09. Mano

La mano es la parte manipuladora del miembro superior distal al antebrazo. El carpo se localiza en la articulación entre el antebrazo y la mano. Una vez que se ha colocado en la altura y la localización deseadas en relación con el cuerpo mediante movimientos del hombro y del codo, y se ha establecido la dirección de su acción mediante la pronación y la supinación del antebrazo, su posición operativa y su postura (inclinación) se ajustan mediante movimientos de la articulación radiocarpiana.

El esqueleto de la mano (fig. 3-9) consta de los huesos del carpo en la región del carpo (muñeca), los huesos metacarpianos en la mano propiamente dicha, y las falanges en los dedos incluido el pulgar. Los dedos se numeran del 1º al 5º empezando por el pulgar: el 1º es el pulgar, el 2º el índice, el 3º el medio, el 4º el anular y el 5º el meñique. La cara palmar de la mano presenta una concavidad central que, junto con el surco proximal a esta (por encima de los huesos del carpo), separa dos eminencias: la eminencia tenar, lateral, de mayor tamaño y más prominente, en la base del pulgar, y la eminencia hipotenar, medial, más pequeña y proximal a la base del 5º dedo (fig. 3-72 A).

Debido a la importancia de la destreza manual en las actividades laborales y lúdicas, es esencial que todas las personas implicadas en el mantenimiento y la recuperación de sus actividades conozcan bien su estructura y sus funciones: movimiento libre, prensión con fuerza, manipulación precisa y pinza.

La prensión con fuerza (agarre palmar) implica movimientos potentes de los dedos contra la palma: los dedos rodean un objeto con la contrapresión del pulgar (ej. cuando se agarra un cilindro) (fig. 3-73 A). En la prensión con fuerza participan los músculos flexores largos de los dedos (actúan en las articulaciones interfalángicas), los músculos intrínsecos de la palma (actúan en las articulaciones metacarpofalángicas) y los extensores del carpo (actúan en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana). El «amartillado» del carpo por parte de los extensores aumenta la distancia sobre la que actúan los flexores de los dedos, y obtiene el mismo resultado que si se ejerciera una contracción muscular más completa. En cambio, a medida que aumenta la flexión en el carpo, la prensión se vuelve más débil e insegura.

La prensión en gancho es la postura de la mano que se utiliza cuando se lleva un maletín (fig. 3-73 B). Esta prensión consume menos energía e implica principalmente a los flexores largos de los dedos, que se flexionan en un grado variable, según el tamaño del objeto que se tenga que agarrar.

La prensión manipuladora de precisión implica un cambio en la posición del objeto manipulado que requiere un control fino de los movimientos de los dedos (ej. al sujetar un lápiz, manipular una moneda, enhebrar una aguja o abrochar los botones de una camisa) (fig. 3-73 C y D). En la prensión de precisión, los músculos flexores largos y extensores sujetan firmemente el carpo y los dedos, y los músculos intrínsecos de la mano llevan a cabo los movimientos finos de los dedos.

La pinza es la compresión de algo entre el pulgar y el índice (ej. al agarrar una taza o sujetar una moneda por su borde) (fig. 3-73 E), o entre el pulgar y los dos dedos adyacentes (ej. al chasquear los dedos).

La posición de descanso es la que adopta una mano inactiva (ej. cuando el antebrazo y la mano descansan sobre una mesa) (fig. 3-73 F). Esta posición es la que se utiliza con frecuencia cuando es necesario inmovilizar el carpo y la mano mediante un yeso para estabilizar una fractura.

Fascia y compartimentos de la palma

La fascia de la palma se continúa con la fascia del antebrazo y la del dorso de la mano (fig. 3-58). La fascia palmar es delgada por encima de las eminencias tenar e hipotenar, donde forma las fascias tenar e hipotenar, respectivamente (figs. 3-74 A y 3-75 A). Sin embargo, es gruesa en la parte central, donde forma la aponeurosis fibrosa palmar, y en los dedos, donde forma las vainas de los dedos. La aponeurosis palmar es una porción triangular fuerte y bien definida de la fascia profunda de la palma, que cubre los tejidos blandos y descansa sobre los tendones de los flexores largos. El extremo proximal o vértice de la aponeurosis palmar se continúa con el retináculo de los músculos flexores y el tendón del palmar largo.

