Pelvis y Periné

Este es un resumen de la pelvis y el periné que le ayudará a repasar los aspectos relevantes de cara a un hipotético examen.

Pelvis y cintura pélvica

Pelvis

La pelvis es el espacio rodeado por la cintura pélvica (pelvis ósea), que se divide en pelvis mayor (la porción inferior de la cavidad abdominal, que está protegida por las alas de ambos iliones) y pelvis menor (el espacio situado dentro del anillo óseo de la pelvis por debajo de la línea terminal).

La pelvis menor proporciona un marco óseo para la cavidad pélvica y el periné, que están separados por el diafragma pélvico musculofascial.

El término periné se refiere tanto a la región que incluye el ano y los genitales externos como a un compartimento aplanado profundo a dicha región.

La pared anterolateral inferior del abdomen, la región glútea y el periné cubren la pelvis.

Cintura pélvica

La cintura pélvica (pelvis ósea) es un anillo óseo articulado que está formado por el sacro y los dos huesos coxales. Mientras que la pelvis ósea forma parte del esqueleto apendicular del miembro inferior, el sacro también forma parte del esqueleto axial, continuándose con las vértebras lumbares superiormente y con el cóccix inferiormente.

Los coxales están formados por la fusión del ilion, el isquion y el pubis.

Las funciones principales de la pelvis ósea son sostener y transmitir peso; sus funciones secundarias incluyen proteger y sostener las vísceras abdominopélvicas, y albergar y proporcionar inserción para las estructuras de los aparatos genital y urinario.

La pelvis ósea está en posición anatómica cuando sus tres puntos más anteriores (las EIAS y la cara anterior de la sínfisis del pubis) se sitúan en el mismo plano vertical.

La pelvis femenina y masculina son distintas. Los rasgos característicos de la pelvis femenina normal (ginecoide) reflejan el hecho de que el feto tiene que atravesar el canal pélvico durante el parto.

Como las pelvis femeninas atípicas pueden ser incompatibles con un parto vaginal, es importante desde un punto de vista clínico determinar los diámetros pélvicos.

Articulaciones de la pelvis

Las articulaciones sacroilíacas son unas articulaciones sinoviales y sindesmóticas compuestas especializadas, cuyas estructuras reflejan tanto las funciones primarias de la pelvis (soportar y transmitir peso, y estabilizar) como las secundarias (dar a luz).

El sacro está suspendido de los iliones por unos fuertes ligamentos interóseos y sacroilíacos posteriores, transmitiendo el peso y estabilizando el anillo óseo de la pelvis.

Las articulaciones sinoviales permiten un ligero desplazamiento, pero significativo, durante el parto, cuando la sínfisis del pubis y los ligamentos se han relajado por efecto de las hormonas.

Para compensar el peso de la parte superior del cuerpo y las fuerzas adicionales generadas por actividades como saltar y levantar pesos, que se aplican sobre el sacro superior, anterior al eje de rotación de las articulaciones sacroilíacas, el extremo inferior del sacro está anclado al isquion por los densos ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.

Cavidad pélvica, peritoneo pélvico y fascia pélvica

Cavidad pélvica

La cavidad pélvica, situada entre la apertura (estrecho) superior de la pelvis superiormente y el diafragma pélvico inferiormente, contiene las porciones terminales de los aparatos urinario y digestivo, los órganos genitales internos, las estructuras vasculares asociadas, y los nervios que inervan la pelvis y los miembros inferiores.

La sínfisis del pubis y los huesos de la pelvis menor limitan la cavidad; lo hacen directamente en la región de la línea media anteriormente y posterosuperiormente.

Las paredes laterales están almohadilladas por los músculos obturadores internos.

Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso forman el foramen isquiático mayor en las paredes posterolaterales. Este foramen está ocupado por las estructuras que lo atraviesan, como el músculo piriforme.

El suelo dinámico de la cavidad pélvica es el diafragma pélvico, parecido a una hamaca, que está compuesto por los músculos elevador del ano y coccígeo.

