07. Brazo
El brazo se extiende desde el hombro hasta el codo. En el codo tienen lugar dos tipos de movimientos entre el brazo y el antebrazo: flexión-extensión y pronación-supinación. Los músculos que llevan a cabo estos movimientos se dividen claramente en un grupo anterior y uno posterior, separados por el húmero y los tabiques intermusculares medial y lateral (fig. 3-47). Las acciones principales de ambos grupos se producen sobre la articulación del codo, pero algunos músculos también actúan sobre la articulación del hombro. La parte superior del húmero proporciona inserciones para los tendones de los músculos del hombro.
Músculos del brazo
De los cuatro principales músculos del brazo, tres son flexores (bíceps braquial, braquial y coracobraquial), se encuentran en el compartimento anterior (flexor) y están inervados por el nervio musculocutáneo, y uno es extensor (tríceps braquial), se encuentra en el compartimento posterior y está inervado por el nervio radial (figs. 3-48 y 3-49 BA D y F; tabla 3-9). El ancóneo es un músculo coadyuvante del tríceps situado distalmente que también pertenece al compartimento posterior (fig. 3-49 G).
Los músculos flexores del compartimento anterior son casi el doble de potentes que los extensores en todas las posiciones; en consecuencia, somos mejores empujadores que tiradores. Debe destacarse, no obstante, que los extensores del codo son particularmente importantes para levantarse de una silla o ir en silla de ruedas. Así pues, la potenciación del tríceps braquial tiene una relevancia especial en las personas ancianas o discapacitadas.
Los músculos del brazo y sus inserciones se ilustran en la figura 3-49, y sus inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 3-9.
Bíceps braquial
El bíceps braquial, tal como su nombre indica, está dotado normalmente de dos cabezas en su inserción proximal. Ambas cabezas se originan proximalmente en procesos de la escápula mediante inserciones tendinosas, y sus vientres carnosos se unen poco después de alcanzar la mitad del brazo (fig. 3-49 B).
En un 10% de los casos existe una tercera cabeza del bíceps braquial. Cuando está presente, esta tercera cabeza se extiende desde la parte superomedial del braquial (con la cual está fusionada), normalmente por detrás de la arteria braquial. En cualquier caso, se forma distalmente un único tendón del bíceps braquial que se une sobre todo al radio.
Aunque el bíceps braquial se localiza en el compartimento anterior del brazo, carece de inserciones en el húmero (figuras 3-47 B y C, y 3-49 A y B). El bíceps braquial es un «músculo de tres articulaciones», que cruza y puede inducir movimientos en las articulaciones del hombro, del codo y radioulnares, aunque principalmente actúa sobre las dos últimas. Su acción y eficacia vienen determinadas en gran medida por la posición del codo y el antebrazo. Cuando el codo se encuentra en extensión, el bíceps braquial es un simple flexor del antebrazo. Sin embargo, a medida que la flexión del codo se acerca a los 90° y se necesita más fuerza contra la resistencia, el bíceps braquial adquiere la capacidad de generar dos potentes movimientos, según la posición del antebrazo: cuando el codo está flexionado a casi 90° y el antebrazo se encuentra en supinación, el bíceps braquial induce principalmente flexión; en cambio, cuando el antebrazo se encuentra en pronación, el bíceps es el principal (más potente) supinador del antebrazo. Lo utilizan, por ejemplo, las personas diestras para apretar un tornillo en una madera dura o para insertar un sacacorchos en el tapón de una botella de vino y descorcharla. El bíceps braquial actúa poco como flexor cuando el antebrazo está pronado, incluso si se le aplica resistencia. En posición de semipronación es activo sólo contra resistencia.
