Administración de fármacos a lo largo de la vida

Desde que tiene lugar la concepción y durante toda la vida, los órganos y sistemas del cuerpo humano experimentan cambios fisiológicos determinados que influyen en la absorción, el metabolismo, la distribución y la eliminación de los medicamentos. Los profesionales sanitarios deben ser capaces de reconocer tales cambios para garantizar una administración de los fármacos segura y eficaz en los pacientes de todas las edades. El propósito de este capítulo es analizar cómo influyen los principios de la fisiología y la psicología del desarrollo en la administración de los fármacos.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

Para conseguir una farmacoterapia segura y eficaz es esencial que el profesional de enfermería conozca y aplique los conceptos fundamentales del crecimiento y el desarrollo.

El tratamiento farmacológico sólo debe administrarse durante el embarazo cuando los beneficios para la madre superen los riesgos potenciales para el feto. Las categorías de los fármacos con respecto al embarazo orientan al profesional de enfermería en la prescripción de fármacos para estas pacientes.

Las madres que dan el pecho deben saber que los fármacos y otras sustancias pueden acceder a la leche y provocar reacciones adversas en el niño.

La educación sanitaria es especialmente importante durante el embarazo y la lactancia para la seguridad de la madre y el niño y para garantizar los resultados farmacológicos.

Durante la lactancia, la farmacoterapia se centra en la seguridad del lactante y la educación de los padres sobre la administración adecuada de los medicamentos y los cuidados del niño.

La administración de medicación durante la primera infancia puede resultar todo un reto. Las explicaciones cortas y concisas seguidas de la inmediata administración del fármaco constituyen la mejor técnica para este grupo de edad.

Los preescolares y escolares pueden empezar a colaborar en la administración de fármacos.

El cumplimiento terapéutico en el adolescente dependerá de la comprensión y respeto demostrado por la especificidad de la persona en esta etapa del crecimiento y desarrollo.

Los adultos jóvenes constituyen el grupo de edad más saludable y generalmente requieren la prescripción de pocos medicamentos. Los adultos de mediana edad empiezan a padecer enfermedades relacionadas con el estrés como la hipertensión.

Los ancianos toman más medicamentos y experimentan más reacciones farmacológicas adversas que cualquier otro grupo de edad. Para el éxito del tratamiento farmacológico, el profesional de enfermería debe realizar las adaptaciones exigidas por los cambios fisiológicos y bioquímicos relacionados con el envejecimiento.

Farmacoterapia a lo largo de la vida

Crecimiento es el término que define el aumento progresivo del tamaño corporal o físico. Desarrollo es un término relacionado que hace referencia a los cambios funcionales en las capacidades físicas, psicomotoras y cognitivas de un ser vivo. Generalmente, las distintas fases del crecimiento y el desarrollo físico van de la mano, siguiendo una secuencia predecible, mientras que los desarrollos cognitivo y psicomotor tienen una mayor tendencia a la variabilidad.

Para proporcionar unos cuidados óptimos, los profesionales sanitarios deben comprender los patrones de crecimiento y desarrollo normal a lo largo de la vida. Partiendo de esta base, podrán reconocer las desviaciones de la norma y, en consecuencia, abordar adecuadamente las alteraciones en los patrones de salud. Estos conocimientos son esenciales para que la farmacoterapia logre los resultados deseados.

El desarrollo de un individuo es un complejo proceso que establece una relación entre los componentes biofísicos y los psicosociales, étnicos, culturales y espirituales para hacer de cada individuo un ser humano único. Esta visión integral del ser humano es básica para una atención holística. La propia naturaleza de la farmacología hace necesario que el profesional de enfermería tenga cuenta la individualidad de cada paciente y las especificidades de la edad, el crecimiento y el desarrollo en relación con la farmacocinética y la farmacodinámica.

Administración de fármacos durante el embarazo y la lactancia

Los profesionales sanitarios deben ser muy precavidos cuando comienzan un tratamiento farmacológico durante el embarazo o la lactancia. Si es posible, el tratamiento debe posponerse hasta el término de cualquiera de estas dos circunstancias o se intentan alternativas más seguras. Sin embargo, existen trastornos cuya importancia exige instaurar un tratamiento farmacológico en estas pacientes. Así, pueden ser necesarias medicaciones para tratar una enfermedad preexistente, enfermedades de la madre no relacionadas con el embarazo o complicaciones del propio embarazo. Por ejemplo, si la paciente presentara epilepsia, hipertensión o un trastorno psiquiátrico antes del embarazo, resultaría arriesgado interrumpir el tratamiento durante el embarazo o la lactancia. Otros trastornos, como la diabetes gestacional o la hipertensión gestacional, pueden presentarse durante el embarazo y deben tratarse para la seguridad del feto.

En todos estos casos, los profesionales sanitarios deben evaluar los beneficios terapéuticos del medicamento específico frente a sus posibles reacciones adversas.

Farmacoterapia durante el embarazo

La aplicación de la farmacoterapia en la paciente embarazada exige que el profesional sanitario tenga en cuenta sus efectos tanto en la madre como en el feto. La placenta es una membrana semipermeable: permite el paso de algunas sustancias, que llegan hasta el feto, al tiempo que impide el paso de otras. Por otro lado, las membranas fetales contienen enzimas que inactivan ciertas sustancias a su paso por la membrana. Por ejemplo, las enzimas placentarias inactivan la insulina materna durante las primeras etapas del embarazo, evitando que esta llegue al feto. Por norma general, los fármacos hidrosolubles, ionizados o ligados a proteínas plasmáticas tienen más dificultad para atravesar la placenta.

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Durante el embarazo tienen lugar importantes cambios anatómicos y fisiológicos en los sistemas endocrino, digestivo, cardiovascular y renal de la paciente. Algunos de estos cambios alteran la farmacodinámica de los fármacos que se le administran y pueden afectar al éxito de la farmacoterapia.

