Fármacos para las convulsiones

La epilepsia puede definirse como cualquier trastorno caracterizado por crisis comiciales recurrentes. Los síntomas de la epilepsia dependen del tipo de crisis comiciales y pueden incluir desmayo, síncope, trastornos sensitivos, movimientos corporales reflejos y pérdida temporal de memoria. Como la enfermedad neurológica más frecuente, más de 2 millones de norteamericanos padecen epilepsia. Este capítulo examina la farmacoterapia utilizada para el tratamiento de los diferentes tipos de crisis comiciales.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Las crisis comiciales se asocian a muchas causas, que incluyen traumatismo craneal, infección cerebral, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, ictus, tumores cerebrales y fiebre elevada en niños.

2. Las tres categorías generales de crisis comiciales son crisis parciales, crisis generalizadas y síndromes epilépticos especiales. Cada tipo de crisis comicial tiene un conjunto de signos característicos y se usan fármacos diferentes para los diferentes tipos.

3. Los fármacos anticomiciales actúan por mecanismos diferentes: potenciando la acción de GABA y retrasando el flujo de entrada de iones sodio o calcio en las neuronas. La farmacoterapia puede mantenerse durante muchos años y estos fármacos deben retirarse de manera gradual para prevenir la recurrencia de crisis comiciales.

4. Los barbitúricos actúan potenciando los efectos de GABA. El fenobarbital se usa para crisis comiciales tonicoclónicas y febriles.

5. La benzodiacepinas reducen la actividad comicial intensificando la acción del GABA. Su uso se limita a fármaco complementario a corto plazo para otros fármacos más eficaces.

6. La hidantoína y los fármacos similares a fenitoína actúan retrasando el flujo de entrada de sodio dentro de las neuronas. La fenitoína es un fármaco de amplio espectro utilizado para todos los tipos de epilepsia excepto las crisis de ausencia.

7. Las succinimidas actúan retrasando el flujo de entrada de calcio en las neuronas. Etosuximida es un fármaco de elección para las crisis de ausencia.

Una crisis comicial es una alteración de la actividad eléctrica cerebral que puede afectar al estado de conciencia, a la actividad motora y a la sensibilidad. Los síntomas de las crisis comiciales están causados por una descarga neuronal anómala o descontrolada dentro del cerebro. Estas descargas anómalas pueden medirse usando un electroencefalograma (EEG), una herramienta valiosa para el diagnóstico de los trastornos comiciales.

Las expresiones convulsión y crisis comicial no son sinónimos. Las convulsiones se refieren especialmente a movimientos espasmódicos violentos e involuntarios de los músculos esqueléticos grandes de la cara, el cuello, los brazos y las piernas. Aunque algunos tipos de crisis comiciales implican de hecho la aparición de convulsiones, otras crisis no. Por tanto, puede establecerse que todas las convulsiones son crisis comiciales, pero no todas las crisis son convulsiones. Debido a esta diferencia, los fármacos utilizados para tratar la epilepsia se describirán en el texto como medicamentos anticomiciales en lugar de anticonvulsivos.

Causas de las crisis comiciales

Una crisis comicial se considera un síntoma de un trastorno subyacente más que una enfermedad en sí. Existen muchas etiologías diferentes de actividad comicial. Estas crisis comiciales pueden ser el resultado de situaciones graves o aparecer como una afección crónica, como en el caso de la epilepsia. En algunos casos, puede que no se identifique la etiología exacta. A continuación se recogen causas conocidas de crisis comiciales:

• Enfermedades infecciosas. Las infecciones agudas, como la meningitis y la encefalitis, pueden causar inflamación del encéfalo.
• Traumatismo. Un traumatismo físico, como un golpe directo en el cráneo, puede aumentar la presión intracraneal; el traumatismo químico, como la presencia de sustancias tóxicas o la ingestión de sustancias venenosas, puede producir una lesión cerebral.
• Trastornos metabólicos. Los cambios en la ingestión de líquidos y electrólitos, como hipoglucemia, hiponatremia e hiperhidratación, pueden producir crisis comiciales alterando la transmisión del impulso eléctrico a nivel celular.
• Enfermedades vasculares. Pueden ser causas los cambios en la oxigenación, como los producidos por la hipoxia respiratoria y la intoxicación por monóxido de carbono, y los cambios en la perfusión, como los causados por hipotensión, accidentes cerebrovasculares, shock y arritmias cardíacas.
• Trastornos pediátricos. El aumento rápido de la temperatura corporal puede dar lugar a una crisis comicial febril.
• Enfermedad neoplásica. Los tumores, especialmente aquellos que crecen rápidamente, pueden ocupar un espacio en el cráneo, aumentar la presión intracraneal y dañar el tejido encefálico interrumpiendo el flujo sanguíneo.

