Tórax
Este es un resumen del tórax que le ayudará a repasar los aspectos relevantes de la materia de cara a un hipotético examen.
Visión general del tórax
El tórax, formado por la cavidad torácica, su contenido, y por la pared que lo rodea, es la parte del tronco comprendida entre el cuello y el abdomen.
La forma y el tamaño de la cavidad y la pared torácicas difieren de los del pecho (torso superior) debido a que este incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en las mujeres adultas, las mamas.
El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos: el mediastino central, ocupado por el corazón y las estructuras que transportan aire, sangre y alimentos; y las cavidades pulmonares derecha e izquierda, ocupadas por los pulmones.
Esqueleto, aperturas, articulaciones y movimientos de la pared torácica
Esqueleto de la pared torácica
La pared torácica:
- protege el contenido de la cavidad torácica;
- proporciona la mecánica para la respiración, y
- proporciona inserción para el cuello, el dorso, el miembro superior y la musculatura abdominal.
La forma abovedada de la caja torácica le proporciona fortaleza, y los elementos osteocartilaginosos y las articulaciones le dan flexibilidad.
La caja torácica se compone posteriormente por 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales interpuestos.
Lateral y anteriormente posee 12 costillas que se continúan de forma anterior con los cartílagos costales. A nivel anterior, las tres partes del esternón protegen las vísceras torácicas centrales.
Aperturas de la pared torácica
Aunque la caja torácica está periféricamente completa, está abierta superior e inferiormente.
La apertura torácica superior es un pequeño conducto para el paso de estructuras hacia y desde el cuello y los miembros superiores.
La apertura torácica inferior proporciona un borde para la inserción del diafragma. Las estructuras pasan del tórax al abdomen atravesando las aperturas en el diafragma (ej. el esófago) o pasan posteriormente a él (ej. la aorta).
Articulaciones de la pared torácica
Las articulaciones permiten y determinan los movimientos de la pared torácica.
Posteriormente, las costillas se articulan con la columna vertebral torácica semiflexible mediante las articulaciones costovertebrales. Estas incluyen articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas, ambas fuertemente estabilizadas por múltiples ligamentos.
Anteriormente, las costillas se articulan con los cartílagos costales por medio de las articulaciones costocondrales.
Los cartílagos costales 1-7 se articulan con el esternón directamente, y los 8-10 lo hacen de forma indirecta, por medio de la sincondrosis de la 1.a costilla, las articulaciones sinoviales esternocostales y las articulaciones intercondrales.
Movimientos de la pared torácica
Los movimientos de la mayoría de las costillas se realizan generalmente alrededor del eje transversal que pasa a través de la cabeza, el cuello y el tubérculo de la costilla.
Este eje, más la inclinación y la curvatura de las costillas, determina unos movimientos del tipo de palanca de bomba de agua de las costillas superiores, que alteran el diámetro anteroposterior del tórax, y unos movimientos del tipo asa de cubo de las costillas inferiores que alteran su diámetro transversal.
La contracción y la relajación del diafragma, superiormente convexo, altera sus dimensiones verticales.
El aumento de las dimensiones produce inhalación, y la disminución de las dimensiones produce exhalación.
Músculos y estructuras vasculonerviosas de la pared torácica
Músculos de la pared torácica
El tórax está recubierto por los músculos axioapendiculares del miembro superior y también por músculos del cuello, el dorso y abdominales.
La mayor parte de estos músculos puede afectar a la respiración profunda cuando la cintura escapular está fijada, y son la causa de buena parte de las características superficiales de la región torácica. Los músculos verdaderamente torácicos, sin embargo, apenas proporcionan algunas de estas características.
Los músculos serratos posteriores son delgados y tienen pequeños vientres que podrían ser órganos propioceptivos.
Los músculos costales pueden mover las costillas durante la respiración forzada. La función primordial de los músculos costales es de sostén (proporcionan tono) para los espacios intercostales, oponiéndose a las presiones intratorácicas positivas y negativas.