Cuando el palmar largo está presente, la aponeurosis palmar es una expansión de su tendón. Distalmente a su vértice, dicha aponeurosis forma cuatro bandas digitales longitudinales radiales que se dirigen distalmente hacia las bases de las falanges proximales y se continúan con las vainas fibrosas de los dedos (figs. 3-58 y figs. 3-74). Las vainas fibrosas de los dedos son tubos ligamentosos que encierran a los tendones de los flexores profundo y superficial, y al tendón del flexor largo del pulgar en su trayecto a lo largo de la cara palmar de sus respectivos dedos.

Desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el 5º metacarpiano se extiende en profundidad un tabique fibroso medial (fig. 3-75 A). Medialmente a este tabique se encuentra el compartimento hipotenar o medial, que contiene los músculos hipotenares y está limitado anteriormente por la fascia hipotenar. De un modo similar, desde el borde lateral de la aponeurosis palmar hasta el tercer metacarpiano se extiende en profundidad un tabique fibroso lateral. Lateralmente a este tabique se encuentra el compartimento tenar o lateral, que contiene los músculos tenares y está limitado anteriormente por la fascia tenar.

Entre los compartimentos hipotenar y tenar, y limitado anteriormente por la aponeurosis palmar, se encuentra el compartimento central, que contiene los tendones flexores y sus vainas, los lumbricales, el arco arterial palmar superficial, y los vasos y nervios digitales.

El plano muscular más profundo de la palma es el compartimento aductor, que contiene el aductor del pulgar.

Entre los tendones de los flexores y la fascia que recubre los músculos palmares profundos se encuentran dos espacios potenciales: el espacio tenar y el espacio mediopalmar (fig. 3-75). Estos espacios están limitados por tabiques fibrosos que discurren desde los bordes de la aponeurosis palmar hasta los metacarpianos. Entre ambos espacios se encuentra el tabique fibroso lateral, especialmente fuerte, que se une al tercer metacarpiano. Aunque la mayoría de los compartimentos fasciales terminan en las articulaciones, el espacio mediopalmar se continúa con el compartimento anterior del antebrazo a través del túnel carpiano.

Músculos de la mano

Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco compartimentos (fig. 3-75 A):

• Los músculos tenares en el compartimento tenar: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar.
• El aductor del pulgar en el compartimento aductor.
• Los músculos hipotenares en el compartimento hipotenar: abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñique.
• Los músculos cortos de la mano (los lumbricales) en el compartimento central, junto con los tendones de los flexores largos.
• Los interóseos en compartimentos interóseos separados entre los metacarpianos.

Músculos tenares

Los músculos tenares forman la eminencia tenar en la superficie lateral de la palma (fig. 3-72 A) y están encargados principalmente de la oposición del pulgar. Es importante que los movimientos del pulgar sean normales para mantener la precisión en las actividades de la mano. El elevado grado de libertad de movimientos del pulgar se debe a la independencia del primer metacarpiano, que está dotado de articulaciones móviles en ambos extremos. Para controlar esta libertad de movimientos se requieren diversos músculos (fig. 3-76):

• Extensión: extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar.
• Flexión: flexor largo del pulgar y flexor corto del pulgar.
• Abducción: abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar.
• Aducción: aductor del pulgar y primer interóseo dorsal.
• Oposición: oponente del pulgar. Este movimiento tiene lugar en la articulación carpometacarpiana y tiene como resultado que la palma adopte una forma de «copa». La acción de juntar la punta del pulgar con el 5º dedo (o cualquiera de los otros) necesita bastante más movimiento del que puede inducir el oponente del pulgar por sí mismo.

Los cuatro primeros movimientos tienen lugar en las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica. La oposición, un movimiento complejo, se inicia con el pulgar en extensión e inicialmente comporta la abducción y la rotación medial del primer metacarpiano (formación de la copa palmar) por la acción del oponente del pulgar en la articulación carpometacarpiana, y luego la flexión de la articulación metacarpofalángica (fig. 3-76). El refuerzo del aductor del pulgar y el flexor largo del pulgar aumenta la presión que el pulgar opuesto puede ejercer sobre las puntas de los dedos. En la oposición de un pulpejo con otro también están implicados movimientos del dedo que se opone al pulgar.

Los músculos tenares se ilustran en la figura 3-77; sus inserciones se muestran en la figura 3-78 A, y sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 3-14.