El elevador del ano es una lámina muscular con tres porciones y forma de embudo, formada por los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

Además de la función general del elevador del ano, como parte del diafragma de la pelvis, de dar soporte a las vísceras abdominopélvicas, el puborrectal tiene un papel destacado en el mantenimiento de la continencia fecal.

La capacidad del suelo musculofascial de la pelvis para relajarse y distenderse resulta crítica para las funciones de la defecación y el parto.

Peritoneo

El peritoneo que reviste la cavidad abdominal se continúa en la cavidad pélvica, reflejándose en las caras superiores de la mayoría de las vísceras pélvicas (únicamente las tubas uterinas, a excepción de sus extremos libres, son totalmente intraperitoneales y tienen un mesenterio). Al reflejarse, el peritoneo forma una serie de pliegues y fosas.

Como el peritoneo no está firmemente unido a la pared abdominal suprapúbica, la vejiga urinaria puede expandirse entre el peritoneo y la pared anterior del abdomen cuando se llena, elevando las fosas supravesicales.

El fondo de saco rectovesical y sus extensiones laterales, las fosas pararrectales, son las prolongaciones más inferiores de la cavidad peritoneal en los hombres.

En las mujeres, el útero se sitúa entre la vejiga y el recto, creando los fondos de saco uterovesical y rectouterino.

Las prolongaciones laterales del pliegue peritoneal que engloba el fondo del útero forman el ligamento ancho, un desdoblamiento transversal del peritoneo que separa las fosas paravesical y pararrectal.

La fosa rectouterina y sus prolongaciones laterales, las fosas pararrectales, son las prolongaciones más inferiores de la cavidad peritoneal en las mujeres.

Fascia pélvica

La fascia pélvica parietal membranosa, que se continúa con la fascia que recubre la cavidad abdominal, reviste las paredes de la pelvis y se refleja sobre las vísceras pélvicas como fascia pélvica visceral.

Las líneas de reflexión derecha e izquierda están engrosadas formando bandas fasciales paramedianas que se extienden desde el pubis al cóccix, las arcadas tendinosas de la fascia pélvica.

El espacio subperitoneal entre las fascias pélvicas parietal y visceral está ocupado por la fascia endopelviana adiposa. Esta matriz fascial presenta zonas areolares laxas, que ocupan los espacios potenciales, y tejido fibroso condensado que rodea las estructuras vasculonerviosas que entran y salen de las vísceras, además de anclar (sostener) las vísceras.

Las dos porciones de la fascia endopelviana tienen el mismo aspecto pero sus texturas son claramente distintas.

Las condensaciones fasciales primarias forman las vainas hipogástricas junto a las paredes posterolaterales de la pelvis.

Cuando estas vainas fasciales se extienden hacia las vísceras, se forman tres láminas, como el ligamento lateral de la vejiga anteriormente y los ligamentos laterales del recto posteriormente.

En las mujeres, la lámina media es el ligamento cardinal que sostiene pasivamente la vagina y el cuello del útero, y a la vez transporta su paquete vasculonervioso.

En los hombres, la lámina media es el tabique rectovesical.

Estructuras vasculonerviosas de la pelvis

Avanzando desde la cavidad pélvica hacia fuera, como cuando se diseca la pelvis, en primer lugar se encuentran los plexos nerviosos autónomos retroperitoneales hipogástrico/pélvico, luego las arterias pélvicas, las venas y, finalmente, los nervios somáticos pélvicos y los troncos somáticos; los dos últimos son adyacentes a las paredes de la pelvis.

Arterias de la pelvis

Las numerosas anastomosis arteriales proporcionan un sistema circulatorio colateral que asegura un riego sanguíneo adecuado a las pelvis mayor y menor. La mayoría de la sangre arterial llega a la pelvis menor a través de las arterias ilíacas internas, que habitualmente se bifurcan en una división anterior (que proporciona todas las ramas viscerales) y una división posterior (que suele ser exclusivamente parietal).

Después del nacimiento, las arterias umbilicales se ocluyen distalmente al origen de las arterias vesicales superiores y, en el varón, de la arteria del conducto deferente.

