03. Huesos del Miembro Superior
La cintura escapular y los huesos de la porción libre del miembro superior forman el esqueleto apendicular superior (fig. 3-3); la cintura pélvica y los huesos de la porción libre del miembro inferior forman el esqueleto apendicular inferior. El esqueleto apendicular superior se articula con el esqueleto axial sólo mediante la articulación esternoclavicular, lo cual le permite una gran movilidad. Las funciones de sostén, estabilización y movimiento de las clavículas y las escápulas de la cintura escapular las llevan a cabo los músculos axioapendiculares, que se insertan en estructuras relativamente fijas como las costillas, el esternón y las vértebras del esqueleto axial.
Clavícula
La clavícula conecta el miembro superior al tronco (figs. 3-3 y 3-4). El cuerpo de la clavícula tiene una doble curvatura en el plano horizontal. Su mitad medial es convexa anteriormente, y su extremidad esternal, de mayor tamaño y forma triangular, se articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular. Su mitad lateral es cóncava anteriormente, y su extremidad acromial, de forma plana, se articula con el acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular (figs. 3-3 B y 3-4). Los dos tercios mediales del cuerpo de la clavícula son convexos anteriormente, mientras que el tercio lateral es plano y cóncavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan su flexibilidad y le dan la apariencia de una S mayúscula alargada. La clavícula:
- Actúa como puntal (soporte rígido) móvil, similar a una grúa, del que se encuentran suspendidas la escápula y la parte libre del miembro, y así se mantienen alejadas del tronco para que todo el miembro goce de una máxima libertad de movimiento. Este puntal permite que la escápula se desplace por la pared torácica mediante la «unión escapulotorácica», con lo que aumenta la amplitud de movimientos del miembro. La fijación del puntal en posición, especialmente tras su elevación, facilita la ascensión de las costillas para una inspiración profunda.
- Forma uno de los límites óseos del conducto cervicoaxilar (vía de paso entre el cuello y el brazo), de modo que proporciona protección al paquete vasculonervioso que irriga, drena e inerva al miembro superior.
- Transmite los golpes (impactos traumáticos) del miembro superior al esqueleto axial.
La clavícula es subcutánea y puede palparse en toda su longitud, por lo que a menudo se utiliza como punto de referencia para procedimientos clínicos.
Aunque se considera un hueso largo, la clavícula carece de cavidad medular. Está formada por hueso esponjoso (trabecular) y una cubierta de hueso compacto.
La cara superior de la clavícula, situada justo por debajo de la piel y el músculo platisma (del griego, plato llano) en el tejido subcutáneo, es lisa.
La cara inferior de la clavícula es rugosa porque unos potentes ligamentos la unen a la 1ª costilla cerca de su extremidad esternal y otros suspenden la escápula en su extremidad acromial. En el tubérculo conoideo, situado cerca de la extremidad acromial de la clavícula (fig. 3-4), se inserta el ligamento conoideo, que es el segmento medial del ligamento coracoclavicular por el cual el resto del miembro superior queda suspendido pasivamente de la clavícula. También, cerca de la extremidad acromial de la clavícula se encuentra la línea trapezoidea, donde se inserta el ligamento trapezoideo, que es la parte lateral del ligamento coracoclavicular.
El surco del subclavio, en el tercio medial del cuerpo de la clavícula, es el sitio de inserción del músculo subclavio. Más medialmente se encuentra la impresión del ligamento costoclavicular, un área ovalada rugosa y con frecuencia deprimida, donde se inserta el ligamento que une la 1ª costilla a la clavícula y, como resultado, limita la elevación del hombro.
Escápula
La escápula es un hueso triangular plano que se encuentra en la cara posterolateral del tórax y descansa sobre las costillas 2ª a 7ª (fig. 4-1 B). La espina de la escápula es una gruesa proyección ósea que divide de forma asimétrica la cara posterior de la escápula, convexa, en una fosa supraespinosa, de pequeño tamaño, y una fosa infraespinosa, mucho mayor (fig. 3-5 A). La cara costal cóncava de la mayor parte de la escápula presenta una amplia fosa subescapular. Las amplias superficies óseas de las tres fosas proporcionan inserción para músculos gruesos. El cuerpo de la escápula, triangular, es delgado y translúcido superior e inferiormente a la espina de la escápula, aunque sus bordes, especialmente el lateral, son algo más gruesos. La espina de la escápula se continúa lateralmente con una expansión plana denominada acromion (del griego akros, punto más elevado), que forma el punto subcutáneo más elevado del hombro y se articula con la extremidad acromial de la clavícula. El tubérculo deltoideo de la espina de la escápula es una prominencia que marca el punto medial de inserción del deltoides. La espina de la escápula y el acromion sirven de brazo de palanca para los músculos que se insertan en ellos, en particular el trapecio.
