06. Periné

El periné hace referencia a un compartimento superficial del organismo (compartimento perineal) limitado por la apertura inferior de la pelvis y separado de la cavidad pélvica por la fascia que cubre la cara inferior del diafragma pélvico, formado por los músculos elevador del ano y coccígeo (fig. 6-49).

En la posición anatómica, la superficie del periné (región perineal) es la región estrecha entre las porciones proximales de los muslos. Sin embargo, cuando los miembros inferiores están en abducción, el periné es un área romboidal que se extiende desde el monte del pubis anteriormente, las caras mediales (internas) de los muslos lateralmente, y los pliegues glúteos y el extremo superior de la hendidura interglútea posteriormente (fig. 6-50).

Las estructuras osteofibrosas que forman los límites del periné (compartimento perineal) (fig. 6-51 A y B) son:

• La sínfisis del pubis, anteriormente.
• Las ramas isquiopubianas (las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas combinadas), anterolateralmente.
• Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente.
• Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente.
• La parte más inferior del sacro y el cóccix, posteriormente.

Una línea transversal que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiáticas divide el periné romboidal en dos triángulos, cuyos planos oblicuos se cruzan en la línea transversal (fig. 6-51 B y C). El triángulo anal se sitúa posterior a esta línea y sus principales estructuras profundas y superficiales son el canal anal y su orificio, el ano, situadas centralmente y rodeadas por grasa isquioanal. El triángulo urogenital es anterior a dicha línea. A diferencia del triángulo anal, que es abierto, el triángulo urogenital está «cerrado» por la membrana perineal, una delgada lámina de fuerte fascia profunda que se tensa entre los lados derecho e izquierdo del arco del pubis, cubriendo la porción anterior de la apertura inferior de la pelvis (fig. 6-52 C).

Así, la membrana perineal llena el espacio anterior en el diafragma pélvico (el hiato urogenital, fig. 6-52 A), pero es atravesada por la uretra, en ambos sexos, y por la vagina en la mujer. La membrana y las ramas isquiopubianas a las cuales se fija proporcionan un cimiento para los cuerpos eréctiles de los genitales externos —el escroto y el pene en el hombre, y la vulva en la mujer— que son las estructuras superficiales del triángulo (fig. 6-50).

El punto medio de la línea que une las tuberosidades isquiáticas es el punto central del periné. Aquí se localiza el cuerpo perineal (tendón central del periné), que es una masa irregular de tamaño y consistencia variables que contiene fibras colágenas y elásticas, y músculo esquelético y liso (fig. 6-52 E). El cuerpo perineal se sitúa profundo a la piel, cubierto por una capa relativamente delgada de tejido subcutáneo, posterior al vestíbulo de la vagina o al bulbo del pene, y anterior al ano y el canal anal. El cuerpo perineal es el lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios músculos:

• Bulboesponjoso.
• Esfínter externo del ano.
• Músculos perineales transversos superficiales y profundos.
• Haces de músculo liso y voluntario desde el esfínter externo de la uretra, el elevador del ano y las capas musculares del recto.

Anteriormente, el cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la membrana perineal, y superiormente con el tabique rectovesical o rectovaginal (fig. 6-53 A y B).

Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital

Fascias perineales

La fascia perineal consta de capas superficiales y profundas. El tejido subcutáneo del periné, al igual que el de la pared inferior del abdomen, consta de una capa de tejido adiposo superficial y una capa membranosa profunda, la fascia perineal superficial (fascia de Colles).

En la mujer, la capa adiposa de tejido subcutáneo del periné forma la masa de los labios pudendos mayores y el monte del pubis, y se continúa, anterior y superiormente, con la capa superficial adiposa de la pared anterolateral del abdomen (fascia de Camper) (fig. 6-53 A y C). En el varón, la capa adiposa es mucho menor en el triángulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por músculo liso (dartos). Se continúa, entre el pene o el escroto y los muslos, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen (fig. 6-53 B y D). En ambos sexos, la capa adiposa de tejido subcutáneo del periné se continúa posteriormente con la almohadilla grasa isquioanal, en la región anal (fig. 6-53 E).

La fascia perineal membranosa no se extiende dentro del triángulo anal, sino que se une posteriormente al borde posterior de la membrana perineal y el cuerpo perineal (fig. 6-53 A y B). Lateralmente se une a la fascia lata (fascia profunda) de la parte más superior de la cara medial del muslo (fig. 6-53 C y E). Anteriormente, en el hombre, la capa membranosa se continúa con la túnica dartos del pene y el escroto; sin embargo, a cada lado y anterior al escroto, la fascia perineal se continúa con la capa membranosa de la fascia de la pared anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa) (fig. 6-53 B). En la mujer, la capa membranosa se dirige superiormente hacia la capa adiposa que constituye los labios pudendos mayores, y se continúa con la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen (fig. 6-53 A y C).

La fascia del periné o fascia perineal profunda (fascia de revestimiento o de Gallaudet) recubre íntimamente los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné (fig. 6-53 A y E). También se fija lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente se fusiona con el ligamento suspensorio del pene (fig. 6-63) y se continúa con la fascia profunda que cubre al músculo oblicuo externo del abdomen y la vaina del recto. En la mujer, la fascia profunda del periné se fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris y, como en el hombre, con la fascia profunda del abdomen.

Espacio perineal superficial

El espacio perineal superficial o compartimento superficial del periné es un espacio potencial entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal, limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas (figs. 6-52 D y E, y 6-53).

En el hombre, el espacio perineal superficial contiene:

• La raíz (bulbo y pilares) del pene y los músculos asociados (isquiocavernoso y bulboesponjoso).
• La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
• Los músculos transversos superficiales del periné.
• Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos.

En la mujer, el espacio perineal superficial contiene:

• El clítoris y los músculos asociados (isquiocavernosos).
• Los bulbos del vestíbulo y el músculo circundante (bulboesponjoso).
• Las glándulas vestibulares mayores.
• Los músculos transversos superficiales del periné.
• Los vasos y nervios relacionados (ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos).

