Fármacos para el cáncer

El cáncer es una de las enfermedades más temidas de la sociedad por una serie de razones justificadas. Con frecuencia es silencioso y no ocasiona síntomas hasta que está muy avanzado. A veces requiere cirugía dolorosa y deformante. Puede atacar a una edad temprana, incluso en la infancia, privando a los pacientes de una esperanza de vida normal. Tal vez lo peor de todo es que el tratamiento médico del cáncer a menudo no puede ofrecer una curación, y la progresión hacia la muerte es a veces lenta, dolorosa y psicológicamente difícil para los pacientes y sus seres queridos.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. El cáncer se caracteriza por un crecimiento rápido e incontrolado de células que pueden invadir los tejidos normales y metastatizar.

2. Las causas de cáncer pueden ser químicas, físicas o biológicas. Hay muchos factores ambientales y del estilo de vida que se asocian a un mayor riesgo de cáncer.

3. El cáncer puede tratarse por medio de cirugía, radioterapia y fármacos. La quimioterapia puede usarse como cura, paliación o profilaxis.

4. La fracción de crecimiento, que es el porcentaje de células cancerosas que pasan por la mitosis en un momento dado, es un factor principal que determina el éxito de la quimioterapia. Los antineoplásicos son más eficaces contra las células que se dividen rápidamente.

5. Para lograr una curación total, cada célula maligna debe ser extirpada o destruida por medio de cirugía, radiación o fármacos, o gracias al sistema inmune del paciente.

6. El uso de varios fármacos y de protocolos de dosificación especiales son estrategias que permiten dosis más bajas, menos efectos colaterales y un mayor éxito de la quimioterapia.

7. La toxicidad grave, que incluye depresión de la médula ósea, náuseas, vómitos y diarrea, limita el tratamiento con la mayoría de los agentes antineoplásicos. Las consecuencias a largo plazo de la quimioterapia incluyen la posibilidad de infertilidad y un aumento del riesgo de tumores secundarios.

8. Los tipos de fármacos antineoplásicos incluyen agentes alquilantes, antimetabolitos, hormonas y antagonistas hormonales, productos naturales, moduladores de la respuesta biológica y antineoplásicos variados.

9. Los agentes alquilantes tienen un amplio espectro de actividad y actúan cambiando la estructura del ADN de las células cancerosas. Su uso es limitado porque pueden producir una depresión de la médula ósea importante.

10. Los antimetabolitos actúan interrumpiendo vías críticas de las células cancerosas, como el metabolismo del ácido fólico o la síntesis de ADN. Los tres tipos de antimetabolitos son los análogos de purinas, los análogos de pirimidinas y los inhibidores del ácido fólico.

11. Dada su citotoxicidad, algunos antibióticos se usan para tratar el cáncer inhibiendo el crecimiento celular. Tienen un espectro estrecho de actividad clínica.

12. Se han aislado algunos extractos de plantas que destruyen las células cancerosas impidiendo la división celular. Estos incluyen los alcaloides de la vinca, los taxanos, los inhibidores de la topoisomerasa y las camptotecinas.

13. Algunas hormonas y antagonistas hormonales son agentes antineoplásicos eficaces contra tumores relacionados con el aparato reproductor, como el de mama, próstata y útero. Son menos citotóxicos que los demás antineoplásicos.

14. Los moduladores de la respuesta biológica y algunos otros fármacos antineoplásicos han sido eficaces contra tumores al estimular o ayudar al sistema inmunitario del paciente. Estos incluyen los interferones, interleucinas y anticuerpos monoclonales.

Características del cáncer: crecimiento celular incontrolado

El cáncer o carcinoma es una enfermedad caracterizada por una división celular anormal e incontrolada. La división celular es un proceso normal que se da extensamente en la mayoría de los tejidos corporales, desde la concepción hasta la infancia tardía. Sin embargo, en un momento dado los genes supresores responsables del crecimiento celular detienen esta rápida división. Esto puede condicionar una falta completa de replicación, en el caso de las células musculares y tal vez las cerebrales. En otras células, los genes que controlan la replicación pueden activarse cuando se necesita sustituir células desgastadas, como en el caso de eritrocitos y en la mucosa del aparato digestivo.

Se piensa que el cáncer es el resultado de un daño en los genes que controlan el crecimiento celular. Una vez dañada, la célula ya no responde a las señales químicas normales que frenan su crecimiento. Las células cancerígenas pierden sus funciones normales, se dividen rápidamente e invaden las células que la rodean. Las células anormales con frecuencia viajan a lugares distantes donde pueblan nuevos tumores, un proceso llamado metástasis.

Un tumor se define como un agrandamiento tumefacto y anormal o como una masa. La palabra neoplasia suele usarse de forma intercambiable con tumor. Los tumores pueden ser masas sólidas, como un cáncer de pulmón o de mama, o diseminarse extensamente por la sangre, como la leucemia. Se nombran en función del tejido de origen, generalmente con el sufijo -oma.

Causas del cáncer

Se han identificado muchos factores que causan cáncer o que se asocian a un mayor riesgo de adquirir la enfermedad. Estos factores se conocen como carcinógenos.

Se han identificado muchos carcinógenos químicos. Se cree que las sustancias químicas del humo del tabaco son responsables de cerca de un tercio de los cánceres en EEUU. Algunas sustancias químicas, como el asbestos y el benceno, se han asociado a una mayor incidencia de cáncer profesional. En algunos casos, el lugar del cáncer puede estar alejado del sitio de entrada, como pasa con el cáncer de vejiga urinaria causado por la inhalación de ciertas sustancias químicas industriales.

También se asocian con el cáncer algunos factores físicos. Por ejemplo, la exposición a cantidades grandes de rayos X se asocia a un mayor riesgo de leucemia. La luz ultravioleta (UV) del sol es una causa conocida de cáncer de piel.

Los virus se asocian a alrededor del 15% de todos los cánceres humanos. Como ejemplos se incluyen el virus del herpes simple tipos I y II, el virus de Epstein-Barr, el papilomavirus, el citomegalovirus y el virus linfotrópico humano de células T. Los factores que suprimen el sistema inmunitario, como VIH o los fármacos que se administran tras un trasplante, pueden favorecer el crecimiento de las células tumorales.

Algunos cánceres tienen un importante componente genético. El hecho de que los familiares próximos puedan padecer el mismo tipo de cáncer sugiere que ciertos genes, llamados oncogenes, pueden predisponer a los familiares a tener la enfermedad. Estos genes anormales interaccionan con agentes químicos, físicos y biológicos promoviendo la formación del cáncer. Otros genes, llamados genes supresores de tumores, pueden inhibir la formación de tumores. Si estos genes supresores se dañan, puede desarrollarse un cáncer. El daño del gen supresor p53 se asocia a los cánceres de mama, pulmón, cerebro, colon y hueso.

