Tratamiento con diuréticos y fármacos para la insuficiencia renal

Los riñones ejercen un papel asombroso en el mantenimiento de la homeostasis. Filtrando un volumen equivalente a todo el líquido extracelular corporal cada 100 minutos, los riñones son capaces de realizar ajustes inmediatos del volumen de líquido, de la composición electrolítica y del equilibrio acidobásico. Este capítulo examina los diuréticos, agentes que aumentan la diuresis, y otros fármacos usados para tratar la insuficiencia renal.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

Los riñones regulan el volumen de líquidos, de electrólitos y el equilibrio acido-básico.
Los tres principales procesos de formación de la orina son la filtración, la reabsorción y la secreción. A medida que el filtrado circula a través de la nefrona, su composición cambia de forma espectacular como resultado de los procesos de reabsorción y secreción.
Los niveles de dosificación de la mayoría de los medicamentos deben ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. Los diuréticos pueden usarse para mantener el flujo urinario mientras se trata la causa de la afectación renal.
Los diuréticos son fármacos que aumentan la diuresis, generalmente bloqueando la reabsorción de sodio. Las tres principales clases son los diuréticos del asa, las tiacidas y los diuréticos ahorradores de potasio.
Los diuréticos más eficaces son los agentes del asa o de techo alto que bloquean la reabsorción de sodio en el asa de Henle.
Las tiacidas actúan bloqueando la reabsorción de sodio en el túbulo distal de la nefrona y son la clase de diuréticos más ampliamente prescritos.
Aunque menos eficaces que los diuréticos del asa, los diuréticos ahorradores de potasio se usan en combinación con otros agentes y ayudan a evitar la hipopotasemia.
Varias clases prescritas con menor frecuencia como los diuréticos osmóticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tienen indicaciones específicas para reducir la presión del líquido intraocular (acetazolamida) o revertir la hipoperfusión renal grave (manitol).

Funciones de los riñones

Cuando la mayoría de la gente piensa en los riñones, piensa en la excreción. Aunque esto es ciertamente así, los riñones tienen otras muchas funciones homeostáticas. Son los principales órganos para regular el equilibrio de líquidos, la composición electrolítica y el equilibrio acidobásico de los líquidos corporales. También secretan la enzima renina que ayuda a regular la presión sanguínea y la eritropoyetina, una hormona que estimula la producción de los glóbulos rojos.

Además, los riñones son responsables de la producción de calcitriol, la forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener la homeostasis del hueso. No debe sorprender que toda nuestra salud dependa en gran medida de un funcionamiento adecuado de los riñones.

El sistema urinario está formado por dos riñones, dos uréteres, una vejiga de la orina y una uretra. Cada riñón contiene más de un 1 millón de nefronas, las unidades funcionales del riñón. La sangre penetra en la nefrona a través de las grandes arterias renales y es filtrada en una membrana semipermeable conocida como glomérulo. El agua y otras moléculas pequeñas pasan rápidamente a través del glomérulo y entran en la cápsula de Bowman, la primera sección de la nefrona y, a continuación, en el túbulo proximal. Una vez en la nefrona, al líquido se le llama filtrado. Tras abandonar el túbulo proximal, el filtrado viaja por el asa de Henle y, posteriormente, por el túbulo distal. Las nefronas vacían su filtrado en conductos colectores comunes y a continuación en estructuras colectoras cada vez mayores dentro del riñón. El líquido que sale de los conductos colectores y penetra en las porciones subsiguientes del riñón se denomina orina.

Muchos fármacos son lo suficientemente pequeños para atravesar los poros de los glomérulos y entrar en el filtrado. Si el fármaco está unido a proteínas plasmáticas, sin embargo, será demasiado grande y continuará circulando en la sangre.

Reabsorción y secreción renales

Cuando el filtrado penetra en la cápsula de Bowman, su composición es muy similar a la del plasma. Las proteínas plasmáticas como la albúmina, sin embargo, son demasiado grandes para pasar a través del filtro y no estarán presentes en el filtrado o en la orina de pacientes sanos. Si estas proteínas aparecen en la orina, significa que fueron capaces de atravesar el filtro debido a una enfermedad del riñón.