Las arterias vesicales inferiores (hombres) y las arterias vaginales (mujeres) irrigan la vejiga inferior y la uretra pélvica. La arteria vesical inferior también irriga la próstata; la arteria vaginal irriga la porción superior de la vagina.

La arteria uterina es exclusiva del sexo femenino, pero ambos sexos poseen arterias rectales medias.

Las ramas parietales de la división anterior de la arteria ilíaca interna incluyen, en ambos sexos, las arterias obturatriz, glútea inferior y pudenda interna, cuyas ramas principales se originan fuera de la pelvis menor.

En un 20% de la población hay una arteria obturatriz aberrante, que nace de los vasos epigástricos inferiores y tiene importancia clínica.

Las arterias iliolumbar, glútea superior y sacras laterales son ramas parietales de la división posterior de la arteria ilíaca interna que se distribuyen por fuera de la pelvis menor.

La arteria iliolumbar aporta gran parte del riego sanguíneo de las estructuras de la fosa ilíaca (pelvis mayor).

Las arterias gonadales de ambos sexos descienden al interior de la pelvis menor desde la aorta abdominal, pero únicamente las arterias ováricas entran en la pelvis menor.

Venas de la pelvis

Los plexos venosos asociados a las distintas vísceras pélvicas, de las que toman el nombre, se comunican entre sí y con los plexos venosos vertebrales (epidurales) internos del conducto vertebral. No obstante, la mayor parte de la sangre venosa sale de la pelvis por las venas ilíacas internas.

Drenaje linfático y nódulos linfáticos de la pelvis

El drenaje linfático de la pelvis presenta un patrón que básicamente sigue, aunque no de manera exacta, el patrón del drenaje venoso, a través de grupos menores y mayores, variables, de nódulos linfáticos; entre los últimos se incluyen los nódulos sacros y los ilíacos internos, externos y comunes.

Porciones de los órganos pélvicos medios a anteriores, aproximadamente a nivel del techo de la vejiga urinaria vacía, incluyéndola, drenan en los nódulos ilíacos externos, con independencia del drenaje venoso.

Los nódulos linfáticos pélvicos están muy interconectados, de modo que el drenaje linfático (y el cáncer metastásico) puede pasar casi en cualquier dirección, a cualquier órgano pélvico o abdominal.

Nervios de la pelvis

Los nervios somáticos forman en el interior de la pelvis el plexo sacro, que participa sobre todo en la inervación de los miembros inferiores y el periné.

Las porciones pélvicas de los troncos simpáticos también se encargan de inervar los miembros inferiores.

Los nervios autónomos llegan mayoritariamente a la pelvis a través del plexo hipogástrico superior (fibras simpáticas) y de los nervios esplácnicos pélvicos (fibras parasimpáticas), y los dos se fusionan formando los plexos hipogástrico inferior y pélvico.

Las fibras simpáticas para la pelvis son vasomotoras y producen la contracción de los órganos genitales internos durante el orgasmo; también inhiben el peristaltismo rectal.

Las fibras parasimpáticas pélvicas estimulan el vaciado vesical y rectal, y se extienden hasta los cuerpos eréctiles de los órganos genitales externos, donde provocan la erección.

Las fibras aferentes viscerales viajan retrógradamente junto a las fibras nerviosas autónomas.

Las aferentes viscerales que conducen sensaciones reflejas inconscientes siguen el curso de las fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos espinales de S2-S4, al igual que las que conducen impulsos dolorosos desde las vísceras inferiores a la línea de dolor de la pelvis (estructuras que no están en contacto con el peritoneo, más el colon sigmoideo distal y el recto).

Las que conducen el dolor desde estructuras superiores a la línea de dolor de la pelvis (estructuras que están en contacto con el peritoneo, excepto el colon sigmoideo distal y el recto) siguen las fibras simpáticas retrógradamente hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos inferiores y lumbares superiores.

Órganos urinarios y digestivos de la pelvis

Uréteres

Los uréteres transportan la orina desde las pelvis renales hasta la vejiga urinaria.

Descienden subperitonealmente dentro de la pelvis, pasando inferiores al conducto deferente en el hombre y a la arteria uterina en la mujer; esta última relación tiene una especial importancia quirúrgica.