Aunque la aparición de un cáncer tiene un componente genético, también existen importantes componentes ambientales. La adopción de unos hábitos de vida saludables puede reducir el riesgo de adquirir cáncer. Llevar una nutrición adecuada, evitar los riesgos químicos y físicos y mantener un programa regular de revisiones médicas puede ayudar a evitar que el cáncer evolucione de forma mortal. Los siguientes son factores del estilo de vida dirigidos a la prevención o al diagnóstico del cáncer que el profesional de enfermería debería utilizar al hablar a los pacientes sobre la prevención del cáncer:

• Dejar de fumar y de exponerse al humo de los demás.
• Limitar o eliminar el uso de bebidas alcohólicas.
• Reducir las grasas de la dieta, sobre todo aquellas de origen animal.
• Elegir más comidas de origen vegetal; amentar la fibra de la dieta.
• Realizar ejercicio regularmente y mantener un peso corporal dentro de las pautas recomendadas.
• Autoexploración mensual para descartar bultos anormales y lesiones cutáneas.
• Al exponerse directamente al sol, usar lociones con el factor de protección solar (FPS) más alto.
• Someterse a pruebas diagnósticas periódicas a los intervalos recomendados:
  • Las mujeres deberían hacerse mamografías periódicas como recomienden los profesionales sanitarios.
  • Los hombres deberían someterse a un tacto rectal de próstata y a una prueba de antígeno prostático específico (PSA) anualmente a partir de los 50 años.
  • Ambos sexos deberían someterse a una prueba de sangre oculta en heces (PSOH) y a una sigmoidoscopia flexible a los 50 años, con una PSOH anual a partir de los 50 años.
  • Las mujeres que sean sexualmente activas o que hayan alcanzado los 18 años deberían hacerse una triple toma cervicovaginal y una exploración pélvica anual.

Tratamiento del cáncer: cirugía, radioterapia y quimioterapia

La posibilidad de curación es mucho mayor si un cáncer se trata en los estadios precoces, cuando el tumor es pequeño y está localizado en una sola zona. Una vez que el cáncer se ha extendido a otros lugares, la curación es mucho más difícil; por eso es importante diagnosticar la enfermedad lo más pronto posible. Para intentar eliminar todas las células cancerosas se utilizan tres modalidades de tratamiento: cirugía, radioterapia y tratamiento farmacológico.

La cirugía se realiza para extirpar un tumor que está localizado, o cuando el tumor está presionando nervios, las vías respiratorias u otros tejidos vitales. La cirugía disminuye el número de células cancerosas del cuerpo de forma que la radioterapia y el tratamiento médico puedan tener más éxito. La cirugía no es una opción en los tumores de eritrocitos o cuando no esperamos aumentar la expectativa de vida del paciente o mejorar su calidad de vida.

La radioterapia es una forma eficaz de destruir las células tumorales por medios no quirúrgicos; cerca del 50% de los pacientes con cáncer reciben radioterapia como parte de su tratamiento. La radioterapia tiene más éxito para cánceres localizados, en los que las altas dosis de radiación ionizante pueden dirigirse directamente al tumor y limitarse en esa zona. Los tratamientos con radiación pueden realizarse tras la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado tras la operación. La radiación a veces se aplica como tratamiento paliativo en cánceres inoperables para disminuir el tamaño de un tumor que puede estar presionando órganos vitales, y para aliviar el dolor, la respiración dificultosa o la dificultad para tragar.

El tratamiento farmacológico del cáncer a veces se llama quimioterapia. Como los fármacos se transportan en la sangre, tienen el potencial de alcanzar las células cancerosas en prácticamente cualquier localización. Ciertos fármacos pueden atravesar la barrera hematoencefálica para alcanzar los tumores cerebrales. Otros se instilan directamente en cavidades corporales como la vejiga urinaria para administrar la mayor dosis posible a las células cancerosas sin producir efectos sistémicos colaterales.

El tratamiento farmacológico antineoplásico tiene tres propósitos generales: la curación, la paliación o la profilaxis. Los fármacos antineoplásicos a veces se administran para intentar la curación total o la erradicación completa de las células tumorales del cuerpo. Ejemplos de cánceres en los que se puede usar sólo quimioterapia como tratamiento curativo incluyen el linfoma de Hodgkin, algunas leucemias y el coriocarcinoma. Los antineoplásicos también pueden administrarse después de la cirugía o de la radioterapia para tener un efecto curativo, una técnica llamada quimioterapia adyuvante.

En muchos casos, el cáncer está demasiado avanzado como para esperar la curación, y los agentes antineoplásicos son un tratamiento paliativo para reducir el tamaño del tumor y aliviar la intensidad del dolor y tal vez aumentar la esperanza de vida del paciente o mejorar su calidad de vida. Entre los tumores en los que se usan cuidados paliativos en fases avanzadas se incluyen el osteosarcoma, el cáncer de páncreas y el sarcoma de Kaposi. En algunos casos, los fármacos se administran como profilaxis con el objetivo de evitar que el cáncer se produzca en pacientes con un alto riesgo de desarrollar tumores. Por ejemplo, algunas pacientes a las que se ha extirpado un cáncer de mama primario pueden recibir quimioterapia, aunque no haya evidencia de metástasis, porque tienen una alta probabilidad de que la enfermedad recidive.

Fracción de crecimiento y éxito de la quimioterapia

Aunque los cánceres crecen rápidamente, no todas las células del tumor se están replicando en un momento dado. Como los agentes antineoplásicos son por lo general más eficaces con las células que se están replicando, el porcentaje de células tumorales que se están dividiendo en el momento de la quimioterapia es crítico.

Tanto las células normales como las cancerosas atraviesan una secuencia de acontecimientos conocida como ciclo celular. Las células pasan la mayor parte de su vida en la fase G₀ . Aunque a veces se la llama estadio de reposo, la G₀ es la fase durante la cual las células dirigen sus actividades diarias como el metabolismo, conducción de impulsos, contracción o secreción. Si la célula recibe una señal para dividirse, deja la fase G₀ y pasa a la fase G₁ , en la cual sintetizan el ARN, las proteínas y otros componentes necesarios para duplicar su ADN durante la fase S. Tras la duplicación de su ADN, la célula entra en la fase premitótica o G₂ . Después de la mitosis en la fase M, la célula vuelve a su fase G₀ de descanso, en la que puede permanecer durante períodos prolongados, dependiendo de las señales del tejido específico y de las células circundantes.

Las acciones de algunos agentes antineoplásicos son específicas para ciertas fases del ciclo celular, mientras que otros son normalmente independientes del ciclo celular. Por ejemplo, los inhibidores de la mitosis, como la vincristina, afectan a la fase M, que incluye la profase, la metafase, la anafase y la telofase. Los antimetabolitos, como el fluorouracilo, son más eficaces durante la fase S. Los efectos de los agentes alquilantes, como la ciclofosfamida, suelen ser independientes de las fases del ciclo celular.

La fracción de crecimiento es una medida del número de células que pasan por la mitosis en un tejido. Es una proporción entre el número de células que se replican y el número de células en reposo. Los fármacos antineoplásicos son mucho más tóxicos para los tejidos y tumores con fracciones de crecimiento altas. Por ejemplo, los tumores sólidos, como el cáncer de mama y de pulmón, normalmente tienen una fracción de crecimiento baja; por tanto, son menos sensibles a los agentes antineoplásicos. Ciertas leucemias y linfomas tienen una fracción de crecimiento alta y por tanto consiguen una frecuencia de éxito antineoplásico mayor. Dado que ciertos tejidos normales, como los folículos pilosos, la médula ósea y el epitelio digestivo también tienen una elevada fracción de crecimiento, son sensibles a los efectos de los antineoplásicos.

Lograr una curación completa del cáncer

Para curar a un paciente, se cree que cada célula cancerosa de un tumor debe destruirse o extirparse del cuerpo. Incluso una sola célula maligna podría producir la suficiente descendencia como para matar a un paciente. En contraste con el papel del sistema inmunitario como compañero activo en la tratamiento antiinfeccioso para eliminar un gran número de microorganismos, cuando se lucha contra el cáncer el sistema inmunitario es capaz de eliminar sólo un número relativamente pequeño de células cancerosas.

