axilar se sitúa posterior al pectoral menor y tiene dos ramas: las arterias toracoacromial y torácica lateral, que pasan medial y lateralmente al músculo, respectivamente.
3. La tercera porción de la arteria axilar se extiende desde el borde lateral del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor, y da tres ramas: la arteria subescapular (que es la mayor rama de la arteria axilar) y, con un origen opuesto a esta, las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, que en ocasiones parten de un tronco común.

Las ramas de la arteria axilar se ilustran en la figura 3-39, y sus orígenes y curso se describen en la tabla 3-7.

La arteria torácica superior es un vaso pequeño y muy variable que se origina justo inferior al subclavio (fig. 3-39 A). En general se dirige inferomedialmente, posterior a la vena axilar, e irriga al subclavio, los músculos del 1º y el 2º espacios intercostales, las digitaciones superiores del serrato anterior y los músculos pectorales que la recubren. Se anastomosa con las arterias intercostales y/o torácica interna.

La arteria toracoacromial, un tronco ancho y corto, perfora la membrana costocoracoidea y se divide en cuatro ramas (acromial, deltoidea, pectoral y clavicular), en profundidad a la porción clavicular del pectoral mayor (fig. 3-40).

La arteria torácica lateral tiene un origen variable. Normalmente nace como la segunda rama de la segunda porción de la arteria axilar y desciende a lo largo del borde lateral del pectoral menor, al cual sigue hasta el interior de la pared torácica (figs. 3-38 B y 3-39 A); sin embargo, también puede originarse a partir de las arterias toracoacromial, supraescapular o subescapular. La arteria torácica lateral irriga el pectoral, el serrato anterior, los músculos intercostales, los nódulos linfáticos axilares y la cara lateral de la mama.

La arteria subescapular, que es la rama de la arteria axilar de mayor diámetro pero menor longitud, desciende a lo largo del borde lateral del subescapular en la pared posterior de la axila. Pronto termina al dividirse en las arterias circunfleja de la escápula y toracodorsal.

La arteria circunfleja de la escápula suele ser la mayor rama terminal de la arteria subescapular. Se curva posteriormente alrededor del borde lateral de la escápula y se dirige hacia atrás entre el subescapular y el redondo mayor para irrigar los músculos del dorso de la escápula (fig. 3-39 B). Participa en las anastomosis en torno a la escápula.

La arteria toracodorsal continúa el trayecto general de la arteria subescapular hacia el ángulo inferior de la escápula e irriga los músculos adyacentes, principalmente el dorsal ancho (fig. 3-39A y C). También participa en las anastomosis arteriales de alrededor de la escápula.

Las arterias circunflejas humerales rodean el cuello quirúrgico del húmero y se anastomosan entre ellas. La arteria circunfleja humeral anterior, que es la menor, se dirige lateralmente en profundidad al coracobraquial y al bíceps braquial. Da origen a una rama ascendente que irriga el hombro. La arteria circunfleja humeral posterior, de mayor tamaño, se dirige medialmente a través de la pared posterior de la axila por el espacio cuadrangular acompañada del nervio axilar, para irrigar la articulación del hombro y los músculos que la rodean (el deltoides, los redondos mayor y menor, y la cabeza larga del tríceps braquial) (fig. 3-39A y C; tabla 3-7).

Vena axilar

La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) en el lado anteromedial de la arteria axilar, pero en su parte terminal es anteroinferior a esta (fig. 3-41). Esta gran vena se forma a partir de la unión de las venas braquiales (vena satélite de la arteria braquial) y la vena basílica en el borde inferior del redondo mayor.

Las descripciones dividen la vena axilar en tres porciones, que se corresponden con las tres porciones de la arteria axilar. Así pues, su extremo inicial distal es la tercera porción, mientras que su extremo terminal proximal es la primera porción. La vena axilar (primera porción) termina en el borde lateral de la 1ª costilla, donde se convierte en la vena subclavia. En la axila, las venas son más abundantes que las arterias, tienen una gran variabilidad y presentan frecuentes anastomosis. La vena axilar recibe vasos tributarios que generalmente se corresponden con ramas de la arteria axilar, con unas pocas excepciones importantes:

• Las venas correspondientes a las ramas de la arteria toracoacromial no se fusionan para entrar como una tributaria común; algunas entran de forma independiente en la vena axilar, pero otras drenan en la vena cefálica, que a su vez lo hace en la vena axilar superior al pectoral menor, cerca de su transición a la vena subclavia.
• La vena axilar recibe, directa o indirectamente, a la(s) vena(s) toracoepigástrica(s), que se forma(n) a partir de anastomosis de venas superficiales de la región inguinal con tributarias de la vena axilar (normalmente la vena torácica lateral). Estas venas constituyen una vía colateral que permite el retorno venoso en presencia de una obstrucción de la vena cava inferior.

Nódulos linfáticos axilares

El tejido conectivo fibroadiposo de la axila (grasa axilar) contiene numerosos nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos axilares se distribuyen en cinco grupos principales: pectoral, subescapular, humeral, central y apical. Los grupos se disponen de un modo que recuerda la forma piramidal de la axila (fig. 3-37 A). Tres de estos grupos se relacionan con la base triangular, uno en cada esquina de la pirámide (fig. 3-42 A y C).

Los nódulos linfáticos pectorales (anteriores) son entre tres y cinco, y se sitúan a lo largo de la pared medial de la axila, alrededor de la vena torácica lateral y el borde inferior del pectoral menor. Los nódulos pectorales reciben linfa principalmente de la pared torácica anterior, incluida la mayor parte de la mama (especialmente el cuadrante superolateral y el plexo subareolar).