Los uréteres entran en la pared de la vejiga oblicuamente desde su ángulo posteroinferior, creando una válvula unidireccional.

La porción pélvica de cada uréter está irrigada por la arteria vesical inferior (hombre) o vaginal (mujer), y es drenada por el plexo venoso vesical y las venas ilíacas internas.

Los cálculos, que pueden quedar atrapados donde el uréter cruza la línea terminal o donde entra en la vejiga, producen un intenso dolor inguinal.

Vejiga urinaria

Las porciones superior e inferior de la vejiga urinaria presentan claras diferencias anatómicas y funcionales.

El cuerpo de la vejiga es muy distensible; está embebido en grasa extraperitoneal laxa y su cara superior está cubierta por peritoneo, todo lo cual le permite expandirse cuando se llena.

En cambio, el cuello de la vejiga, relativamente no distensible, está anclado por ligamentos pélvicos y por el suelo de la vejiga situado sobre él (que incluye el trígono vesical), y permanece un poco inalterado durante el llenado.

La mayor parte del cuerpo de la vejiga está vascularizado por las arterias y venas vesicales superiores.

El cuello y el cuerpo inferior adyacente están vascularizados por las arterias vesicales inferiores y el plexo venoso vesical.

Las fibras simpáticas procedentes de los segmentos espinales torácicos inferiores y lumbares superiores mantienen el tono de la vejiga, y en el hombre, durante la eyaculación, estimulan la contracción del esfínter interno de la uretra para evitar el reflujo de semen.

Las fibras parasimpáticas transportadas por los nervios esplácnicos pélvicos desde los segmentos espinales S2-S4 inhiben la musculatura del cuello y estimulan el aumento de tono del músculo detrusor de las paredes de la vejiga durante la micción.

Las fibras aferentes viscerales que conducen las sensaciones dolorosas desde el techo de la vejiga (superior a la línea de dolor de la pelvis) siguen retrógradamente a las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales; las fibras aferentes viscerales restantes siguen a las fibras parasimpáticas.

Uretra

La uretra masculina consta de cuatro porciones; dos de ellas son las porciones intramural y prostática.

La intramural tiene una longitud y un diámetro variables, dependiendo de si la vejiga se está llenando o vaciando.

La uretra prostática se distingue tanto por lo que la rodea como por las estructuras que desembocan en ella. Está rodeada por la próstata, por el «lóbulo» muscular anterior que incluye la extensión tubular superior del esfínter externo de la uretra anteriormente, y por los lóbulos glandulares posteriormente.

Los conductos prostáticos desembocan en senos prostáticos a cada lado de la cresta de la uretra.

El utrículo vestigial es una abertura relativamente grande en el centro de los colículos seminales, flanqueado por las diminutas aberturas de los conductos eyaculadores.

Las vías reproductivas y urinarias se unen en la uretra prostática.

La uretra femenina discurre paralela a la vagina. Está firmemente unida y deprime la pared anterior de la vagina central y distalmente.

Como es independiente de las vías reproductivas, no es necesario que haya un esfínter interno de la uretra en el cuello de la vejiga femenina.

Recto

El recto acumula y almacena temporalmente las heces.

Empieza en la unión rectosigmoidea, cuando las tenias del colon sigmoideo se ensanchan y se unen formando una capa continua de músculo liso y desaparecen los apéndices omentales.

El recto finaliza en la flexura anorrectal cuando el intestino atraviesa el diafragma de la pelvis, convirtiéndose en el canal anal.

A pesar de su nombre, el recto es cóncavo anteriormente en la flexura sacra y presenta tres flexuras laterales, que se forman en relación a los pliegues rectales internos transversales.

El recto se agranda en la ampolla rectal directamente por encima del suelo de la pelvis.

Las porciones superior, media e inferior del recto son, respectivamente, intraperitoneal, retroperitoneal y subperitoneal.

Las anastomosis entre los vasos rectales superiores y medios forman una circulación arterial colateral y anastomosis venosas portocavas.