A modo de ejemplo, considere que un tumor de mama pequeño de 1 cm puede contener 1.000 millones de células cancerosas antes de que pueda detectarse en la exploración manual. Un fármaco que pudiera destruir el 99% de estas células se consideraría un fármaco realmente muy eficaz. Incluso con este fantástico logro podrían quedar 10 millones de células cancerosas, cualquiera de las cuales podría condicionar una reaparición del tumor y el fallecimiento paciente. Este ejemplo confirma la necesidad de diagnosticar y tratar los tumores en un estadio precoz utilizando varios tratamientos, como fármacos, radiación y cirugía cuando sea posible.

Protocolos especiales de farmacoterapia y estrategias para la quimioterapia en el cáncer

Debido a su rápida división celular, las células tumorales muestran frecuentes mutaciones. Esto hace que el tumor cambie y se vuelva más heterogéneo según crece, convirtiéndose principalmente en una masa de cientos de clones distintos con distintas velocidades de crecimiento y propiedades fisiológicas. La administración de un fármaco antineoplásico mataría sólo una pequeña porción del tumor, sin afectar a algunos clones. Otro aspecto que complica las posibilidades de una curación farmacológica es que las células cancerosas a menudo desarrollan resistencia a los fármacos antineoplásicos. Así, un tratamiento que tuviera mucho éxito al reducir la masa tumoral al principio de la quimioterapia puede perder eficacia con el tiempo. El tumor se vuelve «refractario» al tratamiento.

Se ha demostrado que una serie de estrategias terapéuticas aumentan la eficacia de los fármacos anticáncer. En la mayoría de los casos, se administran numerosos fármacos de distintas clases antineoplásicas durante un ciclo de quimioterapia. El uso de distintos fármacos afecta a distintas etapas del ciclo vital de la célula cancerosa y ataca a los distintos clones del tumor a través de varios mecanismos de acción, aumentando así el porcentaje de destrucción celular. La quimioterapia combinada también permite administrar menos dosis de cada agente individual, reduciendo así la toxicidad y retrasando la aparición de resistencias. Como ejemplos de tratamientos combinados se incluyen la ciclofosfamida-metotrexato-fluorouracilo (CMF) para el cáncer de mama y la ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina (CDV) para el cáncer de pulmón.

Se ha visto que las pautas de dosificación específicas o protocolos aumentan la eficacia de los agentes antineoplásicos. Por ejemplo, algunos fármacos antineoplásicos se administran en una dosis única o quizá en varias dosis durante unos pocos días. Pasan algunas semanas hasta que comienza la siguiente serie de dosis. Esto le da tiempo a las células normales para recuperarse de los efectos adversos de los fármacos y permite que las células tumorales que no se estaban replicando en el momento de la primera dosis empiecen a dividirse y a volverse más sensibles al siguiente ciclo de quimioterapia. A veces la pauta óptima de dosificación debe retrasarse hasta que el paciente se recupere lo suficiente de la toxicidad farmacológica, sobre todo de la depresión de la médula ósea. La combinación específica de agentes que se usa en la pauta de dosificación elegida depende del tipo de tumor, del estadio de la enfermedad y del estado general del paciente.

Toxicidad de los agentes antineoplásicos

Aunque las células cancerosas son claramente anormales en muchos sentidos, gran parte de su fisiología es idéntica a la de las células normales. Dada la dificultad para destruir las células cancerosas selectivamente sin afectar profundamente a las células normales, todos los fármacos antineoplásicos pueden producir una toxicidad importante. Estos fármacos a menudo se aumentan hasta las dosis máximas posibles, de forma que se consiga la mayor destrucción tumoral posible. Esas dosis tan altas siempre producen efectos adversos en el paciente.

Como estos fármacos afectan sobre todo a las células con división rápida, las células normales que se estén replicando son más susceptibles a los efectos adversos. Los folículos pilosos se dañan, produciendo pérdida de pelo o alopecia. El revestimiento epitelial del aparato digestivo se suele inflamar, una enfermedad conocida como mucositis. Como consecuencia de la mucositis puede haber úlceras dolorosas, dificultad para comer o tragar, sangrado digestivo, infecciones intestinales o diarrea intensa. El centro del vómito del bulbo raquídeo se activa con muchos antineoplásicos, produciendo náuseas y vómitos considerables. Debido a este efecto, los antineoplásicos a veces se clasifican según su potencial emético. Antes de empezar un tratamiento con los agentes de mayor potencial emético, los pacientes pueden pretratarse con fármacos antieméticos como la proclorperacina, la metoclopramida o el loracepam.

Las células madre de la médula ósea pueden destruirse con los antineoplásicos, produciendo anemia, leucopenia y trombocitopenia. Estos efectos colaterales limitan la dosis y son los que más a menudo producen la interrupción o el retraso en la quimioterapia. La supresión grave de la médula ósea es una contraindicación para el tratamiento con la mayoría de los antineoplásicos. En un intento de minimizar la toxicidad de la médula ósea se realizan trasplantes de médula ósea, infusiones de plaquetas o tratamientos con factores del crecimiento como la epoyetina alfa o el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), el filgrastim o el sargramostim. La administración de G-CSF a menudo previene o acorta el período de neutropenia, disminuyendo así el riesgo de infecciones oportunistas y permitiendo al paciente manenter una pauta de dosificación óptima.

Cada fármaco antineoplásico tiene un nadir documentado, el punto más bajo al cual el recuento de neutrófilos es deprimido por el agente quimioterapéutico. El profesional de enfermería puede calcular el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) multiplicando el recuento de leucocitos por el porcentaje de neutrófilos. Este valor puede obtenerse leyendo el hemograma completo (HC) del paciente con diferencial. Si el RAN cae por debajo de 500/mm³ el riesgo de infección aumenta. Si un paciente neutropénico desarrolla fiebre, están indicados los antibióticos.

Cuando sea posible, los antineoplásicos se administran localmente mediante aplicación tópica o por instilación directa en el sitio tumoral para minimizar la toxicidad sistémica. La mayoría de los antineoplásicos, sin embargo, se administran por vía intravenosa. Muchos antineoplásicos se clasifican como vesicantes, agentes que pueden producir un daño tisular importante si escapan de una arteria o vena durante la infusión o inyección. La extravasación del lugar de inyección puede causar un daño importante del tejido y de los nervios, infección local y hasta la pérdida de un miembro. Es necesario el tratamiento inmediato de la extravasación para limitar el daño tisular y algunos antineoplásicos tienen antídotos específicos. Por ejemplo, la extravasación de la carmustina se trata con inyecciones a partes iguales de bicarbonato sódico y solución salina en el sitio de la extravasación. Hay que usar vías centrales (vena subclavia) con los vesicantes siempre que sea posible. Los antineoplásicos con la mayor actividad vesicante son el busulfán, la carmustina, la dacarbacina, la dactinomicina, la daunorrubicina, la idarrubicina, la mecloretamina, la mitomicina, la plicamicina, la estreptozocina, la vinblastina, la vincristina y la vinorrelbina.

Los supervivientes al cáncer se enfrentan a varias consecuencias posibles de la quimioterapia a largo plazo. Algunos antineoplásicos, sobre todo los agentes alquilantes, afectan a las gónadas y se han asociado a infertilidad tanto en hombres como en mujeres. Otra preocupación para los supervivientes a largo plazo es la inducción de tumores malignos secundarios causada por los agentes antineoplásicos. Estos tumores secundarios pueden aparecer décadas después de que se administrara la quimioterapia. Aunque se han publicado muchas malignidades secundarias distintas, la más común es la leucemia aguda no linfocítica. En la mayoría de los casos, las ventajas inmediatas de usar antineoplásicos para curar un cáncer superan con mucho el pequeño riesgo de desarrollar un proceso maligno secundario.