El diafragma es el músculo principal de la respiración, responsable de la mayor parte de la inspiración (por lo general, la espiración es mayoritariamente pasiva).
La fascia profunda cubre y envuelve los músculos de la pared torácica, del mismo modo que lo hace en otros lugares.
En ausencia de las porciones carnosas de los músculos intercostales, sus fascias se continúan como membranas intercostales y de ese modo se completa la pared.
La fascia endotorácica es una fina lámina fibroareolar situada entre la cara interna de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pulmonares, que puede abrirse quirúrgicamente para acceder a las estructuras intratorácicas.
Estructuras vasculonerviosas de la pared torácica
El patrón de distribución de las estructuras vasculonerviosas de la pared torácica es un reflejo de la construcción de la caja torácica.
Estas estructuras vasculonerviosas recorren los espacios intercostales, paralelas a las costillas, y abastecen a los músculos intercostales así como al tegumento y a la pleura parietal en sus caras profunda y superficial.
Debido a que la formación de plexos no está relacionada con la pared torácica, el patrón de inervación periférica y segmentaria (dermatomas) es idéntico en esta región.
Los nervios intercostales siguen un recorrido, de posterior a anterior, a todo lo largo de cada espacio intercostal, y las arterias y venas intercostales anteriores y posteriores convergen hacia y se anastomosan en, aproximadamente, la línea axilar anterior.
Los vasos posteriores se originan en la aorta torácica y drenan en el sistema venoso ácigos.
Los vasos anteriores se originan de la arteria torácica interna, ramas y tributarias, y drenan en la vena torácica interna, ramas y tributarias.
Mamas y anatomía de superficie de la pared torácica
Mamas
Las glándulas mamarias están en el tejido subcutáneo de la mama, sobre los músculos pectoral mayor y serrato anterior y la fascia profunda asociada (lecho de la mama).
Los lóbulos del tejido glandular convergen hacia el pezón, cada uno con su propio conducto lactífero, que se abre en el pezón.
El cuadrante lateral superior de la mama es el que posee más tejido glandular, en buena medida debido a una extensión hacia o en la axila (proceso axilar), y por lo tanto es la localización de la mayoría de los tumores.
La mama está abastecida por los vasos torácicos internos y laterales, y por los vasos y nervios intercostales 2º-6º. La mayor parte de la linfa de la mama drena en los nódulos linfáticos axilares; este hecho tiene relevancia en el tratamiento del cáncer de mama.
Debido a que las glándulas mamarias y los nódulos linfáticos axilares son superficiales, la posibilidad de palpar tumores primarios o metastásicos durante la exploración mamaria sistemática permite su detección y tratamiento precoces.
Anatomía de superficie de la pared torácica
La pared torácica está especialmente bien provista de características visibles y/o palpables de gran utilidad en su exploración y en la de las vísceras subyacentes.
Las costillas y los espacios intercostales, contando a partir de la 2ª costilla al nivel del ángulo del esternón, proporcionan la latitud.
La clavícula, los pezones, los pliegues de la axila, las escápulas y la columna vertebral proporcionan la longitud.
Las mamas son características importantes y, en los hombres, los pezones marcan el 4º espacio intercostal.
Pleuras, pulmones, tráquea y árbol bronquial
Pleuras
La cavidad torácica se divide en tres compartimentos: dos cavidades pulmonares bilaterales que están totalmente separadas por un mediastino central.
Las cavidades pulmonares están tapizadas por completo por la pleura parietal membranosa que se refleja en los pulmones y sus raíces, convirtiéndose en pleura visceral que recubre íntimamente la superficie externa de los pulmones.
La cavidad pleural entre las dos hojas del saco pleural está vacía, pero contiene una película lubricante de líquido pleural. Este líquido pleural evita el colapso de los pulmones y permite su expansión cuando el tórax se expande para la inhalación.