Determinados medicamentos para los trastornos del estado de ánimo, la psicosis y la anestesia local cuando se administra a altas dosis pueden producir crisis comiciales debido al aumento en las concentraciones de neurotransmisores estimuladores o a toxicidad. Las crisis comiciales también pueden aparecer en relación con el consumo de drogas, como cocaína, o durante los síndromes de abstinencia debidos al alcohol o a fármacos sedantes o hipnóticos.

El embarazo es un motivo de preocupación principal para las pacientes con epilepsia. Deben utilizarse métodos anticonceptivos de barrera adicionales para evitar embarazos no deseados, ya que determinados medicamentos anticomiciales disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales. La mayoría de los fármacos anticomiciales son de categoría D para las gestantes. Las pacientes deben consultar con los profesionales sanitarios antes de quedarse embarazadas para determinar el plan de acción más adecuado para el control de las crisis comiciales debido a sus antecedentes de crisis. Puesto que algunos fármacos anticomiciales pueden producir deficiencia de folato, situación relacionada con el aumento del riesgo de defectos en el tubo neural, puede que sean necesarios suplementos vitamínicos. Las mujeres embarazadas puede sufrir crisis comiciales con eclampsia, un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo.

En algunos casos, no puede encontrarse la etiología de las crisis comiciales. Puede que los pacientes presenten una tolerancia menor a los desencadenantes ambientales y que puedan aparecer crisis comiciales cuando se les priva del sueño, se exponen a luces estrobósticas o destellantes, o cuando se producen pequeños desequilibrios hidroelectrolíticos. Las crisis comiciales representan el problema neurológico grave más frecuente que afecta a niños, con una incidencia general que se aproxima al 2% en el caso de las crisis comiciales febriles y al 1% en el de la epilepsia idiopática. Las crisis comiciales secundarias a trastornos agudos no se suelen repetir cuando estos se resuelven. Si existe una anomalía cerebral después de que se resuelva la situación aguda, es muy probable que las crisis comiciales continúen.

Las crisis comiciales pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de vida. Pueden causar una lesión grave si aparecen mientras que la persona está conduciendo un vehículo o realizando una actividad peligrosa. Sin farmacoterapia, la epilepsia puede limitar gravemente la participación en las actividades escolares, laborales y sociales y puede afectar a la autoestima del paciente. Las crisis comiciales mal controladas pueden ir acompañadas de depresión crónica. Sin embargo, el tratamiento adecuado puede eliminar este tipo de crisis comiciales por completo en muchos pacientes. Las consideraciones importantes en la atención de enfermería incluyen la identificación de los pacientes en riesgo de crisis comiciales, documentando el patrón y tipo de actividad comicial e implementando las precauciones de seguridad. En colaboración con el paciente, el personal sanitario y el farmacéutico, el profesional de enfermería tiene un papel fundamental a la hora de conseguir resultados terapéuticos positivos. A través de una combinación de farmacoterapia, apoyo al paciente y a su familia y educación, puede conseguirse un control eficaz de las crisis comiciales en la mayoría de los pacientes.

Tipos de crisis comiciales

La diferente presentación de las crisis comiciales se refiere a las áreas del cerebro afectadas por la actividad eléctrica anómala. Los síntomas de una crisis comicial pueden oscilar desde una sacudida violenta y súbita y la pérdida total de conciencia hasta unas fasciculaciones o un ligero temblor de una extremidad. La mirada perdida, la visión alterada y la dificultad para hablar son otros signos que una persona puede mostrar durante una crisis comicial. Es importante determinar la causa de las crisis comiciales recurrentes para programar las opciones apropiadas de tratamiento.

A lo largo del tiempo se han desarrollado métodos para clasificar la epilepsia. Por ejemplo, las expresiones epilepsia de tipo grand mal o de tipo petit mal han sido sustituidas en la mayoría de los sitios por clasificaciones más descriptivas y detalladas. Las epilepsias se identifican típicamente utilizando la nomenclatura de la International Classification of Epileptic Seizures, como parcial (focal), generalizada y síndromes epilépticos especiales. Los tipos de crisis comiciales parciales (focales) o generalizadas pueden ser reconocidos en función de los síntomas observados durante un episodio de crisis comicial. Algunos síntomas son sutiles y reflejan la naturaleza simple de las descargas neuronales en áreas específicas del cerebro; otros son más complejos.