Clasificación de los agentes antineoplásicos

Los fármacos utilizados en la quimioterapia para el cáncer proceden de distintas clases farmacológicas y químicas. Los antineoplásicos se han extraído de plantas y bacterias o se han creado completamente en el laboratorio. Algunos tipos de fármacos atacan las macromoléculas celulares, como el ADN y las proteínas, mientras que otros dañan las vías metabólicas vitales de las células crecen rápidamente. Los agentes antineoplásicos se caracterizan todos porque matan las células cancerosas o al menos detienen su crecimiento.

La clasificación de los distintos antineoplásicos es bastante variable porque algunos de estos fármacos destruyen las células cancerosas por distintos mecanismos y tienen características de más de una clase. Además, los mecanismos por los que actúan algunos antineoplásicos no se comprenden del todo. Un método simple de clasificar este complejo grupo de fármacos incluye las siguientes seis categorías:

• Agentes alquilantes
• Antimetabolitos
• Antibióticos antitumorales
• Hormonas y antagonistas hormonales
• Productos naturales
• Modificadores de la respuesta biológica y otros antineoplásicos

Farmacoterapia con agentes alquilantes

Los primeros agentes alquilantes, las mostazas nitrogenadas, se desarrollaron en secreto como agentes químicos de guerra durante la Segunda Guerra Mundial. Aunque los fármacos de esta clase tienen estructuras químicas bastante distintas, todos comparten la característica común de formar lazos o uniones con el ADN, un proceso llamado alquilación.

La alquilación cambia la forma de doble hélice del ADN y evita que el ácido nucleico complete la división celular normal. Cada agente alquilante se une al ADN de una forma distinta; sin embargo, colectivamente los agentes alquilantes tienen el efecto de inducir la muerte celular, o al menos de ralentizar la replicación de las células tumorales. Aunque el proceso de alquilación ocurre independientemente del ciclo celular, la acción destructora no ocurre hasta que la célula afectada se divide. Los agentes alquilantes tienen un amplio espectro y se usan contra muchos tipos de malignidades. Son algunos de los fármacos antineoplásicos usados más frecuentemente.

Los eritrocitos son especialmente sensibles a los agentes alquilantes y la depresión de la médula ósea es la principal reacción adversa que limita la dosis de los fármacos de esta clase. Pocos días después de su administración el número de eritrocitos, leucocitos y plaquetas empieza a descender, alcanzando un nadir de 6 a 10 días. Las células epiteliales que tapizan el aparato digestivo también resultan dañadas por los agentes alquilantes, produciendo náuseas, vómitos y diarrea. Puede esperarse alopecia con la mayoría de los agentes alquilantes. Las nitrosureas y la mecloretamina son potentes vesicantes. Aproximadamente el 5% de los pacientes tratados con agentes alquilantes desarrollan una leucemia aguda no linfocítica 4 años o más tras completar la quimioterapia.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con agentes alquilantes para el cáncer implica la monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Ya que los agentes alquilantes matan a las células que se dividen rápidamente, hay que valorar las constantes vitales basales, el HC con diferencial y el estado de salud general del paciente, incluyendo la función renal y hepática, los aportes y las pérdidas y el peso corporal. Estos fármacos pueden retirarse si el recuento de hematíes, leucocitos o plaquetas caen por debajo de un límite predeterminado durante el tratamiento. Los agentes alquilantes deben administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal, tratamiento reciente con corticoesteroides, leucopenia o trombocitopenia.

Hidrate a los pacientes con líquidos IV u orales antes de comenzar la quimioterapia. Aumente los líquidos a 2 o 3 L/día. Evalúe la frecuencia urinaria, la disuria y la hematuria.

Los agentes alquilantes son altamente tóxicos para los tejidos que tienen una tasa de crecimiento rápida. La depresión de la médula ósea ocurre porque estos agentes matan las células hematopoyéticas normales. Recomiende a los pacientes que eviten las multitudes y a quienes tengan infecciones respiratorias. Permanezca alerta al posible desarrollo de discrasias sanguíneas buscando en el paciente signos y síntomas tales como hematomas o sangrado y monitorizando estrechamente el HC con diferencial y el recuento plaquetario. Las leucemias secundarias se asocian con frecuencia a este tipo de fármacos.

Controle la ingesta nutricional. Vigile las náuseas y vómitos, porque estos fármacos pueden dañar la mucosa digestiva, y administre fármacos antieméticos si es necesario. Recomiende a los pacientes que hagan comidas pequeñas y frecuentes; que eviten comidas con alto contenido en purinas, como vísceras, alubias y guisantes, y que eviten el ácido cítrico. Ofrezca a los pacientes comida y líquidos (galletas, ginger ale) para reducir las náuseas. Ofrezca también hielo picado o polos para aliviar el dolor de boca causado por las infecciones o ulceraciones.

Compruebe la integridad de la piel, porque las mostazas nitrogenadas pueden causar erupciones cutáneas, como ampollas. Esté atento a los signos de pérdida auditiva con los agentes alquilantes con platino (ej. el cisplatino), que pueden producir pérdida auditiva de alta frecuencia.

Los agentes alquilantes pueden deprimir la espermatogénesis y la producción de ovocitos, y los pacientes en edad fértil deberían ser informados del posible efecto adverso sobre la fertilidad. Aconseje tanto a hombres como a mujeres que se abstengan del coito o que usen métodos anticonceptivos fiables durante el tratamiento y los cuatro meses posteriores. Ayude al paciente a elegir un método apropiado para su formación cultural, estilo de vida y salud. La esterilidad y la amenorrea pueden ocurrir en pacientes en tratamiento con mecloretamina o ciclofosfamida, pero estos efectos son reversibles una vez que el tratamiento se interrumpe. La ciclofosfamida también disminuye el instinto sexual. Anime a los pacientes para que traten abiertamente de temas sexuales con usted, con atención especial a las opciones para conservar la fertilidad. Los agentes alquilantes oscilan entre la categoría C de riesgo en el embarazo (estreptozocina, ciclofosfamida) y la categoría X (estramustina).

Educación del paciente

La educación del paciente en relación a los agentes alquilantes debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales, como las constantes vitales, la función sanguínea y la existencia de enfermedades cardíacas y renales subyacentes, y los posibles efectos adversos de los fármacos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los agentes alquilantes:

• Practicar una anticoncepción fiable y avisar al profesional en salud si se planea o sospecha un embarazo.
• No amamantar durante el tratamiento.
• Someterse a pruebas auditivas rutinarias durante el tratamiento.
• Informar inmediatamente de cualquier sensación de zumbido, pitido u hormigueo en los oídos, o de una disminución de la audición.
• Informar inmediatamente de las palpitaciones y mareos o desmayos al incorporarse; fiebre, escalofríos, dolor de garganta, disnea y aumento de la fatiga; gota y cálculos renales; erupciones cutáneas; encías sangrantes, petequias y hematomas; sangre en la orina o en las heces.
• Evitar las muchedumbres o a cualquiera que padezca una infección respiratoria.
• Realizar una buena higiene oral con un cepillo de dientes suave.
• Saber que puede ocurrir pérdida de cabello.
• Saber que las mujeres premenopáusicas pueden sufrir amenorrea, irregularidades menstruales y esterilidad, y los varones, impotencia.
• Evitar el ácido cítrico y las comidas con alto contenido en purinas (vísceras, alubias, guisantes).
• Planificar comidas pequeñas y frecuentes.

