Errores de medicación y reducción de riesgos

Los profesionales de enfermería son conscientes de la complejidad que implica la reducción de los riesgos y los errores de medicación en la práctica clínica. Aún así, tratan de garantizar la seguridad del paciente esforzándose por lograr un 100% de precisión en la administración de la medicación. Aunque estos profesionales le dan una gran importancia a la competencia y la precisión en la administración de los fármacos pueden cometer, por descuido, un error que suponga un riesgo de lesión para el paciente. Dañar al paciente es el mayor temor de cualquier profesional de enfermería. «No causar daño» es el principio ético de no maleficencia, mientras que el principio de beneficencia es la obligación de buscar acciones que sean beneficiosas para el paciente. Estos dos principios guían la práctica enfermera tanto en la teoría como en la práctica.

Conceptos clave

Los conceptos clave proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

Un error de medicación puede deberse a interpretaciones erróneas, errores de cálculo, errores de administración, confusiones por la escritura manual o errores de comprensión de órdenes verbales o telefónicas. Independientemente de si el paciente sufre o no daño, se trata de un error de medicación.

Son muchos los factores que contribuyen a los errores de medicación, entre ellos, ignorar la regla de los cinco correctos, no seguir los protocolos del centro o no tener en cuenta las variables interpersonales, administrar medicamentos siguiendo órdenes verbales, no aclarar órdenes ilegibles o incompletas y trabajar en condiciones estresantes. Los pacientes también pueden contribuir a estos errores acudiendo a más de una farmacia, no informando a los profesionales sanitarios de todos los medicamentos que toman o no siguiendo sus instrucciones.

Los decretos de práctica enfermera definen la enfermería profesional, incluyendo la administración segura de la medicación. Los estándares de cuidado se rigen por los decretos de práctica enfermera y por la norma de la acción razonable y prudente.

Los errores de medicación afectan a la morbilidad, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria del paciente. También pueden dañar la reputación de los profesionales de enfermería, las unidades hospitalarias, el personal del centro y el propio centro. No hay un índice aceptable de errores de medicación.

Causen o no un daño al paciente, los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad ética y legal de registrar los errores de medicación en la historia clínica del paciente y de elaborar un informe de incidencia. La FDA y el NCC MERP son dos organismos que analizan los errores de medicación y proporcionan datos para ayudar a elaborar protocolos de prevención.

Los profesionales de enfermería pueden reducir el número de errores de medicación si siguen las cuatro fases del proceso de enfermería: valoración, planificación, aplicación y evaluación. La administración segura de la medicación requerirá un conocimiento actualizado de la farmacoterapia y de los errores habituales.

La educación del paciente incluye la entrega de folletos apropiados para su edad y animarle a elaborar una lista de todos los medicamentos, vitaminas y tratamientos fitoterápicos que toma y ponerla en conocimiento de los profesionales sanitarios.

Los centros disponen de departamentos de control de riesgo y de políticas y protocolos propios para minimizar la incidencia de errores de medicación. Los armarios de seguridad, automatizados e informatizados, para el almacenaje de la medicación constituyen un medio para el almacenamiento seguro de la medicación y el mantenimiento de un inventario de la medicación de la unidad.

La FDA (MedWatch), el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) y la U.S. Pharmacopeia (MEDMARX) son tres organismos que analizan los errores de medicación y proporcionan sendas bases de datos sobre el tipo de errores, la incidencia de los mismos y el grado de daño para el profesional sanitario y/o los consumidores.

Definición de error de medicación

Según el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), un error de medicación es «cualquier suceso que, pudiendo evitarse, lleva al uso inadecuado de la medicación o al daño del paciente cuando el profesional sanitario, el paciente o el usuario están al cargo de la medicación». El NCC MERP también ha clasificado los errores de medicación y ha desarrollado el índice de error de medicación, que clasifica estos errores en función de la gravedad del daño que pueden causar (figura 9.1).