El redondeado tendón de la cabeza larga del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoideo de la escápula, cruza la cabeza del húmero dentro de la cavidad de la articulación del hombro y continúa para quedar rodeado por la membrana sinovial cuando desciende por el surco intertubercular del húmero. Una amplia banda, el ligamento transverso del húmero, se extiende desde el tubérculo menor hasta el tubérculo mayor del húmero y convierte el surco intertubercular en un conducto (fig. 3-49 B). El ligamento mantiene el tendón de la cabeza larga del bíceps en ese conducto.
Distalmente, la principal inserción del bíceps braquial es en la tuberosidad del radio, mediante el tendón del bíceps braquial. No obstante, una banda membranosa triangular denominada aponeurosis bicipital discurre a través de la fosa del codo desde el tendón del bíceps braquial y se fusiona con la fascia (profunda) del antebrazo que recubre los músculos flexores en la cara medial del antebrazo. Se inserta indirectamente mediante la fascia en el borde subcutáneo de la ulna. La parte proximal de la aponeurosis bicipital puede notarse fácilmente cuando pasa en dirección oblicua por encima de la arteria braquial y el nervio mediano (figs. 3-47 y 3-52 A). La aponeurosis bicipital ofrece protección a esas y otras estructuras en la fosa del codo. También ayuda a moderar la tensión del tendón del bíceps sobre la tuberosidad del radio durante la pronación y la supinación del antebrazo.
Para explorar el bíceps braquial, el sujeto debe flexionar el codo contra resistencia cuando el antebrazo se encuentra en supinación. Con esta maniobra el músculo forma un prominente abombamiento fácil de palpar en la cara anterior del brazo, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Braquial
El braquial es un músculo fusiforme y aplanado que se sitúa posteriormente y en profundidad respecto al bíceps braquial. Su inserción distal recubre la parte anterior de la articulación del codo (figs. 3-47, 3-48 y 3-49 D; tabla 3-9). El braquial es el principal flexor del antebrazo. Es el único flexor puro, y produce la mayor cantidad de fuerza de flexión. A diferencia del bíceps, el braquial flexiona el antebrazo en todas las posiciones sin verse afectado por la pronación o la supinación, durante los movimientos tanto lentos como rápidos, y tanto en presencia como en ausencia de resistencia. Cuando se extiende el antebrazo despacio, el braquial se relaja lentamente para estabilizar el movimiento (es una contracción excéntrica que se utiliza, por ejemplo, para agarrar y volver a dejar una taza con cuidado). El braquial siempre se contrae cuando se flexiona el codo y es el principal encargado de mantener la posición de flexión. Debido a su importante y casi constante acción, se considera el «mulo de carga» de los flexores del codo.
Para explorar el braquial, debe flexionarse contra resistencia el antebrazo cuando este se encuentra en semipronación. Esta maniobra permite observar y palpar el músculo contraído, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Coracobraquial
El coracobraquial es un músculo alargado que se sitúa en la parte superomedial del brazo. Constituye un útil punto de referencia para localizar otras estructuras del brazo (figs. 3-47, 3-48 y 3-49 C; tabla 3-9). Por ejemplo, el nervio musculocutáneo lo perfora, y la parte distal de su inserción indica la localización del foramen (orificio) nutricio del húmero. El coracobraquial participa en la flexión y la aducción del brazo y estabiliza la articulación del hombro. Junto con el deltoides y la cabeza larga del tríceps, actúa como músculo coaptador, ya que opone resistencia contra la luxación hacia abajo de la cabeza del húmero (ej. cuando se lleva una maleta pesada). El nervio mediano y/o la arteria braquial pueden discurrir en profundidad al coracobraquial, y sufrir compresiones por parte de este.
Tríceps braquial
El tríceps braquial es un gran músculo fusiforme localizado en el compartimento posterior del brazo (figs. 3-47, 3-48, 3-49 F y 3-50; tabla 3-9). Como su nombre indica, el tríceps tiene tres cabezas: larga, lateral y medial. El tríceps braquial es el principal extensor del antebrazo.