Farmacoterapia con antimetabolitos

Los antimetabolitos son fármacos antineoplásicos químicamente similares a los componentes estructurales esenciales de la célula. Ya que se parecen a ciertas moléculas celulares cruciales, estos fármacos interfieren con el metabolismo de los nutrientes o de los ácidos nucleicos de las células tumorales que crecen rápidamente.

Las células cancerosas de crecimiento rápido necesitan grandes cantidades de nutrientes para elaborar proteínas y ácidos nucleicos. Los fármacos antimetabolitos son estructuralmente similares a estos nutrientes, pero no ejercen las mismas funciones que sus homólogos. Cuando las células tumorales intentan sintetizar proteínas, ADN o ARN usando los antimetabolitos, las vías metabólicas se interrumpen y las células cancerosas mueren o su crecimiento se ralentiza. Los tres tipos de antimetabolitos son los análogos del ácido fólico, los análogos de purinas y los análogos de pirimidinas.

Los análogos de purinas y de pirimidinas son estructuralmente similares a los nucleótidos naturales del ADN y del ARN. Por ejemplo, el análogo de pirimidina fluorouracilo es capaz de bloquear la formación de timidilato, una sustancia química esencial que se necesita para producir ADN, y se usa para tratar varios tumores sólidos. Tras activarse e incorporarse al ADN, la citarabina bloquea la síntesis de ADN y es un importante fármaco para el tratamiento de la leucemia mielocítica aguda. La azacitidina, aprobada en 2005, es un análogo de pirimidina que se convirtió en el primer fármaco aprobado para tratar el síndrome mielodisplásico, una alteración de la médula ósea que se caracteriza por la producción de células anormales e inmaduras. Otro fármaco aprobado en 2005 es la clofarabina, un antimetabolito de purinas que es el primer fármaco nuevo aprobado para la leucemia pediátrica aguda en más de una década. El metotrexato y el recientemente aprobado pemetrexed se parecen al ácido fólico y a la vitamina B naturales.

La toxicidad a la médula ósea es la principal reacción adversa que limita la dosis de muchos de los fármacos de esta clase. Algunos también producen importante toxicidad digestiva, incluyendo ulceraciones de la mucosa. La mercaptopurina y la tioguanina pueden producir hepatotoxicidad, incluyendo ictericia colestásica.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con antimetabolitos implica una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Pensando en la toxicidad a la médula ósea, compruebe las constantes vitales basales, el HC con diferencial y el recuento plaquetario.

Compruebe el estado de salud general del paciente, incluyendo la función renal y hepática, los aportes y pérdidas y el peso corporal antes de empezar la quimioterapia. Compruebe la temperatura durante el tratamiento; la fiebre podría ser un signo de infección.

Muchos antimetabolitos están contraindicados durante el embarazo; por ejemplo, el metotrexato es un fármaco de categoría X y debería evitarse el embarazo durante 4 a 6 meses tras acabar el tratamiento. Otras contraindicaciones son la insuficiencia hepática, cardíaca y renal; la mielosupresión y las discrasias sanguíneas. Los antimetabolitos producen muchos de los efectos adversos comunes a otros antineoplásicos, como alopecia, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, depresión de la médula ósea y discrasias sanguíneas. Estos fármacos también pueden producir fotosensibilidad y neumonitis idiosincrásica.

Vigile estrechamente a los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica, colitis ulcerosa o un estado nutricional pobre. Compruebe si hay náuseas o vómitos, porque estos fármacos pueden dañar la mucosa GI, y administre fármacos antieméticos si es preciso. Ofrezca al paciente comida y bebidas (galletas, ginger ale) que disminuyan los vómitos. Déles hielo picado o polos para disminuir el dolor bucal. Recomiende a los pacientes que hagan comidas pequeñas y frecuentes, que eviten las comidas con alto contenido en purinas como vísceras, alubias y guisantes, y que eviten el ácido cítrico.

Observe al paciente buscando signos y síntomas de infección respiratoria, como falta de aire, tos, fiebre y sobre todo erupciones o dolor de pecho (pleuresía). Las infecciones por virus como las cepas de herpes o varicela pueden ser especialmente virulentas si se padecen durante el tratamiento con antimetabolitos. Anime a los pacientes a realizar con regularidad inspiraciones profundas con la ayuda de un espirómetro como incentivo, si es necesario.

Enseñe a los pacientes a tener una buena higiene oral y anímeles a hacer enjuagues bucales cada 2 horas con suero salino. La limpieza de los dientes se hará con un cepillo suave.

Vigile el lugar de inyección IV en busca de extravasación. Aplique una bolsa de hielo y avise al profesional sanitario si esto sucede.

Educación al paciente

La educación al paciente en relación con los antimetabolitos debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales, el peso, los aportes y las pérdidas, el HC y analítica, la existencia de alteraciones inmunitarias, pulmonares o renales subyacentes y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los antimetabolitos:

• Emplear una anticoncepción fiable y avisar al profesional en salud si se planea o sospecha un embarazo.
• Evitar el embarazo durante 4 a 6 meses tras completar el tratamiento antineoplásico.
• No amamantar durante el tratamiento.
• Someterse a pruebas auditivas rutinarias durante el tratamiento.
• Informar inmediatamente de cualquier sensación de zumbido, pitido u hormigueo en los oídos, o de una disminución de la audición.
• Informar inmediatamente de las palpitaciones y mareos o desmayos al incorporarse; fiebre, escalofríos, dolor de garganta, disnea y aumento de la fatiga; gota y cálculos renales; erupciones cutáneas; encías sangrantes, petequias y hematomas; sangre en la orina o en las heces.
• Evitar las muchedumbres o a cualquiera que padezca una infección respiratoria.
• Realizar una buena higiene oral con un cepillo de dientes suave.
• Saber que puede ocurrir pérdida de cabello.
• Saber que la amenorrea, las irregularidades menstruales y la esterilidad pueden ocurrir en mujeres premenopáusicas; la impotencia puede darse en los hombres.
• Evitar el ácido cítrico y las comidas con alto contenido en purinas (vísceras, alubias, guisantes).
• Planificar comidas pequeñas y frecuentes.
• Practicar regularmente ejercicios de inspiración profunda.
• Eliminar o reducir los irritantes respiratorios ambientales como el humo de tabaco de otras personas o los cosméticos en aerosol (ej. laca de pelo o desodorantes).

Farmacoterapia con antibióticos antitumorales

El grupo de antibióticos antitumorales contiene sustancias que se obtienen de bacterias capaces de matar a las células cancerosas. Aunque su uso no está muy extendido, son muy eficaces contra ciertos tumores.

Se han identificado propiedades antitumorales en una serie de sustancias aisladas a partir de microorganismos. Este tipo de sustancias químicas son más citotóxicas que los antibióticos tradicionales y su uso se limita al tratamiento de unos pocos tipos específicos de cáncer. Por ejemplo, la única indicación de la idarrubicina es la leucemia mieloide aguda. El carcinoma testicular es la única indicación de la plicamicina.

Los antibióticos antitumorales se unen al ADN y alteran su función por un mecanismo similar al de los agentes alquilantes. Por ello, sus acciones y efectos adversos generales son similares a las de los agentes alquilantes. Sin embargo, y a diferencia de los agentes alquilantes, todos los antibióticos antitumorales deben administrarse intravenosamente o por instilación directa por medio de un catéter en una cavidad corporal.