La mayor parte de la pleura parietal se denomina según las estructuras que cubre: porciones costal, mediastínica y diafragmática.
La pleura cervical se extiende hacia la raíz del cuello formando una cúpula por encima de la cara anterior de la 1. a costilla y la clavícula.
La pleura parietal es sensible y está inervada por los nervios frénicos e intercostales.
Debido a que los pulmones no ocupan totalmente las cavidades pulmonares y debido a la protrusión del diafragma y de las vísceras abdominales subyacentes, se forma por dentro de la apertura torácica inferior un surco periférico —el receso costodiafragmático. Los líquidos extrapulmonares (exudados) se acumulan en este espacio cuando el tronco está en posición vertical.
Pulmones
Los pulmones son los órganos vitales de la respiración, en los cuales la sangre venosa intercambia oxígeno y dióxido de carbono con cada movimiento de flujo y reflujo.
El aire y la sangre llegan a cada pulmón por su raíz, que consta de una arteria y una vena pulmonar, y por un bronquio principal y sus ramas/tributarias que entran en el pulmón por su hilio.
Ambos pulmones tienen forma piramidal, con un vértice, una base, tres caras y tres bordes.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos separados por las fisuras horizontal y oblicua.
El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, separados por una fisura oblicua, y presenta una marcada incisura cardíaca en su borde anterior debido al emplazamiento asimétrico del corazón.
Árbol bronquial
El árbol bronquial se caracteriza macroscópicamente por el cartílago de sus paredes.
La bifurcación de la tráquea (al nivel del ángulo del esternón) es asimétrica: el bronquio principal derecho es más vertical y de mayor calibre que el izquierdo.
Los bronquios y arterias pulmonares tienen un recorrido y una ramificación común: cada bronquio/arteria principal abastece un pulmón, las ramificaciones lobulares secundarias abastecen a los dos lóbulos izquierdos y a los tres derechos, y la ramificación terciaria abastece los 8-10 segmentos pulmonares de cada pulmón.
El segmento broncopulmonar es la división resecable más pequeña del pulmón.
Las venas pulmonares tienen recorridos intersegmentarios independientes, drenando segmentos broncopulmonares adyacentes.
Las estructuras de la raíz del pulmón y los tejidos de sostén (y parte del esófago) están irrigados por las arterias bronquiales.
El drenaje linfático de los pulmones sigue un recorrido muy predecible, con la mayor parte del pulmón derecho y el lóbulo superior del pulmón izquierdo que siguen rutas homolaterales hacia el tronco linfático derecho y el conducto torácico. Sin embargo, la mayor parte del drenaje del lóbulo inferior izquierdo pasa a la ruta derecha. Las fibras nerviosas de los plexos pulmonares son autonómicas (fibras parasimpáticas vagales broncoconstrictoras y secretomotoras; fibras simpáticas inhibidoras y vasoconstrictoras) y aferentes viscerales (reflejas y dolor).
Visión general del mediastino y el pericardio
Visión general del mediastino
El mediastino es el compartimento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras torácicas a excepción de los pulmones.
Las estructuras que lo ocupan son huecas (llenas de aire o de líquido), y aunque se encuentran entre formaciones óseas anteriormente y posteriormente, están en un «embalaje neumático», inflado por los constantes cambios de volumen a cada lado.
El mediastino es una estructura flexible y dinámica movida por las estructuras que contiene (ej. el corazón) y que lo rodean (el diafragma y otros movimientos de la respiración), y también por el efecto de la gravedad y la posición corporal.
El mediastino superior (por encima del plano transverso del tórax) está ocupado por la tráquea y las porciones superiores de los grandes vasos.
La parte media (la mayor parte) del mediastino inferior está ocupada por el corazón.
La mayor parte del mediastino posterior está ocupada por estructuras que atraviesan verticalmente parte o la totalidad del tórax.