Las fibras nerviosas simpáticas alcanzan el recto (especialmente los vasos sanguíneos y el esfínter externo del ano) desde los segmentos medulares lumbares a través de los plexos hipogástrico/pélvico y del plexo periarterial de la arteria rectal superior.

Las fibras parasimpáticas y aferentes viscerales son tributarias de los segmentos medulares y de los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros medios.

Órganos genitales internos masculinos

Conducto deferente

El conducto deferente, con forma de cordón, es el componente principal del cordón espermático y transporta los espermatozoides desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador.

La porción distal de los conductos es superficial dentro del escroto (y por tanto fácilmente accesible para la deferentectomía o vasectomía) antes de atravesar la pared anterior del abdomen a través del conducto inguinal.

La porción pélvica del conducto se sitúa inmediatamente externa al peritoneo; su porción terminal se agranda externamente mientras su luz se hace tortuosa internamente, formando la ampolla del conducto deferente.

Vesículas seminales, conductos eyaculadores y próstata

Las vesículas seminales, situadas oblicuamente, convergen en la base de la vejiga, donde cada uno de sus conductos se fusiona con el conducto deferente homolateral para formar un conducto eyaculador.

Los dos conductos eyaculadores entran inmediatamente en la cara posterior de la próstata, discurriendo estrechamente paralelos a través de la glándula para desembocar en el colículo seminal.

Los conductos prostáticos desembocan en los senos prostáticos, adyacentes al colículo seminal. De este modo, las principales secreciones glandulares y los espermatozoides llegan a la uretra prostática.

Las vesículas seminales y la próstata producen con mucho la mayor parte del líquido seminal, indispensable para transportar y liberar los espermatozoides.

Estos órganos genitales internos, situados dentro de la pelvis masculina anterior, reciben sangre desde las arterias vesical inferior y rectal media, y drenan en el plexo venoso continuo prostático/vesical.

Las fibras simpáticas procedentes de niveles lumbares estimulan la contracción y secreción que producen la eyaculación.

La función de las fibras parasimpáticas procedentes de S2-S4 que inervan los genitales internos no está clara, pero las que atraviesan el plexo nervioso prostático para formar los nervios cavernosos producen la erección.

Órganos genitales internos femeninos

Ovarios y tubas uterinas

Los ovarios están suspendidos de dos pliegues peritoneales: el mesoovario desde la cara posterosuperior del ligamento ancho, y el ligamento suspensorio del ovario, vascular, desde la pared lateral de la pelvis.

Están unidos al útero por el ligamento propio del ovario.

El peritoneo termina en el propio ovario. En la superficie ovárica es sustituido por un epitelio cúbico más mate.

Las tubas uterinas son los conductos por donde se liberan los ovocitos a la cavidad peritoneal y el lugar donde se produce la fecundación.

Las tubas uterinas, que discurren dentro de un pliegue peritoneal (el mesosálpinx) que constituye el borde superior del ligamento ancho, tienen un infundíbulo en forma de embudo con franjas, una ampolla ancha, un istmo estrecho y una porción uterina corta que atraviesa la pared del útero para entrar en la cavidad.

Los ovarios y las tubas uterinas reciben una irrigación doble (colateral) desde la arteria aorta a través de las arterias ováricas y desde las arterias ilíacas internas a través de las arterias uterinas.

Esta circulación colateral permite conservar los ovarios para que produzcan estrógenos cuando es preciso ligar las arterias uterinas en una histerectomía.

Las fibras simpáticas y las aferentes viscerales para el dolor viajan con los vasos ováricos.

Las fibras parasimpáticas y las aferentes viscerales reflejas atraviesan los plexos pélvicos y los nervios esplácnicos pélvicos.

Útero

El útero, con forma de pera invertida, es el órgano donde el blastocisto (el embrión inicial) se implanta y se desarrolla para formar un embrión maduro y, posteriormente, un feto.

Aunque su tamaño y sus proporciones varían durante las distintas fases de la vida, el útero no grávido (gestante) consta de un cuerpo y un cuello, separados por un istmo relativamente estrecho.