Como su cabeza larga cruza la articulación del hombro, el tríceps braquial ayuda a estabilizarla en aducción (actúa como músculo coaptador, ya que opone resistencia al desplazamiento inferior de la cabeza del húmero). La cabeza larga también participa en la extensión y la aducción del brazo, pero de hecho es la menos activa de las tres.
La cabeza medial es el «mulo de carga» de la extensión del antebrazo: es activa en todas las velocidades, con o sin resistencia.
La cabeza lateral es más potente, pero actúa principalmente contra resistencia. La pronación y la supinación del antebrazo no afectan a la actividad del tríceps braquial. Justo proximalmente a la inserción distal del tríceps braquial se encuentra la bolsa subtendinosa del músculo tríceps braquial, entre el tendón del tríceps braquial y el olécranon, como estructura atenuadora de la fricción.
Para explorar el tríceps braquial (o determinar la altura de una lesión del nervio radial) el sujeto debe abducir el brazo a 90° y luego extender contra resistencia (ejercida por el examinador) el antebrazo que previamente estaba en flexión. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar el tríceps braquial, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Su fuerza debe ser comparable a la del músculo contralateral, aunque se deben tener en cuenta las diferencias impuestas por la dominancia manual (diestra o zurda).
Ancóneo
El ancóneo es un músculo pequeño y triangular situado en la cara posterolateral del codo; en general está parcialmente fusionado con la cabeza medial del músculo tríceps (fig. 3-49 G; tabla 3-9). El ancóneo ayuda al tríceps braquial a extender el antebrazo y tensa la cápsula de la articulación del codo para evitar que quede pinzada durante la extensión. También se considera que abduce la ulna durante la pronación del antebrazo.
Arteria braquial
La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar y constituye la principal fuente de irrigación arterial del brazo (fig. 3-51). Se inicia en el borde inferior del redondo mayor (figs. 3-47A y 3-51) y termina en la fosa del codo frente al cuello del radio, donde recubierta por la aponeurosis bicipital se divide en las arterias radial y ulnar (figs. 3-51 y figs. 3-52).
Dicha arteria, relativamente superficial y palpable a lo largo de todo su recorrido, discurre anterior al tríceps braquial y el braquial. Al principio se sitúa medialmente en relación con el húmero, en el surco bicipital medial (fig. 3-47 A y B), y ahí se pueden palpar sus pulsaciones. A continuación, pasa a ser anterior a la cresta supracondílea medial y la tróclea del húmero (figs. 3-51 y figs. 3-53).
En su trayecto en dirección inferolateral, la arteria braquial acompaña al nervio mediano, que la cruza por delante (figs. 3-47A y 3-53). En su recorrido a lo largo del brazo, da origen a numerosas ramas musculares innominadas y a la arteria nutricia del húmero (fig. 3-51), que nace en su cara lateral. Las ramas musculares innominadas suelen omitirse en las ilustraciones, pero son evidentes en las disecciones.
Las principales ramas de la arteria braquial dotadas de nombre que se originan de su cara medial son la arteria braquial profunda y las arterias colaterales ulnares superior e inferior. Las arterias colaterales ayudan a formar las anastomosis arteriales periarticulares de la región del codo (fig. 3-51). Otras arterias implicadas son las ramas recurrentes, en ocasiones dobles, de las arterias radial, ulnar e interóseas, que discurren superiormente anteriores y posteriores a la articulación del codo. Estas arterias se anastomosan con ramas articulares descendentes de la arteria braquial profunda y de las arterias colaterales ulnares.
Arteria braquial profunda
La arteria braquial profunda es la mayor rama de la arteria braquial y la que tiene el origen más superior. Acompaña al nervio radial a lo largo del surco del nervio radial cuando discurre en dirección posterior alrededor del cuerpo del húmero (figs. 3-50 y figs. 3-53). La arteria braquial profunda termina cuando se divide en las arterias colaterales media y radial, que participan en las anastomosis arteriales periarticulares que rodean el codo (fig. 3-51).