Pericardio
El pericardio es un saco fibroseroso, invaginado por el corazón y las raíces de los grandes vasos, que encierra la cavidad serosa que rodea al corazón.
El pericardio fibroso no es elástico, está unido anteriormente e inferiormente al esternón y al diafragma, y se fusiona con la adventicia de los grandes vasos que entran o salen del saco. De ese modo, mantiene al corazón en su posición mediastínica media y limita su expansión (llenado).
Si un líquido o un tumor ocupan el espacio pericárdico, se afecta la capacidad del corazón.
El pericardio seroso tapiza el pericardio fibroso y el exterior del corazón. Esta superficie brillante y lubricada permite al corazón (unido únicamente por sus vasos aferentes y eferentes y las reflexiones relacionadas de la membrana serosa) la libertad de movimientos que precisa para sus movimientos de «exprimido» durante la contracción.
La capa parietal del pericardio seroso es sensible.
Los impulsos dolorosos que provienen de ella son conducidos por los nervios frénicos somáticos y producen sensaciones de dolor referido.
Corazón
El corazón es una bomba dual de succión y compresión que propulsa la sangre a través de un bucle doble infinito formado por los circuitos pulmonar y sistémico.
El corazón derecho trabaja para el primero y el izquierdo para el segundo.
El corazón tiene una forma semejante a la de una pirámide invertida, con el vértice dirigido anteroinferiormente y hacia la izquierda, y la base opuesta al vértice (posterior).
Cada lado del corazón incluye una cavidad receptora (atrio) y una cavidad de succión-compresión-expulsión (ventrículo).
Las cavidades bilaterales (y por tanto los circuitos sistémico de alta presión y pulmonar de baja presión) están separadas por un tabique cardíaco que es en gran parte muscular, aunque tiene también una parte membranosa.
Hay valvas AV situadas entre las cámaras unilaterales para facilitar el bombeo en dos etapas (acumular y después eyectar).
Las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica), de sentido único, están localizadas a la salida de cada lado para evitar el flujo retrógrado (excepto el que llena las arterias coronarias) y mantienen la presión diastólica de las arterias.
Las cavidades tienen una capa endotelial brillante, el endocardio; una pared muscular o miocardio, cuyo grosor es proporcional a las presiones que se producen dentro de cada cavidad específica, y una capa exterior brillante (la capa visceral de pericardio seroso, o epicardio).
El miocardio de los atrios y los ventrículos (y la propagación miógena de los estímulos de contracción a través de él) está unido a y separado por tejido conectivo del esqueleto fibroso del corazón.
El esqueleto fibroso está compuesto por cuatro anillos fibrosos, dos trígonos y la porción membranosa del tabique cardíaco.
Únicamente el músculo especializado que conduce los impulsos contráctiles desde los atrios a los ventrículos penetra en el esqueleto fibroso en lugares determinados.
El esqueleto fibroso proporciona inserción para el miocardio y las cúspides de las válvulas, y mantiene la integridad de los orificios.
Circulación coronaria
El sistema circulatorio del miocardio es único dado que las arterias coronarias se llenan durante la diástole ventricular como resultado del retroceso aórtico. Son, de manera típica (aunque no necesariamente), arterias funcionalmente terminales.
La ACD y la rama circunfleja de la ACI irrigan las paredes de los atrios por medio de pequeñas ramas.
La ACD irriga habitualmente los nódulos SA y AV, el miocardio de la pared externa del ventrículo derecho (excepto su cara anterior), la cara diafragmática del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del TIV.
La ACI irriga, típicamente, los dos tercios anteriores del TIV (incluido el fascículo AV del tejido de conducción), la pared anterior del ventrículo derecho y la pared externa del ventrículo izquierdo (a excepción de la cara diafragmática).
Los lechos capilares del miocardio drenan sobre todo en el atrio derecho por medio de venas que desembocan en el seno coronario. Sin embargo, las venas también pueden desembocar directamente en las cavidades por medio de las venas cardíacas mínimas. Ninguna de estas vías tiene válvulas.