Absorción

Los cambios hormonales, así como la presión que ejerce el útero en expansión sobre los vasos sanguíneos de los órganos abdominales, influyen en la absorción de los fármacos administrados. Se retrasa el vaciamiento gástrico y se ralentiza el tránsito intestinal de los alimentos y los fármacos debido a la acción de la progesterona, lo que prolonga el tiempo en que es posible la absorción de los fármacos orales. La acidez gástrica también se reduce, lo que puede afectar a la absorción de ciertos fármacos.

Los cambios en el aparato respiratorio durante el embarazo –el aumento del volumen corriente y la vasodilatación pulmonar– pueden acelerar la absorción de los fármacos inhalados.

Distribución y metabolismo

Los cambios hemodinámicos en la paciente embarazada aumentan el gasto cardíaco, el volumen plasmático y alteran el aporte sanguíneo local. El aumento de la volemia en la madre provoca la dilución de los fármacos y disminuye la concentración de proteínas plasmáticas, lo que afecta a la distribución del fármaco. El aporte sanguíneo del útero, los riñones y la piel aumenta, al tiempo que disminuye el de los músculos esqueléticos. Las alteraciones en los niveles de lípidos pueden afectar al transporte y la distribución del fármaco, especialmente durante el tercer trimestre. El metabolismo de ciertos fármacos aumenta, especialmente de los antiepilépticos como la carbamacepina, la fenitoína y el ácido valproico, por lo que puede ser necesario aumentar las dosis de estos medicamentos durante el embarazo.

Eliminación

Durante el tercer trimestre del embarazo, el flujo sanguíneo filtrado por los riñones aumenta entre el 40% y el 50%, lo que tiene un efecto directo sobre el flujo plasmático renal, la tasa de filtración glomerular y la absorción tubular renal. Por tanto, la velocidad de eliminación del fármaco puede aumentar, lo que afectará a la programación de las dosis y al inicio de la acción.

Edad gestacional y tratamiento farmacológico

El riesgo de que el tratamiento farmacológico provoque efectos sobre el feto depende fundamentalmente de la pauta del tratamiento y de la fase de desarrollo fetal en la que se administre.

Debido a los constantes cambios que ocurren durante el desarrollo fetal, el riesgo específico dependerá del momento del embarazo en el que se administre el fármaco. Los posibles efectos sobre el feto incluyen muerte fetal intrauterina, malformaciones físicas, trastornos del crecimiento, trastornos del comportamiento y toxicidad neonatal.

Fase prenatal

La fase prenatal es el período desde la concepción hasta el nacimiento. Esta fase se subdivide en el período embrionario (desde la concepción hasta las 8 semanas) y el período fetal (desde la semana 8 hasta la 40 o el nacimiento).

Este es un momento clave en lo que a farmacoterapia se refiere, ya que el profesional de enfermería debe tomar en consideración la salud y el bienestar no sólo de la paciente embarazada sino también del feto o embrión.

Desde el punto de vista farmacológico, el objetivo será evitar sustancias potencialmente tóxicas que puedan dañar a la madre o al niño. Las sustancias que pueden causar malformaciones congénitas se denominan teratógenas. La incidencia de trastornos causados por este tipo de sustancias ronda el 3% de todos los embarazos.

Antes de la implantación, el empleo de fármacos por parte de la madre no suele afectar al cigoto en desarrollo, ya que aún no hay un intercambio vascular entre la madre y el niño. Por tanto, es difícil que los fármacos causen efectos adversos en el embrión. Sin embargo, drogas como la nicotina pueden crear un entorno negativo para el embrión y provocarle daños, como el retraso en el crecimiento intrauterino.

Primer trimestre

El período de mayor riesgo de anomalías congénitas abarca desde la implantación hasta los días 58-60 desde el momento de la concepción, ya que es el momento en el que empiezan a formarse el esqueleto y los principales órganos fetales. En este período, si la madre emplea fármacos teratógenos, estos pueden producir malformaciones congénitas graves o incluso desencadenar un aborto espontáneo. Desafortunadamente, la exposición accidental no puede descartarse ya que la madre puede tomar un medicamento antes de saber que está embarazada. Siempre que sea posible, el tratamiento farmacológico debe retrasarse hasta el final del primer trimestre del embarazo.

Segundo trimestre

Durante el segundo trimestre del embarazo (4-6 meses), los principales órganos se han desarrollado considerablemente; sin embargo, la exposición a ciertas sustancias aún puede causar en el feto un daño considerable. La relación profesional de enfermería-paciente es vital durante este período, especialmente en materia de educación. Una mujer embarazada puede creer erróneamente que su feto está protegido de cualquier sustancia que consuma porque «el niño está completamente formado y sólo necesita tiempo para crecer». Durante las consultas prenatales, el profesional de enfermería debe estar atento a cualquier creencia errónea que se manifieste durante la evaluación y el asesoramiento de cada paciente, con el fin de aclararla.

Tercer trimestre

Durante el último trimestre del embarazo (7-9 meses), aumenta el flujo sanguíneo que recibe la placenta y las membranas vasculares placentarias adelgazan, lo que permitirá el paso de más sustancias desde la circulación materna a la fetal. Como resultado, el feto recibirá mayores dosis de cualquier fármaco o sustancia empleada por la madre. Dado que el feto carece de enzimas metabólicas maduras y de mecanismos de eliminación eficaces, los medicamentos tendrán un período de acción más prolongado dentro del feto.

Categorías de fármacos con respecto al embarazo y registros

Afortunadamente, son pocos los fármacos de los que se tiene una sospecha firme o una certeza de su capacidad teratógena. Además, para casi todas las situaciones clínicas que precisan tratamiento con un teratógeno conocido, existen fármacos alternativos que pueden administrarse con relativa seguridad.

Los fármacos nuevos o de escasa frecuencia de uso que no disponen de la adecuada información sobre seguridad sólo deberían administrarse a la mujer embarazada si los beneficios superan claramente a los riesgos potenciales.