A medida que el filtrado viaja a través de la nefrona, su composición cambia de forma espectacular. Algunas sustancias del filtrado atraviesan las paredes de la nefrona para reingresar en la sangre, un proceso conocido como reabsorción tubular. El agua es la molécula más importante que se reabsorbe en el túbulo. Por cada 180 litros de agua que entran en el filtrado cada día, aproximadamente 178,5 litros son reabsorbidos, dejando sólo 1,5 litros para ser excretados por la orina. La glucosa, los aminoácidos y los iones esenciales como el sodio, el cloro, el calcio y el bicarbonato también son reabsorbidos.

Ciertos iones y moléculas demasiado grandes para pasar a través de la cápsula de Bowman pueden todavía entrar en la orina cruzando desde la sangre hacia el filtrado en un proceso denominado secreción tubular. Los iones de potasio, fosfato, hidrógeno y amonio entran en el filtrado a través de una secreción activa. Los fármacos ácidos secretados en el túbulo proximal incluyen la penicilina G, la ampicilina, el sulfisoxazol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la furosemida; fármacos básicos incluyen la procainamida, la epinefrina, la dopamina, la neostigmina y el trimetoprim.

La reabsorción y secreción son procesos críticos en la farmacocinética de los fármacos. Algunos fármacos son reabsorbidos mientras que otros son secretados dentro del filtrado. Por ejemplo, aproximadamente el 90 % de una dosis de penicilina G entra en la orina a través de la secreción. Cuando el riñón está dañado, los mecanismos de reabsorción y secreción están afectados y los niveles séricos de los fármacos pueden alterarse de forma espectacular.

Diagnóstico y farmacoterapia de la insuficiencia renal

La insuficiencia renal consiste en un descenso de la capacidad del riñón para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y eliminar los productos de desecho. Puede producirse por trastornos de otros sistemas corporales o ser intrínseca al propio riñón. Los objetivos de tratamiento primordiales son mantener el flujo sanguíneo a través del riñón y una diuresis adecuada.

Antes de considerar la farmacoterapia en un paciente con insuficiencia renal es necesaria una valoración del grado de afectación renal. La prueba diagnóstica básica es el análisis de orina que examina la presencia de células sanguíneas, proteínas, pH, peso específico, cuerpos cetónicos, glucosa y microorganismos en la orina. El análisis de orina puede detectar proteinuria y albuminuria que son las principales medidas del daño estructural renal. Aunque es fácil de realizar, el análisis de orina es inespecífico: muchas enfermedades pueden cursar con valores anormales en el análisis de orina. La creatinina sérica es una medida adicional para detectar enfermedad renal. Para proporcionar un diagnóstico más definitivo pueden ser necesarias técnicas de imagen como la tomografía computarizada, la ecografía o la resonancia magnética. Se puede realizar una biopsia renal para obtener un diagnóstico más específico.

El mejor marcador para estimar la función renal es la tasa de filtrado glomerular (GFR), que es el volumen de agua filtrada a través de la cápsula de Bowman por minuto. La GFR puede usarse para predecir la aparición y la progresión de la insuficiencia renal y proporciona una prueba de la capacidad de los riñones para eliminar fármacos del organismo. Un descenso progresivo de la GFR indica una disminución en el número de nefronas en funcionamiento. A medida que las nefronas «mueren», sin embargo, las restantes nefronas sanas tienen la capacidad de compensar aumentando su capacidad de filtrado. Así, los pacientes con un daño renal importante pueden no mostrar síntomas hasta que el 50 % o más de las nefronas han «muerto» y la GFR cae por debajo de la mitad de su valor normal.