Como el acromion es una extensión lateral de la escápula, la articulación acromioclavicular se encuentra en situación lateral a la masa de la escápula y a los músculos que se le insertan (fig. 3-5 C). La articulación del hombro, que es sobre la que estos músculos actúan, es casi directamente inferior a la articulación acromioclavicular; en consecuencia, la masa escapular se encuentra equilibrada con la del miembro libre, y la estructura de donde cuelgan (ligamento coracoclavicular) se localiza entre ambas.
Superolateralmente, la cara lateral de la escápula tiene una cavidad glenoidea (del griego, receptáculo) que contacta y se articula con la cabeza del húmero en la articulación del hombro (fig. 3-5 A y C). La cavidad glenoidea es una fosa poco profunda, cóncava y ovalada, que se orienta anterolateralmente y en sentido ligeramente ascendente; su tamaño es considerablemente inferior al de la cabeza del húmero, para la que actúa de receptáculo. El proceso (apófisis) coracoides, semejante a un pico (del griego korako-dés, como el pico de un cuervo), se sitúa en posición superior a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente. Por su tamaño, forma y dirección, este proceso también recuerda a un dedo doblado que apunta hacia el hombro y en cuyo nudillo tiene su inserción inferior el sistema de sujeción pasiva constituido por el ligamento coracoclavicular.
La escápula presenta un borde medial, uno lateral y uno superior, y un ángulo superior, uno lateral y uno inferior (fig. 3-5 B). Cuando el cuerpo de la escápula se encuentra en posición anatómica, su delgado borde medial discurre en dirección paralela y a unos 5 cm de distancia lateralmente respecto a los procesos espinosos de las vértebras torácicas, por lo que también suele denominarse borde vertebral (fig. 3-5 B). El borde lateral parte del ángulo inferior de la escápula y se dirige superolateralmente hacia el vértice de la axila, por lo que también suele denominarse borde axilar. Este borde lateral está formado por una gruesa barra ósea que impide que esta región de la escápula tan sometida a tensiones se doble.
El borde lateral termina en el truncado ángulo lateral de la escápula, que es la parte más gruesa del hueso y contiene el ensanchamiento formado por la cabeza de la escápula (fig. 3-5 A y B). La cavidad glenoidea es el principal rasgo distintivo de dicha cabeza. El estrechamiento entre la cabeza y el cuerpo define al cuello de la escápula. El borde superior de la escápula está marcado cerca de la unión de sus dos tercios mediales con el tercio lateral por la incisura de la escápula, que se sitúa en el lugar donde el borde superior se encuentra con la base del proceso coracoides. El superior es el más delgado y corto de los tres bordes.
La escápula está dotada de una considerable amplitud de movimientos en la pared torácica gracias a la articulación fisiológica escapulotorácica, y constituye la base sobre la cual actúa el miembro superior. Estos movimientos, que permiten que el brazo se mueva libremente, se describen más adelante en este capítulo, en el apartado dedicado a los músculos que movilizan la escápula.
Húmero
El húmero (hueso del brazo) es el hueso más grande del miembro superior; se articula con la escápula en la articulación del hombro y con el radio y la ulna en la articulación del codo (figs. 3-1, 3-3 y 3-5 C). El extremo proximal del húmero está formado por una cabeza, los cuellos quirúrgico y anatómico, y los tubérculos mayor y menor. La cabeza del húmero, de forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. El cuello anatómico del húmero está formado por el surco que circunscribe la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor, e indica la línea donde se inserta la cápsula de la articulación del hombro. El cuello quirúrgico del húmero, que con frecuencia es lugar de fracturas, es la parte estrecha situada distalmente a la cabeza y los tubérculos (fig. 3-3 B).