Las estructuras del espacio perineal superficial se comentan más detalladamente, de forma específica para cada sexo, en las secciones «Periné masculino» y «Periné femenino».

Espacio perineal profundo (bolsa profunda del periné)

El espacio perineal profundo, o bolsa profunda del periné, está limitado inferiormente por la membrana perineal, superiormente por la fascia inferior del diafragma pélvico y lateralmente por la porción inferior de la fascia obturatriz (que cubre el músculo obturador interno) (fig. 6-53 C y D). Comprende los recesos anteriores de las fosas isquioanales, llenos de grasa. El límite superior en la región del hiato urogenital no está diferenciado.

En ambos sexos, el espacio perineal profundo contiene:

• Parte de la uretra, centralmente.
• La porción inferior del esfínter externo de la uretra, por encima del centro de la membrana perineal, rodeando a la uretra.
• Las extensiones anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales.

En el hombre, el espacio perineal profundo contiene:

• La porción intermedia de la uretra, la más estrecha de la uretra masculina.
• Los músculos transversos profundos del periné, inmediatamente superiores a la membrana perineal (en su cara superior), que discurren de forma transversal a lo largo de su cara posterior.
• Las glándulas bulbouretrales, embebidas en la musculatura profunda del periné.
• Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.

En la mujer, el espacio perineal profundo contiene:

• La porción proximal de la uretra.
• Una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné en el borde posterior de la membrana perineal, asociada al cuerpo perineal.
• El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris.

Conceptos antiguos sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra

Tradicionalmente, el espacio perineal profundo se describía como formado por un diafragma urogenital trilaminar y triangular. Aunque las descripciones clásicas parecen justificadas cuando sólo se observa la cara superficial de las estructuras que ocupan el espacio perineal profundo (fig. 6-54 A), el concepto, tanto tiempo mantenido, de un diafragma urogenital plano, esencialmente bidimensional, es erróneo. Según este concepto, el «diafragma urogenital» trilaminar estaba formado por la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) inferiormente, una fascia superior del diafragma urogenital superiormente, y los músculos profundos del periné entre ellas. El espacio perineal profundo era el espacio entre las dos membranas fasciales, ocupado por lo que se consideraba que era una capa muscular plana formada por un esfínter uretral, semejante a un disco, anterior a o dentro de un músculo, también bidimensional, orientado transversalmente: el músculo transverso profundo del periné. Se consideraba que, en el varón, las glándulas bulbouretrales también eran ocupantes del espacio perineal profundo. Sólo las descripciones de la membrana perineal y de los músculos transversos profundos del periné del varón (con las glándulas embebidas) parecen estar apoyadas por la evidencia, con imágenes diagnósticas obtenidas en individuos vivos. Todavía hay numerosos textos, atlas e ilustraciones médicas que siguen el modelo antiguo, y es probable que los estudiantes encuentren esas imágenes no actualizadas en su formación clínica teórica y práctica, por lo que deben tener presentes las inexactitudes que contienen.

Conceptos actuales sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra

En la mujer, el borde posterior de la membrana perineal suele estar ocupado por una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné. Inmediatamente superior a la mitad posterior de la membrana perineal, el músculo transverso profundo del periné, plano y semejante a una lámina, cuando está desarrollado (habitualmente sólo en el hombre) proporciona un soporte dinámico a las vísceras pélvicas. Sin embargo, como describió Oelrich (1980), el esfínter de la uretra no es una estructura plana, y la única «fascia superior» es la fascia del esfínter externo de la uretra. El concepto contemporáneo considera que la fascia inferior del diafragma pélvico es el límite superior del espacio perineal profundo (fig. 6-53 C a E). En ambas perspectivas, la fuerte membrana perineal es el límite inferior (suelo) del espacio perineal profundo. La membrana perineal, con el cuerpo perineal, es de hecho el soporte pasivo final de las vísceras pélvicas.

El esfínter externo de la uretra masculina se parece más a un tubo o un canal que a un disco. En el varón, sólo la parte inferior del músculo forma un revestimiento circular (un verdadero esfínter) para la porción intermedia de la uretra, inferior a la próstata (fig. 6-54 B). Su parte más grande, semejante a un canal, se extiende verticalmente hacia el cuello de la vejiga urinaria como parte del istmo de la próstata, desplazando el tejido glandular y revistiendo la uretra prostática sólo anterior y anterolateralmente (también fig. 6-38). Aparentemente, el primordio muscular se establece alrededor de toda la longitud de la uretra antes del desarrollo de la próstata. Como la próstata se desarrolla a partir de las glándulas uretrales, el músculo posterior y posterolateral se atrofia, o es desplazado por la próstata. Aún se debate si esta parte del músculo comprime o dilata la uretra prostática.

Según Oelrich (1983), en la mujer el esfínter externo de la uretra es más propiamente un «esfínter urogenital». En su opinión, una porción forma un verdadero esfínter anular alrededor de la uretra (fig. 6-54 C), con varias porciones adicionales que se extienden desde él: una porción superior, que se extiende hacia el cuello de la vejiga; una subdivisión descrita como una extensión inferolateral hacia la rama isquiática de cada lado (el músculo compresor de la uretra); y otra porción, semejante a una banda, que circunda la vagina y la uretra (esfínter uretrovaginal). Tanto en el hombre como en la mujer, la musculatura descrita se orienta perpendicular a la membrana perineal, en lugar de descansar en el plano paralelo a esta.

Características del triángulo anal

Fosas isquioanales

Las fosas isquioanales (antiguamente fosas isquiorrectales), situadas a ambos lados del canal anal, son grandes espacios cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de la región anal y el diafragma pélvico (figs. 6-53 D, 6-55 A y 6-56). El vértice de cada fosa se sitúa superiormente en el punto donde el músculo elevador del ano se origina en la fascia obturatriz. Las fosas isquioanales, anchas inferiormente y estrechas superiormente, están rellenas de tejido adiposo y conectivo laxo. Las dos fosas isquioanales se comunican a través del espacio postanal profundo sobre el cuerpo o ligamento anococcígeo, una masa fibrosa localizada entre el canal anal y el vértice del cóccix (figs. 6-53 A y B, y 6-55 B).