En términos sencillos, un error de medicación es cualquier error que tiene lugar en el proceso de administración de la medicación, afecte o no al paciente. Estos errores pueden deberse a interpretaciones erróneas, errores de cálculo, errores de administración, confusiones por la escritura manual o errores de comprensión de órdenes verbales o telefónicas.

Factores que contribuyen a los errores de medicación

Para lograr una adecuada administración de la medicación debe haber una colaboración entre el profesional sanitario y el paciente, en la que serán fundamentales tanto la competencia del primero como el cumplimiento terapéutico del segundo. Esta doble responsabilidad proporciona una forma sencilla, pero útil, de clasificar los errores de medicación en función de si han sido resultado de un error del profesional sanitario o resultado de un error del paciente. Por supuesto, el propósito de este análisis y clasificación no es culpabilizar a ninguna de las partes sino prevenir futuros errores.

Entre los factores contribuyentes a los errores de medicación que pueden achacarse a los profesionales sanitarios se encuentran, entre otros, los siguientes:

• La omisión de una norma para la administración de fármacos. Entre los errores más habituales se encuentran la administración de una dosis incorrecta, la omisión de una dosis pautada y la administración de fármacos no prescritos.
• El incumplimiento del sistema de comprobación del centro. Tanto los farmacéuticos como los profesionales de enfermería deben colaborar en la comprobación de la exactitud y la indicación de las órdenes prescritas antes de administrar los fármacos a los pacientes.
• El olvido de las variables interpersonales, como la edad, la constitución corporal y la función renal o hepática. Los profesionales de enfermería deben revisar siempre los últimos datos de laboratorio y la gráfica del paciente antes de administrar la medicación, especialmente aquellos fármacos que disponen de un estrecho margen de seguridad.
• La administración de medicamentos basándose en órdenes verbales o telefónicas que pueden malinterpretarse o no registrarse. Los profesionales de enfermería deben recordar al médico que las órdenes farmacológicas han de escribirse antes de administrar el fármaco.
• La administración de medicamentos basándose en una prescripción incompleta o ilegible y, por tanto, sin tener la seguridad del fármaco, la dosis o el método de administración correcto. Las prescripciones incompletas deben aclararse con el profesional sanitario correspondiente antes de administrar la medicación.

El NCC MERP recomienda evitar el uso de ciertas abreviaturas en las órdenes escritas e incluir lo siguiente:

• Una breve anotación sobre el propósito (ej. para el dolor).
• Empleo del sistema métrico de medida excepto para los tratamientos que empleen unidades internacionales como la insulina o las vitaminas.
• Edad del paciente y, cuando sea apropiado, el peso.
• Nombre del fármaco, peso o concentración exactos y forma de presentación.
• Empleo de un cero en números decimales menores que uno (ej. 0,5 mg).
• Evitar las abreviaturas para los nombres de los fármacos (ej. MOM, HCTZ) y las indicaciones latinas de uso (NCC MERP, 2005).

La práctica profesional en condiciones estresantes. Algunos estudios han encontrado una relación entre el número de errores y el nivel de estrés de los profesionales de enfermería; otros estudios han concluido que el índice de errores de medicación puede aumentar cuando se asignan profesionales específicos a los pacientes más críticos.

Los pacientes, o sus cuidadores, también pueden contribuir a los errores de medicación al:

• Tomar fármacos prescritos por diferentes médicos sin informar a estos profesionales sobre el resto de los medicamentos que reciben.
• Conseguir los fármacos en más de una farmacia.
• No renovar sus recetas.
• Tomar la medicación de forma incorrecta.
• Tomar la medicación que les ha sobrado de una enfermedad anterior o que se prescribió por un motivo diferente.