Abductor corto del pulgar

El abductor corto del pulgar forma la parte anterolateral de la eminencia tenar (fig. 3-77). Además de abducir el pulgar, este músculo colabora con el oponente del pulgar durante las primeras fases de la oposición al inducir un ligero movimiento de rotación medial de su falange proximal.

Para explorar el abductor corto del pulgar se debe abducir el pulgar contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales.

Flexor corto del pulgar

El flexor corto del pulgar se localiza medialmente respecto al abductor corto del pulgar. En su inserción distal, sus dos vientres, localizados en lados opuestos del tendón del flexor largo del pulgar, comparten (entre ellos y a menudo con el abductor corto del pulgar) un tendón común que contiene un hueso sesamoideo. En general, los dos vientres tienen inervaciones distintas: la cabeza superficial, de mayor tamaño, está inervada por el ramo recurrente del nervio mediano, y la profunda, más pequeña, suele estar inervada por el ramo palmar profundo del nervio ulnar. El flexor corto del pulgar flexiona el pulgar en las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica, y participa en la oposición del pulgar.

Para explorar el flexor corto del pulgar se debe flexionar el pulgar contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales; sin embargo, se debe tener en cuenta que el flexor largo del pulgar también flexiona el pulgar.

Oponente del pulgar

El oponente del pulgar es un músculo cuadrangular situado en profundidad al abductor corto del pulgar y lateralmente al flexor corto del pulgar (fig. 3-77 B). Este músculo opone el pulgar, que es el movimiento más importante de este dedo. Flexiona y rota el primer metacarpiano medialmente en la articulación carpometacarpiana durante la oposición; este movimiento es el que tiene lugar cuando se agarra un objeto. Durante la oposición, la punta del pulgar se dirige hacia el pulpejo del meñique y contacta con él, tal como se muestra en la figura 3-76.

Aductor del pulgar

El aductor del pulgar se localiza en el compartimento aductor de la mano (fig. 3-75 A). En su origen, este músculo en forma de abanico tiene dos cabezas que quedan separadas por la arteria radial cuando esta entra en la palma para formar el arco palmar profundo (figs. 3-77A y 3-79). Su tendón normalmente contiene un hueso sesamoideo. El aductor del pulgar aduce el pulgar desplazándolo hacia la palma de la mano (fig. 3-76), con lo que aumenta la fuerza de prensión (fig. 3-73 G y H).

Músculos hipotenares

Los músculos hipotenares (abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñique) forman la eminencia hipotenar en el lado medial de la palma y mueven el dedo meñique (fig. 3-87). Estos músculos se encuentran en el compartimento hipotenar junto con el 5º metacarpiano (figs. 3-75A y 3-77). Sus inserciones se ilustran en la figura 3-78 A, y sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 3-14.

Abductor del dedo meñique

El abductor del dedo meñique es el más superficial de los tres músculos que forman la eminencia hipotenar. El abductor del dedo meñique abduce el 5º dedo y ayuda a flexionar su falange proximal.

Flexor corto del dedo meñique

El flexor corto del dedo meñique tiene un tamaño variable; se sitúa lateralmente al abductor del dedo meñique. Este músculo flexiona la falange proximal del 5º dedo en la articulación metacarpofalángica.

Oponente del dedo meñique

El oponente del dedo meñique es un músculo cuadrangular que se sitúa en profundidad respecto a los músculos abductor y flexor del 5º dedo. Dicho músculo tira del 5º metacarpiano hacia delante y lo rota lateralmente, con lo que aumenta la profundidad de la cavidad de la palma y sitúa el 5º dedo en oposición con el pulgar (fig. 3-76). Al igual que el oponente del pulgar, el oponente del dedo meñique actúa exclusivamente en la articulación carpometacarpiana.

Palmar corto

El palmar corto es un músculo pequeño y delgado que se sitúa en el tejido subcutáneo de la eminencia hipotenar (figs. 3-74 A y 3-77 A), es decir, no se localiza en el compartimento hipotenar. El palmar corto arruga la piel de la eminencia hipotenar y aumenta la profundidad de la cavidad de la palma, con lo que participa en el agarre palmar. El palmar corto recubre y protege el nervio y la arteria ulnares. Se inserta proximalmente en el borde medial de la aponeurosis palmar y en la piel del borde medial de la mano.