Cada fosa isquioanal está limitada:

• Lateralmente, por el isquion y la porción inferior del obturador interno, cubierto por la fascia obturatriz.
• Medialmente, por el esfínter externo del ano, con una pared medial superior o techo, inclinada, formada por el elevador del ano cuando desciende para fusionarse con el esfínter; ambas estructuras rodean el canal anal.
• Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glúteo mayor.
• Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferiormente al origen del músculo puborrectal; estas porciones de las fosas, que se extienden hacia el interior del triángulo urogenital superior a la membrana perineal (y la musculatura de su cara superior), se conocen como recesos anteriores de las fosas isquioanales.

Las fosas isquioanales están rellenas de grasa, que forma los cuerpos adiposos de las fosas isquioanales. Estos cuerpos adiposos sostienen el canal anal, aunque se desplazan con facilidad para permitir la expansión de este durante el paso de las heces. Los cuerpos adiposos están atravesados por fuertes bandas fibrosas y varias estructuras vasculonerviosas, que incluyen los vasos y nervios anales/rectales inferiores y otros dos nervios cutáneos: el ramo perforante de S2 y S3, y el ramo perineal del nervio S4.

El conducto pudendo y su paquete vasculonervioso

El conducto pudendo (conducto de Alcock) es, esencialmente, una vía de paso horizontal dentro de la fascia obturatriz, que cubre la cara medial del músculo obturador interno y tapiza la pared lateral de la fosa isquioanal (figs. 6-55 A y 6-56).

La arteria y la vena pudendas internas, el nervio pudendo y el nervio del músculo obturador interno entran en el conducto al nivel de la incisura isquiática menor, inferiormente a la espina isquiática. Los vasos pudendos internos aportan y drenan sangre al periné; el nervio pudendo inerva la mayor parte de este. Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, dan origen a la arteria y el nervio rectales inferiores, que luego discurren medialmente para irrigar e inervar el esfínter externo del ano y la piel perianal (figs. 6-56 a 6-58; tabla 6-8). Hacia el extremo distal (anterior) del conducto pudendo, la arteria y el nervio se bifurcan, dando origen al nervio y la arteria perineales, que se distribuyen fundamentalmente por el espacio perineal superficial (inferior a la membrana perineal), y a la arteria y el nervio dorsales del pene o del clítoris, que discurren en el espacio perineal profundo (superior a la membrana perineal). Cuando estas últimas estructuras alcanzan el dorso del pene o del clítoris, los nervios discurren distalmente sobre la cara lateral de la continuación de la arteria pudenda interna mientras ambos se dirigen al glande del pene o al glande del clítoris.

El nervio perineal tiene dos ramos: el nervio perineal superficial, que da origen a ramos (cutáneos) escrotales o labiales posteriores, y el nervio perineal profundo, que inerva los músculos de los espacios perineales superficial y profundo, la piel del vestíbulo de la vagina y la mucosa de la porción más inferior de la vagina. El nervio rectal inferior se comunica con los nervios escrotal o labial posterior y perineal. El nervio dorsal del pene o del clítoris es el principal nervio sensitivo del órgano masculino o femenino, especialmente del sensible extremo distal del glande.

Canal anal

El canal anal es la porción terminal del intestino grueso y del tubo digestivo. Se extiende desde la cara superior del diafragma pélvico hasta el ano (figs. 6-55 B y 6-56). El canal (con una longitud de 2,5 cm a 3,5 cm) se inicia donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U formada por el músculo puborrectal (fig. 6-12). El canal anal termina en el ano, la salida al exterior del tubo digestivo. El canal anal, rodeado por los esfínteres interno y externo del ano, desciende posteroinferiormente entre el cuerpo o ligamento anococcígeo y el cuerpo perineal. El canal anal suele estar colapsado, salvo durante el paso de las heces. Ambos esfínteres deben relajarse antes de que se produzca la defecación.

El esfínter interno del ano (figs. 6-55 A y 6-56) es un esfínter involuntario que rodea los dos tercios superiores del canal anal. Es un engrosamiento de la capa muscular circular. Su contracción (tono) es estimulada y mantenida por fibras simpáticas de los plexos rectal superior (periarterial) e hipogástrico. Es inhibido por fibras parasimpáticas, tanto intrínsecamente en relación al peristaltismo como extrínsecamente por fibras que pasan a través de los nervios esplácnicos. Este esfínter está contraído tónicamente la mayor parte del tiempo para evitar la salida de líquido o gases; sin embargo, se relaja (es inhibido) temporalmente en respuesta a la distensión de la ampolla rectal por heces o gas, lo que requiere la contracción voluntaria del puborrectal y del esfínter externo del ano si no se produce la defecación o la expulsión de los gases. La ampolla se relaja tras una distensión inicial (cuando se atenúa el peristaltismo) y el tono regresa hasta el siguiente movimiento peristáltico o hasta que se alcance un umbral de distensión, momento en que la inhibición del esfínter es continua hasta que se alivia la distensión.

El esfínter externo del ano es un gran esfínter voluntario que forma una banda ancha a cada lado de los dos tercios inferiores del canal anal (figs. 6-52 E, 6-55 y 6-56). Este esfínter está fijado anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente al cóccix mediante el ligamento anococcígeo. Se fusiona superiormente con el músculo puborrectal.

El esfínter externo del ano consta de tres porciones: subcutánea, superficial y profunda. Se trata más bien de zonas que de vientres musculares, y no suelen diferenciarse. El esfínter externo del ano está inervado, fundamentalmente, por S4 a través del nervio rectal inferior (fig. 6-57), aunque su porción profunda también recibe fibras del nervio para el elevador del ano, en común con el puborrectal, con el cual se contrae al unísono para mantener la continencia cuando el esfínter interno está relajado (excepto durante la defecación).