Leyes de regulación de la práctica enfermera y normalización de los cuidados

Cada uno de los estados de EEUU cuenta con un decreto de práctica de enfermería pensado para proteger a la población mediante la definición del ámbito legal de esta práctica. Los consejos de dirección de enfermería y los examinadores estatales garantizan la aplicación de estos decretos. Esta legislación es importante ya que recoge la definición de enfermería profesional, en la que se incluye la administración segura de la medicación. El profesional de enfermería debe estar cualificado para administrar los medicamentos de la forma contemplada en el decreto de práctica enfermera correspondiente.

Tanto los profesionales como los estudiantes de enfermería deberían consultar el decreto correspondiente a su estado antes de comenzar a ejercer. Dado que estos decretos presentan diferencias interestatales y, con frecuencia, se introducen enmiendas, los profesionales de enfermería en ejercicio deben revisar periódicamente las modificaciones y actualizaciones del decreto que les corresponde.

Los estándares de cuidado son las habilidades y los conocimientos que deben demostrar los miembros de una profesión. En enfermería, estos estándares se rigen por los decretos de práctica enfermera y por la norma de la acción razonable y prudente. Esta norma define el estándar de cuidado como las acciones que un enfermero razonable y prudente con la preparación correspondiente desempeñaría en similares circunstancias. ¿Qué haría el profesional de enfermería si el médico pautara una dosis de morfina que considerase peligrosa? Si el profesional de enfermería administra la medicación y el paciente muere, ¿quién es el responsable? Si el profesional de enfermería no administra el medicamento y el paciente presenta dolor o una reacción adversa, ¿quién es el responsable? El principio básico debe ser proteger la vida y el bienestar del paciente. En caso de duda, el profesional de enfermería es procesado por la vía legal para determinar si actuó de conformidad con lo establecido en el decreto de práctica enfermera vigente en ese estado y si las acciones se corresponden con lo que un profesional razonable y prudente hubiera hecho ante un problema similar.

Los profesionales de enfermería que desempeñan su trabajo en centros clínicos deben conocer y seguir las políticas y los protocolos establecidos por la institución en materia de administración de medicamentos. Estas políticas y protocolos determinan los estándares de cuidado en ese hospital u organización particular y es importante que los profesionales de enfermería se ajusten a ellos.

Un error común consiste en no administrar el medicamento en el tiempo establecido; por ejemplo, la política del centro puede establecer un margen de 30 minutos antes y después de la hora prevista para la administración de medicamentos pautados cuatro veces al día. Los estándares de cuidado y la política del centro están diseñados para ayudar al profesional de enfermería a reducir los errores de medicación y mantener la seguridad del paciente.

Impacto de los errores de medicación

Los errores de medicación son la causa más común de morbilidad y muerte evitable en los hospitales. Cuando se comete un error de este tipo, las repercusiones pueden ser emocionalmente devastadoras para el enfermero y afectar a otros más allá del profesional y el paciente implicados. Así, un error de medicación puede prolongar la estancia hospitalaria del paciente, lo que aumenta el coste y el tiempo que el paciente está separado de su familia; el profesional de enfermería que ha cometido el error puede perder seguridad en sí mismo y sentir vergüenza; si una unidad determinada tiene un elevado índice de errores, dicha unidad puede ganarse una mala reputación dentro del centro; si los errores de medicación son graves o frecuentes y se difunden, la reputación del centro puede resentirse ya que se considerará poco seguro; incluso el personal administrativo puede verse perjudicado por errores de sus departamentos o del hospital como conjunto.

No hay un índice aceptable de errores de medicación. El objetivo de todo organismo sanitario debería ser mejorar los sistemas de administración de medicamentos para evitar el daño que estos errores pueden provocar en los pacientes. Deberían investigarse todos los errores, hayan o no afectado al paciente, con objeto de identificar los medios para mejorar el proceso de administración de medicación y evitar así errores futuros. La investigación debería llevarse a cabo sin sanciones para fomentar la notificación de errores por parte del personal, lo que ayudará a constituir una conciencia de seguridad dentro de la organización. Un error puede alertar a los profesionales de enfermería, y a los gestores, de la necesidad de elaborar una nueva política o protocolo para reducir o eliminar los errores de medicación.