La insuficiencia renal se clasifica como aguda o crónica, dependiendo de su inicio. La insuficiencia renal aguda requiere un tratamiento inmediato debido a la retención en el organismo de productos de desecho nitrogenados como la urea y la creatinina y puede terminar produciendo la muerte si no se trata. La causa más común de insuficiencia renal aguda es la hipoperfusión renal: la pérdida de suficiente flujo sanguíneo a través de los riñones. La hipoperfusión puede conducir a la destrucción permanente de las células renales y las nefronas. Para corregir este tipo de insuficiencia renal debe identificarse y corregirse con rapidez la causa de la hipoperfusión. Las causas potenciales incluyen la insuficiencia cardíaca, las arritmias, la hemorragia, las toxinas y la deshidratación. La farmacoterapia con fármacos nefrotóxicos también puede conducir a una insuficiencia renal aguda o crónica. Es una buena práctica para el profesional de enfermería recordar los fármacos nefrotóxicos comunes de tal forma que la función renal se monitorice de forma continua durante el tratamiento con estos agentes.

La insuficiencia renal crónica se establece a lo largo de un período de meses o años. Más de la mitad de los casos de insuficiencia renal crónica ocurre en pacientes con hipertensión o diabetes de larga evolución. Debido al largo y gradual período de desarrollo y a sus síntomas inespecíficos, la insuficiencia renal crónica puede no ser diagnosticada durante muchos años hasta que la afectación se vuelve irreversible. En el estadio final de la enfermedad renal (ESRD) la diálisis y el trasplante renal se convierten en tratamientos alternativos.

La farmacoterapia de la insuficiencia renal intenta curar la causa de la disfunción. Los diuréticos se administran para aumentar la diuresis y los fármacos cardiovasculares para tratar la hipertensión o la insuficiencia cardíaca subyacentes. A menudo, es necesario el tratamiento dietético para prevenir un deterioro de la afectación renal. Dependiendo del estadio de la enfermedad, este tratamiento dietético puede incluir la restricción proteica y la reducción del consumo de sodio, potasio, fósforo y magnesio. En pacientes diabéticos, el control de la glucosa sanguínea mediante el tratamiento intensivo con insulina puede reducir el riesgo de daño renal.

El profesional de enfermería desempeña un papel clave a la hora de reconocer y responder a la insuficiencia renal. Una vez se ha establecido el diagnóstico, todos los medicamentos nefrotóxicos deberían o bien interrumpirse o bien ser usados con extremo cuidado. Dado que los riñones eliminan la mayoría de los fármacos o sus metabolitos, en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave será necesaria una reducción importante de la dosis de los medicamentos. La importancia de esta medida debe enfatizarse: administrar la dosis «media» a un paciente con insuficiencia renal grave puede tener consecuencias mortales.

Mecanismo de acción de los diuréticos

Los diuréticos son fármacos que ajustan el volumen y/o la composición de los líquidos corporales. Están indicados para el tratamiento de la insuficiencia renal, la hipertensión arterial y la eliminación de los edemas.

Un diurético es un fármaco que aumenta la tasa de flujo urinario. El objetivo de la mayoría de los tratamientos diuréticos es reducir el volumen de líquido extracelular y revertir la retención anormal de líquidos por el organismo. La eliminación del exceso de líquido en el organismo es especialmente deseable en las siguientes enfermedades:

Hipertensión
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática o cirrosis
Edema pulmonar

El mecanismo más común por el que actúan los diuréticos es bloqueando la reabsorción de sodio (Na⁺) en la nefrona, enviando así más Na⁺ a la orina. Los iones de cloro (Cl^-) siguen al sodio. Debido a que las moléculas de agua también viajan con los iones de sodio, el bloqueo de la reabsorción de Na⁺ aumentará el volumen de orina o diuresis. Los diuréticos pueden afectar la excreción renal de otros iones, incluidos los iones de magnesio, potasio, fosfato, calcio y bicarbonato.