La unión de la cabeza y el cuello con el cuerpo del húmero está indicada por los tubérculos mayor y menor, que sirven de inserción y de punto de apoyo para algunos músculos escapulohumerales (fig. 3-3 A y B). El tubérculo mayor se encuentra en el margen lateral del húmero, mientras que el tubérculo menor se proyecta anteriormente desde el hueso. El surco intertubercular (surco bicipital) separa los dos tubérculos y proporciona un sitio de paso protegido para el delgado tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial.
El cuerpo del húmero tiene dos detalles importantes: la tuberosidad deltoidea, lateralmente, en la cual se inserta el músculo deltoides, y el oblicuo surco del nervio radial (surco espiral), posteriormente, por donde transcurren el nervio radial y la arteria braquial profunda cuando pasan anteriores a la cabeza larga y entre las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial. El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral, y proporcionan inserción a diversos músculos.
El extremo distal del húmero, integrado por la tróclea, el capítulo (cóndilo) y las fosas olecraneana, coroidea y radial, constituye el cóndilo del húmero (fig. 3-6). Está dotado de dos caras articulares: un capítulo (o cóndilo; del latín capitulum, cabecita) lateral que se articula con la cabeza del radio, y una tróclea (del latín, polea) medial que se articula con el extremo proximal (in cisura troclear) de la ulna. Por encima de la tróclea se encuentran dos zonas deprimidas, o fosas, que se dan la espalda mutuamente y hacen que el cóndilo del húmero sea considerablemente delgado entre los epicóndilos. En la cara anterior, la fosa coronoidea recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. En la cara posterior, la fosa olecraneana acomoda al olécranon de la ulna durante la extensión completa del codo (fig. 3-3 B). Anterior y superiormente al capítulo se localiza la fosa radial, poco profunda, que acomoda al borde de la cabeza del radio cuando el antebrazo está completamente flexionado.
Huesos del antebrazo
Los dos huesos del antebrazo actúan conjuntamente para formar la segunda unidad de un puntal móvil articulado (su primera unidad es el húmero), con una base móvil integrada por el hombro, que posiciona la mano. Sin embargo, como esta unidad está formada por dos huesos paralelos de los cuales uno (el radio) puede pivotar alrededor del otro (la ulna), son posibles movimientos de supinación y pronación que permiten rotar la mano cuando el codo está flexionado.
Ulna
La ulna (cúbito) es el hueso estabilizador del antebrazo, y de los dos huesos del antebrazo es el más largo y medial (figs. 3-7 y 3-8).
Su extremo proximal, de mayor tamaño, se ha especializado para articularse con el húmero de forma proximal y con la cabeza del radio lateralmente. Para articularse con el húmero, la ulna está dotada de dos proyecciones prominentes:
- el olécranon, que se proyecta proximalmente desde su cara posterior (formando el punto más saliente del codo) y actúa como una corta palanca para la extensión del codo, y
- el proceso coronoides, que se proyecta anteriormente.
El olécranon y el proceso coronoides forman las paredes de la incisura troclear, que de perfil recuerda a las mandíbulas de una llave inglesa que se cierra alrededor de (se articula con) la tróclea del húmero (fig. 3-7 B y C). La articulación entre la ulna y el húmero en general sólo permite movimientos de flexión y extensión del codo, aunque en la pronación y la supinación del antebrazo tiene lugar un cierto grado de abducción-aducción. Inferior al proceso coronoides se encuentra la tuberosidad de la ulna, en la cual se inserta el tendón del músculo braquial (figs. 3-7 A y 3-8 A y B).
En la cara lateral del proceso coronoides se halla una concavidad redondeada y lisa, la incisura radial, que contacta con la periferia ensanchada de la cabeza del radio. Inferior a la incisura radial, en la cara lateral del cuerpo de la ulna, se encuentra una cresta prominente: la cresta del músculo supinador. Entre esta y la parte distal del proceso coronoides existe una concavidad denominada fosa del supinador. La parte más profunda del músculo supinador se inserta en la cresta y la fosa del supinador (fig. 3-7 A).
El cuerpo de la ulna es grueso y cilíndrico proximalmente, pero su diámetro disminuye de manera progresiva a medida que avanza en dirección distal (fig. 3-8 A).