Arteria nutricia del húmero
La principal arteria nutricia del húmero se origina en la arteria braquial, aproximadamente en la mitad del brazo, y entra por el conducto nutricio situado en la superficie anteromedial del húmero (fig. 3-51). La arteria se dirige distalmente en el conducto, hacia el codo. También existen otras arterias nutricias del húmero más pequeñas.
Arteria colateral ulnar superior
La arteria colateral ulnar superior se origina en la cara medial de la arteria braquial cerca de la mitad del brazo y acompaña al nervio ulnar posteriormente al epicóndilo medial del húmero (figs. 3-47A y 3-51). Ahí se anastomosa con la arteria recurrente ulnar posterior y la arteria colateral ulnar inferior, de modo que participa en las anastomosis arteriales periarticulares del codo.
Arteria colateral ulnar inferior
La arteria colateral ulnar inferior se origina en la arteria braquial, aproximadamente a 5 cm de la flexura del codo en dirección proximal (figs. 3-47 A, 3-51 y 3-52 B). A continuación se dirige inferomedialmente anterior al epicóndilo medial del húmero y se anastomosa con la arteria recurrente ulnar anterior, de modo que también participa en las anastomosis arteriales periarticulares del codo.
Venas del brazo
Los dos grupos de venas del brazo, superficiales y profundas, se anastomosan libremente entre ellas. Las venas superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo, y las profundas acompañan a las arterias. En ambos grupos, las venas están dotadas de válvulas, pero estas son más numerosas en las profundas que en las superficiales.
Venas superficiales
Las dos principales venas superficiales del brazo, la cefálica y la basílica (figs. 3-47 B y C, y 3-52 A), se han descrito en «Venas superficiales».
Venas profundas
Las venas profundas, pares, en conjunto constituyen la vena braquial y acompañan a la arteria braquial (fig. 3-52 A). Sus frecuentes conexiones engloban a dicha arteria y forman una red anastomótica con un lecho vascular común. Las pulsaciones de la arteria braquial ayudan a que la sangre se desplace a lo largo de esta red venosa. La vena braquial se inicia en el codo a partir de la unión de las venas satélites de las arterias ulnar y radial, y termina cuando se fusiona con la vena basílica para formar la vena axilar (figs. 3-16 y 3-41). No es raro que las venas profundas se unan para formar una única vena braquial durante parte de su recorrido.
Nervios del brazo
A lo largo del brazo discurren cuatro nervios principales: media-no, ulnar, musculocutáneo y radial (fig. 3-53). Sus orígenes a partir del plexo braquial, sus trayectorias por el miembro superior y las estructuras que inervan se resumen en la tabla 3-8. Los nervios mediano y ulnar no emiten ramos para el brazo.
Nervio musculocutáneo
El nervio musculocutáneo se inicia en oposición al borde inferior del pectoral menor, perfora el coracobraquial y continúa distalmente entre el bíceps braquial y el braquial (fig. 3-52 B). Después de inervar los tres músculos del compartimento anterior del brazo emerge lateralmente al bíceps braquial como nervio cutáneo lateral del antebrazo (fig. 3-53). Se vuelve realmente subcutáneo cuando atraviesa la fascia profunda de forma proximal a la fosa del codo para acompañar inicialmente a la vena cefálica en el tejido subcutáneo (fig. 3-52 A). Tras cruzar la cara anterior del codo, continúa para inervar la piel de la cara lateral del antebrazo.