La Food and Drug administration (FDA) ha establecido cinco categorías de fármacos que clasifican los medicamentos según el riesgo que suponen durante el embarazo. La tabla 8.1 enumera estas categorías, que constituyen una guía para el equipo sanitario y para la paciente a la hora de seleccionar los fármacos que suponen un menor riesgo para el feto. Los profesionales de enfermería que trabajan habitualmente con mujeres embarazadas deben memorizar las categorías de los medicamentos que prescriben habitualmente a sus pacientes.

Ejemplos de la categoría D o X que se han asociado con efectos teratógenos incluyen la testosterona, los estrógenos, la ergotamina, todos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el metotrexato, la talidomida, la tetraciclina, el ácido valproico y la warfarina. Además, el alcohol, la nicotina y drogas como la cocaína afectan al feto o embrión.

Es imposible realizar ensayos clínicos experimentales en humanos para probar la teratogenicidad de los fármacos. Aunque se emplean animales de laboratorio en estado de gestación para probar los fármacos, la estructura de la placenta humana es única. Los primates no humanos, como los monos y chimpancés, son los modelos con mayor similitud genética a los humanos pero se usan con poca frecuencia debido a su coste. Así, los principales sujetos empleados para estos estudios son roedores, lo que resulta problemático ya que sus características fisiológicas, metabólicas y genéticas son distintas. La mayor parte de la información sobre las malformaciones y anomalías congénitas se extrae de los datos que se obtienen en estos animales. Estos datos pueden constituir aproximaciones poco precisas del riesgo real para el feto humano, que puede ser mucho menor o mucho mayor del que se deduce de los datos obtenidos en animales. Se impone, por tanto, la siguiente afirmación: no debe tomarse ningún tipo de fármaco, hierba medicinal ni suplemento dietético durante el embarazo salvo que el facultativo determine que los beneficios terapéuticos para la madre sobrepasan claramente los riesgos potenciales para el feto.

La clasificación actual en A, B, C, D y X es simplista y no aporta información clínica específica que oriente a los profesionales de enfermería o a sus pacientes sobre la seguridad real del medicamento. El sistema no indica los ajustes de la dosis necesarios durante el embarazo o la lactancia. La mayoría de los fármacos son de categoría C debido a que dosis muy altas suelen producir efectos teratógenos en animales. La FDA está llevando a cabo un proceso de actualización de estas categorías para proporcionar información más descriptiva sobre los riesgos y beneficios de cada medicamento.

Se espera que los nuevos prospectos incluyan información farmacocinética y farmacodinámica que sugiera dosis seguras para la paciente embarazada. Con el fin de reunir esta información, la FDA está animando a todas las mujeres embarazadas que toman algún medicamento a formar parte de un registro de embarazos, donde se estudian los efectos del fármaco tanto en la paciente como en el feto o recién nacido. Para poder determinar los efectos del fármaco en los bebés será necesaria la evaluación de un gran número de embarazos.

Registros de embarazo

Los registros de embarazo ayudan a identificar los medicamentos que pueden usarse con seguridad durante la gestación.

Estos registros recogen información de mujeres que toman medicamentos durante este período. Posteriormente, se compara la información sobre los niños nacidos de mujeres que no tomaban el medicamento con los datos de los niños nacidos de embarazos en los que se tomaba el medicamento y se evalúan los efectos de la medicación durante el embarazo. Los registros pueden estar gestionados por laboratorios farmacéuticos, instituciones gubernamentales o asociaciones con un interés común. Estos son algunos ejemplos de registros de embarazo:

• Antipsicóticos: http://www.motherisk.org/
• Antirretrovíricos: http://www.apregistry.com/
• Antiasmáticos: http://www.otispregnancy.org/
• Antiepilépticos: http://www.massgeneral.org/
• Medicamentos para la artritis reumatoide: http://www.otispregnancy.org/
• Inmunodepresores: http://www.temple.edu/

Farmacoterapia durante la lactancia

La lactancia se recomienda activamente como un medio para alimentar al neonato, crear con él un vínculo emocional y conferirle protección inmunitaria. Sin embargo, son muchos los fármacos capaces de acceder a la leche materna y algunos han demostrado su potencial lesivo. Al igual que ocurre en la placenta, los fármacos ionizados, hidrosolubles o ligados a proteínas plasmáticas tienen más dificultad para acceder a la leche materna. Los medicamentos para el sistema nervioso central (SNC) son muy liposolubles, por lo que tienen más facilidad para acceder a la leche materna en altas concentraciones y es probable que tengan un mayor efecto en el lactante; no obstante, aunque las concentraciones de este tipo de fármacos en la leche sean elevadas, estas suelen permanecer en niveles subclínicos. En cuanto al papel de la unión a las proteínas, los fármacos que permanecen en el plasma materno unidos a la albúmina no podrán acceder a la leche materna. Por ejemplo, la warfarina tiene un elevado grado de unión a las proteínas plasmáticas, por lo que su nivel en la leche materna será muy bajo ya que no es capaz de acceder a ella.

El comité sobre fármacos de la American Academy of Pediatrics (AAP) proporciona orientación sobre los fármacos que deberían evitarse durante la lactancia para garantizar la seguridad del niño. Los medicamentos que acceden a la leche materna aparecen señalados en las guías farmacéuticas. Los profesionales de enfermería que trabajen con pacientes embarazadas o que den el pecho deben prestar especial atención a esta información. La tabla 8.2 recoge algunos de los fármacos que acceden a la leche materna y que han demostrado producir reacciones adversas.

Es imprescindible que el profesional de enfermería informe a la madre que da el pecho de que muchos medicamentos, de venta con y sin receta, así como hierbas medicinales se excretan por la leche materna y tienen capacidad para afectar al niño. Durante la lactancia, rigen las mismas directrices en cuanto al uso de fármacos que durante el embarazo: únicamente se deben tomar fármacos si los beneficios para la madre superan claramente los riesgos potenciales para el lactante. El profesional de enfermería debe valorar la posibilidad de posponer el tratamiento farmacológico hasta el destete del niño o, tal vez, seleccionar una terapia alternativa no far macológica más segura.

