04. Fascias, Vasos Eferentes, Inervación Cutánea y Miotomas del Miembro Superior
Fascia del miembro superior
En profundidad respecto a la piel se encuentran:
- el tejido subcutáneo (fascia superficial), que contiene grasa, y
- la fascia profunda, que compartimenta y reviste los músculos (fig. 3-13). Si ninguna estructura (ej. ningún músculo, tendón o bolsa) se interpone entre la piel y el hueso, la fascia profunda normalmente se inserta en el hueso.
La fascia de la región pectoral se inserta en la clavícula y el esternón. La fascia pectoral recubre el pectoral mayor y se continúa inferiormente con la fascia de la pared anterior del abdomen. Cuando la fascia pectoral supera el borde lateral del pectoral mayor se convierte en la fascia axilar, que forma el suelo de la axila (compartimento profundo de la fosa axilar). En profundidad a la fascia pectoral y al pectoral mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, desciende desde la clavícula, envuelve al subclavio y al pectoral menor, y se continúa inferior-mente con la fascia axilar.
El nervio pectoral lateral, que inerva principalmente al pectoral mayor, atraviesa la parte de la fascia clavipectoral situada entre el pectoral menor y el subclavio (membrana costocoracoidea). La parte de la fascia clavipectoral inferior al pectoral menor (ligamento suspensorio de la axila) sostiene la fascia axilar y tira hacia arriba de ella y de la piel inferior a esta durante la abducción del brazo para formar la fosa axilar.
Los músculos escapulohumerales que recubren la escápula y conforman la masa del hombro también están envueltos por la fascia profunda. La fascia deltoidea desciende por encima de la cara superficial del deltoides desde la clavícula, el acromion y la espina de la escápula. Desde la cara profunda de esta fascia, numerosos tabiques (separaciones de tejido conectivo) penetran entre los fascículos del músculo.
Inferiormente, la fascia deltoidea se continúa con la fascia pectoral anteriormente y con la densa fascia infraespinosa posteriormente. Los músculos que recubren las caras anterior y posterior de la escápula están envueltos superficialmente por la fascia profunda, que se inserta en los bordes y, posteriormente, en la espina de la escápula.
Esta disposición crea los compartimentos osteofibrosos subescapular, supraespinoso e infraespinoso; los músculos de cada compartimento se insertan (se originan) en parte en la cara profunda de la fascia que los recubre, y debido a ello su masa es mayor que si sólo se unieran a los huesos. Las fascias supraespinosa e infraespinosa recubren los músculos supraespinoso e infraespinoso, respectivamente, en la cara posterior de la escápula, y son tan densas y opacas que deben retirarse en las disecciones para poder visualizar dichos músculos.
La fascia del brazo, una vaina de la fascia profunda, rodea al brazo como si fuera una manga ajustada situada en profundidad a la piel y al tejido subcutáneo (figs. 3-13 A y 3-14 A y B). Superiormente se continúa con las fascias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del brazo se inserta inferiormente en los epicóndilos del húmero y el olécranon de la ulna, y se continúa con la fascia del antebrazo, que es la fascia profunda de este segmento del miembro superior. Dos tabiques intermusculares, los tabiques intermusculares medial y lateral, se extienden desde la cara profunda de la fascia del brazo hasta la parte central del cuerpo y las crestas supracondíleas medial y lateral del húmero (fig. 3-14 B). Estos tabiques dividen el brazo en un compartimento fascial anterior (flexor) y uno posterior (extensor), cada uno de los cuales contiene músculos que desempeñan funciones similares y comparten inervación. Los compartimentos fasciales del miembro superior son importantes clínicamente, ya que también contienen y dirigen la extensión de las infecciones o las hemorragias en el miembro.
En el antebrazo, unos compartimentos fasciales similares están rodeados por la fascia del antebrazo y separados por la membrana interósea que conecta el radio con la ulna (fig. 3-14 C). La fascia del antebrazo se engruesa posteriormente por encima de los extremos distales del radio y de la ulna para formar una banda transversa denominada retináculo de los músculos extensores (retináculo extensor), que mantiene a los tendones de los extensores en posición (fig. 3-14 D).