Nervio radial
El nervio radial en el brazo inerva todos los músculos del compartimento posterior del brazo. El nervio radial entra en el brazo posterior a la arteria braquial, medialmente al húmero, y anterior a la cabeza larga del tríceps braquial, y allí aporta ramos para las cabezas larga y medial de dicho músculo (fig. 3-48). A continuación desciende inferolateralmente junto con la arteria braquial profunda y rodea el cuerpo del húmero en el surco del nervio radial (figs. 3-47 B, 3-50 y 3-53). El ramo del nervio radial que inerva la cabeza lateral del tríceps braquial se origina en el surco del nervio radial. Cuando el nervio radial alcanza el borde lateral del húmero, atraviesa el tabique intermuscular lateral para continuar inferiormente en el compartimento anterior del brazo, entre el braquial y el braquiorradial hasta alcanzar el epicóndilo lateral del húmero (fig. 3-52 B).
Anterior al epicóndilo lateral, el nervio radial se divide en un ramo profundo y uno superficial:
- El ramo profundo del nervio radial es totalmente muscular y articular en su distribución.
- El ramo superficial del nervio radial es totalmente cutáneo en su distribución y aporta inervación sensitiva al dorso de la mano y de los dedos.
Nervio mediano
El nervio mediano en el brazo discurre en dirección distal lateral a la arteria braquial hasta que alcanza la mitad del brazo, donde cruza hacia el lado medial y entra en contacto con el músculo braquial (fig. 3-53). A continuación desciende por la fosa del codo, y allí se sitúa en profundidad respecto a la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo (fig. 3-52). El nervio mediano no emite ningún ramo en la axila ni en el brazo, pero aporta ramos articulares para la articulación del codo.
Nervio ulnar
El nervio ulnar en el brazo discurre distalmente a partir de la axila, anterior a la inserción del redondo mayor y a la cabeza larga del tríceps, junto al lado medial de la arteria braquial (fig. 3-47). Hacia la mitad del brazo, perfora el tabique inter-muscular medial junto con la arteria colateral ulnar superior, y desciende entre el tabique y la cabeza medial del tríceps braquial (fig. 3-53). A continuación pasa por detrás del epicóndilo medial y medialmente al olécranon para entrar en el antebrazo (fig. 3-46 C). Cuando se sitúa posteriormente al epicóndilo medial (localización que popularmente se conoce como «hueso de la risa»), el nervio ulnar es superficial, fácil de palpar, y vulnerable a las lesiones. Al igual que el nervio mediano, el ulnar tampoco emite ningún ramo en la axila ni en el brazo, pero también aporta ramos articulares para la articulación del codo.
Fosa del codo
La fosa del codo se observa superficialmente como una depresión situada en la cara anterior del codo (fig. 3-55 A). En profundidad, se trata de un espacio relleno de una cantidad variable de tejido adiposo anterior a la parte más distal del húmero y de la articulación del codo. Los tres márgenes que delimitan el espacio triangular formado por la fosa del codo son los siguientes (fig. 3-52):
- Superiormente, una línea imaginaria que une los epicóndilos medial y lateral.
- Medialmente, la masa de los músculos flexores del antebrazo que se originan en la inserción flexora común del epicóndilo medial (más concretamente, el pronador redondo).
- Lateralmente, la masa de los músculos extensores del antebrazo que se originan en el epicóndilo lateral y la cresta supracondílea (más concretamente, el braquiorradial).
El suelo de la fosa del codo está formado por los músculos braquial y supinador del brazo y el antebrazo, respectivamente. El techo de la fosa del codo está formado por la continuidad de las fascias (profunda) braquial y antebraquial reforzadas por la apo-neurosis bicipital (figs. 3-52 y 3-58), el tejido subcutáneo y la piel.
La fosa del codo alberga (figs. 3-52 y 3-57 A):
- La porción terminal de la arteria braquial y los tramos iniciales de sus ramas terminales, las arterias radial y ulnar. La arteria braquial se localiza entre el tendón del bíceps braquial y el nervio mediano.
- Las venas (profundas) satélites de las arterias.
- El tendón del bíceps braquial.
- El nervio mediano.
