Abuso de sustancias

El abuso de sustancias es el consumo de una sustancia en una forma que se desvía de las normas aceptadas por una determinada cultura o sociedad; esta conducta tiene un tremendo impacto económico, social y sanitario. A lo largo de la historia, los individuos han consumido tanto sustancias naturales como fármacos para mejorar el rendimiento, favorecer la relajación, modificar el estado psicológico o simplemente para encajar en el grupo. Aunque los términos abuso de drogas y abuso de sustancias se usan en ocasiones indistintamente, se prefiere el segundo, ya que muchos de estos productos son medicamentos o fármacos legales.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

Existe una amplia variedad de sustancias que pueden emplearse como sustancias de abuso, que comparten la característica común de alterar la percepción y/o el estado mental.

La adicción es el deseo irrefrenable de consumir repetidamente un fármaco; tiene componentes tanto neurobiológicos como psicosociales.

Algunas sustancias pueden conducir a dependencia física y psicológica, lo que lleva al comportamiento adictivo continuado a pesar de las consecuencias negativas para la salud y las relaciones sociales.

El síndrome de abstinencia es un conjunto de síntomas desagradables que tiene lugar cuando se interrumpe la administración de la sustancia de abuso. La intensidad del síndrome de abstinencia varía en función de la clase de sustancia.

La tolerancia es un estado biológico resultado de la administración repetida de ciertas sustancias que exige dosis más altas para producir el mismo efecto inicial. La tolerancia cruzada tiene lugar entre sustancias estrechamente relacionadas.

Los depresores del SNC, como sedantes, opiáceos y etanol, reducen la actividad cerebral, provocando somnolencia, habla lenta y menor coordinación motora.

Los cannabinoides, entre los que se incluye la marihuana, son las sustancias ilegales de abuso que se emplean con más frecuencia. Provocan menos dependencia física y tolerancia que los depresores del SNC.

Los alucinógenos, entre los que se encuentra el LSD, provocan un estado de conciencia y percepción alterado, de ensoñación. Sus efectos son tremendamente diversos e impredecibles.

Los estimulantes del SNC, entre los que se encuentran las anfetaminas, el metilfenidato, la cafeína y la cocaína, aumentan la actividad del SNC y el estado de alerta.

La nicotina es un estimulante del SNC y del sistema cardiovascular, muy potente y altamente adictivo, cuyo uso crónico provoca importantes efectos adversos.

El profesional de enfermería desempeña un papel importante en la educación de los pacientes sobre las consecuencias del abuso de sustancias y en la recomendación del tratamiento adecuado.

Introducción al abuso de sustancias

Las sustancias de abuso pertenecen a diversas clases de sustancias químicas. Aunque tienen escasas similitudes estructurales, comparten la capacidad de influir en el sistema nervioso, especialmente en el cerebro. Algunas sustancias, como el opio, la marihuana, la cocaína, la nicotina, la cafeína y el alcohol, se obtienen de fuentes naturales, mientras que otras son drogas de diseño o sintéticas, elaboradas en laboratorios ilegales con el único propósito de obtener beneficios del tráfico de drogas.

Aunque la población suele asociar el abuso de sustancias con las drogas, no es necesariamente así: el alcohol y la nicotina son las sustancias de abuso más habituales.

Entre las sustancias de abuso legales encontramos medicamentos, como el metilfenidato o la petidina, o anestésicos, como la ketamina y el gamma-hidroxibutirato (GHB); los esteroides anabolizantes son otros medicamentos legales de los que suelen abusar los atletas. Entre las sustancias legales que pueden adquirirse sin receta se incluyen las sustancias volátiles como aerosoles o disolventes. Finalmente, son ejemplos de sustancias de abuso ilegales la marihuana, la heroína (opiáceos) y los alucinógenos como la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) y el clorhidrato de fenciclidina (PCP).

Varios fármacos que en su momento se emplearon de forma terapéutica son ahora ilegales debido a su alto potencial adictivo. Así, el empleo de la cocaína como anestésico local era habitual hace tiempo; sin embargo, hoy en día prácticamente toda la cocaína adquirida por los consumidores se obtiene de forma ilegal. El LSD, actualmente ilegal, se empleaba en los años cuarenta y cincuenta en psicoterapia. La fenciclidina era un anestésico popular en los años sesenta, pero se retiró del mercado en 1965 debido a que los pacientes referían alucinaciones, delirios y ansiedad tras recuperarse de la anestesia. Muchas de las anfetaminas empleadas como broncodilatadores se retiraron en los años ochenta tras la notificación de episodios psicóticos.