Músculos cortos de la mano

Los músculos cortos de la mano son los lumbricales y los interóseos (fig. 3-78 C a E; tabla 3-14).

Lumbricales

Los cuatro delgados músculos lumbricales se denominan así por su parecido con un gusano (del latín lumbricus, lombriz de tierra) (figs. 3-77 B y 3-78 C). Los lumbricales flexionan los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas.

Para explorar los músculos lumbricales se debe pedir al sujeto que, con la palma de la mano orientada hacia arriba, flexione las articulaciones metacarpofalángicas mientras mantiene las interfalángicas extendidas. A continuación, el examinador debe aplicar resistencia con un dedo sobre la superficie palmar de la falange proximal de los dedos 2º a 5º individualmente. También puede aplicar resistencia por separado sobre la superficie dorsal de las falanges media y distal de los dedos 2º a 5º para explorar la extensión de las articulaciones interfalángicas (en este caso, el sujeto también debe mantener las articulaciones metacarpofalángicas en flexión).

Interóseos

Los cuatro músculos interóseos dorsales se localizan entre los metacarpianos; los tres músculos interóseos palmares están situados en las superficies palmares de los meta-carpianos en el compartimento interóseo de la mano (fig. 3-75 A). El primer músculo interóseo dorsal es fácil de palpar: si se opone el pulgar con firmeza contra el índice se nota fácilmente. Algunos autores describen cuatro interóseos palmares, ya que incluyen la cabeza profunda del flexor corto del pulgar por su inervación similar y su localización en el pulgar. Los cuatro interóseos dorsales abducen los dedos y los tres palmares los aducen (fig. 3-78 D y E; tabla 3-14).

Cuando actúan juntos, los interóseos dorsales y palmares y los lumbricales producen flexión de las articulaciones meta-carpofalángicas y extensión de las interfalángicas (es el denominado movimiento en Z). Esto se debe a su inserción en las bandeletas laterales de las expansiones extensoras (fig. 3-63 A y B).

Comprender el movimiento en Z es útil, ya que es contrario a la mano en garra debida a la parálisis ulnar, cuando los interóseos y los lumbricales 3º y 4º son incapaces de actuar conjuntamente para generar el movimiento en Z.

Para examinar el palmar interóseo se coloca una hoja de papel entre los dedos adyacentes. Se pide al paciente que «mantenga los dedos juntos» para evitar que el examinador retire la piel (fig. 3-80 A). Para explorar los interóseos dorsales, el examinador debe sujetar dos dedos adyacentes extendidos y aducidos entre su pulgar y su dedo medio, y oponer resistencia mientras el sujeto intenta abducir los dedos (se le debe pedir que separe los dedos) (fig. 3-80 B).

Tendones de los flexores largos y vainas tendinosas de la mano

Los tendones del flexor superficial de los dedos y del flexor profundo de los dedos entran en la vaina tendinosa común de los músculos flexores en profundidad al retináculo de los músculos flexores (fig. 3-81 A). Los tendones entran en el compartimento central de la mano y luego se expanden a modo de abanico para introducirse en sus respectivas vainas sinoviales de los dedos. Las vainas tendinosas común y de los dedos permiten a cada uno de los tendones deslizarse libremente sobre los demás cuando se mueven los dedos. Cerca de la base de la falange proximal, el tendón del flexor superficial de los dedos se divide para dejar que pase el tendón del flexor profundo de los dedos; este cruce de tendones configura un quiasma tendinoso (figs. 3-63 D y 3-74 B Y 3-81 B). Las dos mitades del tendón del flexor superficial de los dedos se insertan en los bordes de la cara anterior de la base de la falange media. Distalmente al quiasma tendinoso, el tendón del flexor profundo de los dedos se inserta en la cara anterior de la base de la falange distal (fig. 3-63 D).

Las vainas fibrosas de los dedos de la mano son fuertes túneles ligamentosos que contienen los tendones de los flexores y sus vainas sinoviales (figs. 3-74 y 3-81 C Y 3-81 D). Estas vainas se extienden desde las cabezas de los metacarpianos hasta las bases de las falanges distales, y su función consiste en evitar que los tendones se separen de los dedos (deformación en cuerda de arco). Las vainas fibrosas de los dedos de la mano se unen a los huesos para formar túneles osteofibrosos a través de los cuales pasan los tendones para alcanzar los dedos. Las porciones (ligamentos) anulares y cruciformes de las vainas fibrosas (con frecuencia descritas como «poleas») son refuerzos engrosados de estas vainas (fig. 3-81 D).