El útero posee una pared trilaminar, formada por:

1. un endometrio vascular y secretor interno, que sufre cambios cíclicos para prepararse por si tiene lugar la implantación y que se elimina con el flujo menstrual cuando no se produce;
2. un miometrio de músculo liso, estimulado hormonalmente, intermedio, que dilata el conducto del cuello del útero (salida) y expulsa el feto durante el parto, y
3. peritoneo visceral (perimetrio) que recubre la mayor parte del fondo y del cuerpo (excepto un área desnuda limitante con la vejiga), y que continúa lateralmente como el ligamento ancho (mesometrio).

Normalmente, el útero está en anteversión y anteflexión, de manera que su peso es soportado en gran medida por la vejiga urinaria, aunque también cuenta con un soporte pasivo significativo gracias a los ligamentos cardinales y con un soporte activo que le proporcionan los músculos del suelo de la pelvis.

La arteria uterina irriga el útero y, durante el embarazo, la placenta.

Las venas uterinas drenan en el plexo venoso uterovaginal.

Vagina

La vagina es un conducto musculomembranoso que conecta la cavidad uterina con el exterior, permitiendo la entrada/inserción del pene, el eyaculado, tampones o los dedos del explorador, y la salida del feto y del flujo menstrual.

Se sitúa entre la uretra anteriormente y el recto posteriormente, con los cuales está estrechamente relacionada, pero está separada del recto por el fondo de saco peritoneal rectouterino superiormente y por el tabique fascial rectovaginal inferiormente. La vagina está indentada (invaginada) anterosuperiormente por el cuello del útero, de modo que alrededor de este se constituye un fondo de saco o fórnix vaginal que lo rodea.

La mayor parte de la vagina se encuentra dentro de la pelvis y recibe sangre a través de ramas pélvicas de las arterias ilíacas internas (arterias uterinas y vaginales); la sangre drena directamente en el plexo venoso uterovaginal, y la linfa a través de vías profundas (pélvicas) en los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos y sacros.

La porción más inferior de la vagina se localiza dentro del periné; recibe sangre de la arteria pudenda interna y la linfa drena a través de vías superficiales (perineales) en los nódulos inguinales superficiales.

La vagina puede distenderse notablemente, lo que permite la exploración manual (palpación) de puntos de referencia y vísceras pélvicas (en especial los ovarios), y de procesos patológicos (p. ej., quistes ováricos).

Inervación del útero y la vagina

La porción más inferior (perineal) de la vagina recibe inervación somática a través del nervio pudendo (S2-S4) y, en consecuencia, es sensible al tacto y a la temperatura.

El resto de la vagina y el útero son pélvicos, y por tanto su situación es visceral y reciben inervación de fibras autónomas y aferentes viscerales.

Todas las sensaciones inconscientes, de carácter reflejo, viajan retrógradamente por las vías parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos espinales S2-S4, al igual que los impulsos dolorosos que se originan en el útero subperitoneal (fundamentalmente el cuello) y la vagina (inferior a la línea de dolor de la pelvis), es decir, en el canal del parto.

Sin embargo, las sensaciones dolorosas procedentes del útero intraperitoneal (superior a la línea de dolor de la pelvis) viajan de manera retrógrada con la vía simpática hasta los ganglios espinales torácicos más inferiores y los lumbares superiores.

Aprovechando la discrepancia en las vías para el dolor, puede administrarse anestesia epidural para facilitar las técnicas de parto participativo; se perciben las contracciones uterinas, pero el canal del parto está anestesiado.

Periné y región perineal

El periné es el compartimento romboidal limitado de forma periférica por la apertura inferior osteofibrosa de la pelvis, y profundamente (superiormente) por el diafragma pélvico.

El área superficial que cubre este compartimento es la región perineal.

El triángulo urogenital, anteriormente, y el triángulo anal, posteriormente, que en conjunto forman esta región romboidal, presentan un ángulo entre sí.

La intersección de los planos de estos triángulos define la línea transversal (que se extiende entre las tuberosidades isquiáticas) que constituye la base de cada triángulo.

Centralmente, el triángulo urogenital está perforado por la uretra, y en las mujeres por la vagina.