En su estrecho extremo distal se encuentra la cabeza de la ulna, un pequeño pero abrupto abultamiento con forma de disco con el pequeño y cónico proceso estiloides de la ulna. La ulna no alcanza la articulación radiocarpiana, por lo que no interviene en ella (fig. 3-8).
Radio
El radio es el más corto y lateral de los dos huesos del antebrazo. Su extremo proximal consta de una cabeza corta, un cuello y una tuberosidad que se dirige medialmente (fig. 3-8 A). Proximalmente, la lisa cara superior de la cabeza del radio es cóncava para articularse con el capítulo (cóndilo) del húmero duran te la flexión y la extensión de la articulación del codo. La cabeza también se articula periféricamente con la incisura radial de la ulna, y por ello se encuentra recubierta de cartílago articular.
El cuello del radio es una constricción distal a la cabeza. La tuberosidad del radio, de forma ovalada, es distal a la parte medial del cuello y marca el límite entre el extremo proximal (cabeza y cuello) y el cuerpo del radio.
El cuerpo del radio, en contraste con el de la ulna, se ensancha de forma progresiva a medida que avanza en dirección distal. El extremo distal del radio tiene esencialmente cuatro caras si se observa en una sección transversal. Su cara medial forma una concavidad, la incisura ulnar (fig. 3-8 C y D), en la cual se acomoda la cabeza de la ulna. Su cara lateral adopta una forma de cresta cada vez más acusada para terminar distalmente en el proceso estiloides del radio.
El tubérculo dorsal del radio se proyecta dorsalmente y se sitúa entre dos de los surcos poco profundos por los que pasan los tendones de los músculos posteriores del antebrazo. El proceso estiloides del radio es mayor y más distal que el de la ulna (fig. 3-8 A y B). Esta relación es clínicamente relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio.
La sección transversal de los cuerpos del radio y la ulna es esencialmente triangular en la mayor parte de su longitud, con una base redondeada que se orienta hacia la superficie y un vértice afilado que penetra en profundidad (fig. 3-8 A y E). Estos vértices corresponden a la vista en sección del afilado borde interóseo del radio o de la ulna, que se conectan con la delgada y fibrosa membrana interósea del antebrazo (fig. 3-8 A, B y E). La mayoría de las fibras de la membrana interósea son oblicuas, ya que cuando se extienden medialmente desde el radio hacia la ulna se orientan también en dirección inferior (fig. 3-8 A y B). Esta disposición les permite transmitir a la ulna y luego al húmero las fuerzas procedentes de las manos que recibe el radio.
Huesos de la mano
El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos carpianos dispuestos en dos filas de cuatro, una proximal y una distal (fig. 3-9A a C). Localizados en la unión del antebrazo y la mano, estos pequeños huesos brindan flexibilidad al carpo. El carpo es marcadamente convexo de lado a lado en su cara posterior y cóncavo en la anterior. Las dos filas de huesos carpianos se deslizan una sobre otra, y así aumenta la amplitud de movimientos de la articulación radiocarpiana; además, cada hueso se desliza sobre los que le son adyacentes.
De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal del carpo (en color morado en la fig. 3-9 A y B) son:
- Escafoides (del griego skaphé, esquife, barca): tiene forma de barca, se articula proximalmente con el radio y está dotado del prominente tubérculo del escafoides. Es el más grande de la fila proximal de huesos carpianos.
- Semilunar: con forma de media luna y situado entre el escafoides y el piramidal. Se articula proximalmente con el radio y es más ancho en su cara anterior que en la posterior.
- Piramidal: con forma de pirámide y situado en la cara medial del carpo. Se articula proximalmente con el disco articular de la articulación radioulnar distal.
- Pisiforme (del latín pisum, guisante): pequeño y con forma de guisante. Se localiza en la cara palmar del piramidal.
De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila distal del carpo (en color verde en la fig. 3-9 A y B) son:
- Trapecio (del griego trapeze, tabla): con cuatro lados y situado en la parte lateral del carpo. Se articula con los dos primeros metacarpianos, el escafoides y el trapezoide.
- Trapezoide: con forma de cuña y similar al trapecio. Se articula con el 2.o metacarpiano, el trapecio, el hueso grande y el escafoides.