- El nervio radial, situado en profundidad entre los músculos que forman el límite lateral de la fosa (en particular el braquiorradial) y el braquial, que se divide en sus ramos superficial y profundo. Se deben apartar los músculos para poder visualizar el nervio.
Superficialmente, en el tejido subcutáneo que recubre la fosa, se encuentran la vena mediana del codo (anterior a la arteria braquial) y los nervios cutáneos medial y lateral del antebrazo (asociados a las venas basílica y cefálica; fig. 3-55).
Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo
Los bordes del deltoides son visibles cuando se abduce el brazo contra resistencia. La inserción distal del deltoides puede palparse en la cara lateral del húmero (fig. 3-54 A).
Las cabezas larga, lateral y medial del tríceps braquial forman un abombamiento en la cara posterior del brazo y se las puede distinguir cuando se extiende contra resistencia el antebrazo previamente flexionado. El olécranon, en el cual se inserta el tendón del tríceps braquial distalmente, es fácil de palpar, ya que sólo lo separa de la piel la bolsa del olécranon, encargada de la movilidad de la piel suprayacente. El tendón del tríceps braquial es fácil de notar cuando desciende a lo largo de la cara posterior del brazo para insertarse en el olécranon; se puede presionar con los dedos hacia dentro en ambos lados del tendón, donde la articulación del codo es superficial. En ocasiones se puede palpar una acumulación anormal de líquido en la articulación del codo o en la bolsa subtendinosa del tríceps braquial (la bolsa se sitúa en profundidad al tendón del tríceps, figs. 3-97 y 3-101).
El bíceps braquial forma un abombamiento en la cara anterior del brazo; su vientre es más prominente cuando se flexiona y supina el codo contra resistencia (fig. 3-54 B). El tendón del bíceps braquial puede palparse en la fosa del codo, inmediatamente lateral a la línea media, sobre todo cuando se flexiona el codo contra resistencia. La parte proximal de la aponeurosis bicipital puede palparse cuando pasa en dirección oblicua por encima de la arteria braquial y el nervio mediano. Los surcos bicipitales medial y lateral separan los abombamientos formados por el bíceps y el tríceps, e indican la localización de los tabiques intermuscu-lares medial y lateral (fig. 3-54 C). La vena cefálica discurre en dirección superior por el surco bicipital lateral, y la basílica lo hace por el medial. En profundidad respecto a esta última se encuentra el principal paquete vasculonervioso del miembro.
Ninguna parte del cuerpo del húmero es subcutánea; no obstante, puede palparse con más o menos definición a través de los músculos que lo rodean, especialmente en muchas personas ancianas.
La cabeza del húmero está rodeada por músculos en todos sus lados, excepto inferiormente; en consecuencia, puede palparse si se introducen los dedos superiormente en la axila (el brazo se debe encontrar cerca del costado para que la fascia axilar no esté tensa). La cabeza del húmero puede palparse cuando el brazo se mueve mientras se sujeta el ángulo inferior de la escápula.
La pulsación de la arteria braquial se puede notar en profundidad en el borde medial del bíceps. Los epicóndilos del húmero, medial y lateral, son subcutáneos y se pueden palpar fácilmente en las caras medial y lateral del codo. El epicóndilo medial es más prominente.
En la fosa del codo, las venas cefálica y basílica son claramente visibles a través del tejido subcutáneo si se aplica un torniquete en el brazo; lo mismo sucede con la vena mediana del codo, que cruza la aponeurosis bicipital en su recorrido en dirección superomedial y conecta la vena cefálica con la basílica (fig. 3-55).
Si se presiona con el pulgar en la fosa del codo, se puede notar cómo las masas musculares de los flexores largos del antebrazo (de forma más directa el pronador redondo) forman el borde medial.
El grupo lateral de extensores del antebrazo (una masa blanda que se puede agarrar por separado), el braquiorradial (que es el más medial) y los extensores radiales largo y corto del carpo se pueden agarrar entre la fosa y el epicóndilo lateral.