Internamente, la mitad superior de la mucosa del canal anal se caracteriza por una serie de crestas longitudinales denominadas columnas anales (fig. 6-56), mejor definido en niños que en adultos. Estas columnas contienen las ramas terminales de la arteria y la vena rectales superiores. La unión anorrectal, señalada por los extremos superiores de las columnas anales, es donde el recto se une al canal anal. En este punto, la ancha ampolla rectal se estrecha bruscamente al atravesar el diafragma de la pelvis. Los extremos inferiores de estas columnas están unidos por válvulas anales. Por encima de estas válvulas hay pequeños recesos denominados senos anales. Cuando las heces los comprimen, los senos anales exudan moco que ayuda en la evacuación de estas por el canal anal.

El límite inferior de las válvulas anales, en forma de peine, constituye una línea irregular, la línea pectínea (línea dentada) (fig. 6-59), que señala la unión de la porción superior del canal anal (visceral, derivada del intestino posterior embrionario) y la porción inferior (somática, derivada del proctodeo embrionario).

El canal anal superior a la línea pectínea difiere del situado en la parte inferior a esta en su aporte arterial, inervación y drenaje venoso y linfático (fig. 6-59). Estas diferencias se deben a los distintos orígenes embrionarios de las porciones superior e inferior del canal anal.

Irrigación arterial del canal anal

La arteria rectal superior irriga la porción del canal anal superior a la línea pectínea (figs. 6-32 A y 6-59). Las dos arterias rectales inferiores irrigan la porción del canal anal inferior a la línea pectínea, así como los músculos circundantes y la piel perianal (figs. 6-32, 6-58 y 6-59; tabla 6-8). Las arterias rectales medias colaboran en el aporte sanguíneo al canal anal formando anastomosis con las arterias rectales superior e inferiores.

Drenaje venoso y linfático del canal anal

El plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones desde el nivel de la línea pectínea. Superior a la línea pectínea, el plexo venoso rectal interno drena principalmente en la vena rectal superior (una tributaria de la vena mesentérica inferior) y en el sistema porta hepático (figs. 6-32 B y 6-59). Inferior a la línea pectínea, el plexo venoso rectal interno drena en las venas rectales inferiores (tributarias del sistema de la vena cava), alrededor del margen del esfínter externo del ano. Las venas rectales medias (tributarias de las venas ilíacas internas) drenan, principalmente, la capa muscular externa de la ampolla rectal y forman anastomosis con las venas rectales superior e inferiores. Además de las abundantes anastomosis venosas, los plexos venosos rectales reciben múltiples anastomosis arteriovenosas desde las arterias rectales superior y media.

La submucosa normal de la unión anorrectal está notablemente engrosada, y al corte tiene el aspecto de un tejido cavernoso (eréctil) debido a la presencia de venas saculares del plexo venoso rectal interno. La submucosa vascular está especialmente engrosada en las posiciones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha, formando unas almohadillas anales en el punto de cierre del canal anal. Como estas almohadillas contienen plexos de venas saculares que pueden recibir directamente sangre arterial a través de múltiples anastomosis arteriovenosas, son flexibles y dilatables de forma variable, y constituyen una especie de válvula que contribuye a la estanqueidad acuosa y gaseosa del canal anal.

Superior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan profundamente en los nódulos linfáticos ilíacos internos y, a través de ellos, en los nódulos linfáticos ilíacos comunes y lumbares (figs. 6-48 B y 6-59; tabla 6-7). Inferior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales, como la mayor parte del periné.

Inervación del canal anal

La inervación de la porción del canal anal superior a la línea pectínea es una inervación visceral desde el plexo hipogástrico inferior (fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales; figs. 6-33 y 6-59). Las fibras simpáticas mantienen el tono del esfínter interno del ano. Las fibras parasimpáticas inhiben el tono del esfínter interno del ano y provocan contracciones peristálticas para la defecación. La porción superior del canal anal, al igual que el recto superior a ella, es inferior a la línea de dolor de la pelvis (tabla 6-3); todas las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Superior a la línea pectínea, el canal anal sólo es sensible al estiramiento, que provoca sensaciones tanto conscientes como inconscientes (reflejas). Por ejemplo, la distensión de la ampolla rectal inhibe (relaja) el tono del esfínter interno.

La inervación del canal anal inferior a la línea pectínea es somática y deriva de los nervios anales (rectales) inferiores, ramos del nervio pudendo. Por tanto, esta parte del canal anal es sensible al dolor, al tacto y a la temperatura. Las fibras eferentes somáticas estimulan la contracción del esfínter externo del ano, voluntario.

Triángulo urogenital masculino

El triángulo urogenital masculino comprende los genitales externos y los músculos perineales. Los genitales externos masculinos incluyen la porción distal de la uretra, el escroto y el pene.

Porción distal de la uretra masculina

La uretra masculina se divide en cuatro partes: intramural (preprostática), prostática, intermedia y esponjosa. Las porciones intramural y prostática se han descrito con la pelvis. En la tabla 6-6 se presentan y comparan detalles de las cuatro porciones de la uretra masculina.

La porción intermedia (membranosa) de la uretra se inicia en el vértice de la próstata y atraviesa el espacio perineal profundo, rodeada por el esfínter externo de la uretra. A continuación atraviesa la membrana perineal y termina cuando la uretra entra en el bulbo del pene (fig. 6-60). Posterolaterales a esta porción de la uretra se encuentran las pequeñas glándulas bulbouretrales y sus delgados conductos, que se abren en la porción proximal de la porción esponjosa de la uretra en el bulbo del pene.

La porción esponjosa de la uretra empieza en el extremo distal de la porción intermedia de la uretra y termina en el orificio uretral externo, que es ligeramente más estrecha que las demás porciones uretrales. La luz de la porción esponjosa de la uretra tiene unos 5 mm de diámetro; no obstante, se expande en el bulbo del pene, para formar la fosa intrabulbar, y en el glande, para formar la fosa navicular. A cada lado, los delgados conductos de las glándulas bulbouretrales se abren en la parte proximal de la porción esponjosa de la uretra; los orificios de estos conductos son extremadamente pequeños. En la porción esponjosa de la uretra también hay muchas aberturas diminutas de los conductos de las glándulas uretrales (glándulas de Littré) secretoras de moco.