- Capitado o grande (del latín caput, cabeza): con forma de cabeza y un extremo redondeado. Es el hueso más grande del carpo. Se articula con el tercer metacarpiano distalmente y con el trapezoide, el escafoides, el semilunar y el ganchoso.
- Ganchoso: con forma de cuña y situado en la parte medial de la mano. Se articula con el 4º y el 5º metacarpianos, el hueso grande y el piramidal. Se caracteriza por su proceso ganchoso, el gancho del ganchoso, que se extiende anteriormente.
Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo se articulan con la fila proximal, y sus caras distales se articulan con los huesos metacarpianos.
El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano entre el carpo y las falanges. Está constituido por los cinco huesos metacarpianos. Cada metacarpiano consta de una base, un cuerpo y una cabeza. Las bases de los metacarpianos, proximales, se articulan con los huesos del carpo, y las cabezas de los metacarpianos, distales, lo hacen con las falanges proximales formando los nudillos.
El primer metacarpiano (del pulgar) es el más grueso y corto de estos huesos. El tercer metacarpiano se distingue por estar dotado de un proceso estiloides, que se localiza en la cara lateral de su base (fig. 3-10).
Cada dedo consta de tres falanges, excepto el primero (el pulgar) que sólo tiene dos (aunque son más gruesas que las del resto de los dedos). Cada una de las falanges está formada por una base proximal, un cuerpo y una cabeza distal (fig. 3-9). Las falanges proximales son las mayores, las medias tienen un tamaño intermedio, y las distales son las más pequeñas. Los cuerpos de las falanges se estrechan distalmente. Las falanges distales son aplanadas y se expanden en sus extremos distales para formar la base de los lechos ungueales.
Osificación de los huesos de la mano
Con frecuencia se utilizan radiografías del carpo y de la mano para determinar la edad esquelética. Cuando se llevan a cabo estudios clínicos, las radiografías se comparan con una serie de patrones en un atlas radiográfico del desarrollo esquelético, y ello permite determinar la edad esquelética. Los centros de osificación suelen ser visibles durante el primer año de vida, aunque pueden aparecer ya antes del nacimiento. En general, cada hueso del carpo se osifica a partir de un único centro después del nacimiento (fig. 3-9 D). Los centros de osificación del hueso grande y el ganchoso son los primeros en aparecer.
Durante la vida fetal empiezan a osificarse los cuerpos de todos los metacarpianos, y después del nacimiento aparecen centros de osificación en las cabezas de los cuatro metacarpianos mediales y en la base del primer metacarpiano. A los 11 años de edad ya son visibles los centros de osificación de todos los huesos carpianos (fig. 3-9 E).
Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior
La mayoría de los huesos del miembro superior presenta un segmento o superficie palpable (con las notables excepciones del semilunar y el trapezoide), y ello permite al examinador experimentado detectar anomalías debidas a traumatismos (fracturas o luxaciones) o malformaciones (fig. 3-10).
La clavícula es subcutánea y puede palparse fácilmente en toda su longitud. Su extremidad esternal se proyecta superiormente al manubrio (fig. 3-10). Entre las elevadas extremidades esternales de las clavículas se encuentra la incisura yugular (incisura supraesternal). Con frecuencia, la extremidad acromial de la clavícula sobresale por encima del acromion y forma una elevación palpable a la altura de la articulación acromioclavicular. La extremidad acromial puede palparse a 2-3 cm del borde lateral del acromion en dirección medial, en particular cuando se flexiona y se extiende el brazo alternativamente. Puede que una o ambas extremidades de la clavícula sean prominentes; si está presente, esta característica suele ser bilateral.
Es destacable la elasticidad de la piel que recubre la clavícula y la facilidad con que puede formarse un pliegue móvil al pellizcarla. Esta propiedad es útil cuando se pretende ligar la tercera porción de la arteria subclavia: se tira hacia abajo de la piel que recubre la parte superior de la clavícula y luego se practica una incisión; a continuación se deja que la piel vuelva a su posición original, donde recubre la arteria (y así no se la lesiona durante la incisión).
