05. Regiones Pectoral y Escapular
Músculos axioapendiculares anteriores
Los músculos axioapendiculares anteriores (toracoapendiculares o pectorales) que mueven la cintura escapular son cuatro: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato anterior. Estos músculos y sus inserciones se ilustran en la figura 3-21, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 3-3.
El pectoral mayor es un músculo de gran tamaño y en forma de abanico que cubre la parte superior del tórax (fig. 3-21 A). Está dotado de una porción clavicular y una esternocostal. La porción esternocostal es mucho mayor, y su borde lateral aporta la masa muscular que forma la mayor parte de la pared anterior de la axila. Su borde inferior constituye el pliegue anterior de la axila («Axila»). El pectoral mayor y la parte adyacente del deltoides forman el estrecho surco deltopectoral, por el cual discurre la vena cefálica (fig. 3-15 B). No obstante, estos músculos divergen ligeramente en dirección superior y acaban formando, junto con la clavícula, el triángulo clavipectoral (deltopectoral) (figs. 3-2 y 3-15 B).
Cuando actúan conjuntamente, las dos porciones del pectoral mayor producen una potente aducción y rotación medial del brazo, pero también pueden actuar de forma independiente, y entonces la porción clavicular flexiona el húmero y la esternocostal lo extiende hacia atrás desde la posición flexionada.
Para explorar la porción clavicular del pectoral mayor, el brazo se debe abducir 90° y el sujeto debe mover el brazo anteriormente contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar la porción clavicular, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Para explorar la porción esternocostal del pectoral mayor, el brazo se debe abducir 60° y a continuación debe aducirse contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar la porción esternocostal, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
El pectoral menor se sitúa en la pared anterior de la axila, donde está recubierto en su práctica totalidad por el pectoral mayor, que es mucho más grande (figs. 3-21 B y 3-22). El músculo pectoral menor tiene forma triangular: su base (inserción proximal) está formada por unas bandas carnosas que se insertan en los extremos anteriores de las costillas 3ª a 5ª cerca de sus cartílagos costales; su vértice (inserción distal) se encuentra en el proceso coracoides de la escápula. Es frecuente observar variaciones en las inserciones costales de este músculo.
El pectoral menor estabiliza la escápula y actúa cuando se extiende el miembro superior hacia adelante para tocar un objeto que se encuentra fuera del alcance de la mano. También ayuda a elevar las costillas en la inspiración profunda cuando la cintura escapular está fijada o elevada. El pectoral menor es un útil punto de referencia anatómico y quirúrgico para la localización de estructuras axilares (ej. la arteria axilar), ya que, junto con el proceso coracoides, este músculo forma un «puente» bajo el cual pasan diversos vasos y nervios hacia el brazo.
El subclavio está orientado casi horizontalmente cuando el brazo se encuentra en posición anatómica (figs. 3-21 C y 3-22). Este músculo pequeño y redondeado se sitúa inferior a la clavícula y ofrece una cierta protección a los vasos subclavios y al tronco superior del plexo braquial cuando aquélla se fractura. El subclavio ancla y deprime la clavícula, estabilizándola durante los movimientos del miembro superior. También ayuda a contrarrestar la tendencia de la clavícula a luxarse en la articulación esternoclavicular (ej. cuando se tira fuerte en el juego de tira y afloja con una soga).
El serrato anterior cubre la parte lateral del tórax y forma la pared medial de la axila (fig. 3-21 D). Esta amplia lámina de grueso músculo recibe su nombre por la apariencia serrada de sus bandas o digitaciones carnosas. Las bandas musculares se dirigen posteriormente y luego medialmente para insertarse en toda la longitud de la cara anterior del borde medial de la escápula, incluido su ángulo inferior. El serrato anterior es uno de los músculos más potentes de la cintura escapular. Es un potente protractor de la escápula y se utiliza cuando se dan puñetazos o se intenta alcanzar algún objeto situado anteriormente (en ocasiones se denomina «músculo del boxeador»).
La robusta parte inferior del serrato anterior rota la escápula y eleva su cavidad glenoidea para que el brazo pueda elevarse por encima del hombro. También ancla la escápula y la mantiene estrechamente unida a la pared torácica, lo cual permite que otros músculos la utilicen como hueso fijo para mover el húmero. El serrato anterior mantiene la escápula contra la pared torácica cuando se realizan flexiones de brazos en el suelo o se empuja contra una resistencia (ej. para mover un coche).