Si un fármaco está indicado, puede ser útil administrarlo inmediatamente después de la toma o cuando el niño vaya a estar durmiendo durante un período de tiempo prolongado, de forma que transcurra cierto tiempo antes de la si guiente toma. Esto reducirá la cantidad de productos farmacológicos activos presentes en la leche materna cuando amamante al bebé. El profesional de enfermería puede ayudar a la madre a garantizar la seguridad del niño aconsejándole que evite las drogas, el alcohol y el tabaco durante la lactancia.

Si la madre recibe tratamiento con un fármaco radioactivo (ej. yodo radiactivo [I₁₃₁]) debe aconsejársele que interrumpa temporalmente la lactancia. Durante el tiempo que esté tomando la sustancia radioactiva, deberá vaciar los senos mediante la extracción mecánica de la leche y desechar esta tal y como se le indique. Una vez finalizado el tratamiento, cuando su leche esté limpia de sustancias radioactivas, podrá reanudar la lactancia de forma segura.

Cuando se estén considerando los efectos de los fármacos en el lactante, debe tenerse en cuenta la cantidad real de fármaco que llega a sus tejidos. Algunos medicamentos se destruyen en el aparato digestivo del lactante, otros no pueden absorberse a través de la pared gastrointestinal o bien el hígado los metaboliza rápidamente. Además, aunque muchos fármacos pasan a la leche materna, algunos están presentes en tan pequeña cantidad que no provocan daños apreciables.

El último factor clave en el efecto que los fármacos tienen sobre el lactante es que este sólo puede metabolizar pequeñas cantidades de fármacos. El riesgo de reacciones adversas es mayor en prematuros, neonatos y lactantes enfermos, ya que carecen de las enzimas que metabolizan el fármaco.

A continuación se recogen algunas recomendaciones sobre los medicamentos que se administran durante la lactancia:

• Debe darse preferencia a los fármacos que tengan una semivida más corta. Por lo general, estos alcanzan rápidamente la concentración máxima y a continuación se eliminan del plasma materno, lo que reduce la cantidad de fármaco a la que se expone el lactante. La madre no debería amamantar al niño cuando el fármaco alcanza la concentración máxima.
• Deben evitarse los fármacos que tienen semividas largas o metabolitos activos, ya que pueden acumularse en el plasma del lactante. Algunos ejemplos son los barbitúricos, las benzodiacepinas, la petidina y la fluoxetina.
• Siempre que sea posible, se seleccionarán fármacos con un elevado grado de unión a proteínas plasmáticas, ya que no pasan tan fácilmente a la leche.
• Deben evitarse los productos fitoterápicos y los suplementos dietéticos, salvo que el profesional sanitario los prescriba específicamente, ya que pueden contener ingredientes químicos nocivos para el lactante.

Educación sanitaria durante el embarazo y la lactancia

La educación sanitaria de la paciente durante el embarazo y la lactancia es crítica para el éxito de la farmacoterapia y para la seguridad de la madre y el niño. El profesional de enfermería debe realizar una anamnesis y una evaluación prenatal exhaustivas con el fin de eliminar sustancias potencialmente peligrosas, sustituirlas por fármacos alternativos o ajustar las dosis de la medicación.

La paciente debe estar bien informada sobre los riesgos que supone, tanto para ella como para el feto, el empleo de drogas, alcohol, tabaco, terapias alternativas y medicamentos de venta libre. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca del tratamiento farmacológico durante el embarazo:

• Acudir a todas las consultas médicas y pruebas programadas.
• No tomar ningún fármaco, hierba medicinal ni suplemento dietético sin informar a su médico. Es posible que el profesional sanitario deba cambiar un fármaco prescrito por otro similar o modificar su dosis.
• Tomar el hierro, el ácido fólico y los suplementos vitamínicos prescritos durante el embarazo.
• Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
• Registrar en un registro de embarazo si está tomando algún fármaco prescrito.
• Comprender que las reacciones adversas del tratamiento farmacológico pueden confundirse con las molestias típicas del embarazo, ya que pueden ser similares. Estas molestias incluyen náuseas, vómitos, acidez, estreñimiento, hipotensión, palpitaciones y fatiga.
• Siempre que sea posible, emplear terapias alternativas no farmacológicas como el masaje para aliviar el dolor o música relajante para la ansiedad, con el fin de minimizar la necesidad de emplear tratamiento farmacológico.

Administración de fármacos durante la infancia

A medida que avanza el desarrollo del niño, su crecimiento físico y los cambios fisiológicos obligan a hacer ajustes en la administración de los medicamentos. Aunque los niños y los adultos pueden recibir fármacos similares por vías similares, la atención de enfermería en los niños difiere en gran medida de la aplicada a los adultos. Entre los factores que el profesional de enfermería debe tener en cuenta se encuentran los cambios fisiológicos, la madurez de los sistemas corporales y la mayor distribución de líquidos en el niño, factores que pueden aumentar o disminuir la eficacia del tratamiento farmacológico en pediatría. Las dosis de los fármacos son completamente diferentes en los niños; casi todas ellas se calculan en función del peso del lactante en kilos. Los siguientes apartados recogen aquellos cambios relevantes para la farmacoterapia que tienen lugar durante la lactancia, la primera infancia, la edad preescolar, la escolar y la adolescencia.

Farmacoterapia en el lactante

La lactancia es el período que abarca desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida. Durante este tiempo, la atención de enfermería y la farmacoterapia se centran en la seguridad del lactante, las dosis apropiadas de los fármacos prescritos y la educación de los padres sobre la administración adecuada de los medicamentos.

La enfermedad de un lactante puede resultar traumática para sus padres. Los conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo permitirán al profesional de enfermería ayudar a los padres en los cuidados del niño. El profesional debe valorar los hábitos del lactante en el domicilio e intentar respetarlos al máximo durante su hospitalización. Debe mantenerse informados a los padres de las órdenes específicas pautadas para el lactante, como las restricciones de líquidos. También es conveniente animar a los padres a participar en el cuidado del lactante en la medida que deseen.