Sistema cardíaco de conducción, estimulación y regulación
El sistema de conducción del corazón se compone de nódulos intrínsecos especializados que generan estímulos rítmicamente, y de fascículos de músculo cardíaco modificado que conducen los impulsos. Como resultado, se produce la contracción coordinada de los atrios y los ventrículos.
La frecuencia de generación y la velocidad de conducción aumentan por estimulación simpática y se inhiben por estimulación parasimpática del sistema nervioso autónomo para adecuarse a la demanda de energía o para conservarla.
El generador de impulsos, el nodo SA y el retransmisor, el nodo AV, están típicamente irrigados por ramas nodulares de la ACD. El fascículo AV y sus ramas están irrigados principalmente por ramas septales de la ACI.
La oclusión de cualquier arteria coronaria con el consiguiente infarto de tejido nodal o de conducción puede precisar de la colocación de un marcapasos cardíaco artificial.
El efecto del sistema nervioso autónomo sobre las arterias coronarias es paradójico. La estimulación simpática produce vasodilatación, y la estimulación parasimpática produce vasoconstricción.
Mediastino superior, posterior y anterior; anatomía de superficie de las vísceras torácicas
Mediastino superior
El mediastino superior se extiende entre la apertura torácica superior y el plano transverso del tórax. El único órgano que pertenece exclusivamente a esta región es el timo en el adulto.
El resto de las estructuras del mediastino superior pasa a través de la apertura torácica superior hacia la raíz del cuello, o pasa entre el cuello y el abdomen.
Dentro del mediastino superior, las estructuras se disponen en capas, que de anterior a posterior son:
- sistema linfoide (timo),
- sistema vascular sanguíneo (primero las venas, luego las arterias),
- sistema respiratorio (tráquea),
- tubo digestivo (esófago) y
- sistema vascular linfático.
El sistema nervioso no tiene su propia capa en el mediastino superior, ya que está integrado en la capa 2 (nervios frénicos y vagos) o se sitúa entre las capas 3 y 4 (nervios laríngeos recurrentes).
El patrón de ramificación del arco de la aorta es atípico en un 35 % de las personas.
Mediastino posterior
El mediastino posterior es un lugar de paso estrecho situado posterior al corazón y al diafragma, entre los dos pulmones. Contiene estructuras que pasan desde el tórax al abdomen o viceversa.
Su contenido incluye el esófago y el plexo nervioso esofágico, la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, y las venas ácigos y hemiácigos.
Las ramas de la aorta torácica se sitúan fundamentalmente en tres planos vasculares.
El sistema venoso ácigos/hemiácigos constituye un equivalente venoso de la aorta torácica y sus ramas mediastínicas posteriores.
La porción torácica de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos pueden, o no, ser considerados componentes del mediastino posterior.
Mediastino anterior
Es la división más pequeña del mediastino, entre el esternón y los músculos transversos del tórax, cuya principal relevancia es ser un plano quirúrgico, constituido sobre todo por tejido conectivo laxo, y en los niños contiene la extensión inferior del timo.
Anatomía de superficie de las vísceras torácicas
El corazón y los grandes vasos se localizan en el centro del tórax, rodeados lateral y posteriormente por los pulmones, y están solapados anteriormente por las líneas de reflexión pleural y los bordes anteriores de los pulmones, el esternón y la parte central de la caja torácica.
La posición de las vísceras mediastínicas depende de la posición relativa a la gravedad, de la fase respiratoria y de la constitución y la condición física de la persona.
Las porciones apicales de las pleuras y los pulmones se sitúan posteriores a la fosa supraclavicular.
El plano transverso del tórax se cruza con el ángulo del esternón y delimita los grandes vasos superiormente al pericardio/corazón.
La articulación xifoesternal proporciona un indicador del centro tendinoso del diafragma.