El triángulo anal está perforado por el canal anal.

El cuerpo perineal es una masa musculofibrosa situada entre las estructuras perforadas urogenitales y anales, en el punto central del periné.

Triángulo urogenital

El tejido subcutáneo del triángulo urogenital incluye una lámina superficial adiposa y una lámina membranosa más profunda, la fascia perineal superficial, que se continúan con las láminas correspondientes de la pared abdominal anterior inferior.

En la mujer, la capa adiposa es gruesa dentro del monte del pubis y los labios pudendos mayores, pero en el hombre es sustituida por el músculo liso dartos en el pene y el escroto.

La fascia perineal está limitada al triángulo urogenital, y se fusiona con la fascia profunda en el borde posterior (base) del triángulo.

En el sexo masculino, esta capa se extiende dentro del pene y el escroto, donde se asocia estrechamente con la piel laxa y móvil de estas estructuras.

El plano de la membrana perineal divide el triángulo urogenital del periné en espacios perineales superficial y profundo.

El espacio perineal superficial se encuentra entre la capa membranosa de tejido subcutáneo del periné y la membrana perineal, y está limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas.

El espacio perineal profundo se encuentra entre la membrana perineal y la fascia inferior del diafragma de la pelvis, y está limitado lateralmente por la fascia obturatriz.

El espacio perineal superficial contiene los cuerpos eréctiles de los genitales externos y los músculos asociados, el músculo transverso superficial del periné y los nervios y vasos perineales profundos, y en las mujeres las glándulas vestibulares mayores.

El espacio profundo incluye los recesos anteriores llenos de grasa de las fosas isquioanales (lateralmente), el músculo perineal profundo y la porción más inferior del esfínter externo de la uretra, la porción de la uretra que atraviesa la membrana perineal y la parte más inferior del esfínter externo de la uretra (la porción intermedia de la uretra del hombre), los nervios dorsales del pene/clítoris y, en el hombre, las glándulas bulbouretrales.

Triángulo anal

Las fosas isquioanales son unos espacios en forma de cuña, revestidos por fascia, ocupados por los cuerpos adiposos isquioanales.

Los cuerpos adiposos proporcionan un relleno de soporte que puede comprimirse o desplazarse a los lados para permitir el descenso y la expansión temporales del canal anal o la vagina para el paso de las heces o del feto.

Los cuerpos adiposos son atravesados por el paquete vasculonervioso rectal anal/inferior.

El conducto pudendo es una vía de paso importante en la pared lateral de la fosa, entre las láminas de la fascia obturatriz, para el paso de las estructuras vasculonerviosas hacia y desde el triángulo urogenital.

Canal anal

El canal anal es la porción terminal del intestino grueso y del tubo digestivo; el ano es su abertura exterior.

Su cierre (y por tanto la continencia fecal) se mantiene gracias a la acción coordinada de los esfínteres anales interno (involuntario) y externo (voluntario).

El tono del esfínter interno, estimulado simpáticamente, mantiene el cierre, excepto durante el llenado de la ampolla rectal y cuando es inhibido durante la contracción peristáltica del recto, estimulada parasimpáticamente.

En esos momentos, el cierre se mantiene (a menos que se permita la defecación) por la contracción voluntaria del puborrectal y del esfínter externo del ano.

Internamente, la línea pectínea delimita la transición entre el aporte y el drenaje vasculonervioso visceral y somático.

El canal anal está rodeado por plexos venosos superficiales y profundos, cuyas venas normalmente tienen un aspecto varicoso.

La trombosis del plexo superficial y el prolapso de la mucosa, incluidas porciones del plexo profundo, constituyen las hemorroides externas (dolorosas) e internas (indoloras), respectivamente.

Triángulo urogenital masculino

Uretra distal masculina

La uretra intermedia es la porción más corta y estrecha de la uretra masculina; el límite de su distensión suele ser el mismo que el del orificio uretral externo.

Está rodeada por músculo voluntario de la porción inferior del esfínter externo de la uretra antes de perforar la membrana perineal.