Los nódulos linfáticos subescapulares (posteriores) son seis o siete y se sitúan a lo largo del pliegue posterior de la axila y de los vasos sanguíneos subescapulares. Estos nódulos reciben linfa de la cara posterior de la pared torácica y de la región escapular.

Los nódulos linfáticos humerales (laterales) son entre cuatro y seis, y se sitúan a lo largo de la pared lateral de la axila, medial y posteriormente a la vena axilar. Estos nódulos reciben prácticamente toda la linfa del miembro superior, con la excepción de la que circula por los vasos linfáticos satélites de la vena cefálica, que drenan principalmente a los nódulos linfáticos axilares apicales e infraclaviculares.

Los vasos linfáticos eferentes de estos tres grupos se dirigen a los nódulos linfáticos centrales. Tres o cuatro de estos grandes nódulos se sitúan en profundidad al pectoral menor, cerca de la base de la axila y asociados a la segunda porción de la arteria axilar. Los vasos eferentes de los nódulos linfáticos centrales se dirigen a los nódulos linfáticos apicales, que se localizan en el vértice de la axila a lo largo del lado medial de la vena axilar y de la primera porción de la arteria axilar.

Los nódulos linfáticos apicales reciben linfa de todos los otros grupos de nódulos axilares, así como de los linfáticos que acompañan a la vena cefálica proximalmente. Los vasos eferentes del grupo apical atraviesan el conducto cervicoaxilar.

Estos vasos eferentes se acaban uniendo para formar el tronco linfático subclavio, aunque algunos pueden drenar por el camino a través de los nódulos linfáticos claviculares (infraclaviculares y supraclaviculares). En el lado derecho, el tronco subclavio, una vez formado, puede juntarse con los troncos yugular y broncomediastínico para formar el conducto linfático derecho, o desembocar en el ángulo venoso derecho de forma independiente. En el lado izquierdo, el tronco subclavio normalmente se une al conducto torácico (fig. 3-42 A y B).

Plexo braquial

La mayoría de los nervios del miembro superior procede del plexo braquial, una importante red nerviosa (figs. 3-38 B y 3-43) que se inicia en el cuello y se extiende hacia el interior de la axila. Casi todos los ramos del plexo braquial se originan en la axila (después de que el plexo haya cruzado la 1ª costilla). El plexo braquial se forma por la unión de los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5-C8) y del primero torácico (T1), que constituyen las raíces del plexo braquial (figs. 3-43 y 3-44; tabla 3-8).

Las raíces del plexo normalmente pasan a través de la hendidura que existe entre los escalenos anterior y medio junto con la arteria subclavia (fig. 3-45). Cuando las raíces del plexo pasan entre los músculos escalenos, reciben las fibras simpáticas que circularán por ellas de los ramos comunicantes grises de los ganglios cervicales medio e inferior.

En la parte inferior del cuello, las raíces del plexo braquial se unen para formar tres troncos (figs. 3-43A 3-46 A; tabla 3-8):

1. Un tronco superior, de la unión de las raíces C5 y C6.
2. Un tronco medio, que es continuación de la raíz C7.
3. Un tronco inferior, de la unión de las raíces C8 y T1.

Cada tronco del plexo braquial da origen a una división anterior y una posterior cuando el plexo pasa a través del conducto cervicoaxilar, posterior a la clavícula (fig. 3-43). Las divisiones anteriores de los troncos inervan a los compartimentos anteriores (flexores) del miembro superior, y las divisiones posteriores de los troncos inervan los compartimentos posteriores (extensores).

Las divisiones de los troncos forman los tres fascículos del plexo braquial (figs. 3-43, 3-44 y 3-46; tabla 3-8):

1. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el fascículo lateral.
2. La división anterior del tronco inferior se continúa como el fascículo medial.
3. Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para formar el fascículo posterior.

Los fascículos del plexo braquial reciben su denominación en función de su posición respecto a la segunda porción de la arteria axilar. Por ejemplo, el fascículo lateral es lateral a la arteria axilar, aunque puede aparecer superior a esta debido a que es más fácil de visualizar cuando el miembro está en abducción.

Los productos de la formación del plexo son nervios periféricos (con nombre) multisegmentarios. La clavícula divide al plexo braquial en una porción supraclavicular y una porción infraclavicular (fig. 3-44 B; tabla 3-8). Cuatro ramos de la porción supraclavicular del plexo se originan de las raíces (ramos anteriores) y los troncos del plexo braquial (nervio dorsal de la escápula, nervio torácico largo, nervio subclavio y nervio supraescapular), y son abordables a través del cuello. Asimismo, las cinco raíces del plexo (ramos anteriores de C5-T1) dan origen a ramos musculares sin nombre oficial que inervan a los músculos escalenos y largo del cuello. La raíz de C5 del nervio frénico (que se considera un ramo del plexo cervical) procede de la raíz de C5 del plexo, y se une a los componentes de C3 y C4 del nervio en la cara anterior del músculo escaleno anterior (fig. 3-45). De los fascículos del plexo braquial surgen ramos de la porción infraclavicular del plexo, que son abordables a través de la axila (figs. 3-44 B y 3-46). Si se cuentan tanto colaterales como terminales, el fascículo lateral da origen a tres ramos, y el medial y el posterior a cinco ramos cada uno (se cuentan las raíces del nervio mediano como ramos individuales). Los ramos de las porciones supraclavicular e infraclavicular del plexo braquial se ilustran en las figuras 3-44 B y 3-46, y se detallan en la tabla 3-8 con sus respectivos orígenes, cursos y distribuciones.