Componentes psicosociales y neurobiológicos de la toxicomanía

La adicción hace referencia a un deseo irrefrenable que lleva a un individuo al consumo repetido de un fármaco, a pesar de las graves consecuencias para su salud y sus relaciones sociales. Es imposible predecir con seguridad si un individuo desarrollará una adicción; los intentos por predecir la tendencia adictiva de un individuo empleando perfiles psicológicos o marcadores genéticos no han mostrado ningún éxito. El abuso de sustancias depende de la interacción de múltiples y complejas variables. Estas variables se centran en las siguientes categorías:

• Factores relacionados con la droga o sustancia: coste, disponibilidad, dosis, vía de administración (ej. oral, IV o inhalada), velocidad de inicio/finalización de la acción y duración del consumo.
• Factores relacionados con el consumidor: factores genéticos (ej. enzimas metabólicas, tolerancia innata), tendencia a un comportamiento temerario, experiencia previa con los fármacos o presencia de una enfermedad que precise un fármaco regulado.
• Factores ambientales: normas sociales o comunitarias, modelos sociales, influencias de sus semejantes y oportunidades educativas.

En el caso de los fármacos legales, la adicción puede tener su origen en una necesidad legítima de recibir farmacoterapia. Por ejemplo, los analgésicos opioides pueden pautarse para el alivio del dolor o los sedantes para los trastornos del sueño. Estos fármacos pueden llevar a experiencias positivas, como el alivio del dolor o la conciliación del sueño, que los pacientes quieren repetir tras la finalización del tratamiento.

Existe la creencia errónea, incluso entre los propios profesionales sanitarios, de que el empleo, con fines terapéuticos, de los fármacos regulados lleva a un gran número de adicciones. Sin embargo, la realidad es que los fármacos pautados raramente causan adicción cuando se usan de acuerdo con los protocolos médicos establecidos. El riesgo de adicción a los medicamentos está relacionado fundamentalmente con la dosis y la duración del tratamiento. Por tanto, los medicamentos con potencial adictivo suelen pautarse a la dosis mínima efectiva y durante el período de tiempo más corto necesario para tratar el problema médico. Los profesionales de enfermería deberán administrar estos medicamentos según la pauta precisa para el alivio de los síntomas sin albergar un miedo injustificado de ocasionar una dependencia. Se han aprobado numerosas leyes en un intento de limitar la adicción y el abuso de sustancias.

Dependencia física y psíquica

El potencial adictivo de una sustancia está relacionado con la dificultad de interrumpir el consumo reiterado de la misma.

Cuando un individuo experimenta un deseo irresistible de consumir un fármaco y no puede evitarlo, este trastorno se conoce como dependencia y puede clasificarse en dos categorías: dependencia física y dependencia psicológica.

La dependencia física hace referencia a un estado físico alterado como consecuencia de la adaptación del sistema nervioso al uso repetido de una sustancia. Con el tiempo, las células del organismo se acostumbran a la presencia de esta sustancia externa y la interrupción de su administración lleva a la aparición de signos físicos de malestar conocidos como síndrome de abstinencia. La administración de dosis repetidas de opiáceos, como la morfina o la heroína, puede producir dependencia física con bastante rapidez, especialmente cuando se administran por vía intravenosa. El alcohol, los sedantes, algunos estimulantes y la nicotina son otros ejemplos de sustancias cuyo uso prolongado puede producir fácilmente dependencia física.

Por el contrario, la dependencia psicológica no provoca signos de malestar físico cuando se interrumpe la administración de la sustancia; sin embargo, el consumidor siente un deseo irresistible de continuar usando el producto a pesar de las obvias consecuencias negativas a nivel económico, físico o social. Este intenso anhelo puede estar asociado al entorno doméstico del paciente o a los contactos sociales. El fuerte anhelo psicológico por una sustancia puede continuar durante meses e incluso años y a menudo es el responsable de las recaídas durante el tratamiento de una toxicomanía y del retorno al comportamiento adictivo. El de sarrollo de la dependencia psicológica suele precisar dosis relativamente altas durante un tiempo prolongado, como ocurre con la marihuana o los ansiolíticos; sin embargo, puede desarrollarse rápidamente, incluso después de un solo uso, por ejemplo con el crack, una forma de cocaína barata y potente.

Síndrome de abstinencia

Una vez que el individuo desarrolla dependencia física, la in terrupción de la administración de la sustancia llevará a un síndrome de abstinencia. Los síntomas de este síndrome pueden ser especialmente intensos en aquellos individuos físicamente dependientes del alcohol y los sedantes, por lo que es más conveniente llevar a cabo el proceso de deshabituación de estas sustancias en un centro de desintoxicación. La tabla 12.1 recoge algunos ejemplos de los síndromes de abstinencia que se experimentan con las distintas sustancias de abuso.

Se pueden emplear fármacos para reducir la intensidad de los síntomas de este síndrome. Así, la abstinencia del alcohol puede tratarse con una benzodiacepina de acción corta, como el oxacepam, y la abstinencia de opiáceos puede tratarse con metadona.

Los síntomas de la abstinencia de nicotina pueden aliviarse con un tratamiento de sustitución aplicado en forma de parches o chicles de nicotina. Sin embargo, no existe un tratamiento farmacológico específico para la abstinencia de los estimulantes del SNC, los alucinógenos, la marihuana ni las sustancias volátiles.