Los diuréticos se clasifican en 3 grandes grupos y un grupo de miscelánea, en base a las diferencias en sus estructuras químicas y mecanismos de acción. Algunos fármacos, como la furosemida, actúan impidiendo la reabsorción de sodio en el asa de Henle; por eso se denominan diuréticos del asa. Debido a la abundancia de sodio en el filtrado dentro del asa de Henle, los fármacos de esta clase son capaces de producir grandes aumentos en la diuresis. Otros fármacos, como las tiacidas, actúan bloqueando el sodio en el túbulo distal. Debido a que la mayoría del sodio ha sido ya reabsorbido del filtrado cuando alcanza el túbulo distal, las tiacidas producen menos diuresis que la furosemida y otros diuréticos del asa. La tercera gran clase se denomina ahorradores de potasio porque estos diuréticos tienen mínimos efectos sobre la excreción de K⁺. Los agentes misceláneos incluyen los diuréticos osmóticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Es una práctica común combinar dos o más fármacos en la farmacoterapia de la hipertensión y en los trastornos de la re tención de líquidos. Los fundamentos primordiales para el tratamiento de combinación son que la incidencia de efectos secundarios se reduce y el efecto farmacológico puede aumentarse. Para la comodidad del paciente, algunos de estos fármacos se combinan en formulaciones de una sola pastilla. Ejemplos de combinaciones de diurético en una sola pastilla incluyen los siguientes:

Hidroclorotiacida y espironolactona
Hidroclorotiacida e hidralacina
Hidroclorotiacida y triamtereno

Farmacoterapia con diuréticos del asa

Los diuréticos más eficaces se denominan diuréticos del asa o de techo elevado. Los fármacos de esta clase actúan bloqueando la reabsorción de sodio y cloro en el asa de Henle. Cuando se administran por vía intravenosa, tienen la capacidad de producir una importante diuresis en un corto período de tiempo. Los diuréticos del asa se usan para reducir el edema asociado con la insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática o la insuficiencia renal crónica. La furosemida y la torasemida también tienen la indicación de la hipertensión.

La furosemida es el diurético del asa que se prescribe con mayor frecuencia. A diferencia de los diuréticos tiacídicos, la furosemida es capaz de aumentar la diuresis incluso cuando el flujo sanguíneo renal está disminuido, lo que le confiere un valor especial en pacientes con insuficiencia renal.

La torasemida tiene una semivida más larga que la furosemida, lo que ofrece la ventaja de una dosis una vez al día. La bumetanida es 40 veces más potente que la furosemida, pero tiene una duración de acción más corta.

La excreción rápida de grandes cantidades de líquido tiene el riesgo de ocasionar efectos secundarios importantes como deshidratación y desequilibrios electrolíticos. Los signos de deshidratación incluyen la sed, la boca seca, la pérdida de peso y el dolor de cabeza. Una pérdida rápida de líquido puede producir hipotensión, mareo y desvanecimiento. La reducción de potasio puede ser grave y producir arritmias; pueden prescribirse suplementos de potasio para evitar la hipopotasemia. La pérdida de potasio es de especial interés en pacientes que también toman digoxina. Aunque rara, la ototoxicidad es posible y otros fármacos ototóxicos como los antibióticos aminoglucósidos deberían evitarse durante el tratamiento con diuréticos del asa. Debido al potencial de producir efectos secundarios graves, los diuréticos del asa se reservan normalmente para pacientes con retención de líquidos moderada a grave, o cuando otros diuréticos han fracasado a la hora de conseguir los objetivos terapéuticos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con diuréticos del asa del edema asociado con la insuficiencia cardíaca congestiva, el edema pulmonar, la enfermedad hepática y el síndrome nefrótico supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Entreviste al paciente para obtener antecedentes médicos que determinen la presencia de diabetes mellitus, enfermedad renal grave, uso de digoxina, litio u otros antihipertensivos, gota y embarazo o lactancia actuales. Use los diuréticos del asa con mucha prudencia en pacientes con estos antecedentes.

Obtenga unos valores basales de laboratorio y un nivel actual de diuresis. Es muy importante medir los niveles de electrólitos, especialmente potasio, sodio y cloro antes de iniciar un tratamiento con diuréticos del asa. Monitorice los niveles sanguíneos de nitrógeno ureico (BUN), creatinina, ácido úrico y glucosa del paciente. Compruebe los niveles séricos de potasio para determinar si son necesarios suplementos de potasio.