Los tendones de los flexores largos están irrigados por pequeños vasos sanguíneos que pasan por dentro de pliegues sinoviales (vínculos) desde el periostio de las falanges (fig. 3-63 B). El tendón del flexor largo del pulgar pasa en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores para dirigirse hacia el pulgar dentro de su propia vaina sinovial. A la altura de la cabeza del metacarpiano, el tendón discurre entre dos huesos sesamoideos, situados uno en el tendón conjunto del flexor corto del pulgar y el abductor corto del pulgar, y el otro en el tendón del aductor del pulgar.

Arterias de la mano

Las funciones de la mano requieren que esta se sitúe y mantenga en numerosas posiciones distintas, con frecuencia mientras agarra o aplica presión, y por ello está dotada de numerosas arterias profusamente ramificadas y anastomosadas para que todas sus partes dispongan en general de sangre oxigenada en todas las posiciones.

Además, las arterias y sus ramificaciones son relativamente superficiales y se encuentran por debajo de una piel capaz de sudar, característica que permite la disipación del exceso de calor. Para evitar una pérdida indeseable de calor en un entorno frío, las arteriolas de las manos pueden reducir su flujo sanguíneo en la superficie y en las puntas de los dedos. Las arterias ulnar y radial y sus ramas proporcionan toda la sangre que va a la mano. Las arterias de la mano se ilustran en las figuras 3-82 y 3-83, y sus orígenes y recorridos se describen en la tabla 3-15.

Arteria ulnar

La arteria ulnar entra en la mano anterior al retináculo de los músculos flexores entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, y a través del conducto ulnar (de Guyon) (fig. 3-70 B). La arteria ulnar discurre lateralmente al nervio ulnar (fig. 3-77 A). Se divide en dos ramas terminales: el arco palmar superficial y el arco palmar profundo (figs. 3-82 y figs. 3-83). El arco palmar superficial (terminación principal de la arteria ulnar) da origen a tres arterias digitales palmares comunes que se anastomosan con las arterias metacarpianas palmares procedentes del arco palmar profundo. Cada arteria digital palmar común se divide en un par de arterias digitales palmares propias, que discurren a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2º a 4º.

Arteria radial

La arteria radial se curva dorsalmente alrededor del escafoides y el trapecio, y cruza el suelo de la tabaquera anatómica (fig. 3-65). Entra en la palma entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal y a continuación gira medialmente para pasar entre las cabezas del aductor del pulgar. La arteria radial termina cuando se anastomosa con la rama profunda de la arteria ulnar para formar el arco palmar profundo, que depende principalmente de la arteria radial. Este arco cruza los metacarpianos justo distalmente a sus bases (fig. 3-79). El arco palmar profundo da origen a tres arterias metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar (figs. 3-82 y 3-83). La arteria radial del índice pasa a lo largo de la cara lateral del dedo índice; normalmente se origina de la arteria radial, pero también puede hacerlo de la principal del pulgar.

Venas de la mano

Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas profundas del antebrazo (fig. 3-68). Las venas digitales dorsales drenan en tres venas metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la mano (fig. 3-15 A). Superficialmente al metacarpo, esta red se prolonga proximalmente hacia la cara lateral y se convierte en la vena cefálica. La vena basílica se origina del lado medial de la red venosa dorsal de la mano.

Nervios de la mano

Los nervios mediano, ulnar y radial inervan la mano (figs. 3-70, 3-77 Y 3-84). Además, algunos ramos o comunicaciones de los nervios cutáneos lateral y posterior pueden aportar fibras que inerven la piel del dorso de la mano. Estos nervios y sus ramos en la mano se ilustran en las figuras 3-85 y 3-86 A y B, y sus orígenes, recorridos y distribuciones se detallan en la tabla 3-16.

En la mano, estos nervios transportan fibras sensitivas de los nervios espinales C6-C8 a la piel, de modo que los dermatomas C6-C8 engloban la mano (fig. 3-86 C y D). Los nervios mediano y ulnar contienen fibras motoras del nervio espinal T1 que se dirigen a la mano; los músculos intrínsecos de la mano configuran el miotoma T1 (fig. 3-20 F).