Como ocurre con otros antineoplásicos, la depresión de la médula ósea es una reacción adversa que limita la dosis de los fármacos de esta clase. La doxorrubicina, la daunorrubicina, la epirrubicina y la idarrubicina son todas muy parecidas en su estructura y la toxicidad cardíaca es la principal reacción adversa limitante. La cardiotoxicidad puede aparecer a los pocos minutos de la administración o puede retrasarse durante meses o años tras terminar la quimioterapia. La valrubicina es un nuevo antibiótico antitumoral que se instila en la vejiga urinaria para tratar el cáncer vesical; por ello, sus efectos adversos se limitan a ese órgano.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con antibióticos antitumorales implica una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dada la toxicidad de la médula ósea y cardíaca, compruebe el HC con diferencial y el recuento de plaquetas semanalmente. El fármaco puede retirarse si el recuento de hematíes, leucocitos o plaquetas desciende por debajo de unos niveles predeterminados. Se pueden prescribir antibióticos profilácticos para prevenir la infección.

Compruebe el estado de salud general del paciente. Controle la función renal y hepática, los aportes y las pérdidas y el peso corporal antes de empezar la quimioterapia. Interrogue al paciente sobre cualquier antecedente de alergia antes de comenzar el tratamiento. Compruebe las constantes vitales (incluyendo una auscultación de los sonidos cardíacos y el murmullo vesicular) y obtenga un ECG basal para descartar signos de anomalías o insuficiencia cardíaca.

Los antibióticos antitumorales pueden dañar el miocardio; por ello deben usarse con precaución máxima si debieran administrarse en pacientes con patología cardíaca. Vigile el ECG durante el tratamiento, sobre todo buscando aplanamiento de la onda T, depresión del ST o reducción en el voltaje. Compruebe que no existe embarazo ni lactancia, porque los antibióticos antitumorales oscilan desde la categoría C (dactinomicina, plicamicina y valrubicina) a la categoría D (bleomicina, daunorrubicina y todos los demás).

Los antibióticos antitumorales requieren precauciones en su uso. Estos fármacos producen los mismos efectos citotóxicos generales que los otros antineoplásicos, incluyendo alopecia, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, depresión de la médula ósea y discrasias sanguíneas. Existe riesgo de reacciones de hipersensibilidad que amenacen la vida, como el angioedema, igual que sucede con otros antibióticos. La doxorrubicina debería usarse con precaución si el paciente ha recibido ciclofosfamida, radiación pélvica o radioterapia en zonas cercanas al corazón, o si tiene antecedentes de dermatitis atópica. Otras reacciones incluyen la hiperpigmentación de las mucosas y lechos ungueales, sobre todo en afroamericanos, y cambios en la mucosa rectal. Por este motivo no hay que administrar supositorios ni tomar la temperatura rectal.

La doxorrubicina se absorbe fácilmente a través de la piel y por inhalación y puede producir muerte fetal o defectos congénitos, así como enfermedad hepática. Por tanto, use ropa protectora (guantes, mascarilla y delantal) al preparar el fármaco.

Vigile cuidadosamente el lugar de inyección IV porque la doxorrubicina es un importante vesicante. Administre el fármaco con un catéter de calibre grande y con una instilación IV rápida. Aplique una bolsa de hielo y avise al profesional sanitario si existe extravasación.

Compruebe si hay náuseas y vómitos, porque estos fármacos pueden dañar la mucosa digestiva. Esté preparado para administrar fármacos antieméticos si fuera preciso. Ofrezca al paciente comida y bebidas (galletas, ginger ale) que disminuyan los vómitos. Déles hielo picado o polos para disminuir el dolor bucal. Recomiende a los pacientes que hagan comidas pequeñas y frecuentes, que eviten las comidas con alto contenido en purinas como vísceras, alubias y guisantes, y que eviten el ácido cítrico.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los antibióticos antitumorales debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales, función hemática, ECG y la existencia de patología cardíaca subyacente y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los antimetabolitos:

• Realizar una buena higiene oral. Los cambios en el color de la mucosa pueden hacer difícil distinguir el grado de oxigenación tisular o la gravedad de las úlceras bucales. Informe al dentista sobre el tratamiento con antibióticos antitumorales.
• No tomarse la temperatura por vía rectal y evitar el uso de supositorios de venta sin receta médica.
• Informar inmediatamente si aparecen signos de reacción alérgica severa o de un posible ataque cardíaco, como falta de aire, engrosamiento de la lengua, notar que la garganta se cierra o hinchazón de la cara, erupción, palpitaciones y dolor en el pecho, un brazo o la espalda.
• Informar inmediatamente de cualquier dolor de cabeza, mareo o sangrado rectal.
• Practicar una anticoncepción fiable y avisar al profesional en salud si se planea o sospecha un embarazo.
• Evitar el embarazo durante cuatro meses tras completar el tratamiento antineoplásico.
• No amamantar durante el tratamiento.
• Evitar las multitudes o a cualquier persona que padezca una infección respiratoria.
• Saber que puede ocurrir pérdida de cabello con altas dosis.
• Saber que la amenorrea, las irregularidades menstruales y la esterilidad pueden ocurrir en mujeres premenopáusicas; la impotencia puede darse en los hombres.

Farmacoterapia con productos naturales

Las plantas han sido una valiosa fuente de agentes antineoplásicos. Estos productos naturales actúan evitando la división de las células cancerosas.

Se han aislado agentes con actividad antineoplásica a partir de una serie de plantas, incluyendo la vincapervinca (Vinca rosea), el tejo (Taxus baccata), la mandrágora y el arbusto Camptotheca acuminata. Aunque estructuralmente son muy distintos, los fármacos de este grupo pueden alterar la división celular; por eso a algunos de ellos se les llama inhibidores mitóticos.

Los alcaloides de la vinca, la vincristina y la vinblastina, son dos fármacos antiguos que derivan de más de 100 alcaloides aislados de la planta vincapervinca. Las propiedades medicinales de esta planta se describían en el folclore de distintas regiones del mundo mucho antes de que se descubriesen sus propiedades antineoplásicas. A pesar de derivar de la misma planta, la vincristina, la vinblastina y la semisintética vinorelbina presentan distintos efectos y perfiles de toxicidad. La vincristina es un componente habitual de los regímenes de tratamiento de las leucemias pediátricas, los linfomas y los tumores sólidos. El uso de la vinblastina ha disminuido por el desarrollo de agentes nuevos y más eficaces, pero se ha usado tradicionalmente para tratar la enfermedad de Hodgkin y los tumores testiculares.

Los taxanos, que incluyen el paclitaxel y el docetaxel, se aislaron originariamente a partir de la corteza del tejo, un árbol de hoja perenne que se encuentra en los bosques de todo el oeste de EEUU Se han aislado más de 19 tipos distintos de alcaloides taxanos del árbol, y se están estudiando algunos más en busca de alguna actividad antineoplásica potencial. Al igual que los alcaloides de la vinca, los taxanos son inhibidores mitóticos. El paclitaxel está aprobado para el cáncer metastático de ovario y de mama y para el sarcoma de Kaposi; sin embargo, el uso al margen de la ficha técnica incluye muchos otros cánceres. Se afirma que un producto semisintético del paclitaxel, el docetaxel, tiene las mayores propiedades antitumorales con menor toxicidad. La toxicidad sobre la médula ósea suele ser el factor que limita la dosis de los taxanos.