Informar de los errores de medicación y registrarlos

Los efectos de un error cometido u observado por el profesional de enfermería pueden ser duraderos y tener múltiples consecuencias. Aunque algunos errores no se notifican, la responsabilidad legal y ética del profesional de enfermería es informar de todas las incidencias. En los casos más graves, las reacciones adversas secundarias a errores de medicación pueden exigir el inicio de medidas de soporte vital en el paciente; tras un incidente de estas características, puede ser necesaria una supervisión cuidadosa y tratamientos médicos adicionales.

La Food and Drug Administration (FDA) se encarga de los errores de medicación a nivel nacional. Desde 1992, la FDA ha recibido unas 20.000 notificaciones de este tipo de errores pero, dado que estas notificaciones son voluntarias, el número real es probablemente mucho mayor. La FDA exige que los profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios registren los errores de medicación en su base de datos, empleada para ayudar a otros profesionales a evitar errores similares. Los errores de medicación, así como las situaciones que pueden conducir a ellos, pueden notificarse de forma confidencial contactando directamente con la FDA en el teléfono 1-800-23-ERROR.

Existe otra organización que proporciona ayuda con los errores de medicación, la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Esta organización se fundó durante la Convención sobre farmacopea de 1995 para ayudar a normalizar el sistema de notificación de errores de medicación, analizar las causas interdisciplinarias de estos errores y fomentar la seguridad en la administración de fármacos. La NCC MERP coordina los datos sobre errores de medicación y proporciona información sobre la prevención de los mismos. El número de teléfono de esta organización es 1-800-822-8772.

Registro en la historia clínica del paciente

Las políticas y los protocolos de los centros constituyen la guía para la notificación de los errores de medicación. El registro del error debe llevarse a cabo basándose en los hechos; debe evitarse culpabilizar o emitir juicios. La anotación en la historia clínica recogerá las acciones de enfermería específicas que se realizaron tras el error para proteger al paciente, tales como monitorizar las constantes vitales y valorar la aparición de posibles complicaciones. El registro no consiste simplemente en consignar que ha ocurrido un error; omitir el registro de las acciones de enfermería implica, bien negligencia, bien negar que el incidente ha ocurrido. Además, el profesional de enfermería debe dejar reflejado todos los individuos a los que se les notificó el error. La hoja de medicació (MAR, por sus siglas en inglés) también debe reflejar la información sobre la medicación administrada u omitida.

Redacción de un informe de incidencia

Además de registrarlo en la historia clínica del paciente, el profesional de enfermería que ha cometido o presenciado el error de medicación debe elaborar un informe de incidencia que refleje los detalles específicos del incidente de una forma objetiva. Este informe ofrece al profesional de enfermería la posibilidad de identificar los factores que han contribuido al error. No obstante, este informe no se incluirá en la historia clínica del paciente.

El registro de una información precisa en la historia clínica y en el informe de incidencia es fundamental desde el punto de vista legal. Estos documentos verifican que se protegió la seguridad del paciente y sirven como instrumento para mejorar el proceso de administración de los fármacos. Las consecuencias legales pueden ser muy negativas si se demuestra que existe un intento de ocultar el error o de retrasar las medidas correctoras o si el profesional de enfermería olvida registrar las intervenciones en la gráfica del paciente.

Los hospitales e instituciones incluyen la vigilancia de los errores de medicación en sus programas de calidad. El resultado de estos programas alerta al personal sanitario y administrativo de las tendencias en una unidad específica al tiempo que sirve como un indicador de calidad de la atención al paciente. La recogida de estos datos permitirá el planteamiento de soluciones específicas para reducir el número de errores de medicación.