Vascularización arterial de la uretra distal masculina

El aporte arterial de las porciones intermedia y esponjosa de la uretra procede de ramas de la arteria dorsal del pene (figs. 6-52 C y 6-58; tabla 6-8).

Drenaje venoso linfático de la uretra distal masculina

Las venas acompañan a las arterias y reciben nombres similares. Los vasos linfáticos de la porción intermedia de la uretra drenan, fundamentalmente, en los nódulos linfáticos ilíacos internos (tabla 6-7; fig. 6-65), mientras que la mayor parte de los vasos de la porción esponjosa de la uretra se dirigen hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos, aunque parte de la linfa se dirige a los nódulos ilíacos externos.

Inervación de la uretra distal masculina

La inervación de la porción intermedia de la uretra es la misma que la de la porción prostática: inervación autónoma (eferente) a través del plexo nervioso prostático, procedente del plexo hipogástrico inferior. La inervación simpática procede de los segmentos lumbares de la médula espinal, a través de los nervios esplácnicos lumbares, y la inervación parasimpática procede de los niveles sacros a través de los nervios esplácnicos pélvicos. Las fibras aferentes viscerales siguen retrógradamente a las fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros. El nervio dorsal del pene, un ramo del nervio pudendo, proporciona la inervación somática de la porción esponjosa de la uretra (fig. 6-57).

Escroto

El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y las estructuras asociadas. Se sitúa posteroinferior al pene e inferior a la sínfisis del pubis. La formación embrionaria bilateral del escroto está indicada por el rafe escrotal (fig. 6-61 A y E), en la línea media, que se continúa sobre la cara ventral del pene con el rafe del pene, y posteriormente, a lo largo de la línea media del periné, con el rafe perineal. Internamente, profundo al rafe escrotal, el escroto se divide en dos compartimentos, uno para cada testículo, mediante una prolongación de la túnica dartos, el tabique escrotal.

Vascularización arterial del escroto

La cara anterior del escroto está irrigada por las arterias escrotales anteriores, ramas terminales de las arterias pudendas externas (procedentes de la arteria femoral), mientras que la cara posterior está irrigada por las arterias escrotales posteriores, ramas terminales de las ramas perineales superficiales de las arterias pudendas internas (fig. 6-58 A; tabla 6-8). El escroto también recibe ramas de las arterias cremastéricas (ramas de las arterias epigástricas inferiores).

Drenaje venoso y linfático del escroto

Las venas escrotales acompañan a las arterias, con las cuales comparte nombre, pero drenan fundamentalmente en las venas pudendas externas. Los vasos linfáticos escrotales transportan la linfa hasta los nódulos linfáticos inguinales superficiales (tabla 6-6).

Inervación del escroto

La cara anterior del escroto está inervada por derivados del plexo lumbar: los nervios escrotales anteriores, derivados del nervio ilioinguinal, y el ramo genital del nervio genitofemoral (tabla 6-10). La cara posterior del escroto está inervada por derivados del plexo sacro: los nervios escrotales posteriores, ramos de los ramos perineales superficiales del nervio pudendo, y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior (figs. 6-57, 6-62 A y 6-64). Las fibras simpáticas que transportan estos nervios colaboran en la termorregulación de los testículos, estimulando la contracción del músculo liso dartos en respuesta al frío o estimulando las glándulas sudoríparas del escroto e inhibiendo a la vez la contracción del músculo dartos en respuesta al calor excesivo.

Pene

El pene es el órgano copulador masculino y, al alojar la uretra, proporciona una salida común para la orina y el semen (figs. 6-60 a 6-62). El pene consta de raíz, cuerpo y glande. Está compuesto por tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil: dos cuerpos cavernosos dorsales y un cuerpo esponjoso, en posición ventral.

En la posición anatómica, el pene está erecto; cuando está fláccido, su dorso se dirige anteriormente. Cada cuerpo cavernoso tiene una cubierta fibrosa externa o cápsula, la túnica albugínea (fig. 6-61 C). Superficial a la cubierta externa está la fascia profunda del pene (fascia de Buck), la continuación de la fascia del periné que forma una cubierta membranosa fuerte para los cuerpos cavernosos y esponjoso, uniéndolos (fig. 6-61 C y D). El cuerpo esponjoso contiene la porción esponjosa de la uretra. Los cuerpos cavernosos se fusionan entre sí en el plano medio, excepto posteriormente, donde se separan para formar los pilares del pene (figs. 6-60 y 6-62 B). Internamente, el tejido cavernoso de los cuerpos está separado (en general de forma incompleta) por el tabique del pene (fig. 6-61 C).

La raíz del pene, la parte fija, está formada por los pilares, el bulbo y los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso (figs. 6-60 y 6-62 A y B). La raíz se localiza en el espacio perineal superficial, entre la membrana perineal superiormente y la fascia del periné inferiormente (fig. 6-53 B y D). Los pilares y el bulbo del pene contienen masas de tejido eréctil. Cada pilar se fija a la parte inferior de la cara interna de la correspondiente rama isquiática (fig. 6-52 D), anterior a la tuberosidad isquiática. La porción posterior agrandada del bulbo del pene está atravesada por la uretra, que es la continuación de su porción intermedia (figs. 6-60 y 6-62 B).

El cuerpo del pene es la parte libre colgante que está suspendida de la sínfisis del pubis. Salvo por algunas fibras del bulboesponjoso, cerca de la raíz del pene, y del isquiocavernoso, que abrazan los pilares, el pene carece de músculos (fig. 6-62).

El pene está constituido por piel delgada, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos, fascia, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso que contiene la uretra esponjosa (fig. 6-61 C). Distalmente, el cuerpo esponjoso del pene se expande para formar el glande del pene o cabeza, de forma cónica (figs. 6-61 A, B y D, y 6-62 B).

El borde del glande se proyecta más allá del final de los cuerpos cavernosos para formar la corona del glande. La corona sobresale por encima del cuello del glande, un estrechamiento oblicuo. El cuello del glande separa el glande del cuerpo del pene. La abertura, semejante a una hendidura, de la porción esponjosa de la uretra, el orificio uretral externo, se localiza cerca de la punta del glande.