Conceptos generales de farmacoterapia de la epilepsia

La elección del fármaco para tratar la epilepsia depende del tipo de crisis comicial que el paciente experimente, de sus antecedentes médicos previos, de estudios diagnósticos y de los procesos patológicos que causan las crisis. Una vez seleccionado el medicamento, se empieza con una dosis inicial baja. La cantidad se aumenta gradualmente hasta que se logra el control de la crisis comicial o hasta que los efectos secundarios del fármaco impiden un aumento adicional de la dosis. Pueden medirse las concentraciones séricas del fármaco para que el personal sanitario determine la concentración más eficaz. Si persiste la actividad comicial, se añade un medicamento diferente con pequeños aumentos de dosis mientras que se reduce lentamente la dosis del primero. Puesto que es probable que aparezcan crisis comiciales si los fármacos se retiran bruscamente, la medicación se interrumpe durante un período de 6 a 12 semanas.

En la mayoría de los casos, puede obtenerse un control eficaz de la crisis comicial usando un único fármaco. En algunos pacientes, pueden ser necesarios dos medicamentos anticomiciales para el control de la actividad comicial, aunque existe un evidente riesgo de efectos adversos adicionales. Algunas combinaciones de fármacos anticomiciales pueden aumentar realmente la incidencia de crisis comiciales. El profesional de enfermería debe consultar las guías actuales de fármacos en busca de compatibilidades antes de añadir un segundo fármaco anticomicial al régimen terapéutico.

Una vez controladas las crisis comiciales, los pacientes pueden continuar indefinidamente en tratamiento. Después de varios años sin crisis comiciales, los pacientes pueden plantearse la necesidad de su medicación. En general, la retirada de los fármacos anticomiciales debe realizarse sólo después de al menos 3 años sin crisis comiciales y sólo bajo la vigilancia estrecha del personal sanitario. Las dosis de médicamento se reducen lentamente, de uno en uno durante un período de varios meses. Si las crisis reaparecen durante el proceso, se retoma la farmacoterapia, normalmente con el mismo fármaco. El profesional de enfermería debe exigir a los pacientes que mantengan el cumplimento de la farmacoterapia y no intenten interrumpir la toma del fármaco anticomicial sin consejo profesional.

La medicina holística, como tratamiento filosófico que considera la salud y el bienestar completo de la persona, no difiere del tratamiento convencional de la epilepsia, según la Epilepsy Foundation of America. Seguir un estilo de vida activo y saludable es un buen tratamiento para la epilepsia, pero sólo como complemento a los fármacos anticomiciales prescritos por el médico, no para sustituirlos. Cuando el diagnóstico de epilepsia es correcto, no existe sustituto para una farmacoterapia anticomicial eficaz. Sin embargo, hay situaciones en las que los medicamentos no se toleran. Algunas veces se utiliza un tratamiento médico alternativo, como una dieta cetogénica, junto con remedios naturales.

La farmacoterapia trata de controlar el desplazamiento de los electrólitos a través de las membranas neuronales, o modificar el equilibrio de los neurotransmisores. En estado de reposo, las neuronas normalmente están rodeadas de una concentración mayor de iones de sodio, calcio y cloro. Las concentraciones de potasio son más altas dentro de la célula. Un flujo de entrada de sodio o calcio en la neurona potencia la actividad neuronal, mientras que el flujo de entrada de iones de cloro inhibe la actividad neuronal.

El objetivo de la farmacoterapia anticomicial es suprimir la actividad neuronal lo suficiente como para prevenir descargas anómalas o repetitivas. En este sentido existen tres mecanismos generales de actuación de los fármacos anticomiciales:

• Estimulación del flujo de entrada de iones cloro, un efecto asociado con el neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA)
• Retraso del flujo de entrada de sodio
• Retraso del flujo de entrada de calcio

Dentro de estas tres clases farmacológicas hay cuatro clases químicas principales: benzodiacepinas, barbitúricos, hidantoínas y succinimidas. Una quinta categoría está compuesta por una mezcla de varios tipos de fármacos no relacionados químicamente con las cuatro clases principales.

Fármacos que potencian la acción de GABA

Varios fármacos anticomiciales importantes actúan variando la acción del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro. Estos fármacos mimetizan los efectos de GABA estimulando el flujo de entrada de iones cloro que interacciona como la molécula canal de clororeceptor de GABA. En la figura 15-1 se muestra un modelo de este receptor. Cuando se estimula el receptor, los iones cloro entran en la célula suprimiendo, por tanto, la capacidad de las neuronas para descargarse.