Estrategias para reducir los errores de medicación

¿Qué puede hacer el profesional de enfermería en el ámbito clínico para evitar los errores de medicación y fomentar una administración segura? El primer paso es seguir las cuatro fases del proceso de enfermería:

1. Valoración: pregunte al paciente sobre sus alergias alimentarias o medicamentosas, problemas de salud actuales y el empleo de medicamentos de venta libre y suplementos fitoterápicos. Asegúrese de que el paciente recibe la dosis correcta, en el momento correcto y por la vía correcta. Valore las funciones renal y hepática y determine si existe un deterioro de algún otro sistema corporal que pudiera afectar a la farmacoterapia. Identifique las áreas donde es necesaria la educación del paciente en materia de medicamentos.
2. Planificación: minimice los factores que contribuyen a los errores de medicación: evite el empleo de abreviaturas que podrían llevar a confusión, confirme las órdenes que no estén claras, no acepte órdenes verbales y siga las políticas y protocolos específicos del centro en materia de administración de medicación. Haga que el paciente repita las indicaciones sobre las dosis, incluyendo la dosis correcta y el momento de administrarla. Pídale al paciente que explique lo que ha comprendido de los objetivos del tratamiento.
3. Aplicación: valore qué factores pueden distraerle durante la administración de la medicación y elimínelos en la medida de lo posible. Cuando aborde una tarea relacionada con la medicación, préstele toda su atención. El ruido, otras incidencias y la charla de los compañeros de trabajo pueden distraer al profesional de enfermería y provocar un error de medicación. Ponga en práctica la regla de los cinco correctos de la administración de fármacos: paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta y momento de administración y frecuencia correctos. No olvide los siguientes pasos:
   • Compruebe la identidad de cada paciente usando dos datos distintos (ej. nombre y fecha de nacimiento) antes de administrar el medicamento de acuerdo con la política y los protocolos del centro.
   • Emplee los procedimientos y técnicas adecuados para cada vía de administración. Use material estéril y técnicas asépticas cuando administre medicación parenteral u ocular.
   • Calcule correctamente las dosis de medicación y mida los líquidos cuidadosamente. Algunos medicamentos, como la heparina, disponen de un estrecho margen de seguridad antes de producir efectos adversos graves. Cuando administre estos medicamentos, pídale a un compañero o al farmacéutico que compruebe el cálculo para asegurarse de que la dosis es correcta. Realice una doble comprobación del cálculo de las dosis pediátricas antes de administrarlas.
   • Abra el medicamento justo antes de administrarlo y en presencia del paciente.
   • Registre el medicamento en la hoja de medicación inmediatamente después de su administración.
   • Compruebe siempre que el paciente ha tragado el medicamento. No deje nunca el medicamento en la mesita salvo que exista una orden específica que indique lo contrario.
   • Fíjese en las formas orales de efecto prolongado que presentarán indicadores como retard. Estos comprimidos o cápsulas deben estar intactos para que pueda producirse la liberación retardada. Indíquele al paciente que no debe triturar, masticar ni partir el medicamento por la mitad, ya que esto puede ocasionar una sobredosis.
4. Evaluación: valore los resultados esperados en el paciente y determine si han aparecido reacciones adversas.

Los profesionales de enfermería deben conocer los errores de medicación más frecuentes y la gravedad de las distintas categorías de errores (figura 9.2). La FDA evaluó los informes de errores de medicación mortales recibidos entre 1993 y 1998. Los errores más habituales consistían en la administración de una dosis inadecuada (41%), la administración de un fármaco distinto (16%) o el empleo de otra vía de administración (16%). Casi la mitad de los errores de medicación afectaban a pacientes mayores de 60 años. Este grupo de población presenta un mayor riesgo de errores debido a que suelen recibir múltiples medicamentos, les atienden numerosos profesionales sanitarios y experimentan los cambios fisiológicos normales relacionados con la edad. Los niños constituyen otra población vulnerable dado que reciben dosis calculadas en función del peso (lo que incrementa la posibilidad de errores de cálculo) y las dosis terapéuticas son mucho más pequeñas.