Inmediatamente inferior a la membrana, la uretra entra en el cuerpo esponjoso y se convierte en uretra esponjosa, la porción más larga de la uretra masculina.

La uretra esponjosa presenta expansiones en ambos extremos, las fosas intrabulbar y navicular.

Las porciones intermedia y esponjosa de la uretra están irrigadas y drenadas por los mismos vasos (sanguíneos) dorsales del pene, pero difieren en cuanto a su inervación y drenaje linfático. La porción intermedia sigue vías viscerales y la porción esponjosa vías somáticas.

Escroto

El escroto es un saco cutáneo fibromuscular dinámico para los testículos y epidídimos.

Su división interna por un tabique de la túnica dartos está marcada externamente por el rafe escrotal medio.

La cara anterior del escroto es tributaria de los vasos y de los nervios escrotales anteriores, que son prolongación de los vasos sanguíneos pudendos externos y de ramos del plexo nervioso lumbar.

La cara posterior del escroto es tributaria de los vasos sanguíneos y de los nervios escrotales posteriores, continuaciones de los vasos sanguíneos pudendos internos y de ramos del plexo nervioso sacro.

La inervación simpática del músculo liso dartos y de las glándulas sudoríparas colabora en la termorregulación de los testículos.

Pene

El pene es el órgano de la copulación y de la excreción de orina y semen.

Está constituido principalmente por piel fina y móvil que recubre tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil, los dos cuerpos cavernosos y un único cuerpo esponjoso que contiene la uretra esponjosa.

Los cuerpos eréctiles se mantienen juntos por la fascia profunda del pene, excepto en la raíz, donde están separados en los pilares y el bulbo del pene.

Los pilares se insertan en las ramas isquiopubianas, pero todas las porciones de la raíz están unidas a la membrana perineal.

En la unión entre la raíz y el cuerpo, el pene está unido a la sínfisis del pubis por el ligamento suspensorio del pene.

Los músculos isquiocavernosos envuelven a los pilares, y el músculo bulboesponjoso envuelve al bulbo; las fibras más anteriores de este último rodean la porción más proximal del cuerpo del pene y los vasos dorsales profundos.

El glande del pene es una expansión distal del cuerpo esponjoso, que presenta el orificio uretral externo en su punta y una corona que se proyecta hacia fuera y sobre el cuello del glande.

A menos que se extirpe en la circuncisión, el cuello está cubierto por el prepucio.

Excepto la piel situada cerca de la raíz, el pene está irrigado principalmente por ramas de las arterias pudendas internas.

Las arterias dorsales irrigan la mayor parte del cuerpo y del glande.

Las arterias profundas irrigan el tejido cavernoso. Las arterias helicinas terminales se abren para llenar los senos con sangre por efecto de la presión arterial, lo que provoca la erección del pene.

Las estructuras superficiales drenan a través de la vena dorsal superficial en las venas pudendas externas, mientras que los cuerpos eréctiles drenan a través de la vena dorsal profunda en el plexo venoso prostático.

La inervación sensitiva y simpática se vehicula principalmente a través del nervio dorsal del pene, pero las arterias helicinas que producen la erección están inervadas por nervios cavernosos, prolongaciones del plexo nervioso prostático.

Músculos del periné

Además de sus orígenes óseos, los músculos voluntarios superficiales y profundos del periné también se insertan en la membrana (que los separa) y el cuerpo perineales.

Además de las funciones esfinterianas de los esfínteres externos anal y uretral en el mantenimiento de la continencia fecal y urinaria, los músculos perineales masculinos actúan en grupo para proporcionar una base para el pene y sostener el cuerpo perineal (que a su vez sostiene al diafragma de la pelvis).

Los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso comprimen el retorno venoso de los cuerpos eréctiles colaborando en la erección, a la vez que propulsan sangre desde la raíz del pene hacia el interior del cuerpo del pene.

Además, el músculo bulboesponjoso comprime el bulbo del pene para expulsar las gotas finales de orina o de semen.

Debido a estas múltiples funciones, los músculos perineales suelen estar bien desarrollados en los hombres. Los músculos perineales están inervados por ramos musculares del nervio pudendo.