02. Cintura Pélvica
La cintura pélvica es un anillo óseo, en forma de cuenco, que conecta la columna vertebral con los dos fémures. Sus funciones son:
- Resistir el peso de la parte superior del cuerpo en posición sentada y erecta.
- Transferir el peso desde el esqueleto axial al de los miembros inferiores durante la bipedestación y la marcha.
- Proporcionar una inserción para los potentes músculos locomotores y posturales, y para los músculos de la pared abdominal, resistiendo las fuerzas generadas por sus acciones.
Por lo tanto, la cintura pélvica es fuerte y rígida, sobre todo si se compara con la cintura escapular. Otras funciones de la pelvis ósea son:
- Contener y proteger las vísceras pélvicas (porciones inferiores de las vías urinarias y los órganos reproductores internos) y las vísceras abdominales inferiores (intestinos), a la vez que permite el paso de sus porciones terminales (y, en las mujeres, de un feto a término) a través del periné.
- Proporcionar sostén a las vísceras abdominopélvicas y al útero grávido (gestante).
- Proporcionar inserción para los cuerpos eréctiles de los genitales externos.
- Proporcionar inserción para los músculos y las membranas que ayudan a las funciones antes citadas, formando el suelo de la pelvis y llenando los espacios que existen en él o a su alrededor.
Huesos y características de la pelvis ósea
En los adultos, la pelvis ósea está formada por tres huesos (fig. 6-2 A):
- Los huesos coxales derecho e izquierdo, que son dos huesos grandes, de forma irregular, cada uno de ellos formado por la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis.
- El sacro, formado por la fusión de cinco vértebras sacras, inicialmente separadas.
Las caras internas (mediales o pélvicas) de los huesos coxales limitan la pelvis, formando sus paredes laterales.
En los lactantes y los niños, los huesos coxales constan de tres huesos separados que se unen mediante el cartílago trirradiado en el acetábulo (fig. 6-2 B), la depresión en forma de copa que hay en la cara lateral del hueso coxal, que se articula con la cabeza del fémur. Tras la pubertad, el ilion, el isquion y el pubis se fusionan para formar el hueso coxal. Los dos huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del pubis, anteriormente, y con el sacro a través de las articulaciones sacroilíacas, posteriormente, para formar la cintura pélvica.
El ilion es la parte superior, aplanada y en forma de abanico, del hueso coxal (fig. 6-2 B y C). El ala del ilion corresponde al país del abanico, y el cuerpo del ilion a su mango. En su cara externa, el cuerpo del ilion forma la parte superior del acetábulo.
La cresta ilíaca, el borde del abanico, presenta una curva que sigue el contorno del ala entre las espinas ilíacas anterior superior y posterior superior. La porción anterior cóncava del ala forma la fosa ilíaca. Posteriormente, la cara sacropelviana del ilion presenta una cara auricular y una tuberosidad ilíaca, para las articulaciones sinovial y sindesmótica con el sacro, respectivamente.
El isquion tiene un cuerpo y una rama. El cuerpo del isquion forma la porción posterior del acetábulo, y la rama del isquion for ma parte del foramen (agujero) obturado. La gran protuberancia posteroinferior del isquion es la tuberosidad isquiática. La pequeña proyección puntiaguda posterior, cercana a la unión de la rama y el cuerpo, es la espina isquiática. La concavidad situada entre la espina isquiática y la tuberosidad isquiática es la incisura isquiática menor. La concavidad más grande, la incisura isquiática mayor, se sitúa superior a la espina isquiática y está formada en parte por el ilion.
El pubis es un hueso angulado que consta de una rama superior, la cual constituye la porción anterior del acetábulo, y una rama inferior, incluida en el límite inferior del foramen obturado. En la parte anterior del cuerpo del pubis hay un engrosamiento, la cresta del pubis, que termina lateralmente como un abultamiento, el tubérculo del pubis o espina púbica. La parte lateral de la rama superior del pubis tiene una cresta oblicua, el pecten del pubis (cresta pectínea).
La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor (falsa) y pelvis menor (verdadera) por el plano oblicuo de la apertura superior de la pelvis o estrecho superior de la pelvis (figs. 6-1 A y 6-2 A). El reborde óseo que rodea y define esta apertura superior es la línea terminal, formada por:
- El promontorio y el ala del sacro (cara superior de su porción lateral, adyacente al cuerpo del sacro).
- La línea terminal derecha e izquierda, que juntas forman una cresta oblicua continua consistente en:
- La línea arqueada sobre la cara interna del ilion.
- El pecten del pubis (línea pectínea) y la cresta del pubis, que forman el borde superior de la rama superior y del cuerpo del pubis.
El arco del pubis está formado por las ramas isquiopubianas (ramas inferiores del pubis y del isquion unidas) (fig. 6-2 A y C). Estas ramas se unen en la sínfisis del pubis, y sus bordes inferiores definen el ángulo subpubiano (fig. 6-3). La anchura del ángulo subpubiano está determinada por la distancia entre las tuberosidades isquiáticas derecha e izquierda, que puede medirse mediante un tacto vaginal.