El abuso crónico de sustancias lleva a los individuos a adaptar su situación y su entorno, incorporando el contacto social con otros consumidores de la misma droga. Los consumidores tienden a reiniciar el comportamiento adictivo cuando se reincorporan al entorno de individuos adictos a la sustancia. Por ello, los orientadores suelen animar a los individuos a evitar la relación con antiguos contactos sociales o con otros consumidores de sustancias, con objeto de reducir las posibilidades de recaída. El establecimiento de nuevos contactos sociales como resultado de la asociación a grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos ayuda a algunos individuos en la transición hacia una vida libre de drogas.

Tolerancia

La tolerancia es un estado biológico resultado de la adaptación del cuerpo a una sustancia tras su administración repetida, es decir, que con el paso del tiempo son necesarias dosis más altas de la sustancia para producir el mismo efecto inicial. Por ejemplo, cuando se inicia la farmacoterapia, una dosis de 2 mg de un sedante puede ser eficaz para inducir el sueño. Sin embargo, tras recibir este medicamento durante varios meses, pueden ser necesarios 4 mg o incluso 6 mg para conciliar el sueño.

El desarrollo de tolerancia es habitual con el empleo de sustancias que actúan sobre el sistema nervioso. Se debe considerar la tolerancia como una consecuencia natural del uso continuado de un fármaco y no la evidencia de una adicción o un abuso de sustancias.

La tolerancia no se desarrolla a la misma velocidad para todas las acciones del fármaco. Por ejemplo, los pacientes suelen desarrollar tolerancia a las náuseas y los vómitos producidos por los analgésicos opioides tras unas pocas dosis; la tolerancia a los cambios de humor producidos por estos fármacos y a su capacidad para aliviar el dolor se desarrolla más lentamente, pero puede llegar a ser completa. Por otra parte, nunca se desarrolla tolerancia a la capacidad del fármaco para contraer las pupilas. El paciente suele soportar mejor los efectos secundarios molestos de los fármacos, como la sedación causada por los antihistamínicos, si sabe que desarrollará tolerancia a estos rápidamente.

Una vez que se desarrolla tolerancia a una sustancia, esta tolerancia se muestra también ante fármacos similares; este fenómeno se denomina tolerancia cruzada. Por ejemplo, un heroinómano mostrará tolerancia a los efectos analgésicos de otros opiáceos como la morfina o la petidina. Los pacientes que hayan desarrollado tolerancia al alcohol mostrarán tolerancia a otros depresores del SNC como los barbitúricos, las benzodiacepinas o algunos anestésicos generales. Esto tiene importantes implicaciones clínicas para el profesional de enfermería, ya que será necesario ajustar adecuadamente las dosis de estos medicamentos relacionados para obtener el máximo beneficio terapéutico.

A menudo se confunden los términos inmunidad y resistencia con tolerancia. En realidad, estos términos hacen referencia al sistema inmunitario y a las infecciones y no deben intercambiarse con tolerancia. Por ejemplo, los microorganismos se hacen resistentes a los efectos de un antibiótico; no tolerantes. Los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos de los analgésicos; no resistencia.

Abuso de depresores del sistema nervioso central

Los depresores del SNC son un grupo de fármacos que provocan sedación o relajación en el paciente. Entre los fármacos de este grupo se incluyen los barbitúricos, los hipnóticos no barbitúricos, las benzodiacepinas, el alcohol y los opiáceos. Aunque la mayoría de estas sustancias son legales, están reguladas debido a su potencial adictivo.

Sedantes e hipnóticos

Los sedantes, también conocidos como tranquilizantes, están indicados para trastornos del sueño y determinadas formas de epilepsia. Las dos clases principales de sedantes son los barbitúricos y los hipnóticos no barbitúricos, cuyas acciones, indicaciones, perfiles de seguridad y potencial adictivo son prácticamente equivalentes. La dependencia física, la dependencia psicológica y la tolerancia se desarrollan cuando estas sustancias se toman durante largos períodos de tiempo a elevadas dosis. Los pacientes pueden lograr el consumo excesivo de estos fármacos falsificando recetas o compartiendo la medicación entre amigos. Los sedantes se suelen combinar con otras drogas de abuso, como los estimulantes del SNC o el alcohol. Los adictos suelen alternar las anfetaminas, que les mantienen despiertos durante varios días, y los barbitúricos, que les ayudan a relajarse y conciliar el sueño.

Muchos sedantes tienen una acción de duración larga; dependiendo del fármaco específico, sus efectos pueden llegar a durar un día entero. El consumidor habitual puede tener una apariencia apagada y apática y su consumo en dosis más elevadas provoca síntomas similares a la intoxicación etílica, con disartria e incoordinación motora. Entre los barbitúricos de abuso habituales se encuentran el pentobarbital, el amobarbital, el secobarbital y la combinación de los dos últimos. El uso terapéutico de los barbitúricos y de los hipnóticos no barbitúricos ha disminuido de forma notable en los últimos 20 años.