A medida que la clavícula progresa lateralmente se puede notar una convexidad anterior en su parte medial. Los grandes vasos y nervios del miembro superior discurren posteriores a esta convexidad. La aplanada extremidad acromial de la clavícula no alcanza el punto más elevado del hombro, formado por el extremo lateral del acromion de la escápula.
El acromion de la escápula es fácilmente palpable y con frecuencia visible, especialmente cuando el deltoides se contrae contra resistencia. La cara superior del acromion es subcutánea y se la puede reseguir medialmente a la articulación acromioclavicular. Los bordes lateral y posterior del acromion se juntan para formar el ángulo del acromion (fig. 3-10 B). El húmero en la cavidad glenoidea y el músculo deltoides forman la curva redondeada del hombro. La cresta de la espina de la escápula es subcutánea en todo su recorrido y puede palparse fácilmente.
Cuando el miembro superior está en posición anatómica:
- El ángulo superior de la escápula se sitúa a la altura de la vértebra T2.
- El extremo medial de la raíz de la espina de la escápula se encuentra en posición opuesta al proceso espinoso de la vértebra T3.
- El ángulo inferior de la escápula se localiza a la altura de la vértebra T7, cerca del borde inferior de la 7ª costilla y del 7º espacio intercostal.
El borde medial de la escápula es palpable por debajo de la raíz de la espina de la escápula cuando cruza las costillas 3ª a 7ª ; el borde lateral de la escápula no es fácil de palpar ya que se encuentra cubierto por los músculos redondo mayor y redondo menor. Cuando el miembro superior se encuentra en abducción y se coloca la mano en la parte posterior de la cabeza, la escápula rota para elevar la cavidad glenoidea, y en consecuencia el borde medial de la escápula se localiza en paralelo a la 6ª costilla; esta característica puede utilizarse para determinar la posición de dicha costilla y, en profundidad a esta, la de la fisura oblicua del pulmón. El ángulo inferior de la escápula es fácilmente palpable y a menudo visible. Se sujeta cuando se exploran los movimientos de la articulación del hombro para inmovilizar la escápula. El proceso coracoides de la escápula se puede notar si se palpa profundamente en el borde lateral del triángulo clavipectoral (deltopectoral) (fig. 3-11).
La cabeza del húmero está rodeada por músculos excepto inferiormente; en consecuencia, sólo puede palparse si se introducen los dedos bien arriba en la fosa axilar. El brazo no debe encontrarse en abducción completa, ya que en esa posición la fascia axilar se tensa e impide la palpación de la cabeza del húmero. Si se fija (se mantiene en posición) la escápula y se mueve el brazo, puede palparse la cabeza del húmero.
El tubérculo mayor del húmero puede notarse si se deja que el brazo del sujeto cuelgue lateralmente, y se palpa en profundidad a través del músculo deltoides, inferior al borde lateral del acromion. En esta posición, el tubérculo mayor es el punto óseo más lateral del hombro y, junto con el deltoides, le confiere su contorno redondeado. En la abducción del brazo, el tubérculo mayor es arrastrado debajo del acromion y deja de poderse palpar.
El tubérculo menor del húmero puede notarse, aunque con dificultad, mediante palpación profunda a través del deltoides en la cara anterior del brazo, aproximadamente 1 cm en dirección lateral y ligeramente inferior al vértice del proceso coracoides. La rotación del brazo facilita la palpación de este tubérculo. La localización del surco intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, es identificable durante la flexión y la extensión de la articulación del codo si se palpa en dirección superior a lo largo del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial mientras este se mueve a través del citado surco.
El cuerpo del húmero puede identificarse en grado variable a través de los músculos que lo rodean. Ninguna porción del segmento proximal del cuerpo del húmero es subcutánea.
Los epicóndilos medial y lateral del húmero son subcutáneos y fácilmente palpables en las caras medial y lateral de la región del codo. El epicóndilo medial tiene el aspecto de un pomo, se proyecta posteromedialmente y es más prominente que el lateral.
Cuando el codo está parcialmente flexionado, el epicóndilo lateral es visible. Cuando se encuentra en extensión completa, el epicóndilo lateral no se puede visualizar, pero sí palpar en profundidad a la depresión de la cara posterolateral del codo.