La piel del pene es delgada, con una pigmentación más oscura que la piel circundante, y se conecta a la túnica albugínea mediante tejido conectivo laxo. En el cuello del glande, la piel y la fascia del pene se prolongan como una doble capa cutánea, el prepucio, que cubre el glande de forma variable (fig. 6-61 E). El frenillo prepucial es un pliegue medio que pasa desde la capa profunda del prepucio hasta la superficie uretral del glande (fig. 6-61 A y D).

El ligamento suspensorio del pene es una condensación de la fascia profunda que se origina en la cara anterior de la sínfisis del pubis (fig. 6-63). El ligamento pasa inferiormente y se divide para formar un asa que se fija a la fascia profunda del pene, en la unión de su raíz y su cuerpo. Las fibras del ligamento suspensorio son cortas y tensas, y anclan los cuerpos eréctiles del pene a la sínfisis del pubis.

El ligamento fundiforme del pene es una masa irregular o condensación de colágeno y fibras elásticas del tejido subcutáneo que desciende, por la línea media, desde la línea alba anterior a la sínfisis del pubis (fig. 6-53 F). Este ligamento se divide para rodear el pene; luego se une y fusiona con la túnica dartos para formar el tabique escrotal. Las fibras del ligamento fundiforme son relativamente largas y laxas, y se sitúan superficiales (anteriores) al ligamento suspensorio.

Vascularización arterial del pene

El pene está irrigado fundamentalmente por ramas de las arterias pudendas internas (fig. 6-58 A; tabla 6-8).

• Las arterias dorsales del pene discurren a cada lado de la vena dorsal profunda en el surco dorsal entre los cuerpos cavernosos (figs. 6-61 C y D, y 6-63), e irrigan el tejido fibroso que rodea los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa, y la piel del pene.
• Las arterias profundas del pene atraviesan los pilares proximalmente y discurren distalmente junto al centro de los cuerpos cavernosos, e irrigan el tejido eréctil de estas estructuras (figs. 6-58 A y 6-61 C).
• Las arterias del bulbo del pene irrigan la porción posterior (bulbosa) del cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa, así como la glándula bulbouretral (fig. 6-58 A).

Además, las ramas superficiales y profundas de las arterias pudendas externas irrigan la piel del pene, y se anastomosan con ramas de las arterias pudendas internas.

Las arterias profundas del pene son los vasos principales que irrigan los espacios cavernosos del tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y, por tanto, participan en la erección del pene. Proporcionan numerosas ramas (arterias helicinas del pene), que se abren directamente en los espacios cavernosos. Cuando el pene está fláccido, estas arterias están enrolladas, lo que limita el flujo de sangre.

Drenaje venoso del pene

La sangre de los espacios cavernosos de los cuerpos es drenada por un plexo venoso, que se une a la vena dorsal profunda del pene en la fascia profunda (figs. 6-61 C y 6-63). Esta vena discurre entre las láminas del ligamento suspensorio del pene, inferior al ligamento púbico inferior y anterior a la membrana perineal, para alcanzar la pelvis, donde drena en el plexo venoso prostático. La sangre de la piel y el tejido subcutáneo del pene drena en la(s) vena(s) dorsal(es) superficial(es), que termina(n) en la vena pudenda externa superficial. Parte de la sangre llega también a la vena pudenda interna.

Inervación del pene

Los nervios derivan de los segmentos y ganglios sensitivos de los nervios S2-S4 de la médula espinal, pasando a través de los nervios esplácnicos pélvicos y pudendos, respectivamente (fig. 6-64). La inervación sensitiva y simpática corre a cargo, fundamentalmente, del nervio dorsal del pene, un ramo terminal del nervio pudendo, que se origina en el conducto pudendo y corre anteriormente hacia el interior del espacio perineal profundo. A continuación discurre por el dorso del pene, lateral a la arteria dorsal (figs. 6-61 C y 6-63), e inerva la piel y el glande. El pene está profusamente inervado por diversas terminaciones nerviosas sensitivas, en especial el glande. Ramos del nervio ilioinguinal inervan la piel de la raíz del pene. Los nervios cavernosos, que contienen fibras parasimpáticas independientemente del plexo nervioso prostático, inervan las arterias helicinas del tejido eréctil.

Drenaje linfático del periné masculino

La linfa de la piel de todas las porciones del periné, incluida la piel lampiña inferior a la línea pectínea del anorrecto, pero excluyendo el glande del pene, drena en los nódulos inguinales superficiales (fig. 6-65).

Atestiguando su origen abdominal, la linfa procedente de los testículos sigue una vía, independiente del drenaje escrotal, a lo largo de las venas testiculares hasta la porción intermesentérica de los nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos) y preaórticos.

El drenaje linfático de las porciones intermedia y proximal de la uretra y de los cuerpos cavernosos drena en los nódulos linfáticos ilíacos internos, mientras que la mayoría de los vasos procedentes de la uretra esponjosa distal y el glande del pene drena en los nódulos inguinales profundos, aunque parte de la linfa drena en los nódulos inguinales externos.

Músculos del periné en el hombre

Los músculos superficiales del periné, situados en el espacio perineal superficial, son los transversos superficiales del periné, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso (figs. 6-62 A y 6-66). En las tablas 6-9 y 6-10 se ofrecen detalles de sus inserciones, inervación y acciones.

Los músculos transversos superficiales del periné y bulboesponjosos se unen al esfínter externo del ano cuando se insertan centralmente en el cuerpo perineal. Cruzan la apertura inferior de la pelvis como radios que se cruzan, sosteniendo el cuerpo perineal para colaborar con el diafragma perineal en el sostén de las vísceras pélvicas.

La contracción simultánea de los músculos superficiales del periné (junto al músculo transverso profundo del periné) durante la erección del pene proporciona a este último una base más firme.