Los medicamentos que se administran al lactante en el domicilio suelen aplicarse en los ojos, oídos, nariz o boca mediante cuentagotas. Los lactantes con reflejos de succión bien desarrollados pueden mostrar buena disposición para ingerir fármacos orales de sabor agradable mediante una tetina. Las gotas se administran colocándolas en la cara interna de la mejilla para que el lactante las trague.

Las medicaciones orales deben administrarse despacio para evitar la broncoaspiración. Si se administran supositorios rectales, deben mantenerse las nalgas juntas durante 5-10 minutos para evitar la expulsión del fármaco antes de que tenga lugar la absorción.

Cuando se administran inyecciones IM o IV en lactantes es necesario tener en cuenta algunas circunstancias especiales. A diferencia de los adultos, los lactantes carecen de masas musculares bien desarrolladas, por lo que debe usarse la aguja más pequeña que permita la administración adecuada del fármaco (preferentemente una aguja de 9,5 mm). El vasto externo es el lugar de elección para las inyecciones IM en lactantes y niños menores de 3 años, ya que este músculo tiene pocos nervios y está relativamente bien desarrollado en estos niños. El área glútea suele estar contraindicada debido a la posibilidad de dañar el nervio ciático, lo que podría ocasionar discapacidades permanentes. Dado que son pocos los sitios de inyección disponibles, el profesional de enfermería debe poner cuidado en no abusar de una localización específica, lo que podría acarrear inflamación y dolor excesivo. Para el acceso IV, suelen ser adecuados los pies y el cuero cabelludo. Tras lograr el acceso IV es importante asegurar bien la vía, para que el lactante no pueda desplazarla, así como comprobar con frecuencia el acceso venoso y evaluar los signos de inflamación o extravasación.

Los medicamentos para los lactantes suelen pautarse en miligramos por kilogramo diario (mg/kg/24h) y no en función de la edad del bebé en semanas a meses. Un método alternativo para el cálculo de las dosis es emplear el área de superficie corporal del lactante (ASC). El hígado y los riñones de los lactantes son inmaduros; por tanto, la duración de la acción de los fármacos será más prolongada y, en consecuencia, su efecto será mayor. Esto hace que sea importante tener en cuenta la edad y la constitución de los lactantes para la determinación de dosis de medicamentos seguras.

La inmunidad natural que el niño recibe de la madre en el útero comienza a debilitarse lentamente poco después del nacimiento y el sistema inmunitario en desarrollo del lactante debe entonces tomar el control. Las enfermedades infantiles que una vez resultaron peligrosas o mortales pueden controlarse en la actualidad mediante vacunas rutinarias. El profesional de enfermería desempeña un papel principal en la educación de los padres sobre la importancia de mantener actualizadas las vacunaciones de sus hijos.

Farmacoterapia en la primera infancia

La primera infancia es la etapa que comprende desde el primer hasta el tercer año de edad. Durante este tiempo, el niño desarrolla un tremendo sentido de la curiosidad y comienza a explorar, quiere probar cosas nuevas y tiende a llevarse todo a la boca. Esto supone un gran problema en lo concerniente a medicación y productos domésticos. El profesional de enfermería desempeña un papel decisivo en la educación de los padres sobre los tóxicos y debe informarles de que estos pueden ser de todo tipo, tamaño y forma e incluyen medicamentos, cosméticos, productos de limpieza, materiales de trabajo, plantas y productos alimentarios almacenados de forma inapropiada. Debe aconsejarse a los padres que soliciten en la farmacia envases con mecanismos de seguridad para niños y guarden todos los medicamentos bajo llave.

Durante esta etapa, el niño puede tragar líquidos y masticar medicamentos sólidos. Cuando los fármacos prescritos se dispensan como una solución de sabor agradable es importante insistir en que los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance de los niños. Los fármacos no deben dejarse nunca en la mesita de noche ni en lugares donde el niño pueda alcanzarlos fácilmente. Un niño que tiene acceso a un frasco de paracetamol con sabor a cereza puede ingerir una sobredosis mortal del compuesto. Es labor del profesional de enfermería enseñar a los padres las siguientes medidas para evitar las intoxicaciones:

• Antes de emplear fármacos y productos domésticos, lea atentamente las instrucciones del envase y sígalas cuidadosamente.
• Mantenga todos los fármacos y productos peligrosos fuera del alcance de los niños y guárdelos bajo llave.
• Mantenga todos los productos domésticos y fármacos en su envase original. No ponga nunca sustancias químicas en envases vacíos de comidas o bebidas.
• Pida siempre que el envase del medicamento cuente con un mecanismo de seguridad para niños.
• Nunca le diga a un niño que el medicamento es un caramelo.
• Tenga cerca del teléfono el número del Instituto Nacional de Toxicología y llame inmediatamente si sospecha una intoxicación.
• Nunca deje un medicamento en la habitación de un niño ni en una zona de juego.

La administración de medicación a estos niños puede resultar todo un reto para el profesional de enfermería. En esta etapa, el niño desarrolla rápidamente mayor capacidad motora y aprende a ser independiente, pero tiene muy poca capacidad de razonar o comprender la relación entre los medicamentos y la salud. Darle al niño largas y detalladas explicaciones prolongará el procedimiento y aumentará la ansiedad. Las explicaciones cortas y concisas seguidas de la inmediata administración del fármaco constituyen la mejor técnica para este grupo de edad. Es importante reconfortar al niño tras la administración mediante caricias, abrazos o halagos.

Si es posible, los medicamentos orales de sabor desagradable deben mezclarse con un alimento como mermelada, sirope o puré de frutas. Anime a los padres a mezclar los medicamentos en la menor cantidad posible de alimento para garantizar la ingesta íntegra del fármaco. Tras el medicamento, puede ofrecérsele un refresco o un caramelo de menta. Los profesionales de enfermería deben aconsejar a los padres que eviten la administración del medicamento junto con leche, zumo de naranja o cereales, ya que el niño puede asociar estos alimentos saludables con los medicamentos de mal sabor. Los laboratorios farmacéuticos suelen presentar los medicamentos pediátricos como jarabes dulces para facilitar la administración del fármaco.