Los indios americanos describieron el uso de la mandrágora americana (Podophyllum peltatum) mucho antes de que los farmacólogos aislasen la podofilotoxina, el principal ingrediente activo de la planta. En botánica, el podofilino se ha usado como antídoto para las mordeduras de serpientes, como catártico y como tratamiento tópico para las verrugas.

El tenipósido y el etopósido son productos semisintéticos de la podofilotoxina. Estos agentes actúan inhibiendo la topoisomerasa I, una enzima que ayuda a reparar los daños en el ADN. Uniéndose en un complejo con la toposiomerasa y el ADN, estos antineoplásicos producen roturas en la cadena que se acumulan y que dañan permanentemente el ADN tumoral. El etopósido está aprobado para el carcinoma testicu lar refractario, el carcinoma microcítico pulmonar y el coriocarcinoma. El tenipósido está aprobado sólo para la leucemia aguda linfoblástica en niños. La toxicidad sobre la médula ósea es la principal reacción adversa limitante de la dosis.

Los inhibidores de la topoisomerasa I aislados más recientemente incluyen el topotecán y el irinotecán. Estos agentes se llaman camptotecinas porque se aislaron por primera vez de la Camptotheca acuminata, un árbol originario de China. Las camptotecinas se administran sólo intravenosamente, y sus indicaciones son limitadas. El topotecán está aprobado para el cáncer ovárico metastático y para el cáncer microcítico pulmonar tras el fracaso de la quimioterapia inicial. El irinotecán está indicado para el cáncer metastático de colon o recto. Como ocurre con otros muchos productos naturales citotóxicos, la depresión de la médula ósea es el efecto que limita la dosis de las camptotecinas.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con productos naturales antineoplásicos implica una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de empezar la quimioterapia, compruebe las constantes vitales basales, el HC y el estado de salud general del paciente, incluyendo la función renal y hepática, los aportes y las pérdidas y el peso corporal.

Como los extractos de productos naturales pueden producir reacciones alérgicas en individuos susceptibles, interrogue al paciente acerca de cualquier alergia a plantas o flores, incluyendo hierbas y alimentos, que pueden proporcionar pistas sobre una posible hipersensibilidad a estos fármacos. La hipersensibilidad secundaria a la infusión es una reacción adversa que puede tratarse con corticoesteroides. La vincristina puede producir broncoespasmo agudo y erupciones cutáneas. Pregunte a las pacientes si están embarazadas o amamantando, porque muchos de estos agentes están contraindicados en el embarazo y lactancia. La vincristina está contraindicada en pacientes con ictericia obstructiva y en los que padezcan formas desmielinizantes de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Estos fármacos producen muchos de los mismos efectos citotóxicos que otros antineoplásicos, como alopecia, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, depresión de la médula ósea y discrasias sanguíneas. Los productos antineoplásicos naturales deben usarse con precaución con muchas enfermedades coexistentes, como la epilepsia; la vincristina puede disminuir el umbral convulsivo. La vincristina también debe usarse con precaución en pacientes con leucopenia, enfermedad neuromuscular e hipertensión. Los productos naturales pueden producir debilidad muscular, neuropatía periférica (incluyendo neuralgias) e íleo paralítico. Insista en la necesidad de establecer un plan nutricional para evitar el estreñimiento, con una alta ingesta de líquidos y fibra. Los productos naturales antineoplásicos pueden alterar la presión arterial, provocando hipotensión o hipertensión. Observe a los pacientes en busca de síntomas como dolor de cabeza, mareo o síncope.

Estos fármacos pueden producir depresión severa; por ello, permanezca alerta ante la posibilidad de intento de suicidio.

Recomiende cuidados espirituales o emocionales como los de un sacerdote, un enfermero de salud mental o un trabajador social.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los productos naturales antineoplásicos debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales, el HC, ECG y la existencia de patología renal o hepática subyacente, y los posibles efectos adversos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los productos naturales antineoplásicos:

• Informar inmediatamente si aparecen signos de reacción alérgica severa o de un posible ataque cardíaco, como falta de aire, engrosamiento de la lengua, notar que la garganta se cierra o dificultad para tragar o erupción cutánea.
• Informar inmediatamente si aparecen convulsiones graves o riesgo de suicidio, como sentimiento de desesperación, planes de suicidio verbalizados o una tentativa de suicidio.
• Informar inmediatamente si hay debilidad muscular; dificultad para caminar o hablar; alteraciones visuales; dolor de estómago, huesos o articulaciones; tumefacción, fundamentalmente en piernas o tobillos; sangrado rectal o cambios significativos en los hábitos intestinales.
• No tomarse la temperatura por vía rectal y evitar el uso de supositorios de venta sin receta médica.
• Evitar actividades que requieran resistencia física hasta que se conozcan los efectos del fármaco.
• Pedir ayuda para caminar si la debilidad o el tambaleo se convierten en un problema.
• Mantener unos buenos hábitos intestinales aumentando la ingesta de líquidos y fibra.

Farmacoterapia con hormonas y antagonistas hormonales

Las hormonas alteran significativamente el crecimiento de algunos tumores. El uso de las hormonas o de sus antagonistas como agentes antineoplásicos es una estrategia utilizada para ralentizar el crecimiento de los tumores hormonodependientes. Como grupo, son los antineoplásicos menos tóxicos.

En la quimioterapia para el cáncer se usa una serie de hormonas como glucocorticoesteroides, progestágenos, estrógenos y andrógenos. Además se ha descubierto que varios antagonistas hormonales tienen actividad antitumoral. El mecanismo de la actividad antineoplásica de las hormonas se desconoce en gran parte. Sin embargo, es probable que estas propiedades antitumorales sean independientes de sus mecanismos hormonales normales porque las dosis usadas en la quimioterapia para el cáncer son mucho mayores que las que se presentan normalmente en el cuerpo.

En general, las hormonas y los antagonistas hormonales actúan bloqueando sustancias que son esenciales para el crecimiento tumoral. Ya que estos agentes no son citotóxicos, producen menos efectos adversos debilitantes que los que se ven con otros antineoplásicos. Sin embargo, pueden producir importantes efectos adversos cuando se administran a altas dosis durante períodos prolongados. Ya que raramente curan el cáncer cuando se administran como tratamiento único, estos agentes normalmente se utilizan con fines paliativos.

Glucocorticoesteroides

Los principales glucocorticoesteroides usados en quimioterapia son la dexametasona y la prednisona. Debido a la capacidad natural de los glucocorticoesteroides de deprimir la división celular de los linfocitos, estos agentes son valiosos sobre todo en el tratamiento de los linfomas, la enfermedad de Hodgkin y las leucemias. A veces se administran como adyuvantes a la quimioterapia para reducir las náuseas, la pérdida de peso y la inflamación tisular producida por otros antineoplásicos. Su uso prolongado puede causar síntomas de enfermedad de Cushing.

Hormonas gonadales

Las hormonas gonadales se utilizan para tratar tumores que contienen receptores hormonales específicos. Dos andrógenos, la fluoximesterona y la testolactona, se usan como tratamiento paliativo en el cáncer de mama avanzado en mujeres posmenopáusicas. Los estrógenos etinilestradiol y dietilestilbestrol (DES) se usan para tratar el cáncer de mama metastático y el cáncer de próstata. Los progestágenos medroxiprogesterona y megestrol se usan para tratar el cáncer de endometrio avanzado. La leuprorrelina y el recientemente aprobado abarelix son parecidos a la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), y se utilizan en el cáncer de próstata avanzado cuando otros tratamientos han fracasado. También es similar a la GnRH la histrelina, un fármaco aprobado en 2006. Aprobada para el cáncer de próstata avanzado, la histrelina es un implante que se inserta subcutáneamente en la parte interna del brazo y que libera la hormona durante 12 meses.