Los músculos bulboesponjosos comprimen el bulbo del pene y el cuerpo esponjoso, con lo que ayudan a vaciar la uretra esponjosa de las gotas de orina o de semen finales. Las fibras anteriores del bulboesponjoso rodean la porción más proximal del cuerpo del pene, y también colaboran en la erección aumentando la presión sobre el tejido eréctil de la raíz del pene (fig. 6-62 A). Al mismo tiempo, también comprimen la vena dorsal profunda del pene, dificultando el drenaje venoso de los espacios cavernosos y ayudando a facilitar el agrandamiento y la turgencia del pene.

Los músculos isquiocavernosos rodean los pilares de la raíz del pene. Propulsan la sangre desde los espacios cavernosos de los pilares hacia las porciones distales de los cuerpos cavernosos, lo que aumenta la turgencia (distensión firme) del pene durante la erección. La contracción de los músculos isquiocavernosos también comprime las tributarias de la vena dorsal profunda del pene que salen de los pilares del pene, con lo cual limitan el flujo de salida venoso desde el pene y colaboran al mantenimiento de la erección.

Debido a su función durante la erección y a la actividad del bulboesponjoso posterior a la micción y la eyaculación, para expulsar las últimas gotas de orina y semen, los músculos perineales están, generalmente, más desarrollados en el hombre que en la mujer.

Erección, polución, eyaculación y remisión

Cuando un hombre es estimulado eróticamente, se cierran las anastomosis arteriovenosas por donde la sangre suele sortear los espacios potencialmente «vacíos» o senos de los cuerpos cavernosos. El músculo liso de las trabéculas fibrosas y las arterias helicinas se relaja (es inhibido) a causa de la estimulación parasimpática (S2-S4 a través de los nervios cavernosos del plexo nervioso prostático). Debido a ello, las arterias helicinas se enderezan y aumenta su luz, lo cual permite que la sangre fluya al interior de los espacios cavernosos de los cuerpos del pene y los dilate.

Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso comprimen las venas que salen de los cuerpos cavernosos e impiden así el retorno de la sangre venosa. En consecuencia, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso se llenan de sangre, haciendo que los cuerpos eréctiles se vuelvan turgentes (aumentados de tamaño y rígidos), y se produce una erección.

Durante la polución, el semen (espermatozoides y secreciones glandulares) es conducido hacia la uretra prostática, por los conductos eyaculadores, tras los movimientos peristálticos de los conductos deferentes y las vesículas seminales.

Cuando se contrae el músculo liso de la próstata, se añade líquido prostático al líquido seminal. La polución es una respuesta simpática (nervios L1-L2). Durante la eyaculación, el semen es expulsado de la uretra a través del orificio uretral externo.

La eyaculación se produce por:

• Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2).
• Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-S4).
• Contracción de los músculos bulboesponjosos, por los nervios pudendos (S2-S4).

Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que causa la constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda.

Triángulo urogenital femenino

El triángulo urogenital femenino está formado por los genitales externos femeninos, los músculos del periné y el canal anal.

Genitales externos femeninos

Los genitales externos femeninos (fig. 6-67) comprenden el monte del pubis, los labios pudendos mayores (que encierran la hendidura pudenda), los labios pudendos menores (que encierran el vestíbulo de la vagina), el clítoris, los bulbos del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores y menores. El término vulva comprende todas estas partes. La vulva actúa como:

• Tejido sensitivo y eréctil en la excitación sexual y el coito.
• Dirige el flujo de orina.
• Evita la entrada de material extraño en el tracto urogenital.

Monte del pubis

El monte del pubis, o monte de Venus, es la eminencia adiposa redondeada anterior a la sínfisis del pubis, tubérculos y ramas superiores de ambos pubis. La eminencia está formada por una masa de tejido adiposo subcutáneo.

La cantidad de grasa del monte aumenta en la pubertad y disminuye tras la menopausia. La superficie del monte del pubis se continúa con la pared anterior del abdomen. Tras la pubertad, el monte del pubis se cubre con un grueso vello púbico.

Labios pudendos mayores

Los labios pudendos mayores son pliegues cutáneos prominentes que proporcionan, indirectamente, protección al clítoris y a los orificios externo de la uretra y vaginal (fig. 6-67). Cada labio pudendo mayor, lleno casi por completo de un «proceso digitiforme» de tejido conectivo laxo que contiene músculo liso y la terminación del ligamento redondo del útero (fig. 6-68), discurre inferoposteriormente desde el monte del pubis hacia el ano (fig. 6-67 D).

Los labios pudendos mayores se sitúan a los lados de una depresión central (una delgada ranura cuando los muslos están en aducción, fig. 6-67 A), la hendidura pudenda, dentro de la cual se encuentran los labios pudendos menores y el vestíbulo (fig. 6-67 C y D). En la mujer adulta, las caras externas de los labios están cubiertas de piel pigmentada, que contiene muchas glándulas sebáceas, y vello púbico rizado. Las caras internas de los labios son lisas, rosadas y sin vello.

Los labios pudendos mayores son más gruesos anteriormente, donde se unen para formar la comisura anterior. Posteriormente, en las mujeres nulíparas (aquellas que nunca han dado a luz) se fusionan y constituyen una cresta, la comisura posterior, que se encuentra sobre el cuerpo perineal y constituye el límite posterior de la vulva. Esta comisura suele desaparecer tras el primer parto vaginal.

Labios pudendos menores

Los labios pudendos menores son pliegues cutáneos redondeados que carecen de grasa y vello. Están incluidos en la hendidura pudenda por los labios pudendos mayores, y rodean y cierran el vestíbulo de la vagina, en el cual se abren los orificios vaginal y externo de la uretra. Presentan un núcleo central de tejido conectivo esponjoso que contiene tejido eréctil en la base y muchos pequeños vasos sanguíneos. Anteriormente, los labios pudendos menores forman dos láminas: las láminas mediales de ambos lados se unen como frenillo del clítoris, y las láminas laterales se unen anteriores al glande del clítoris (o a menudo anteriores e inferiores, con lo cual se solapan y lo ocultan) para formar el prepucio del clítoris. En las mujeres jóvenes, especialmente en las vírgenes, los labios pudendos menores se conectan posteriormente mediante un pequeño pliegue transversal, el frenillo de los labios pudendos menores. Aunque la cara interna de cada labio pudendo menor es piel delgada y húmeda, presenta el típico color rosado de una mucosa y contiene muchas terminaciones nerviosas sensitivas.