Para explorar el serrato anterior (o la función del nervio torácico largo que lo inerva) el sujeto debe extender el miembro y empujar con la mano contra una pared. Esta maniobra permite observar y palpar varias de las digitaciones que lo forman, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales
Los músculos axioapendiculares posteriores (grupos superficial e intermedio de músculos extrínsecos del dorso) unen el esqueleto apendicular superior al esqueleto axial (del tronco).
Los músculos posteriores del hombro se dividen en tres grupos (tabla 3-4):
- Músculos axioapendiculares posteriores superficiales (extrínsecos del hombro): trapecio y dorsal ancho.
- Músculos axioapendiculares posteriores profundos (extrínsecos del hombro): elevador de la escápula y romboides.
- Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro): deltoides, redondo mayor y los cuatro del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular).
Músculos axioapendiculares posteriores superficiales (extrínsecos del hombro)
Los músculos axioapendiculares superficiales son el trapecio y el dorsal ancho. Estos músculos se ilustran en la figura 3-23, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen en la tabla 3-4.
Trapecio
El trapecio proporciona una unión directa de la cintura escapular con el tronco. Este extenso músculo triangular cubre la cara posterior del cuello y la mitad superior del tronco (fig. 3-24). Se denomina así porque los músculos de los dos lados forman un trapecio (figura geométrica irregular de cuatro lados). El trapecio une la cintura escapular al cráneo y a la columna vertebral, y participa en la suspensión del miembro superior. Las fibras del trapecio se dividen en tres porciones que ejercen acciones diferentes en la unión fisiológica escapulotorácica (entre la escápula y la pared torácica) (fig. 3-25; tabla 3-5):
- Las fibras descendentes (superiores) elevan la escápula (ej. cuando se enderezan los hombros).
- Las fibras medias retraen la escápula (es decir, la traccionan posteriormente).
- Las fibras ascendentes (inferiores) descienden la escápula y el hombro.
Las fibras descendentes y ascendentes del trapecio intervienen conjuntamente en la rotación de la escápula sobre la pared torácica, porque actúan en direcciones opuestas. El trapecio también traba el hombro, para lo cual tracciona de la escápula posterior y superiormente y la fija en posición sobre la pared torácica con una contracción tónica; en consecuencia, la debilidad de este músculo provoca la caída del hombro.
Para explorar el trapecio (o la función del nervio accesorio [NC XI] que lo inerva) el sujeto debe encoger los hombros contra resistencia (intentar elevar los hombros mientras el examinador los presiona hacia abajo). Esta maniobra permite observar y palpar el borde superior del músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Dorsal ancho
El nombre de dorsal ancho es muy adecuado, ya que cubre una amplia porción del dorso (figs. 3-23 y 3-26; tabla 3-4). Este gran músculo con forma de abanico se extiende desde el tronco hasta el húmero y actúa directamente sobre la articulación del hombro e indirectamente sobre la cintura escapular (unión escapulotorácica). El dorsal ancho extiende, retrae y rota el húmero medialmente (ej. cuando se recogen los brazos por detrás de la espalda o se rasca la región escapular opuesta).
En combinación con el pectoral mayor, el dorsal ancho es un potente aductor del húmero y desempeña un papel básico en la rotación hacia abajo de la escápula asociada a este movimiento (fig. 3-25, tabla 3-5). También actúa en la recuperación de la posición del miembro superior cuando este se encuentra en abducción por encima del hombro, y por ello es importante para trepar. Junto con el pectoral mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia el brazo, que es lo que sucede cuando se realizan flexiones de brazos (al elevarse hasta que el mentón toca una barra situada por encima de la cabeza) o se trepa a un árbol, por ejemplo. Estos movimientos también tienen lugar cuando se corta madera con un hacha, se rema en una canoa o se nada (en particular a estilo crol).
Para explorar el dorsal ancho (o la función del nervio toracodorsal que lo inerva) el sujeto debe tener el brazo en abducción a 90° y luego aducirlo contra resistencia (ejercida por el examinador). Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el borde anterior del músculo en el pliegue axilar posterior («Axila»), siempre y cuando sus movimientos sean normales.
Músculos axioapendiculares posteriores profundos (extrínsecos del hombro)
Los músculos axioapendiculares (o toracoapendicular) posteriores profundos son el elevador de la escápula y los romboides. Estos músculos proporcionan una unión directa entre los esqueletos apendicular y axial. Sus inserciones, inervación y principales acciones se exponen en la tabla 3-4.