En estos niños, las inyecciones IM deben administrarse en el vasto externo. Para las inyecciones IV pueden emplearse las venas del cuero cabelludo o los pies; en la última fase de la primera infancia se podrán emplear otros lugares periféricos. El profesional de enfermería que administra la medicación intravenosa a un niño de esta edad debe tener en cuenta ciertos aspectos sobre la seguridad; deberá asegurar firmemente la vía intravenosa y a continuación informar a los padres sobre los peligros de que el niño intente alejarse demasiado rápido de la bomba de perfusión. En estas edades, suele ser útil emplear equipos más largos para darle al niño más espacio de juego. Los supositorios pueden ser difíciles de administrar debido a la resistencia del niño. En cualquiera de estos procedimientos invasivos, la proximidad de uno de los padres suele reducir la ansiedad del niño y aumentar la cooperación, pero antes del procedimiento debe preguntarse al progenitor si desea ayudar. El profesional de enfermería debe contar al menos con un auxiliar en la habitación para ayudarle a sujetar al niño si fuera necesario.

Farmacoterapia en preescolares y escolares

El preescolar es el niño de entre 3 y 5 años. Durante este período, el niño comienza a pulir sus habilidades motoras gruesas y finas y a desarrollar las capacidades del lenguaje, inicia nuevas actividades y se socializa con otros niños.

En ocasiones, los preescolares pueden entender la diferencia entre salud y enfermedad y que los medicamentos se administran para ayudarles a sentirse mejor. No obstante, sigue siendo necesario guardar los medicamentos y otros productos potencialmente peligrosos fuera de su alcance.

En general, la administración de medicamentos en este grupo de edad se rige por los mismos principios que se aplican durante la primera infancia. Los preescolares colaboran en la toma de las medicaciones orales si se trituran o se mezclan con alimentos o bebidas de sabor agradable. Cuando el niño lleva caminando alrededor de un año, se prefiere el área ventroglútea para las inyecciones IM ya que estas provocarán menos dolor que en el vasto externo. Las venas del cuero cabelludo ya no pueden usarse para el acceso intravenoso y se emplean las venas periféricas.

Al igual que ocurría en el período anterior, los preescolares suelen oponer resistencia a la administración de medicamentos y una explicación larga y detallada del procedimiento aumentará su ansiedad. Una explicación breve seguida de la administración inmediata de la medicación suele ser el mejor método. Si el niño no colabora, puede ser necesario sujetarle y la administración de un medicamento en pacientes mayores de 4 años tal vez requiera la ayuda de dos adultos. Puede ser beneficioso para el niño representar con sus muñecos experiencias problemáticas, antes y después de los procedimientos. Cuando el niño representa el papel del médico o del profesional de enfermería administrando a la muñeca «enferma» una pastilla o una inyección, reconfortándola y explicándole que se sentirá mejor, el pequeño actor se sentirá más seguro y percibirá más control sobre la situación.

El escolar tiene entre 6 y 12 años de edad. En este período de la vida, denominado por algunos la segunda infancia, el niño comienza a despegarse del entorno familiar, más reducido, y se adentra en un entorno social más amplio. Se produce un rápido desarrollo físico, mental y social y comienza el desarrollo inicial de la ética y la moral. Los procesos de pensamiento se hacen progresivamente más lógicos y consecuentes.

Durante este período, con el sistema inmunitario en pleno desarrollo, la mayoría de los niños permanecen relativamente sanos. Las infecciones respiratorias y los trastornos digestivos son las molestias más frecuentes. Dado que el niño se siente bien la mayor parte del tiempo, tiene escasa conciencia de enfermedad o de los riesgos que implica ingerir una sustancia dañina que le ofrezca otro niño o un adulto.

Generalmente, el profesional de enfermería conseguirá bastante colaboración por parte del escolar. Pueden resultar útiles las explicaciones más largas y detalladas, ya que el niño ha desarrollado cierta capacidad de razonamiento y puede comprender la relación entre el medicamento y la mejoría. Cuando los niños son suficientemente mayores como para apreciar las elecciones, se les pueden ofrecer determinadas alternativas para transmitirles cierta sensación de control y fomentar su colaboración. La opción de tomar un medicamento antes que otro o la posibilidad de escoger la bebida que tomarán después de un comprimido masticable ayuda a distraer a los niños de la decisión de tomar o no la medicación; de este modo se hace un poco más agradable una experiencia que de otro modo sería extraña o desagradable. Lograr que los niños sientan que participan voluntariamente en la administración de la medicación, en lugar de ser simples víctimas, es un pilar importante del cumplimiento terapéutico. Elogiar la cooperación es apropiado en cualquier paciente pediátrico y sienta las bases del éxito de la futura administración de los medicamentos.

Los escolares pueden tomar comprimidos masticables o ingerir comprimidos o cápsulas. Muchos todavía se resisten a las inyecciones y vías IV, por lo que es mejor contar con ayuda para estos procedimientos. Nunca se le debe decir al niño que ya «es mayor» para llorar u oponer resistencia. Se prefiere el área ventroglútea para las inyecciones IM, aunque los músculos de los niños más mayores están suficientemente desarrollados para que el profesional de enfermería emplee otras localizaciones.

Farmacoterapia en el adolescente

La adolescencia es el período entre los 13 y los 16 años. Un individuo de este grupo de edad es capaz de pensar en términos abstractos y llegar a conclusiones lógicas basándose en una serie de observaciones. Se produce un rápido crecimiento físico y una maduración psicológica que tienen un gran impacto en el desarrollo de la personalidad. El adolescente se relaciona en especial medida con otros adolescentes, cuyo apoyo, aprobación y compañía necesita y desea. Son igualmente importantes la apariencia física y la aprobación de los compañeros en cuanto al comportamiento, el atuendo y las interacciones sociales.