Una monitorización cuidadosa de la entrada y de la salida y un peso diario son necesarios para determinar una respuesta eficaz. La valoración de la turgencia y la humedad de la piel, las constantes vitales (compruebe la presión arterial acostado, sentado y de pie), el murmullo vesicular y la presencia de edema también indicarán la eficacia del diurético del asa. Mantenga la medicación y comunique al médico si su valoración indica hipotensión, deshidratación grave o hipopotasemia.

Con el uso de diuréticos del asa pueden aparecer efectos secundarios. Valore un posible colapso circulatorio (debido a la pérdida de líquido), arritmias, pérdida auditiva, insuficiencia renal y anemia. La hipotensión ortostática, la hipopotasemia, la hiponatremia y la poliuria son efectos secundarios comunes adicionales. Observe la presencia de erupción o picor cutáneos, que pueden indicar hipersensibilidad a los diuréticos del asa.

Consideraciones por edades

Use los diuréticos del asa con prudencia en pacientes ancianos debido a que son más susceptibles a la deshidratación y a los desequilibrios electrolíticos producidos por los fármacos. Los diuréticos pueden causar frecuentes visitas al aseo que pueden resultar incómodas y aumentar la incidencia de incontinencia. Esto puede ocasionar vergüenza y el anciano puede optar por participar menos en las actividades lo que le conduce al aislamiento social. Los pacientes incontinentes requieren unos cuidados meticulosos de la piel para reducir el riesgo de lesiones cutáneas. Use estos fármacos con cuidado en mujeres embarazadas o lactantes. Su uso está restringido en los neonatos y niños debido a que los efectos secundarios sobre su sistema cardiovascular inmaduro pueden exagerarse.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los diuréticos del asa debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos, renales o de los electrólitos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre los diuréticos del asa:

Esperar una diuresis aumentada.
Tomar la medicación por la mañana para evitar tener que levantarse por la noche lo que podría aumentar el riesgo de lesiones.
Informar inmediatamente sobre signos y síntomas como debilidad muscular o calambres y cambios en el pulso ya que pueden indicar hipopotasemia.
Tomar suplementos de potasio, si se los han prescrito, y comer alimentos ricos en potasio.
Monitorizar la presión arterial semanalmente e informar de cambios sustanciales.
Cambiar de posiciones despacio para evitar el mareo.
Evitar los alimentos con alto contenido en sodio como los alimentos enlatados, las comidas rápidas y los platos congelados.
Comprobar el peso diariamente e informar de ganancias de peso de 1 kg o mayores en 24 horas, fatiga o hinchazón de los tobillos.
Mantener todas las visitas programadas de laboratorio para examinar el estado de los electrólitos.
Si es diabético, monitorizar estrechamente los niveles de glucosa ya que puede que sea necesario ajustar el tratamiento antidiabético.
Informar de cualquier sensibilidad o dolor en las articulaciones ya que pueden indicar gota.
Informar de cualquier cambio en la audición.

Farmacoterapia con diuréticos tiacídicos

Las tiacidas constituyen la clase de diuréticos más amplia y comúnmente prescrita. Estos fármacos actúan sobre el túbulo distal bloqueando la reabsorción de Na⁺ y aumentando la excreción de potasio y agua. Su principal uso es para el tratamiento de la hipertensión ligera a moderada; sin embargo, también están indicados para el edema producido por la insuficiencia cardíaca leve a moderada, la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal. Son menos eficaces que los diuréticos del asa y no son eficaces en pacientes con insuficiencia renal grave.

Todos los diuréticos tiacídicos están disponibles por vía oral y tienen una eficacia y perfiles de seguridad equivalentes. Difieren, no obstante, en su potencia y duración de acción. Cuatro fármacos (clortalidona, indapamida, metolazona y quinetazona) no son tiacidas verdaderas, aunque se incluyen en esta clase de fármacos dado que presentan mecanismos de acción y efectos secundarios similares.