Nervio mediano

El nervio mediano entra en la mano a través del túnel carpiano, en profundidad al retináculo de los músculos flexores, junto con los nueve tendones del flexor superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar (fig. 3-84). El túnel carpiano es la vía de paso situada en profundidad en relación con el retináculo de los músculos flexores, entre los tubérculos de los huesos escafoides y trapezoide en la cara lateral, y el pisiforme y el gancho del ganchoso en la cara medial (fig. 3-32 A a C). Distalmente al conducto carpiano, el nervio mediano inerva dos músculos tenares y medio, y los lumbricales 1º y 2º (fig. 3-85 A). También emite fibras sensitivas para la piel de toda la superficie palmar, los lados de los tres primeros dedos, la mitad lateral del 4º dedo y el dorso de las mitades distales de estos dedos. Adviértase, no obstante, que el ramo cutáneo palmar del nervio mediano, que inerva la porción central de la palma, se origina proximalmente al retináculo de los músculos flexores y pasa superficial mente a este (o sea, que no pasa a través del túnel carpiano).

Nervio ulnar

El nervio ulnar emerge de debajo del tendón del flexor ulnar del carpo para abandonar el antebrazo (figs. 3-77 y figs. 3-84). Continúa distalmente hacia el carpo a través del conducto ulnar (fig. 3-70). Ahí, la fascia lo sujeta a la cara anterior del retináculo de los músculos flexores cuando pasa entre el pisiforme (medialmente) y la arteria ulnar (lateralmente).

Justo en la parte proximal del carpo, el nervio ulnar da origen a un ramo cutáneo palmar, que discurre superficialmente respecto al retináculo de los músculos flexores y la aponeurosis palmar para inervar la piel de la cara medial de la palma (fig. 3-85 A).

El ramo cutáneo dorsal del nervio ulnar inerva la mitad medial del dorso de la mano, el 5º dedo y la mitad medial del 4º dedo (fig. 3-85 B). El nervio ulnar termina en el borde distal del retináculo de los músculos flexores cuando se divide en sus ramos superficial y profundo (fig. 3-77 B).

El ramo superficial del nervio ulnar aporta ramos cutáneos para las superficies anteriores del dedo más medial y la mitad del siguiente. El ramo profundo del nervio ulnar inerva los músculos hipotenares, los dos lumbricales mediales, el aductor del pulgar, la cabeza profunda del flexor corto del pulgar y todos los interóseos. También inerva diversas articulaciones (radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e intermetacarpianas). Con frecuencia se describe al nervio ulnar como el nervio de los movimientos finos, ya que inerva la mayoría de los músculos intrínsecos que están implicados en los movimientos complejos de la mano (tabla 3-16).

Nervio radial

El nervio radial no inerva ningún músculo de la mano (tabla 3-16). El ramo superficial del nervio radial es completamente sensitivo (fig. 3-85 B). Perfora la fascia profunda cerca del dorso del carpo para inervar la piel y la fascia de los dos tercios laterales del dorso de la mano, el dorso del pulgar y las porciones proximales del primer dedo y la mitad del siguiente (fig. 3-86 A).

Anatomía de superficie de la mano

El pulso de la arteria radial, al igual que los otros pulsos palpables, es un reflejo periférico de la actividad cardíaca. La frecuencia del pulso radial se mide en la zona en que la arteria radial pasa por la superficie anterior del extremo distal del radio, lateralmente al tendón del flexor radial del carpo, que sirve como guía para identificarla (fig. 3-87). En esa localización se pueden notar sus pulsaciones entre los tendones del flexor radial del carpo y el abductor largo del pulgar, donde se puede comprimir contra el radio.

Los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo pueden palparse por delante del carpo, un poco lateralmente a su mitad, y suelen ser visibles si se flexiona el puño cerrado contra resistencia. El tendón del palmar largo es más pequeño que el del flexor radial del carpo y no siempre está presente. El tendón del palmar largo sirve como referencia para la localización del nervio mediano, que se sitúa en profundidad al tendón (fig. 3-84 B). El tendón del flexor ulnar del carpo se puede palpar cuando cruza la cara anterior del carpo, cerca de su lado medial, y se inserta en el pisiforme. El tendón del flexor ulnar del carpo sirve como referencia para la localización del nervio y la arteria ulnares.