Las sobredosis de barbitúricos y de hipnóticos no barbitúricos son extremadamente peligrosas, pudiendo ser mortales en el caso de los barbitúricos. Ambos tipos de fármacos deprimen el centro respiratorio localizado en el cerebro, de forma que el afectado puede dejar de respirar o caer en un estado de coma. El síndrome de abstinencia de estos fármacos presenta síntomas similares a los del síndrome de abstinencia del alcohol y es potencialmente mortal.

Las benzodiacepinas son otro grupo de depresores del SNC con potencial adictivo. Constituyen una de las clases de fármacos pautada con mayor frecuencia y han sustituido en gran medida a los barbitúricos para determinadas alteraciones. Su principal indicación es la ansiedad, aunque también se emplean en la prevención de convulsiones y como relajantes musculares.

Entre las benzodiacepinas habituales se incluyen el alprazolam, el diacepam, el temacepam, el triazolam y el midazolam.

Aunque se prescriben con frecuencia, el abuso de benzodiacepinas no es habitual. Los individuos que abusan de estas sustancias pueden parecer despreocupados, ausentes, soñolientos o desorientados. La muerte secundaria a una sobredosis es poco frecuente, incluso con dosis elevadas, salvo que se combinen con otras sustancias como el alcohol, la cocaína o la heroína con intención de potenciar sus efectos. El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas es más leve que el de los barbitúricos o el alcohol.

Opiáceos

Los opiáceos, también conocidos como analgésicos opioides, se prescriben para el dolor intenso, la tos persistente y la diarrea.

Dentro de los opiáceos se incluyen sustancias naturales obtenidas de las semillas verdes de la amapola, como el opio, la morfina y la codeína, así como fármacos sintéticos como el propoxifeno, la petidina, la oxicodona, el fentanilo, la metadona y la heroína.

Los efectos de los opiáceos orales comienzan en los 30 minutos siguientes a la administración y pueden durar más de un día. Las formas parenterales producen efectos inmediatos, incluyendo la intensa y breve euforia que buscan los heroinómanos. Los individuos experimentan una amplia gama de efectos sobre el SNC, desde un placer intenso hasta una ralentización de las actividades corporales y una profunda sedación. Los signos de su consumo incluyen miosis, un aumento del umbral de dolor y depresión respiratoria.

La adicción a los opiáceos puede instaurarse rápidamente y la abstinencia puede desencadenar síntomas intensos. Aunque extremadamente desagradable, la abstinencia de estas sustancias no es potencialmente mortal, a diferencia de la abstinencia de los barbitúricos. La adicción a los opiáceos se trata en ocasiones con un opioide, la metadona, que, aunque con potencial adictivo, no produce el mismo grado de euforia que otros opiáceos y sus efectos son de mayor duración. Así, en los heroinómanos se sustituye la heroína por metadona para evitar los desagradables síntomas de la abstinencia. Desde que la metadona se administra de forma oral, los pacientes ya no están expuestos a los graves riesgos asociados al consumo intravenoso de drogas, como la hepatitis o el sida. En ocasiones, los pacientes deben tomar una dosis de mantenimiento de metadona durante toda la vida. Aunque la abstinencia de esta sustancia es más prolongada que la de la heroína o la morfina, sus síntomas son menos intensos.

Etanol

El etanol, comúnmente conocido como alcohol, es una de las sustancias de abuso más habituales. El alcohol es una sustancia legal para los adultos, que se puede obtener fácilmente en forma de cerveza, vino o licor. Las consecuencias económicas, sociales y físicas del alcoholismo son abrumadoras. No obstante, y a pesar de que su consumo mantenido tiene una gran cantidad de consecuencias negativas, se ha descubierto que el consumo diario de pequeñas cantidades de alcohol reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares e infartos.

El alcohol se clasifica como depresor del SNC, ya que ralentiza la región del cerebro responsable del estado de alerta y de la vigilia. Esta sustancia atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos comienzan a observarse unos 5-30 minutos después de su consumo. Estos efectos son directamente proporcionales a la cantidad consumida e incluyen relajación, sedación, trastornos de memoria, pérdida de la coordinación motora, menor capacidad de razonamiento y mayor desinhibición. El alcohol también confiere al aliento un olor característico y aumenta el flujo sanguíneo en ciertas áreas cutáneas, provocando rubor facial, mejillas sonrosadas o nariz roja. Aunque estos síntomas se pueden reconocer con facilidad, el profesional de enfermería debe ser consciente de que otras sustancias y trastornos pueden provocar efectos similares; por ejemplo, muchos ansiolíticos, sedantes y antidepresivos pueden causar somnolencia, problemas de memoria y pérdida de la coordinación motora, y algunos colutorios contienen alcohol y confieren al aliento un olor alcohólico. Durante la valoración, el enfermero cualificado tendrá en cuenta estos factores antes de confirmar el consumo de alcohol.