Elevador de la escápula
El tercio superior del elevador de la escápula, un músculo con forma de cincha, se sitúa en profundidad al esternocleidomastoideo, y el inferior en profundidad al trapecio. Las fibras de este músculo se originan en los procesos transversos de las vértebras cervicales superiores y se dirigen inferiormente hasta el borde superomedial de la escápula (figs. 3-23 y 3-27; tabla 3-4). Fiel a su nombre, este músculo, si actúa en conjunción con la porción descendente del trapecio, eleva la escápula o la fija (opone resistencia a las fuerzas que la descenderían, como sucede, por ejemplo, cuando se transporta un peso) (fig. 3-25, tabla 3-5).
Junto a los romboides y el pectoral menor, rota la escápula y hace descender la cavidad glenoidea (la inclina inferiormente). Si los dos elevadores de la escápula se contraen bilateralmente junto con el trapecio, hacen que se extienda el cuello; su acción unilateral puede contribuir a la flexión lateral del cuello (hacia el lado del músculo activo).
Romboides
Los dos romboides (mayor y menor), que no siempre están claramente separados uno de otro, tienen forma romboidea (de paralelogramo equilátero oblicuo) (figs. 3-23 y 3-28; tabla 3-4). Se sitúan en profundidad al trapecio y forman bandas paralelas amplias que discurren inferolateralmente desde las vértebras hasta el borde medial de la escápula. El delgado y aplanado romboides mayor es aproximadamente dos veces más ancho que el grueso romboides menor, situado superior a él.
Los romboides retraen y rotan la escápula, con lo que desciende la cavidad glenoidea (tabla 3-5). También ayudan al serrato anterior a mantener la escápula contra la pared torácica y la fijan durante los movimientos del miembro superior. Los romboides actúan cuando se hacen bajar con fuerza los miembros superiores partiendo de una posición elevada (ej. cuando se clava una estaca con un mazo).
Para explorar los romboides (o la función del nervio dorsal de la escápula que los inerva) el sujeto debe situar sus manos en la parte posterior de las caderas y desplazar los codos posteriormente contra resistencia (ejercida por el examinador). Esta maniobra permite palpar los romboides a lo largo de los bordes mediales de las escápulas, siempre y cuando sus movimientos sean normales; al encontrarse en profundidad con respecto a los trapecios, son difíciles de visualizar.
Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro)
Los seis músculos escapulohumerales (deltoides, redondo mayor, supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) son relativamente cortos, se extienden desde la escápula hasta el húmero, y actúan sobre la articulación del hombro. Estos músculos se ilustran en las figuras 3-23 y 3-29, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 3-3.
Deltoides
El deltoides es un potente y grueso músculo de textura tosca que recubre el hombro y forma su contorno redondeado (figs. 3-23 y 3-30; tabla 3-6). Como su nombre indica, tiene forma de la letra griega delta (Δ) invertida. Se divide en dos porciones unipenniformes (anterior o clavicular y posterior o espinal) y una multipenniforme (media o acromial, fig. 1-18), que pueden actuar separadamente o como un todo. Cuando las tres porciones del deltoides se contraen simultáneamente, el brazo se abduce. Las porciones clavicular y espinal actúan como tensores que sostienen el brazo cuando se encuentra en abducción.
Para iniciar el movimiento durante los primeros 15° de la abducción, el deltoides recibe la ayuda del supraespinoso (fig. 3-29 B). Cuando el brazo se encuentra en aducción completa, la línea de tracción del deltoides coincide con el eje del húmero, de modo que este tira directamente del hueso hacia arriba y no puede iniciar ni generar abducción. No obstante, el deltoides es capaz de actuar como un músculo coaptador porque opone resistencia al desplazamiento inferior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea (ej. cuando se levanta o se lleva una maleta). Para iniciar la abducción desde una posición de aducción completa se necesita la acción del supraespinoso o bien que el sujeto se incline hacia un lado para que el movimiento se inicie debido a la fuerza de la gravedad. El deltoides se vuelve completamente eficaz como abductor tras los primeros 15° de movimiento.
Las porciones clavicular y espinal del deltoides actúan en el balanceo que realizan los miembros superiores cuando se camina. La porción clavicular colabora con el pectoral mayor en la flexión del brazo, y la espinal con el dorsal ancho en su extensión. El deltoides también ayuda a estabilizar la articulación del hombro y a mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos del miembro superior.