Los efectos secundarios de las tiacidas son similares a los de los diuréticos del asa, aunque se presentan con menor frecuencia y no causan ototoxicidad. Con un exceso de tratamiento pueden aparecer deshidratación y excesiva pérdida de iones sodio, potasio y cloro. Un tratamiento simultáneo con digoxina requiere una monitorización cuidadosa para detectar posibles arritmias causadas por una pérdida excesiva de potasio. Pueden indicarse suplementos de potasio durante el tratamiento con tiacidas para evitar la hipopotasemia. Los pacientes diabéticos deberían ser conscientes de que los diuréticos tiacídicos algunas veces elevan la glucemia.

Consideraciones de enfermería

El papel de los profesionales de enfermería en el tratamiento con diuréticos de tipo tiacida de la hipertensión, el edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática y la enfermedad renal implica una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle una educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Con el uso inicial, los diuréticos tiacídicos pueden producir un descenso en el gasto cardíaco porque reducen el volumen sanguíneo circulante. Este descenso se estabilizará a medida que se continúa con el tratamiento.

Obtenga la anamnesis para determinar la presencia de diabetes mellitus, enfermedad renal grave, uso de digoxina, litio u otros fármacos antihipertensivos y embarazo o lactancia actuales. Los diuréticos tiacídicos deberían usarse con prudencia en estos pacientes. Obtenga unos valores basales de laboratorio y la diuresis actual. Es muy importante medir las concentraciones de electrólitos, especialmente potasio, sodio y cloro antes de iniciar un tratamiento con tiacidas. Monitorice los niveles sanguíneos de nitrógeno ureico (BUN), creatinina, ácido úrico y glucosa del paciente. Registre cuidadosamente los aportes y pérdidas, el peso diario y la presencia de dolor, hinchazón y eritema de cualquier articulación para determinar una respuesta eficaz. Valore la turgencia y la humedad de la piel, las constantes vitales (compruebe la presión arterial acostado, sentado y de pie), el murmullo vesicular y la presencia de edema para determinar la eficacia del diurético tiacídico.

Valore la presencia de efectos secundarios que pueden incluir la hipotensión ortostática, la hiponatremia, la hipopotasemia y la reducción del volumen sanguíneo. Otros efectos pueden incluir la hiperglucemia, la hiperuricemia, la anorexia y la pancreatitis. Puede presentarse una mayor pérdida de potasio cuando la tiacida se usa al mismo tiempo que la digoxina. Los pacientes que toman litio tienen mayor riesgo de toxicidad cuando toman diuréticos tiacídicos. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con mayor frecuencia en pacientes que son alérgicos a medicamentos a base de sulfamidas. Estas reacciones se presentan a menudo como exantemas cutáneos.

Consideraciones por edades

Use los diuréticos tiacídicos con prudencia en pacientes ancianos ya que estos fármacos pueden producir deshidratación y desequilibrios electrolíticos. Proporcione cuidados meticulosos de la piel a los pacientes con incontinencia para reducir el riesgo de lesiones cutáneas. Úselos con prudencia en las mujeres embarazadas. No administre diuréticos tiacídicos a las mujeres lactantes. Se sigue investigando acerca de la seguridad del uso de algunos fármacos de esta clase en los niños.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los diuréticos tiacídicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos, renales o de los electrólitos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Cuando enseñe a los pacientes sobre los diuréticos tiacídicos, incluya los siguientes puntos:

Al exponerse a la luz solar, llevar ropa protectora y usar un filtro solar para evitar la fotosensibilidad.
Esperar una diuresis aumentada.
Tomar la medicación por la mañana para evitar tener que levantarse por la noche lo que podría aumentar el riesgo de lesiones.
Informar inmediatamente sobre signos y síntomas como debilidad muscular o calambres y cambios en el pulso ya que pueden indicar hipopotasemia.
Tomar suplementos de potasio, si se los han prescrito, y comer alimentos ricos en potasio.
Monitorizar la presión arterial semanalmente e informar de cambios sustanciales.
Cambiar de posición despacio para evitar el mareo.
Evitar los alimentos con alto contenido en sodio como los alimentos enlatados, las comidas rápidas y los platos congelados.
Comprobar el peso diariamente e informar de ganancias de peso de 1 kg o mayores en 24 horas, fatiga o hinchazón de los tobillos.
Mantener todas las visitas programadas de laboratorio para examinar el estado de los electrólitos.
Si es diabético, monitorizar estrechamente las glucemias ya que puede ser necesario ajustar el tratamiento antidiabético.
Informar de cualquier sensibilidad o dolor en las articulaciones ya que pueden indicar gota.

Farmacoterapia con diuréticos ahorradores de potasio

La hipopotasemia es uno de los efectos secundarios más graves de los diuréticos tiacídicos y del asa. La ventaja terapéutica de los diuréticos ahorradores de potasio es que se puede obtener una diuresis aumentada sin afectar a las concentraciones sanguíneas de potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio emplean dos mecanismos de acción distintos.

Normalmente, el intercambio de sodio y potasio sucede en el túbulo distal; el Na⁺ se reabsorbe hacia la sangre y el K⁺ es secretado hacia el túbulo distal. El triamtereno y la amilorida bloquean este intercambio haciendo que el sodio permanezca en el túbulo y, en última instancia, se elimine por la orina. Cuando se bloquea el sodio, el organismo retiene más potasio. Debido a que la mayoría del sodio ha sido ya eliminado antes de que el filtrado alcance el túbulo distal, estos diuréticos producen sólo una diuresis ligera. Su principal uso es en combinación con tiacidas o diuréticos del asa para minimizar la pérdida de potasio.

El tercer diurético ahorrador de potasio, la espironolactona, actúa bloqueando las acciones de la hormona aldosterona. A veces se le llama un antagonista de la aldosterona y puede usarse para tratar el hiperaldosteronismo. El bloqueo de la aldosterona aumenta la excreción de sodio y la retención de potasio. Como los dos otros fármacos de esta clase diurética, la espironolactona produce sólo una diuresis débil. A diferencia de los otros dos, se ha encontrado que la espironolactona reduce de forma significativa la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (capítulo 24). La eplerenona es un antagonista de la aldosterona recientemente aprobado que presenta menos efectos secundarios que la espironolactona.

Los pacientes en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio no deberían tomar suplementos de potasio ni se les debe recomendar que añadan alimentos ricos en potasio a su dieta. El consumo de un exceso de potasio cuando se están tomando estos fármacos puede ocasionar una hiperpotasemia.

Consideraciones de enfermería

El papel de los profesionales de enfermería en el tratamiento de los diuréticos ahorradores de potasio para el edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipopotasemia inducida por diuréticos, la cirrosis, el síndrome nefrótico y la hipertensión supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle una educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. La ventaja de estos medicamentos es que el paciente no experimentará hipopotasemia.

Obtenga la anamnesis para determinar la presencia de enfermedad renal grave, uso de digoxina, litio u otros fármacos antihipertensivos y embarazo o lactancia actuales, ya que los diuréticos ahorradores de potasio deberían usarse con mucha prudencia en estos pacientes. Obtenga unos valores basales de laboratorio y mida la diuresis actual. Es muy importante valorar los electrólitos, especialmente las concentraciones de potasio y sodio, antes de administrar diuréticos ahorradores de potasio. Monitorice las concentraciones sanguíneas de nitrógeno ureico (BUN) y creatinina del paciente. La valoración de los aportes y pérdidas, la turgencia y la humedad de la piel, las constantes vitales (compruebe la presión arterial acostado, sentado y de pie), el murmullo vesicular y la presencia de edema indicarán la eficacia del diurético ahorrador de potasio.