La presencia de alimentos en el estómago ralentiza la absorción del alcohol y, por tanto, retrasa el inicio de su acción. Por el contrario, el metabolismo, o la bioinactivación del alcohol por el hígado, tiene lugar a un ritmo constante y lento que no se ve afectado por la presencia de alimentos. La tasa metabólica media es de alrededor de 15 mL/h, el equivalente práctico a una bebida alcohólica cada hora. Si se consume a una velocidad mayor, el alcohol se acumulará en la sangre y aumentará su efecto depresor sobre el cerebro. La intoxicación etílica aguda producirá vómitos, hipotensión intensa, insuficiencia respiratoria y coma; el resultado de muerte no es infrecuente. El profesional de enfermería informará al paciente de que nunca debe combinar el consumo de alcohol con otros depresores del SNC, ya que tienen un efecto acumulativo, lo que puede llevar a sedación profunda y coma.

El consumo crónico de alcohol produce tanto dependencia física como psicológica, además de un gran número de efectos adversos sobre la salud. El órgano más afectado por el consumo excesivo y mantenido de alcohol es el hígado. Así, el alcoholismo es una causa habitual de cirrosis, un trastorno debilitante y a menudo mortal en el que el hígado no puede llevar a cabo sus funciones vitales adecuadamente. La hepatopatía provoca anoma lías en la coagulación sanguínea y déficits nutricionales y aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos de todos los medicamentos metabolizados por el hígado. Por tanto, en los pacientes alcohólicos, el profesional de enfermería debe comenzar el tratamiento con dosis menores para poder evaluar los efectos adversos de la medicación.

El síndrome de abstinencia alcohólica es intenso y puede ser potencialmente mortal. El tratamiento a largo plazo del alcoholismo incluye orientación sobre las conductas y los grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos. Puede administrarse disulfiram, que inhibe la acetaldehidodeshidrogenasa, la enzima que metaboliza el alcohol, para evitar recaídas. Si el paciente consume alcohol durante el tratamiento con disulfiram desarrolla, en los siguientes 5-10 minutos, síntomas violentos que incluyen cefalea, disnea, náuseas y vómitos, así como otros síntomas desagradables. Esta sustancia es eficaz únicamente en pacientes altamente motivados, ya que el éxito de la farmacoterapia depende exclusivamente del cumplimiento terapéutico del paciente. La hipersensibilidad al alcohol puede prolongarse hasta 2 semanas tras suspender el tratamiento con disulfiram. Esta sustancia, categorizada como fármaco X para el embarazo, no debe administrarse nunca en pacientes embarazadas.

Además del disulfiram, disponemos del acamprosato cálcico, un fármaco aprobado por la FDA para mantener la abstinencia en pacientes con alcoholismo. Los estudios que comparan los beneficios terapéuticos del disulfiram con los del acamprosato no han sido concluyentes. El fármaco puede beneficiar a aquellos pacientes que no son candidatos al tratamiento con naltrexona (los pacientes que reciben tratamiento con naltrexona o con metadona pueden presentar síntomas de abstinencia). El mecanismo de acción del acamprosato supone el restablecimiento del equilibrio de la excitación neuronal, al modificar la actividad del ácido gamma-aminobutírico y del glutamato en el SNC, y no parece tener otros efectos sobre el sistema nervioso central. Las reacciones adversas del acamprosato incluyen diarrea, flatulencia y náuseas. El fármaco está contraindicado en pacientes con alteraciones renales graves, pero puede emplearse en pacientes con un riesgo aumentado de hepatotoxicidad.

Cannabinoides

Los cannabinoides son sustancias obtenidas del cáñamo Cannabis sativa, que crece en climas tropicales. Estas sustancias, entre las que se encuentran la marihuana, el hachís y el aceite de hachís, suelen fumarse. Aunque se han identificado más de 61 cannabinoides, el principio activo responsable de la mayoría de las propiedades psicoactivas es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC).

Marihuana

La marihuana, también conocida como hierba, maría, juanita o porro, es un producto natural obtenido del C. sativa y la droga más usada en EEUU Su empleo ralentiza la actividad motora, entorpece la coordinación y provoca pensamientos inconexos, paranoia y euforia. También aumenta la sed y el ansia de comida, especialmente de chocolate y otros dulces. Un síntoma cardinal del uso de marihuana son los ojos rojos o inyectados en sangre, consecuencia de la dilatación de los vasos sanguíneos. Además, la THC se acumula en las gónadas.

Los efectos de la marihuana se manifiestan a los pocos minutos de su inhalación y se mantienen hasta 24 horas. Dado que el humo de la marihuana se inhala más profundamente y se mantiene dentro de los pulmones durante más tiempo que el humo del tabaco, el primero deposita en los pulmones cuatro veces más partículas de alquitrán que el segundo; así, el consumo diario de marihuana puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón y otros trastornos respiratorios. Su consumo crónico se asocia a falta de motivación en la consecución o persecución de objetivos vitales.

A diferencia de otras sustancias de abuso, la marihuana produce poca dependencia física o tolerancia y los síntomas de abstinencia son leves, si es que se experimentan. Sin embargo, los metabolitos del THC permanecen en el organismo durante meses o años, permitiendo a los especialistas determinar el consumo de marihuana mediante pruebas de laboratorio. Durante varios días después de su uso, el TCH puede detectarse en orina. A pesar de los numerosos intentos por demostrar las aplicaciones terapéuticas de la marihuana, los resultados son polémicos y su valor terapéutico está aún por determinar.