Antiestrógenos

Los antiestrógenos se usan para tratar tumores cuyo crecimiento depende de los estrógenos. El tamoxifeno, que es el fármaco de uso más extendido para el cáncer de mama, el toremifeno y el raloxifeno reciben el nombre de moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE). Estos fármacos bloquean los receptores de estrógenos en las células cancerosas de la mama, pero tienen un efecto estimulante de los estrógenos en algunos tejidos extramamarios. Los efectos progesterónicos tienen una repercusión positiva en la densidad mineral del hueso y mejora los perfiles lipídicos (aumenta la HDL y disminuye la LDL).

El grupo de antiestrógenos también incluye el anastrozol, el letrozol y el exemestano, que reciben el nombre de inhibidores de la aromatasa. Estos antiestrógenos bloquean la enzima aromatasa, que normalmente convierte el andrógeno suprarrenal en estradiol. Los inhibidores de la aromatasa pueden reducir las concentraciones plasmáticas de estrógenos hasta en un 95% y se usan en las mujeres posmenoáusicas con cáncer de mama avanzado cuya enfermedad ha progresado tras el tratamiento con tamoxifeno.

Antagonistas androgénicos

Los inhibidores hormonales también incluyen los antiandrógenos bicalutamida, nilutamida y flutamida. Estos agentes se prescriben en el cáncer de próstata avanzado, que depende enormemente de los andrógenos para su crecimiento.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con hormonas y antagonistas hormonales antitumorales implica una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle información relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Ya que los antagonistas hormonales se administran para bloquear el crecimiento de los tumores hormonodependientes, descarte que haya embarazo o lactancia, ya que ambos están contraindicados con las hormonas antitumorales y los antagonistas hormonales. Antes de empezar la quimioterapia, compruebe las constantes vitales, el HC y el estado de salud general del paciente, incluyendo la función renal y hepática, los aportes y las pérdidas y el peso corporal.

Los tratamientos que usen hormonas distintas del tamoxifeno suelen ser paliativos más que curativos; es importante que tanto el paciente como la familia entiendan esta limitación antes de empezar la quimioterapia. Deben comprender que aunque el paciente parezca mejorar, es probable que el cáncer siga empeorando.

Uno de las efectos adversos más frecuentes y angustiosos del tratamiento con hormonas sexuales es el desarrollo de caracteres sexuales secundarios del género opuesto, como la ginecomastia en los hombres y el hirsutismo en las mujeres. La fertilidad en ocasiones se ve afectada. Comente estos efectos abiertamente con el paciente y ofrézcale apoyo y acciones simples que aumenten su autoestima. Estudien opciones de vestimenta para esconder la ginecomastia, o métodos para eliminar el vello facial, como ceras o depilatorios.

El uso de glucocorticoesteroides también puede aumentar el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y otras infecciones, al deprimirse la respuesta inmunológica. El tratamiento con glucocorticoesteroides puede producir tumefacción, aumento de peso, redistribución de la grasa corporal (síndrome de Cushing) e hiperglucemia. Comenten las preocupaciones sobre la imagen corporal y estrategias nutricionales para aumentar la energía y limitar el aumento de peso. El aumento de peso sigue siendo una preocupación para un gran número de pacientes de cáncer, sobre todo en las etapas tempranas de la enfermedad. En algunos casos, los pacientes de cáncer que sufren caquexia pueden beneficiarse del aumento de peso inducido por los glucocorticoesteroides. Los glucocorticoesteroides deben administrarse con precaución en pacientes con diabetes mellitus. Consiga resultados de análisis de sangre, incluyendo la glucemia, las concentraciones hormonales y los electrólitos.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento hormonal para el cáncer debería incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedad cardíaca, renal o endocrina subyacente, así como los posibles efectos adversos de los fármacos. Incluya los siguientes puntos cuando instruya al paciente sobre los productos naturales antineoplásicos:

• Informar inmediatamente si aparece fiebre, escalofríos, dolor de garganta, disnea y aumento de la fatiga, erupciones cutáneas; encías sangrantes, petequias y hematomas; sangre en orina o en las heces.
• Evitar las multitudes o a cualquier persona que padezca una infección respiratoria.
• Controlar las concentraciones de glucosa en suero con frecuencia, porque los tratamientos antidiabéticos pueden necesitar algún ajuste.
• Realizar una buena higiene oral con un cepillo de dientes suave.

Farmacoterapia con los moduladores de la respuesta biológica, inmunoterapia y miscelánea de antineoplásicos

Los moduladores de la respuesta biológica enfocan el tratamiento del cáncer desde una perspectiva diferente de la de otros antineoplásicos. En lugar de ser citotóxicos para las células cancerosas, estimulan el propio sistema inmunitario del paciente para luchar contra ellas.

Los moduladores de la respuesta biológica y la inmunoterapia son tratamientos que estimulan el sistema inmunitario del cuerpo para deshacerse de las células tumorales. Los inmunoestimulantes son menos tóxicos que la mayoría de los otros antineoplásicos. Los fármacos de esta subclase incluyen los siguientes:

• Interferones: proteínas naturales producidas por las células T en respuesta a las infecciones virales y a otros estímulos biológicos. Los interferones se unen a receptores específicos de las membranas de las células cancerosas y suprimen la división celular, mejoran la actividad fagocítica de los macrófagos y promueven la actividad citotóxica de los linfocitos T. El interferón alfa-2a y el interferón alfa-2b están aprobados para tratar la leucemia de células peludas, la leucemia mieloide aguda, el sarcoma de Kaposi y la hepatitis B y C crónicas.
• Interleucina-2: activa los linfocitos T citotóxicos y promueve otras acciones de la respuesta inmunitaria. Comercializada como aldesleucina, este fármaco sólo está indicado para el carcinoma de células renales metastático.
• Anticuerpos monoclonales (AcM): ideados para atacar sólo un tipo específico de célula tumoral, al contrario que los inferferones y las interleucinas, que se consideran inmunoestimulantes generales. Una vez que el AcM se une a su célula diana, la célula cancerosa muere, o es marcada para ser destruida por otras células de la respuesta inmunitaria. Por ejemplo, el trastuzumab se une a proteínas específicas de las células cancerosas de mama (llamadas proteínas HER2) e induce la muerte celular. El alemtuzumab se une a una proteína conocida como CD52, que está presente en la superficie de los linfocitos B y T, de los monocitos y de otros leucocitos, y se usa para tratar la leucemia linfática crónica. El punto clave de los AcM es que las células tumorales deben tener el receptor proteico específico; si no fuera así, el AcM sería ineficaz. El cetuximab y el bevacizumab fueron aprobados en 2006 para tratar el cáncer colorrectal metastático.

Cuando se administran junto con otros antineoplásicos, los moduladores de la respuesta biológica ayudan a limitar los graves efectos inmunodepresores producidos por otros agentes.

Algunos fármacos antineoplásicos actúan por mecanismos distintos de los descritos previamente. Por ejemplo, la asparraginasa priva a las células cancerosas de la asparagina, un aminoácido esencial. Se usa para tratar la leucemia linfática aguda.

El mitotano, similar al insecticida DDT, envenena las células cancerosas formando uniones con las proteínas, y se usa para el cáncer adrenocortical avanzado. Dos de los nuevos antineoplásicos, el imatinib y el sorafenib, inhiben la enzima tirosina cinasa en las células tumorales.