Clítoris

El clítoris es un órgano eréctil localizado en el punto en que los labios pudendos menores se unen anteriormente (figs. 6-67 y 6-68). Consta de una raíz y un cuerpo pequeño y cilíndrico, formados por dos pilares, dos cuerpos cavernosos y el glande del clítoris (fig. 6-69). Los pilares se fijan a las ramas inferiores del pubis y a la membrana perineal, profundos a los labios. El cuerpo del clítoris está cubierto por el prepucio del clítoris (figs. 6-67 y 6-68). En conjunto, el cuerpo y el glande del clítoris tienen alrededor de 2 cm de largo y menos de 1 cm de diámetro.

A diferencia del pene, el clítoris no está relacionado funcionalmente con la uretra ni con la micción. El clítoris es muy sensible y aumenta de tamaño con la estimulación táctil. El glande es la parte más inervada del clítoris y posee numerosas terminaciones nerviosas.

Vestíbulo de la vagina

El vestíbulo de la vagina es el espacio rodeado por los labios pudendos menores, que contiene las desembocaduras de la uretra, la vagina y los conductos de las glándulas vestibulares mayores y menores (figs. 6-67 C y D, y 6-68). El orificio uretral externo se localiza 2-3 cm posteroinferior al glande del clítoris y anterior al orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral externo se encuentran las aberturas de los conductos de las glándulas parauretrales. Las aberturas de los conductos de las glándulas vestibulares mayores se localizan en las caras superiores y mediales de los labios pudendos menores, a las 5 y a las 7 en punto respecto al orificio vaginal, en la posición de litotomía.

El tamaño y el aspecto del orificio vaginal varían según el estado del himen, un pliegue anular delgado de mucosa en el orificio vaginal que rodea y ocluye parcial o totalmente la luz. Tras su rotura, sólo son visibles sus restos, o carúnculas himeneales (fig. 6-67 C y D). Estos restos separan la vagina del vestíbulo. El himen carece de una función fisiológica conocida. Se considera básicamente un vestigio evolutivo, pero su estado (y el del frenillo de los labios pudendos menores) suele proporcionar pruebas decisivas en casos de abusos sexuales infantiles y violaciones.

Bulbos del vestíbulo

Los bulbos del vestíbulo son masas pares de tejido eréctil alargado, de unos 3 cm de largo (fig. 6-68), que se sitúan a los lados del orificio vaginal, superiores o profundos a los labios pudendos menores (pero no dentro), inmediatamente inferiores a la membrana perineal (fig. 6-52 D y E). Están cubiertos inferior y lateralmente por los músculos bulboesponjosos, que se extienden por toda su longitud. Los bulbos son los homólogos del bulbo del pene.

Glándulas vestibulares

Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartolino), con un diámetro aproximado de 0,5 cm, se localizan en el espacio perineal superficial, a cada lado del vestíbulo, posterolaterales al orificio vaginal e inferiores a la membrana perineal, por lo que se encuentran en el espacio perineal superficial (fig. 6-52 D). Estas glándulas son redondeadas u ovales, y en parte están cubiertas posteriormente por los bulbos del vestíbulo; como los bulbos, las glándulas están parcialmente rodeadas por los músculos bulboesponjosos. Los finos conductos de estas glándulas pasan profundos a los bulbos y desembocan en el vestíbulo de la vagina a cada lado del orificio vaginal. Estas glándulas secretan moco en el vestíbulo de la vagina durante la excitación sexual.

Las glándulas vestibulares menores son glándulas más pequeñas, a cada lado del vestíbulo de la vagina, que desembocan en este, entre los orificios externo de la uretra y vaginal. Estas glándulas secretan moco en el vestíbulo de la vagina, que humedece los labios y el vestíbulo de la vagina.

Vascularización de la vulva

La abundante irrigación arterial para la vulva procede de las arterias pudendas externas e internas (fig. 6-68; también fig. 6-58 B; tabla 6-8). La arteria pudenda interna irriga la mayor parte de la piel, los genitales externos y los músculos del periné. Las arterias labiales son ramas de la arteria pudenda interna, al igual que las del clítoris.

Las venas labiales son tributarias de las venas pudendas internas y venas satélites de la arteria pudenda interna. La ingurgitación venosa durante la fase de excitación de la respuesta sexual produce un aumento del tamaño y de la consistencia del clítoris y de los bulbos del vestíbulo.

Inervación de la vulva

La cara anterior de la vulva (monte del pubis, labios anteriores) está inervada por nervios procedentes del plexo lumbar: los nervios labiales anteriores, que derivan del nervio ilioinguinal, y el ramo genital del nervio genitofemoral.

La cara posterior de la región pudenda está inervada por nervios que proceden del plexo sacro: el ramo perineal del nervio cutáneo posterior femoral, lateralmente, y el nervio pudendo, centralmente (figs. 6-68 y 6-70). Este último es el nervio principal del periné. Los nervios labiales posteriores (ramos terminales superficiales del nervio perineal) inervan los labios; ramos profundos y musculares del nervio perineal inervan el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné, y el nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos del periné y recoge la sensibilidad del clítoris.

El bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reciben fibras parasimpáticas a través de nervios cavernosos del plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo.

Drenaje linfático del periné femenino

La vulva contiene una abundante red de vasos linfáticos. La linfa de la piel del periné, incluido el anodermo inferior a la línea pectínea del anorrecto y la vagina más inferior, el orificio vaginal y el vestíbulo, drena inicialmente hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales. La linfa del clítoris, el bulbo vestibular y los labios pudendos menores anteriores drena en los nódulos inguinales profundos o directamente en los nódulos ilíacos internos; la linfa de la uretra drena en los nódulos linfáticos ilíacos internos o en los nódulos linfáticos sacros (fig. 6-71; tabla 6-7).

Músculos del periné en la mujer

Los músculos superficiales del periné son el transverso superficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso (fig. 6-66 A y B). En la tabla 6-9 se proporcionan detalles de sus inserciones, inervación y acciones.