Alucinógenos

Los alucinógenos constituyen una clase heterogénea de sustancias químicas que tienen en común la capacidad de producir un estado de conciencia alterado, de ensoñación. La sustancia prototípica de esta clase de fármacos, en ocasiones denominados psicodélicos, es el LSD. Los alucinógenos son fármacos regulados clasificados en el grupo I: no tienen uso terapéutico.

LSD

Casi todas las drogas provocan síntomas similares en todos los consumidores. Sin embargo, los efectos de los alucinógenos varían en gran medida dependiendo del humor y las expectativas del usuario y del ambiente en el que la sustancia se consume. Dos individuos que tomen la misma sustancia referirán síntomas completamente diferentes y la misma persona puede manifestar síntomas distintos en cada uso.

Los consumidores de LSD o psilocibina (hongos mágicos) pueden presentar síntomas como carcajadas, visiones, revelaciones religiosas o profundas reflexiones personales. Son frecuentes las alucinaciones o las imágenes consecutivas proyectadas en personas en movimiento. Los consumidores también ven luces brillantes y vívidos colores.

Algunos oyen voces; otros perciben olores. Muchos experimentan pensamientos profundos y reveladores. Las experiencias desagradables pueden ser aterradoras y pueden incluir ansiedad, ataques de pánico, confusión, depresión aguda y paranoia.

El LSD, también denominado ácido o blotter acid, se extrae de un hongo que crece en el centeno y otros cereales. El LSD se administra casi siempre por vía oral y puede presentarse en cápsulas, tabletas o líquido. Un método barato y habitual de distribuir el LSD es aplicar gotas de la droga en un papel que a menudo contiene la imagen de personajes de dibujos animados o imágenes relacionadas con la cultura de la droga; el papel se seca y los consumidores ingieren el papel que contiene el LSD para obtener los efectos de la droga.

El LSD se distribuye por todo el organismo inmediatamente después de su consumo. Sus efectos comienzan a notarse en la hora siguiente y pueden durar entre 6 y 12 horas. Esta droga afecta al sistema nervioso central y autónomo, lo que provoca un aumento de la presión arterial, la elevación de la temperatura corporal, midriasis y taquicardia. Su uso reiterado puede causar problemas de memoria y pérdida de la capacidad de razonamiento. En casos extremos, los pacientes pueden desarrollar psicosis. Un efecto adverso, poco frecuente, son las reviviscencias, en las que el consumidor experimenta de nuevo los efectos de la droga, en ocasiones semanas, meses o años después de la ingesta inicial. Aunque existe riesgo de tolerancia, la incidencia de dependencia de los alucinógenos es escasa.

Otros alucinógenos

Además del LSD, otros alucinógenos empleados como sustancias de abuso son los siguientes:

• Mescalina. Se encuentra en el cactus peyote de México y América Central
• MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina o éxtasis). Anfetamina sintetizada inicialmente con propósitos investigadores que se ha vuelto extremadamente popular entre adolescentes y jóvenes
• DOM ( 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina). Droga que recibe el nombre de STP, habitualmente la droga de elección para las grandes fiestas
• MDA (3,4-metilendioxianfetamina). Conocida como la droga del amor, ya que se le atribuye la potenciación del deseo sexual
• Fenilciclohexilpiperadina (PCP; polvo de ángel o fenciclidina). Provoca un estado de trance que puede durar varios días y provocar importantes daños cerebrales
• Ketamina (droga de la violación o special K). Produce pérdida de conciencia y amnesia; su principal uso legal es como anestésico

Abuso de estimulantes del SNC

Los estimulantes incluyen una familia heterogénea de sustancias conocidas por su capacidad para aumentar la actividad del SNC. Algunos son fármacos que pueden obtenerse mediante receta para el tratamiento de la narcolepsia, la obesidad y el trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH). Como sustancia de abuso, los estimulantes del SNC se consumen para producir una sensación de excitación, mejorar el rendimiento físico y mental, reducir el apetito, prolongar el estado de vigilia o simplemente para conseguir un «subidón». Entre estos estimulantes se encuentran las anfetaminas, la cocaína, el metilfenidato y la cafeína.

Anfetaminas y metilfenidato

Los estimulantes del SNC tienen efectos similares a los del norneurotransmisor noradrenalina. La noradrenalina influye en el estado de alerta y de vigilia al activar las neuronas de una parte del cerebro denominada formación reticular. Dosis altas de anfetaminas proporcionan al consumidor un sentimiento de confianza en sí mismo, euforia, lucidez y capacitación. Sin embargo, sólo un uso a corto plazo induce sentimientos positivos; el consumo durante un tiempo prolongado suele provocar sentimientos de inquietud, ansiedad y ataques de ira, especialmente cuando el consumidor está en la fase de descenso tras el subidón inducido por la droga.