Esté alerta para detectar efectos secundarios que pueden incluir la hiperpotasemia y la hemorragia digestiva. Otros efectos secundarios pueden incluir la confusión, el mareo, la debilidad muscular, la visión borrosa, la impotencia, la amenorrea o la ginecomastia. La espironolactona también puede disminuir la eficacia de los anticoagulantes. Los pacientes que toman digoxina o litio pueden presentar mayor riesgo de toxicidad cuando toman un diurético ahorrador de potasio. Vigile la aparición de reacciones de hipersensibilidad que pueden manifestarse como exantema cutáneo o fiebre diaria.

Consideraciones por edades

Use los diuréticos ahorradores de potasio con mucha prudencia en ancianos, ya que estos fármacos pueden producir confusión, deshidratación y desequilibrios electrolíticos. Proporcione cuidados meticulosos de la piel a los pacientes con incontinencia para reducir el riesgo de lesiones cutáneas. El uso de espironolactona durante el embarazo está completamente contraindicado. El uso con otros diuréticos ahorradores de potasio debe realizarse con prudencia durante el embarazo. No use triamtereno en mujeres lactantes; use todos los fármacos de esta clase con prudencia en estas pacientes.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los diuréticos ahorradores de potasio debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes cardíacos, hepáticos y renales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes sobre los diuréticos ahorradores de potasio:

Informar inmediatamente de signos y síntomas de hiperpotasemia como irritabilidad, ansiedad, calambres abdominales o frecuencia cardíaca irregular.
Evitar el uso de sucedáneos de sal a base de potasio.
Cuando se exponga a la luz solar, usar un filtro solar para disminuir la fotosensibilidad.
Evitar realizar tareas que requieran agudeza mental hasta que se conozcan los efectos de la medicación.
No consumir grandes cantidades de alimentos ricos en potasio.
Tomar la medicación por la mañana, ya que tener que levantarse por la noche al aseo aumenta el riesgo de lesiones.
Monitorizar la presión arterial e informar de cambios sustanciales.
Cambiar de posición despacio para evitar el mareo.
Mantener todas las visitas programadas de seguimiento para los análisis de sangre y monitorización cardíaca (electrocardiograma o ECG).

Otros diuréticos para indicaciones específicas

Unos pocos diuréticos no pueden ser clasificados como agentes del asa, tiacidas o ahorradores de potasio. Estos diuréticos tienen indicaciones limitadas y específicas. Tres de estos fármacos inhiben la anhidrasa carbónica, una enzima que afecta el equilibrio acidobásico por su capacidad para formar ácido carbónico a partir del agua y el dióxido de carbono. Por ejemplo, la acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica usado para disminuir la presión del líquido intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. Además de su efecto diurético, la acetazolamida también tiene aplicaciones como anticonvulsivante y para tratar la cinetosis o mareo asociado con el movimiento. También se ha usado para tratar la enfermedad aguda de las alturas en pacientes en alturas muy elevadas. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica no se usan habitualmente como diuréticos dado que producen una diuresis débil y pueden contribuir a la acidosis metabólica.

Los diuréticos osmóticos también tienen aplicaciones muy específicas y son diuréticos que se usan raramente como primera elección. Por ejemplo, el manitol se usa para mantener el flujo urinario en pacientes con insuficiencia renal aguda o durante una cirugía prolongada. Dado que este agente no se reabsorbe en el túbulo, permite mantener el flujo del filtrado incluso en casos con hipoperfusión renal grave. El manitol también se puede usar para disminuir la presión intraocular en ciertos tipos de glaucoma, aunque se usa para este fin sólo cuando agentes más seguros han fallado para conseguir este efecto. Es un diurético muy potente que se administra únicamente por vía intravenosa. A diferencia de otros diuréticos que extraen el líquido en exceso desde los espacios tisulares, el manitol puede empeorar el edema y por ello debe usarse con cautela en pacientes con insuficiencia cardíaca o edema pulmonar preexistentes. La excepción es el encéfalo: el manitol y la urea pueden reducir la presión intracraneal debida a un edema cerebral.

Sistema Urinario

Última actualización el 10/12/2020