El olécranon de la ulna puede palparse con facilidad (fig. 3-12). Cuando la articulación del codo está extendida, obsérvese que el vértice del olécranon y los epicóndilos humerales se disponen en línea recta (fig. 3-12 A y B). Cuando el codo está flexionado, el olécranon desciende hasta que su extremo forma el vértice de un triángulo aproximadamente equilátero cuyos ángulos de la base están representados por los epicóndilos (fig. 3-12 C). Estas relaciones normales son importantes en el diagnóstico de ciertas lesiones del codo (ej. luxación de la articulación del codo).
El borde posterior de la ulna, palpable a lo largo de todo el antebrazo, marca el límite posteromedial entre los compartimentos flexor-pronador y extensor-supinador del antebrazo. La cabeza de la ulna forma una gran prominencia subcutánea redondeada fácilmente visible y palpable en el lado medial de la cara dorsal del carpo, en especial cuando la mano se encuentra en pronación. El puntiagudo proceso estiloides de la ulna, también subcutáneo, puede notarse ligeramente distal a la redondeada cabeza de la ulna cuando la mano se encuentra en supinación.
Es posible palpar y notar la rotación de la cabeza del radio en la depresión de la cara posterolateral del codo extendido, justo en posición distal al epicóndilo lateral del húmero. También puede palparse la cabeza del radio cuando rota durante la pronación y la supinación del antebrazo. El nervio ulnar se nota como un grueso cordón que pasa por detrás del epicóndilo medial del húmero; si se presiona en esta localización puede desencadenarse una desagradable sensación («hueso de la risa»).
El proceso estiloides del radio, de mayor tamaño y aproximadamente 1 cm más distal que el de la ulna, puede palparse fácilmente en la tabaquera anatómica, en la cara lateral del carpo (fig. 3-65 B). Es más fácil de localizar con el pulgar en abducción. Está rodeado por los tendones de los músculos del pulgar. Como el proceso estiloides del radio se extiende más distalmente que el de la ulna, la mano puede desviarse más hacia el lado ulnar que hacia el radial.
Las relaciones de los procesos estiloides radial y ulnar son importantes en el diagnóstico de ciertas lesiones del carpo (ej. la fractura de Colles; fig. C3-3 B). Proximalmente al proceso estiloides del radio se pueden palpar varios centímetros de las caras anterior, lateral y posterior del radio. El tubérculo dorsal del radio es fácil de notar aproximadamente en medio de la cara dorsal del extremo distal del radio; esta estructura actúa de polea para el tendón del extensor largo del pulgar, que pasa medialmente a ella.
El pisiforme es distinguible en la cara anterior del borde medial del carpo y puede desplazarse de lado a lado cuando la mano está relajada. El gancho del ganchoso puede palparse mediante una presión profunda sobre el lado medial de la palma, aproximadamente 2 cm distal y lateral al pisiforme. Los tubérculos del escafoides y el trapecio pueden palparse en la base y la cara medial de la eminencia tenar (bola del pulgar) cuando la mano está en extensión.
A pesar de estar cubiertos por los tendones de los extensores largos de los dedos, los metacarpianos pueden palparse en el dorso de la mano. Las cabezas de estos huesos forman los nudillos del puño, y la del 3º es la más prominente de todas. El proceso estiloides del tercer metacarpiano puede palparse a unos 3,5 cm del tubérculo dorsal del radio. Las caras dorsales de las falanges también son fáciles de palpar. Los nudillos de los dedos están formados por las cabezas de las falanges proximales y medias.
Cuando se mide el miembro superior o alguno de sus segmentos para compararlo con el contralateral o con patrones de normalidad en el crecimiento o el tamaño, los puntos de referencia más habituales son el ángulo del acromion (fig. 3-10 B), el epicóndilo lateral del húmero, el proceso estiloides del radio y la punta del tercer dedo, y las determinaciones se llevan a cabo con el miembro relajado (colgando) y la palma dirigida anteriormente.
Debido a que los efectos discapacitantes de las lesiones del miembro superior, especialmente de la mano, son muy desproporcionados respecto a la extensión de la lesión, es de la máxima importancia comprender bien la estructura y la función de este miembro. Conocer su estructura sin comprender sus funciones es prácticamente inútil desde el punto de vista clínico, ya que el objetivo del tratamiento de un miembro lesionado es conservar o recuperar su función.