La mayoría de los estimulantes del SNC afectan a la actividad cardiovascular y respiratoria provocando un aumento de la presión arterial y del ritmo respiratorio. Otros síntomas incluyen midriasis, sudoración y temblores. La sobredosis de algunos estimulantes conduce a convulsiones y parada cardíaca.

En su día, las anfetaminas y las dexanfetaminas se pautaban habitualmente para el tratamiento de la depresión, la obesidad, la somnolencia y la congestión. En los años sesenta se reconoció finalmente que los usos terapéuticos de las anfetaminas no superaban el riesgo de dependencia. Gracias al desarrollo de medicamentos más seguros, en la actualidad el empleo terapéutico de estos fármacos es extremadamente limitado. La mayoría de las anfetaminas empleadas como sustancias de abuso se obtienen en laboratorios ilegales que las elaboran fácilmente y obtienen tremendos beneficios.

La dexanfetamina puede prescribirse para perder peso a corto plazo, una vez agotadas las demás alternativas de adelgazamiento, y para tratar la narcolepsia. La metanfetamina, comúnmente denominada hielo o meth, suele emplearse como droga por el subidón que produce; aunque normalmente se administra en forma de polvo o cristal, también puede fumarse. La metanfetamina es un fármaco legal clasificado en el grupo II; sin embargo, la mayoría de los consumidores la obtienen de forma ilegal. Un análogo estructural de la metanfetamina, la metcatinona (nombre popular Cat), se sintetiza de forma ilegal y se esnifa, se ingiere o se inyecta por vía intravenosa. Esta sustancia es un fármaco regulado del grupo I.

El metilfenidato es un estimulante del SNC que se pauta habitualmente en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Este fármaco tiene un efecto calmante en los niños a los que les cuesta mantener la atención o que son hiperactivos. Al estimular el centro de vigilia del cerebro, el niño puede concentrarse en las actividades durante más tiempo, lo que explica la paradoja del efecto calmante que este estimulante tiene en niños, el efecto contrario del obtenido habitualmente en adultos.

El metilfenidato es un fármaco incluido en el grupo II que produce muchos de los efectos de la cocaína y las anfetaminas. Algunos adolescentes y adultos lo consumen como sustancia de abuso por la euforia que produce. Los comprimidos se trituran y se esnifan o se disuelven en líquido y se inyectan por vía IV. Este fármaco se mezcla en ocasiones con la heroína, una combinación denominada speedball.

Cocaína

La cocaína es una sustancia natural que se obtiene de las hojas de la planta de coca, que crece en la región andina de Sudamérica. La documentación sugiere que las culturas andinas han utilizado esta planta desde el año 2500 a.C.; los nativos de la región mascan las hojas de coca o hacen infusiones con las hojas secas. Al utilizarla por vía oral, la absorción es lenta, y las hojas sólo contienen un 1% de cocaína, por lo que los consumidores no presentan los efectos nocivos causados por el extracto puro de la planta, obtenido por procesos químicos. En la cultura andina, el uso de las hojas de coca no se considera abuso de sustancias ya que forma parte de las normas sociales.

La cocaína es una droga clasificada en el grupo II cuyos efectos son similares a los de las anfetaminas, si bien suelen ser más rápidos y más intensos. Ocupa el segundo lugar entre las drogas ilegales consumidas en EEUU y los métodos de administración incluyen esnifarla, fumarla o inyectarla. En pequeñas dosis, la cocaína produce sentimientos de intensa euforia, disminución del hambre, analgesia, sensación de fuerza física y agudización de la percepción sensorial; dosis más altas magnificarán estos efectos además de producir una aceleración del ritmo cardíaco, sudoración, midriasis y elevación de la temperatura corporal. Al descender la sensación de euforia, el consumidor manifestará sensación de irritabilidad, insomnio, depresión y desconfianza extrema; algunos refieren incluso la sensación de tener insectos bajo la piel.

Los consumidores que esnifan esta droga desarrollan rinorrea crónica, enrojecimiento y costras alrededor de las ventanas nasales, así como deterioro del cartílago nasal. La sobredosis puede provocar arritmias, convulsiones, accidentes cerebrovasculares o muerte secundaria a paro respiratorio. El síndrome de abstinencia de las anfetaminas y la cocaína es mucho menos intenso que el del consumo de alcohol o barbitúricos.

Cafeína

La cafeína es una sustancia natural que se encuentra en las semillas, hojas o frutos de más de 63 especies de plantas de todo el mundo. El chocolate, el café, el té, los refrescos y el helado contienen cantidades significativas de cafeína. En ocasiones, se añade cafeína a los analgésicos de venta libre, ya que se ha demostrado que aumentan el efecto de estos medicamentos. La cafeína viaja a casi todos los lugares del organismo tras su ingestión y son necesarias varias horas para que el organismo metabolice y elimine la sustancia. Por otro lado, la cafeína tiene un importante efecto diurético.