La apertura inferior de la pelvis, o estrecho inferior de la pelvis, está limitada por (figs. 6-1 A y 6-2 A):
- El arco del pubis anteriormente.
- Las tuberosidades isquiáticas lateralmente.
- El borde inferior del ligamento sacrotuberoso (discurre entre el cóccix y la tuberosidad isquiática) posterolateralmente.
- El extremo del cóccix posteriormente.
La pelvis mayor (falsa) es la porción de la pelvis (fig. 6-1):
- Superior a la apertura superior de la pelvis.
- Limitada por las alas de ambos iliones posterolateralmente y por la cara anterosuperior de la vértebra S1 posteriormente.
- Ocupada por algunas vísceras abdominales, como el colon sigmoideo y algunas asas del íleon.
La pelvis menor (verdadera) es la porción de la pelvis:
- Localizada entre las aperturas superior e inferior de la pelvis.
- Limitada por las caras pélvicas de los huesos coxales, el sacro y el cóccix.
- Que incluye la cavidad pélvica verdadera y las porciones profundas del periné (compartimento perineal), concretamente las fosas isquioanales (fig. 6-1 B).
- Con mayor relevancia obstétrica y ginecológica.
La superficie cóncava superior del diafragma musculofascial pélvico forma el suelo de la cavidad pélvica verdadera que, portanto, es más profunda centralmente.
La superficie inferior convexa del diafragma pélvico forma el techo del periné, que por tanto es aplanada centralmente y profunda periféricamente. Sus partes laterales (fosas isquioanales) se extienden hacia arriba hasta entrar en la pelvis menor. Los términos pelvis, pelvis menor y cavidad pélvica se usan habitualmente de forma incorrecta, como si fuesen sinónimos.
Orientación de la pelvis ósea
Cuando una persona está en posición anatómica, las espinas ilíacas anteriores superiores derecha e izquierda y la cara anterior de la sínfisis del pubis se sitúan en el mismo plano vertical (fig. 6-2 B y C). Al observar anteriormente una pelvis ósea en esta posición (fig. 6-2 A), el extremo del cóccix se ve cerca del centro de la apertura superior de la pelvis, y los huesos púbicos y la sínfisis del pubis constituyen más bien un suelo para sostener el peso que una pared anterior. En la vista medial (fig. 6-1 A), el promontorio del sacro se sitúa directamente superior al centro de la apertura inferior de la pelvis (localización del cuerpo perineal). Por lo tanto, el eje curvo de la pelvis cruza el eje de la cavidad abdominal formando un ángulo oblicuo.
Diferencias sexuales en la cintura pélvica
La diferencia entre el esqueleto masculino y femenino es más evidente en la cintura pélvica. La pelvis ósea del hombre y de la mujer difiere en varios aspectos (fig. 6-3; tabla 6-1). Estas diferencias sexuales se relacionan principalmente con la complexión más pesada y los músculos más grandes de la mayoría de los hombres, y con la adaptación de la pelvis (sobre todo de la pelvis menor) en las mujeres para el parto.
Las diferencias sexuales que aparecen durante la gestación ocurren en el arco púbico. La cintura pélvica tiene dimensiones mayores en los hombres; en la infancia se desarrolla un volumen mayor en la cavidad pélvica y es en la pubertad donde aparecen las diferencias más evidentes. Los cambios en la forma de la pelvis continúan toda la vida.
Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica
Las principales articulaciones de la pelvis son las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis del pubis (fig. 6-4 A). Las articulaciones sacroilíacas unen el esqueleto axial (esqueleto del tronco, formado a este nivel por la columna vertebral) con el esqueleto apendicular inferior (esqueleto de los miembros inferiores). Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea, a pesar de pertenecer al esqueleto axial, están directamente relacionadas con la cintura pélvica. Unos ligamentos fuertes sujetan y refuerzan estas articulaciones.
Articulaciones sacroilíacas
Las articulaciones sacroilíacas son articulaciones complejas, fuertes, que soportan peso, y constan de una articulación sinovial anterior (entre las caras auriculares del sacro y el ilion, cubiertas por cartílago articular) y una sindesmosis posterior (articulaciones fibrosas entre las tuberosidades de los mismos huesos) (fig. 6-4 B).
Las superficies (caras) auriculares de la articulación sinovial presentan elevaciones y depresiones, irregulares pero congruentes, que encajan entre sí (fig. 6-5 A a C). Las articulaciones sacroilíacas difieren de la mayor parte de las articulaciones sinoviales en que permiten una movilidad limitada, una consecuencia de su función de transmisión del peso de la mayor parte del cuerpo hacia los huesos coxales.
El peso se transfiere desde el esqueleto axial a los dos iliones a través de los ligamentos sacroilíacos (fig. 6-4 A), y luego a los fémures durante la bipedestación y a las tuberosidades isquiáticas durante la sedestación. Mientras las caras articulares estén en estrecho contacto, las articulaciones sacroilíacas se mantendrán estables. A diferencia de la piedra angular del centro de un arco, el sacro está suspendido entre los huesos ilíacos, y firmemente unido a ellos por los ligamentos sacroilíacos posteriores e interóseos (fig. 6-5 A).