Los problemas cutáneos, las cefaleas, los síntomas menstruales y las lesiones deportivas son los motivos más habituales para el empleo de tratamiento farmacológico en este grupo de edad. Cada vez es mayor la necesidad de información sobre anticonceptivos y el asesoramiento sobre problemas de salud relacionados con el sexo. También es el período en el que el peso se convierte en una preocupación para muchos adolescentes, especialmente para las chicas. Debido a la prevalencia de la anorexia nerviosa y la bulimia en esta población, el profesional de enfermería debe investigar con detalle los hábitos alimentarios del adolescente y el uso de laxantes o anorexígenos de venta libre. La experimentación con el tabaco y las drogas puede ser habitual en esta población. Los atletas adolescentes pueden emplear anfetaminas para retrasar la aparición de la fatiga y los esteroides anabolizantes para aumentar la fuerza muscular y la resistencia. El profesional de enfermería desempeña un papel clave en la educación de los adolescentes sobre los riesgos del tabaco y las drogas.

En cuanto a la administración de los fármacos, el adolescente necesita privacidad y control. El profesional de enfermería debe buscar la completa cooperación del adolescente y dirigirse a él como a un adulto y no como a un niño. Por lo general, los adolescentes valoran las explicaciones detalladas de sus tratamientos y debe concedérseles el tiempo suficiente para exponer sus dudas. Los individuos de este grupo de edad suelen ser reacios a admitir la falta de conocimientos, por lo que el profesional de enfermería debe explicar cuidadosamente la información farmacológica importante y los efectos secundarios esperados, incluso si el paciente afirma entenderlos. Con frecuencia, los adolescentes sienten vergüenza y el profesional debe respetar sus necesidades de expresión, privacidad e individualidad, especialmente cuando los padres, hermanos o amigos están presentes.

Administración de fármacos en la edad adulta

Cuando se aborda la edad adulta, es obligatorio dividir este período en tres etapas: adultos jóvenes (18-40 años), mediana edad (40-65 años) y ancianos (más de 65 años). Dentro de cada una de estas divisiones, hay diversas características biofísicas, psicosociales y espirituales que afectan a la atención de enfermería y a la farmacoterapia.

Farmacoterapia en adultos jóvenes y de mediana edad

El estado de salud de los adultos jóvenes suele ser bueno; los mecanismos de absorción, metabolismo y eliminación están a pleno rendimiento. No suele ser necesaria la prescripción de fármacos, salvo que existan enfermedades crónicas, como la diabetes, o trastornos inmunitarios. Sin embargo, es habitual el uso de vitaminas, minerales y hierbas medicinales durante este período. Los fármacos prescritos suelen ser anticonceptivos o sustancias necesarias durante el embarazo y el parto. El cumplimiento terapéutico es bueno en este intervalo de edad, ya que se comprenden perfectamente los beneficios que se obtienen en cuanto a longevidad y bienestar.

El abuso de sustancias es un motivo de preocupación en el grupo de 18 a 24 años, en los que el alcohol, el tabaco, las anfetaminas y las drogas, como la marihuana o la cocaína, constituyen un problema. En adultos jóvenes sexualmente activos con múltiples compañeros sexuales puede ser necesaria la prescripción de medicaciones para el tratamiento del herpes, la gonorrea, la sífilis o la infección por VIH.

El estado físico del adulto de mediana edad es similar al del adulto joven hasta los 45 años aproximadamente. Durante este período de la vida ocurren numerosos cambios que suelen conllevar un estrés excesivo.

En ocasiones, se hace referencia a este grupo de edad como la «generación sándwich» ya que es habitual que estén al cargo tanto de familiares ancianos como de hijos o nietos. Debido a las presiones laborales y familiares, los adultos de mediana edad suelen tomar medicación para controlar trastornos de salud cuyo tratamiento adecuado sería la modificación de los hábitos de vida. El profesional de enfermería debe insistir en la importancia que tienen para la salud estos hábitos, entre ellos, limitar la ingesta de lípidos, mantener un peso adecuado y hacer ejercicio.

En esta edad comienzan a aparecer problemas de salud relacionados con trastornos cardiovasculares, hipertensión, obesidad, artritis, cáncer y ansiedad. Es cada vez más frecuente el empleo de fármacos para tratar la hipertensión, la hiperlipidemia, los trastornos digestivos, la disfunción eréctil y la artritis. Pueden aparecer trastornos respiratorios relacionados con el consumo del tabaco o la exposición pasiva al humo y con toxinas ambientales que precisen tratamiento farmacológico. La diabetes mellitus del adulto suele aparecer durante esta etapa. El uso de antidepresivos y ansiolíticos es frecuente en la población mayor de 50 años.

Farmacoterapia en el anciano

Durante el siglo XX, la mejor calidad de vida y la posibilidad de tratar eficazmente muchas enfermedades crónicas contribuyeron a aumentar la longevidad. Sin embargo, a medida que los individuos envejecen, tienen lugar múltiples cambios fisiológicos. Los cambios que experimenta el anciano como consecuencia del envejecimiento influyen en su respuesta a los fármacos, lo que supondrá la modificación tanto de los efectos terapéuticos como de las reacciones adversas y generará necesidades especiales y nuevos riesgos. Como consecuencia del envejecimiento, los pacientes padecen un número cada vez mayor de enfermedades crónicas con el consiguiente aumento del número de fármacos pautados. La toma simultánea de múltiples fármacos se denomina polifarmacia y se ha convertido en una práctica habitual entre los ancianos. La polifarmacia aumenta de forma drástica el riesgo de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios.