La cafeína se considera un estimulante del SNC, ya que agudiza el estado de alerta y provoca inquietud, nerviosismo, irritabilidad e insomnio. Los efectos físicos de la cafeína incluyen broncodilatación, aumento de la presión arterial, incremento en la producción de ácidos gástricos y modificación de los niveles de glucosa en sangre. El uso continuado de cafeína puede llevar a dependencia física y tolerancia. Los síntomas de abstinencia incluyen cefalea, fatiga, depresión y menor rendimiento en las actividades diarias.

Nicotina

La nicotina se considera en ocasiones un estimulante del SNC pero, aunque aumenta el nivel de alerta, sus acciones y consecuencias a largo plazo le colocan en una clase independiente. La nicotina es única entre las sustancias de abuso ya que es legal, fuertemente adictiva y altamente carcinógena. Además, el uso del tabaco puede causar efectos nocivos a aquellos que, encontrándose en el área circundante, inhalan el humo del fumador. Sin embargo, los pacientes no suelen considerar el tabaco como una sustancia de abuso.

Consumo de tabaco y nicotina

La nicotina suele acceder al organismo a través del humo inhalado de cigarrillos, pipas o puros. El humo del tabaco contiene más de 1.000 sustancias químicas, muchas de los cuales son carcinógenas. La principal sustancia adictiva presente en el humo del tabaco es la nicotina. Los efectos de la inhalación de la nicotina pueden durar de 30 minutos a varias horas.

La nicotina afecta a muchos sistemas del organismo, entre los que se encuentran el sistema nervioso, el sistema cardiovascular y el sistema endocrino. Esta sustancia estimula directamente el SNC, lo cual provoca un aumento del estado de alerta y de la capacidad de concentración, así como relajación y sensación de mareo. Entre los efectos cardiovasculares de la nicotina se encuentran la aceleración del ritmo cardíaco y el aumento de la presión arterial, como consecuencia de la activación de los receptores nicotínicos localizados en todo el sistema nervioso autónomo. Estos efectos cardiovasculares pueden ser especialmente intensos en pacientes que toman anticonceptivos orales. Así, el riesgo de un infarto con resultado de muerte es cinco veces mayor en fumadores que en no fumadores.

Dosis moderadas de nicotina pueden llevar a temblores musculares y dosis muy altas pueden provocar convulsiones. La nicotina actúa sobre el sistema endocrino aumentando el metabolismo basal, lo cual da lugar a la pérdida de peso. Esta sustancia también reduce el apetito. Su uso continuado lleva a bronquitis, enfisema y cáncer de pulmón.

La nicotina conduce con relativa rapidez a la dependencia física y psicológica. Una vez que se empieza a fumar, los pacientes suelen continuar con este hábito durante muchos años, a pesar de las abrumadoras pruebas médicas que demuestran las consecuencias negativas para la calidad de vida y la disminución de la esperanza de vida. La interrupción de este hábito tiene las siguientes consecuencias: agitación, ganancia de peso, ansiedad, cefalea y un anhelo extremo por la sustancia. Aunque los parches y los chicles de nicotina ayudan al paciente en el control de los desagradables síntomas de la abstinencia, sólo el 25% de los pacientes que intentan dejar de fumar ha conseguido dejarlo definitivamente un año después.

Papel del profesional de enfermería en el abuso de sustancias

El profesional de enfermería desempeña un papel fundamental en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del abuso de sustancias. Así, una anamnesis completa debe abordar este tema y, en caso de que el paciente sea consumidor de drogas por vía IV, el profesional de enfermería debe considerar la posibilidad de que este presente infección por VIH, hepatitis, tuberculosis y otros diagnósticos asociados. Los pacientes suelen mostrar reticencia a informar sobre el consumo de drogas, por vergüenza o por temor a ser arrestados, por lo que el profesional debe mostrarse receptivo durante la fase de valoración y conocer los signos del abuso de sustancias y los síntomas de la abstinencia. Una relación enfermero-paciente basada en la confianza es esencial para ayudar a los pacientes a manejar su dependencia. El empleo de habilidades comunicativas terapéuticas y la demostración de una actitud empática y exenta de juicios de valor permitirá al profesional de enfermería establecer una relación de confianza con el paciente.

A menudo, es difícil para el profesional sanitario no condenar o estigmatizar a un paciente por el abuso de sustancias. Los profesionales de enfermería, especialmente los de las grandes ciudades, están demasiado familiarizados con las devastadoras consecuencias médicas, económicas y sociales del abuso de la heroína y de la cocaína. El profesional de enfermería debe mostrarse firme en la desaprobación del abuso de estas sustancias, a la vez que compasivo para tratar de ayudar al paciente a recibir tratamiento. Debería disponerse de una lista de instituciones sociales que traten las dependencias, con el fin de proporcionársela al paciente. Siempre que sea posible, el profesional de enfermería debe intentar implicar a los miembros de la familia y a otros allegados en el plan terapéutico. Es esencial educar al paciente y a los familiares sobre las consecuencias que tiene a largo plazo el abuso de sustancias.