Los delgados ligamentos sacroilíacos anteriores forman simplemente la parte anterior de la cápsula fibrosa de la porción sinovial de la articulación (figs. 6-5 A y 6-6). Los abundantes ligamentos sacroilíacos interóseos (situados profundos entre las tuberosidades del sacro y el ilion, y que ocupan un área de unos 10 cm 2 ), son las principales estructuras que intervienen en la transferencia del peso de la parte superior del cuerpo, desde el esqueleto axial a los dos iliones del esqueleto apendicular (fig. 6-5 A).
Los ligamentos sacroilíacos posteriores constituyen la continuación posterior externa de la misma masa de tejido fibroso (figs. 6-5 A y 6-6). Como las fibras de los ligamentos interóseos y sacroilíacos posteriores discurren oblicuamente hacia arriba y hacia fuera desde el sacro, el peso axial que presiona el sacro hacia abajo en realidad tira de los iliones hacia dentro (medialmente), de manera que comprimen al sacro entre ellos, encajando con fuerza las superficies congruentes, pero irregulares, de las articulaciones sacroilíacas. Los ligamentos iliolumbares participan en este mecanismo como ligamentos auxiliares (fig. 6-6).
Inferiormente, los ligamentos sacroilíacos posteriores reciben fibras que se extienden desde el borde posterior de los iliones (entre las espinas ilíacas posterior superior y posterior inferior) y la base del cóccix para formar el sólido ligamento sacrotuberoso (fig. 6-6). Este ligamento pasa desde el ilion posterior y el sacro y cóccix laterales hasta la tuberosidad isquiática, transformando la incisura isquiática del hueso coxal en un gran foramen isquiático. El ligamento sacroespinoso, que pasa desde el sacro y el cóccix laterales hasta la espina isquiática, divide de nuevo este foramen en los forámenes isquiáticos mayor y menor.
Generalmente, el movimiento de la articulación sacroilíaca está limitado, por el encajamiento de los huesos articulados y los ligamentos sacroilíacos, a ligeros movimientos de deslizamiento y de rotación (fig. 6-5 D). Tras un salto desde una altura elevada o al levantar pesos en posición erecta, se transmite al extremo superior del sacro una fuerza considerable a través de los cuerpos de las vértebras lumbares. Como esta transferencia de peso se produce anteriormente al eje de las articulaciones sacroilíacas, tiende a empujar a la parte superior del sacro inferior y anteriormente.
No obstante, la rotación del sacro superior es resistida por los fuertes ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que anclan el extremo inferior del sacro al isquion, evitando su rotación superior y posterior (figs. 6-5 D y 6-6). Estos ligamentos sólo permiten un limitado movimiento ascendente del extremo inferior del sacro respecto a los huesos coxales, lo que proporciona resistencia a la región sacroilíaca cuando la columna vertebral soporta aumentos de peso o de presión repentinos.
Sínfisis del pubis
La sínfisis del pubis secundaria está formada por el disco fibrocartilaginoso interpúbico y los ligamentos circundantes que unen los cuerpos de ambos pubis en el plano medio (fig. 6-7). Generalmente, el disco interpúbico es más ancho en la mujer.
Los ligamentos que unen ambos huesos están engrosados en los bordes superior e inferior de la sínfisis para formar los ligamentos superior e inferior del pubis. El ligamento superior del pubis conecta las caras superiores de los cuerpos del pubis y el disco interpúbico, extendiéndose lateralmente hasta los tubérculos del pubis. El ligamento inferior del pubis (arqueado del pubis) es un grueso arco de fibras que conecta las caras inferiores de los componentes de la articulación, redondeando el ángulo subpubiano cuando forma el vértice del arco del pubis (fig. 6-3). Las fibras decusadas de las inserciones tendinosas de los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen también refuerzan, anteriormente, la sínfisis del pubis.
Articulaciones lumbosacras
Las vértebras L5 y S1 se articulan anteriormente mediante la articulación intervertebral formada por el disco intervertebral L5-S1 situado entre sus cuerpos (fig. 6-4 A) y las dos articulaciones cigapofisarias posteriores entre los procesos (apófisis) articulares de estas vértebras (fig. 6-1). Las caras articulares de la vértebra S1 orientadas posteromedialmente encajan con las caras articulares inferiores de la vértebra L5, que se orientan anterolateralmente, con lo cual se evita que L5 se deslice anteriormente por la inclinación del sacro. Estas articulaciones están reforzadas además por los ligamentos iliolumbares en forma de abanico, que irradian desde los procesos transversos de L5 a ambos iliones (fig. 6-6).
Articulación sacrococcígea
La articulación sacrococcígea** es una articulación cartilaginosa secundaria (fig. 6-4 A) con un disco intervertebral. Fibrocartílago y ligamentos unen el vértice del sacro a la base del cóccix. Los **ligamentos sacrococcígeos anterior** y **posterior** son cintas largas que refuerzan la articulación (fig. 6-6).