Los tendones del flexor superficial de los dedos se pueden palpar cuando se flexionan y extienden alternativamente los dedos. En general, el pulso de la arteria ulnar es difícil de palpar. Los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar demarcan el límite anterior de la tabaquera anatómica (fig. 3-88), y el tendón del extensor largo del pulgar señala su límite posterior. La arteria radial cruza el suelo de la tabaquera anatómica, donde se pueden notar sus pulsaciones (fig. 3-65 B). En el suelo de la tabaquera anatómica pueden palparse los huesos escafoides y, con menos definición, el trapecio.

La piel que recubre el dorso de la mano es delgada y laxa cuando la mano está relajada, lo cual permite formar pliegues cuando se pellizca y tira de ella. La laxitud de la piel se debe a la movilidad del tejido subcutáneo y a los relativamente escasos retináculos (ligamentos) cutáneos fibrosos presentes. En esta región y en las partes proximales de los dedos puede haber pelo, sobre todo en los hombres.

Si se examina el dorso de la mano con el carpo extendido contra resistencia y los dedos abducidos, puede observarse cómo sobresalen los tendones del extensor de los dedos, especialmente en personas delgadas (fig. 3-88). Estos tendones no son visibles más allá de los nudillos, ya que ahí se aplanan para formar las expansiones extensoras de los dedos (fig. 3-63 B).

Los nudillos que se hacen visibles cuando se cierra el puño están formados por las cabezas de los metacarpianos. Por debajo del laxo tejido subcutáneo y los tendones extensores del dorso de la mano se pueden palpar los metacarpianos. La red venosa dorsal es un rasgo distintivo del dorso de la mano (fig. 3-15 A).

La piel de la palma es gruesa porque debe resistir el uso y desgaste del trabajo y el ocio (fig. 3-89). Está ricamente dotada de glándulas sudoríparas, pero no contiene pelos ni glándulas sebáceas.

El arco palmar superficial pasa por el centro de la palma, a la altura del borde distal del pulgar cuando se encuentra en extensión completa. La porción principal del arco termina en la eminencia tenar (fig. 3-87).

El arco palmar profundo se encuentra aproximadamente a 1 cm del arco palmar superficial en dirección proximal. En la piel de la palma se observan diversos surcos de flexión más o menos constantes allí donde la piel se encuentra firmemente unida a la fascia profunda, que ayudan a localizar heridas palmares y estructuras subyacentes (fig. 3-89 A):

• Surcos de la región del carpo: proximal, medio y distal. El surco distal del carpo señala el borde proximal del retináculo de los músculos flexores.
• Surcos palmares: transversos y longitudinales. La profundidad de los surcos longitudinales aumenta cuando se opone el pulgar; la de los transversos lo hace cuando se flexionan las articulaciones metacarpofalángicas.
  • Surco longitudinal radial (la «línea de la vida» de la quiromancia): rodea parcialmente la eminencia tenar, formada por los músculos cortos del pulgar.
  • Surco palmar proximal (transverso): comienza en el borde lateral de la palma, superficialmente a la cabeza del 2º metacarpiano, y se extiende en dirección medial y ligeramente proximal a lo largo de la palma, por encima de los cuerpos de los metacarpianos 3º a 5º.
  • Surco palmar distal (transverso). El surco palmar distal comienza en o cerca de la comisura entre los dedos índice y medio, cruza la palma con una ligera convexidad, por encima de la cabeza del tercer metacarpiano y luego proximalmente a las cabezas de los metacarpianos 4º y 5º.

En cada uno de los cuatro dedos mediales se observan normalmente tres surcos digitales transversos de flexión:

• Surco digital proximal: localizado en la raíz del dedo, aproximadamente a 2 cm de la articulación metacarpofalángica en dirección distal.
• Surco digital medio: por encima de la articulación interfalángica proximal.
• Surco digital distal: por encima de la articulación interfalángica distal o justo proximalmente a esta.

El pulgar, como dispone de dos falanges, sólo tiene dos surcos de flexión. El surco digital proximal del pulgar cruza oblicuamente en la 1ª articulación metacarpofalángica o proximalmente a esta. Los surcos cutáneos de los pulpejos de los dedos, que forman las huellas digitales, se utilizan para la identificación de las personas debido a sus patrones únicos. Los surcos tienen la función fisiológica de disminuir el deslizamiento de los objetos que se agarran.