Los profesionales de enfermería deben mantenerse al día en farmacoterapia y nunca deben administrar un medicamento hasta que conocen sus usos terapéuticos y efectos secundarios. Existen múltiples medios por los que puede actualizar sus conocimientos sobre medicación. Cada unidad de enfermería debería disponer de documentación farmacológica actualizada. También se puede obtener información sobre un fármaco llamando a la farmacia o, si se dispone de él, buscando en páginas fiables de Internet. Son muchos los profesionales que hacen uso de una PDA para obtener información actualizada; estos dispositivos pueden actualizarse diaria o semanalmente mediante la descarga de información, lo que permite una actualización continua. Asimismo, es necesario que estén en contacto con la investigación sobre la prevención de errores médicos para desempeñar una práctica basada en la evidencia.

Educación sanitaria sobre el uso de medicamentos

Una estrategia básica para evitar los errores de medicación es educar al paciente mediante folletos adecuados para su edad, material educativo audiovisual sobre el medicamento e información de contacto para notificar la aparición de reacciones adversas.

Enseñe al paciente a:

• Aprenderse los nombres de todos los medicamentos que toma, sus indicaciones, cuándo debe tomarlos y sus dosis.
• Conocer los efectos secundarios que debe notificar inmediatamente.
• Leer la etiqueta antes de cada toma y emplear el dispositivo de medida que acompaña a los medicamentos líquidos en lugar de cucharas domésticas.
• Llevar una lista de todos los medicamentos, incluyendo los fármacos de venta libre, así como los suplementos dietéticos y fitoterápicos que está tomando. Si es posible, acudir siempre a la misma farmacia.
• Preguntar; los profesionales sanitarios quieren ayudarle a mantener los principios de seguridad de los medicamentos.

Reducción de los errores de medicación en las instalaciones sanitarias

Los centros sanitarios tienden a emplear armarios de seguridad, informatizados y automatizados, para el almacenamiento de la medicación en las unidades hospitalarias. Cada profesional de enfermería de la unidad tiene un código de acceso que le permite abrir el armario y coger medicación. Estos sistemas automatizados también mantienen un inventario de los fármacos.

Las grandes instituciones sanitarias tienen departamentos de control de riesgos para analizar los riesgos y minimizar los errores de medicación, investigando los incidentes, analizando los datos, identificando los problemas y elaborando recomendaciones para mejorar la atención. Los profesionales de enfermería colaboran con los comités de control de riesgos buscando medios para reducir los errores de medicación mediante la modificación de políticas y protocolos de la institución. Ejemplos de políticas y protocolos son:

• Almacenar adecuadamente la medicación (control de la luz y la temperatura).
• Leer la etiqueta del fármaco para evitar el empleo de medicamentos caducados.
• Evitar la transferencia de dosis de un envase a otro.
• Evitar almacenar demasiados medicamentos.

Organismos gubernamentales e independientes que se ocupan de los errores de medicación

Existen varios organismos, gubernamentales y privados, que investigan los errores de medicación e informan puntualmente a los consumidores y a los profesionales sanitarios:

• El programa de la FDA para la notificación de reacciones adversas e información sobre seguridad se denomina MedWatch. El número de contacto, gratuito, es 1-800-332-1088, y su página web es http://www.fda.gov/
• El Institute for Safe Medication Practices (ISPM) acepta notificaciones en materia de seguridad farmacológica tanto de consumidores como de profesionales sanitarios. Esta institución publica Safe Medicine, una hoja informativa sobre errores de medicación. El número de esta organización es 1-215-947-7797 y su página web es http://www.ismp.org/.
• MEDMARX es el programa de notificación anónima de errores de medicación de la U.S. Pharmacopeia que emplean los hospitales. Su número de teléfono, gratuito, es 1-800-822-8772 y su página web es http://www.usp.org.