La fascia del antebrazo también forma un engrosamiento anterior que se continúa con el retináculo de los músculos extensores, pero que carece de denominación científica oficial; algunos autores se refieren a él como ligamento carpiano palmar (fig. 6-14 A y D). Inmediatamente distal, pero en un nivel más profundo, la fascia del antebrazo también se continúa como el retináculo de los músculos flexores (retináculo flexor o ligamento transverso del carpo). Esta banda fibrosa se extiende entre las prominencias anteriores de los huesos del carpo más externos y convierte a la concavidad anterior del carpo en un conducto carpiano (túnel carpiano), a través del cual pasan los tendones de los flexores y el nervio mediano.
La fascia profunda del miembro superior se continúa más allá de los retináculos de los músculos extensores y flexores como la fascia palmar. La parte central de la fascia palmar, denominada aponeurosis palmar, es gruesa, tendinosa y triangular, y recubre el compartimento central de la palma. Su vértice, localizado proximalmente, se continúa con el tendón del músculo palmar largo (cuando está presente). La aponeurosis forma cuatro engrosamientos diferenciados que se dirigen hacia las bases de los dedos y se continúan con las vainas fibrosas de estos. Las bandas están atravesadas distalmente por el ligamento metacarpiano transverso superficial, que forma la base de la aponeurosis palmar. Desde la aponeurosis palmar se extienden hacia la piel innumerables retináculos de la piel (ligamentos cutáneos) fuertes y diminutos (fig. 1-8 B). Estos retináculos anclan la piel de la palma a la aponeurosis, aunque permiten un ligero deslizamiento cutáneo.
Drenaje venoso del miembro superior
Venas superficiales
Las venas cefálica y basílica, que son las principales venas superficiales del miembro superior, se originan en la red venosa dorsal de la mano, situada en el tejido subcutáneo del dorso de la mano (fig. 3-15 A). Las venas perforantes establecen comunicaciones entre las venas superficiales y las profundas (fig. 3-15 B). Como sucede con el patrón dermatómico, la lógica en la denominación de las principales venas superficiales del miembro superior, cefálica (hacia la cabeza) y basílica (hacia la base), se hace evidente cuando se coloca el miembro en su posición embrionaria original.
La vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende por el tejido subcutáneo desde la cara lateral de la red venosa dorsal de la mano, y prosigue a lo largo del borde lateral del carpo y la cara anterolateral del antebrazo proximal y el brazo; con frecuencia es visible a través de la piel. Anterior al codo, la vena cefálica se comunica con la vena mediana del codo, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo en la fosa del codo (una depresión localizada en la cara anterior del codo) y se une a la vena basílica. En su trayecto ascendente, la vena cefálica pasa entre los músculos deltoides y pectoral mayor a lo largo del surco deltopectoral, y entra en el triángulo clavipectoral (figs. 3-2 y 3-15 B). A continuación atraviesa la membrana costocoracoidea y parte de la fascia clavipectoral, para unirse a la porción terminal de la vena axilar.
La vena basílica parte del extremo medial de la red venosa dorsal de la mano y asciende por el tejido subcutáneo a lo largo del lado medial del antebrazo y la parte inferior del brazo; con frecuencia es visible a través de la piel. Luego se dirige a planos profundos cerca de la unión de los tercios medio e inferior del brazo, donde atraviesa la fascia del brazo y discurre en dirección superior, paralela a la arteria braquial y al nervio cutáneo medial del antebrazo hasta llegar a la axila, donde se fusiona con las venas satélites de la arteria braquial para formar la vena axilar.
La vena mediana del antebrazo tiene una distribución muy variable. Tras iniciarse en la base del dorso del pulgar, se incurva alrededor de la parte lateral del carpo y asciende por en medio de la cara anterior del antebrazo, entre las venas cefálica y basílica. En ocasiones se divide en una vena mediana basílica, que se une a la vena basílica, y una vena mediana cefálica, que se une a la vena cefálica.
Venas profundas
Las venas profundas se extienden por dentro de la fascia profunda y, a diferencia de las superficiales, normalmente son vasos satélites pares (con continuas anastomosis) que circulan con las arterias principales del miembro y reciben su nombre de estas (fig. 3-16).
Drenaje linfático del miembro superior
Los vasos linfáticos superficiales se originan en los plexos linfáticos de la piel de los dedos y la palma y el dorso de la mano, y ascienden generalmente con las venas superficiales (ej. la cefálica y la basílica) (fig. 3-17). Algunos de los vasos linfáticos que acompañan a la vena basílica penetran en los nódulos linfáticos del codo, localizados proximalmente al epicóndilo medial y medialmente a la vena basílica. Los vasos eferentes de estos nódulos ascienden por el brazo y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales (laterales).