Aunque el envejecimiento se acompaña de determinados cambios fisiológicos y psicosociales, existe una variabilidad significativa entre los distintos pacientes. Por ejemplo, aunque sin duda se produce un deterioro cognitivo y una pérdida de memoria a lo largo del continuo del envejecimiento, las variaciones dentro de esta población son importantes, tanto que algunos individuos no experimentan ningún tipo de deterioro cognitivo. Por tanto, el profesional de enfermería debe evitar ideas preconcebidas sobre el deterioro cognitivo o físico de los pacientes ancianos simplemente porque hayan alcanzado una cierta edad y debe realizar siempre una evaluación concienzuda. El objetivo será desarrollar una atención de enfermería individualizada y fomentar una calidad de vida óptima ya que, para muchos pacientes, la curación no es un objetivo realista.

Cuando se administran medicamentos al anciano, salvo que se indique lo contrario, el profesional de enfermería debería ofrecer al paciente el mismo grado de independencia y dignidad que le brinda a un adulto de mediana edad. Al igual que sus homólogos más jóvenes, los ancianos necesitan comprender por qué se les administra un fármaco y qué resultados se esperan. En el caso de que el paciente presente determinados deterioros, pueden ser necesarias algunas adaptaciones. Así, cambios en la capacidad visual o auditiva exigirán que el profesional de enfermería proporcione las indicaciones del fármaco en letra grande y compruebe la respuesta del paciente para garantizar la comprensión de las instrucciones. Los ancianos con deterioro cognitivo y pérdida de memoria pueden beneficiarse de ayudas como un pastillero con alarma, cajas de medicación e instrucciones escritas y claras.

Durante la evaluación, el profesional de enfermería debe determinar si el paciente es capaz de tomar por sí mismo la medicación o si requiere la ayuda de un cuidador. Siempre que no haya niños pequeños en el domicilio, debe recomendarse a los ancianos con artritis que soliciten en la farmacia envases de fácil apertura.

Las reacciones adversas como consecuencia del tratamiento farmacológico son más frecuentes en los pacientes ancianos que en cualquier otro grupo de edad. Aunque algunas de estas reacciones se deben a la polifarmacia, muchas de ellas son consecuencia de los procesos bioquímicos y fisiológicos normales que acompañan al envejecimiento, por lo que pueden preverse. Los principales problemas en el tratamiento farmacológico del anciano son la degeneración de los sistemas orgánicos, las enfermedades múltiples y graves, la polifarmacia y el cumplimiento terapéutico irregular. Entendiendo estas variables, el profesional de enfermería puede evitar muchas reacciones adversas en este tipo de pacientes.

En el anciano, hay un deterioro progresivo de la capacidad funcional de los principales sistemas orgánicos. Como consecuencia, todas las fases de la farmacocinética se ven afectadas y es necesario ajustar adecuadamente el tratamiento. Aunque la mayoría de los cambios farmacocinéticos se deben a la disminución de la eliminación renal y hepática, algunos se originan en otros sistemas. Por ejemplo, la función inmunitaria se deteriora con la edad, por lo que las enfermedades autoinmunitarias y las infecciones son más frecuentes en este tipo de pacientes. Como resultado, aumenta la necesidad de administrar vacunas contra la gripe y la neumonía. Los cambios fisiológicos normales que afectan a la farmacoterapia en el anciano son: absorción, distribución, metabolismo y eliminación.

Absorción

Por lo general, la absorción de los fármacos es más lenta en el anciano debido a la disminución de la motilidad gástrica y del aporte sanguíneo a los órganos digestivos. El aumento del pH gástrico puede retrasar la absorción de los medicamentos que requieren una alta acidez para disolverse.

Distribución

El aumento de grasa corporal en el anciano supone un mayor espacio para el almacén de fármacos liposolubles y vitaminas, cuyas concentraciones plasmáticas y respuesta terapéutica se reducen. Los ancianos tienen menos agua corporal, lo que agrava los efectos de la deshidratación y aumenta el riesgo de toxicidad farmacológica. Así, los ancianos, con menos líquido corporal, experimentan con más frecuencia hipotensión ortostática. La disminución de masa corporal magra y de agua corporal total lleva a una mayor concentración de los fármacos hidrosolubles, ya que estos se distribuyen en un menor volumen de agua. El hígado anciano produce menos albúmina, lo que lleva a una reducción de la unión a las proteínas plasmáticas y a un incremento de los niveles de la fracción libre del fármaco en el torrente circulatorio, lo que incrementa la posibilidad de interacciones entre fármacos.

A nivel cardiovascular, el gasto cardíaco del anciano es menor y la circulación sanguínea menos eficaz, por lo que la distribución del fármaco es más lenta. En consecuencia, es importante iniciar la farmacoterapia con dosis más bajas e ir aumentándolas progresivamente hasta alcanzar un nivel seguro y eficaz.

Metabolismo

La producción de enzimas hepáticas disminuye, al igual que el tejido hepático y el aporte sanguíneo a las vísceras. Como consecuencia, el metabolismo hepático de los fármacos se reduce. Este cambio lleva a un incremento en la semivida de múltiples fármacos, lo que prolonga e intensifica su respuesta farmacológica. El deterioro de la función hepática reduce el metabolismo de primer paso. (Recuerde que el metabolismo de primer paso hacía referencia a la cantidad de fármaco que se eliminaba del torrente circulatorio por el paso de la sangre a través del hígado tras la absorción del fármaco en el tracto intestinal.) Por tanto, las concentraciones plasmáticas y las concentraciones tisulares del fármaco se elevan. Este cambio supone la modificación de la dosis estándar, del intervalo de dosificación y de la duración de los efectos secundarios.

Eliminación

En los ancianos disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular, la secreción tubular activa y la función de la nefrona. Como resultado, hay una menor eliminación de los fármacos que se eliminan por vía renal.

Cuando la eliminación se reduce, las concentraciones plasmáticas del fármaco y su potencial toxicidad aumentan de manera notable. Estos cambios de la función renal pueden indicar ajustes en los intervalos de dosificación y en las dosis. No olvide que la mayoría de las reacciones farmacológicas adversas en el anciano se deben a la acumulación de cantidades tóxicas del fármaco secundaria a un deterioro de la eliminación renal.