Para explorar el deltoides (o la función del nervio axilar que lo inerva), el sujeto debe abducir el brazo contra resistencia desde una posición de aproximadamente 15° (fig. 3-31). Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el deltoides, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Si la persona está en decúbito supino se evita la influencia de la gravedad.
Redondo mayor
El redondo mayor es un grueso músculo redondeado que discurre lateralmente al tercio inferolateral de la escápula (figs. 3-23, 3-29 A y B, y 3-32; tabla 3-6). Su borde inferior forma el borde inferior de la parte lateral de la pared posterior de la axila. El redondo mayor aduce y rota medialmente el brazo. También puede participar en su extensión a partir de la posición flexionada, y es un importante estabilizador de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (la fija en su receptáculo).
Para explorar el redondo mayor (o la función del nervio subescapular inferior que lo inerva), el sujeto debe poner el brazo en abducción y aducirlo contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el músculo en el pliegue posterior de la axila, siempre y cuando sus movimientos sean normales (fig. 3-34).
Músculos del manguito de los rotadores
Cuatro de los músculos escapulohumerales (músculos intrínsecos del hombro) —el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular— reciben el nombre de músculos del manguito de los rotadores porque forman un manguito musculotendinoso rotador alrededor de la articulación del hombro (figs. 3-29 B y D, y 3-33). Con la excepción del supraespinoso, todos ellos son rotadores del húmero; el supraespinoso, además de formar parte del manguito de los rotadores, inicia y ayuda al deltoides en los primeros 15° de la abducción del brazo.
Los tendones de estos cuatro músculos se fusionan con la membrana fibrosa de la cápsula de la articulación del hombro (fig. 3-29 D) y la refuerzan formando el manguito rotador que la protege y le da estabilidad. La contracción tónica de estos músculos sujeta firmemente la relativamente grande cabeza del húmero en la pequeña y poco profunda cavidad glenoidea de la escápula durante los movimientos del brazo. Los músculos del manguito de los rotadores y sus inserciones se ilustran en la figura 3-29, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 3-3.
Supraespinoso
El supraespinoso ocupa la fosa supraespinosa de la escápula (figs. 3-5 A, 3-29 A y B, y 3-33 A). Una bolsa lo separa del cuarto lateral de la fosa.
Para explorar el supraespinoso, el sujeto debe abducir el brazo contra resistencia desde la posición de aducción completa mientras el examinador palpa el músculo por encima de la espina de la escápula.
Infraespinoso
El infraespinoso ocupa los tres cuartos mediales de la fosa infraespinosa (fig. 3-5 A) y está parcialmente cubierto por el deltoides y el trapecio. Aparte de estabilizar la articulación del hombro, es un potente rotador lateral del húmero.
Para explorar el infraespinoso, el sujeto debe flexionar el codo y aducir el brazo, para luego rotarlo lateralmente contra resistencia. Esta maniobra permite palpar el músculo inferior a la espina de la escápula, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Para explorar la función del nervio supraescapular, que inerva al supraespinoso y al infraespinoso, deben examinarse ambos músculos tal como se ha descrito.
Redondo menor
El redondo menor es un músculo estrecho y alargado al que oculta por completo el deltoides y que no siempre se distingue claramente del infraespinoso. Colabora con el infraespinoso en la rotación lateral del brazo y participa en su aducción. La mejor manera de distinguir el redondo menor y el infraespinoso es por su inervación: la del primero procede del nervio axilar y la del segundo del nervio supraescapular (tabla 3-6).
Subescapular
El subescapular es un músculo grueso y triangular que se sitúa sobre la cara costal de la escápula y forma parte de la pared posterior de la axila (figs. 3-29 C y D, y 3-33 A). En su trayecto hacia el húmero cruza la cara anterior de la articulación del hombro. El subescapular es el principal rotador medial del brazo y también participa en su aducción. Junto con los otros músculos del manguito de los rotadores mantiene la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante todos los movimientos de la articulación del hombro (es decir, estabiliza esta articulación durante los movimientos del codo, el carpo y la mano).
Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapular y deltoidea
La clavícula es el límite que separa la raíz del cuello del tórax. También indica la «división» entre los «territorios del drenaje linfático» cervical profundo y axilar (como una cordillera que divide dos vertientes fluviales): la linfa de las estructuras superiores a las clavículas drena a través de los nódulos cervicales profundos, y la de las inferiores a las clavículas, hasta la altura del ombligo, drena a través de los nódulos linfáticos axilares.
La fosa infraclavicular es el área deprimida situada justo inferior a la parte lateral de la clavícula (fig. 3-34). Esta depresión se superpone al triángulo clavipectoral (deltopectoral), limitado por la clavícula superiormente, el pectoral mayor medialmente y el deltoides lateralmente, que puede ser visible en la fosa en los individuos delgados. La vena cefálica, tras ascender por el miembro superior, entra en el triángulo clavipectoral y perfora la fascia clavipectoral para acabar en la vena axilar. El proceso coracoides de la escápula no es subcutáneo, sino que está cubierto por el borde anterior del deltoides; no obstante, se puede notar su punta en la palpación profunda de la cara lateral del triángulo clavipectoral. El proceso coracoides se utiliza como punto de referencia óseo cuando se lleva a cabo un bloqueo del plexo braquial, y su posición es importante en el diagnóstico de las luxaciones del hombro.
Si el sujeto sostiene un peso, se puede palpar el inclinado borde anterior del trapecio y el lugar en que sus fibras superiores se insertan en el tercio lateral de la clavícula. Cuando el brazo se abduce y luego se aduce contra resistencia, puede visualizarse y palpar la porción esternocostal del pectoral mayor. Si se pinza con los dedos el pliegue anterior de la axila, que delimita la axila anteriormente, puede llegarse a tocar el borde inferior de la porción esternocostal del pectoral mayor. Inferiormente al pliegue anterior de la axila son visibles varias digitaciones del serrato anterior. El pliegue posterior de la axila está compuesto por piel y tejido muscular (dorsal ancho y redondo mayor), y delimita la axila posteriormente.
Se puede seguir con los dedos el borde lateral del acromion en dirección posterior hasta que termina en el ángulo acromial (fig. 3-35 A). Clínicamente, la longitud del brazo se mide desde el ángulo acromial hasta el cóndilo lateral del húmero. La espina de la escápula es subcutánea en todo su recorrido y es fácil de palpar en su curso en dirección medial y ligeramente inferior partiendo del acromion (fig. 3-35 B). Cuando el brazo está en aducción, la raíz de la espina de la escápula (extremo medial) se localiza frente a la punta del proceso espinoso de T3. Inferiormente a la raíz de la espina puede palparse el borde medial de la escápula, que cruza las costillas 3ª a 7ª (fig. 3-35 C); en algunas personas, especialmente si son delgadas, puede ser visible.
El ángulo inferior de la escápula es fácil de palpar y normalmente se puede ver. Si se agarra el ángulo inferior de la escápula con los dedos, se puede mover esta arriba y abajo. Cuando el brazo se encuentra en aducción, el ángulo inferior de la escápula se opone a la punta del proceso espinoso de T7 y descansa sobre la 7ª costilla o el 7º espacio intercostal.
Cuando el brazo se encuentra en aducción, el tubérculo mayor del húmero es el punto óseo más lateral del hombro y se puede tocar a la palpación profunda a través del deltoides, inferior al borde lateral del acromion. Cuando se abduce el brazo, el tubérculo mayor desaparece debajo del acromion y ya no puede palparse. El deltoides, al cubrir la parte proximal del húmero, forma el contorno muscular redondeado del hombro. Los bordes y las partes del deltoides normalmente son visibles cuando el brazo se abduce contra resistencia (fig. 3-36). En las luxaciones del hombro es típica la pérdida del aspecto redondeado de la musculatura y la aparición de una depresión superficial distal al acromion debido al desplazamiento de la cabeza del húmero. El redondo mayor es prominente cuando el sujeto aduce y rota medialmente el brazo contra resistencia partiendo de una posición previa en abducción (como sucede cuando un gimnasta estabiliza o fija la articulación del hombro al hacer «el Cristo» en las anillas).
En el movimiento de abducción de los miembros superiores, la escápula se desplaza lateralmente sobre la pared torácica, y ello permite la palpación de los romboides. Al encontrarse estos últimos en profundidad con respecto al trapecio, no siempre son visibles. Si se produce una parálisis de los romboides de un lado, la escápula de la mitad del cuerpo afectada se aparta más de la línea media que la otra porque los músculos paralizados son incapaces de retraerla.