La mayoría de los vasos linfáticos superficiales que acompañan a la vena cefálica cruzan la parte proximal del brazo y la cara anterior del hombro para entrar en los nódulos linfáticos axilares apicales, aunque algunos de ellos penetran previamente en los nódulos linfáticos deltopectorales, más superficiales.
Los vasos linfáticos profundos, menos numerosos que los superficiales, acompañan a las principales venas profundas del miembro superior (radial, ulnar y braquial; fig. 3-16) y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales. Se encargan del drenaje linfático de las cápsulas articulares, el periostio, los tendones, los nervios y los músculos, y ascienden con las venas profundas; en su camino pueden observarse algunos nódulos linfáticos profundos. Los nódulos linfáticos axilares drenan el tronco linfático subclavio.
Inervación cutánea del miembro superior
Los nervios cutáneos del miembro superior siguen un patrón general que es fácil de entender si se tiene en cuenta que durante el desarrollo los miembros crecen como protrusiones laterales del tronco, con el primer dedo (pulgar de la mano o dedo gordo del pie) localizado en el lado craneal (el pulgar se dirige superiormente). De este modo, la cara lateral del miembro superior está inervada por segmentos o nervios de la médula espinal más craneales que la cara medial.
Existen dos mapas de dermatomas de uso general (fig. 3-18). Uno se ha ganado la aceptación popular debido a sus cualidades estéticas más intuitivas y se corresponde con los conceptos de desarrollo de los miembros (Keegan y Garrett, 1948); el otro se basa en hallazgos clínicos y es el que, en general, prefieren los neurólogos (Foerster, 1933). Ambas representaciones son aproximaciones que delinean los dermatomas como zonas diferenciadas, pero en realidad existe un elevado grado de solapamiento entre los dermatomas adyacentes y una gran variabilidad (incluso entre los dos lados en un mismo individuo). En ambos mapas se observa la progresión de la inervación segmentaria de las distintas áreas cutáneas alrededor del miembro cuando este se sitúa en su «posición embrionaria original» (en abducción y con el pulgar dirigido superiormente) (fig. 3-18; tabla 3-1).
| Segmento de la médula espinal/nervio(s) | Descripción del dermatoma(s) |
|---|---|
| C3, C4 | Región de la base del cuello, se extiende lateralmente sobre el hombro. |
| C5 | Cara lateral del brazo (es decir, la cara superior del miembro abducido) |
| C6 | El antebrazo lateral y el pulgar |
| C7 | Dedos medio y anular (o los tres dedos centrales) y la parte central de la cara posterior del antebrazo |
| C8 | Dedo meñique, lado medial del antebrazo y la mano (es decir, la cara inferior del miembro abducido) |
| T1 | Cara medial del antebrazo y brazo inferior |
| T2 | Cara medial de la porción superior del brazo y piel de la axila |
La mayoría de los nervios cutáneos del miembro superior derivan del plexo braquial, una importante red nerviosa formada por las raíces anteriores de los nervios espinales C5-T1 («Plexo braquial»). Sin embargo, los nervios del hombro proceden del plexo cervical, una red formada por una serie de asas nerviosas que se extienden entre los ramos anteriores adyacentes de los cuatro primeros nervios cervicales. El plexo cervical se sitúa en profundidad al músculo esternocleidomastoideo, en la cara anterolateral del cuello.
Los nervios cutáneos del brazo y del antebrazo se ilustran en la figura 3-19, y los nervios espinales de que dependen, sus orí-genes, y su curso y distribución, se describen en la tabla 3-2.
Adviértase que el brazo y el antebrazo están dotados de nervios cutáneos laterales, mediales y posteriores, pero no anteriores; dicho patrón se corresponde con el de los fascículos del plexo braquial.
Inervación motora (miotomas) del miembro superior
Los músculos voluntarios del miembro superior reciben impulsos de fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que circulan por los mismos nervios periféricos mixtos que recogen las fibras sensitivas de los nervios cutáneos. Un miotoma es una masa muscular embrionaria unilateral que recibe inervación de un único segmento de la médula espinal o nervio espinal. En general, los músculos del miembro superior reciben fibras motoras de diversos segmentos o nervios de la médula espinal. Así pues, la mayoría de los músculos están integrados por más de un miotoma, de modo que en los movimientos del miembro superior suelen estar implicados múltiples segmentos de la médula espinal (fig. 3-20). Los músculos intrínsecos de la mano constituyen un único miotoma (T1).