Tratamiento de las crisis comiciales con barbitúricos

Los barbitúricos, las benzodiacepinas y otros fármacos reducen la actividad comicial intensificando la acción de GABA. El efecto principal de potenciar la actividad GABA es la depresión del SNC.

Las propiedades anticomiciales del fenobarbital se descubrieron en 1912 y el fármaco sigue siendo uno de los prescritos con más frecuencia para la epilepsia. Como clase, los barbitúricos tienen un bajo margen de seguridad, causan una profunda depresión del SNC y tienen una elevada posibilidad de producir dependencia. El fenobarbital, sin embargo, es capaz de suprimir las descargas neuronales anómalas sin causar sedación. No es caro, tiene una acción prolongada y produce una baja incidencia de efectos adversos. El fenobarbital es un fármaco de elección en la farmacoterapia de las crisis comiciales neonatales. Cuando el fármaco se administra por vía oral, pueden ser necesarias varias semanas para alcanzar una actividad comicial óptima.

Ocasionalmente se utilizan otros barbitúricos para la epilepsia. Mefobarbital se convierte en fenobarbital en el hígado y no ofrece ventajas significativas con respecto a fenobarbital. Amobarbital es un barbitúrico de acción intermedia que se administra por vía IM o IV para terminar el estado epiléptico. A diferencia de fenobarbital, que es un fármaco de la categoría IV, amobarbital es un fármaco de la categoría II que tiene un riesgo de dependencia mayor; este fármaco no se administra por vía oral como fármaco anticomicial.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con barbitúricos para las crisis comiciales implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Los barbitúricos producen los efectos secundarios más pronunciados de todos los medicamentos anticomiciales, por tanto se debe evaluar la sedación y la depresión respiratoria. Dado que los barbitúricos se metabolizan en el hígado y se excretan principalmente por la orina, hay que controlar la función hepática y renal de forma regular cuando se utilicen de forma prolongada. Los barbitúricos atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna; por tanto, no están recomendados en mujeres embarazadas o en período de lactancia.

Evalúe el embarazo o la intención de quedarse embarazada en las mujeres en edad fértil. Existe un aumento del riesgo de malformaciones congénitas cuando el fármaco se toma durante el primer trimestre (categoría D de embarazo). Estos fármacos también pueden producir deficiencia de ácido fólico, que se asocia con el aumento del riesgo de defectos congénitos del tubo neural, incluyendo espina bífida e hidrocefalia. Los barbitúricos también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Los barbitúricos producen depleción de nutrientes, como vitaminas D y K, lo que reduce la densidad ósea (deficiencia en vitamina D) y la alteración de la capacidad de coagulación sanguínea (deficiencia en vitamina K). Evalúe la aparición de bruxismo, petequias, epistasis, hemorragia digestiva, menorragia y/o hematuria. Debe considerarse el riesgo de depresión respiratoria cuando se administren barbitúricos a pacientes con alteración de la función respiratoria y a aquellos que estén tomando otros agentes depresores del SNC y con dosis intravenosas. Controle los efectos secundarios frecuentes como somnolencia, mareo e hipotensión postural que aumentan el riesgo de lesión del paciente. No interrumpa bruscamente la administración de depresores del SNC, ya que esto puede dar lugar a un rebrote de la actividad comicial potencialmente mortal. El uso conjunto de otros fármacos anticomiciales también puede disminuir su efecto anticonvulsivo. Controle la aparición de mareo y somnolencia en los pacientes en tratamiento con gabapentina y tiagabina.

Consideraciones por edades

Los clientes ancianos pueden tener un riesgo especial de deficiencias vitamínicas significativas causadas por los barbitúricos dados los posibles desequilibrios nutricionales relacionados con la edad. Valore los signos de disminución de las funciones renal, hepática y respiratoria que podrían colocar a los pacientes ancianos en riesgo de depresión del SNC.

Los fármacos que potencian la acción de GABA pueden producir una respuesta de origen desconocido en niños, que cursa con nerviosismo y agitación psicomotora. Los fármacos con acción intensificadora de GABA no están recomendados en mujeres embarazadas o en período de lactancia (categoría D de embarazo).

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que respecta a los barbitúricos incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos hepáticos y renales subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco.

Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de barbitúricos:

• Utilizar un sistema anticonceptivo fiable y notificar al personal sanitario si ha previsto quedarse embarazada o si sospecha que lo está ya que los barbitúricos pueden producir malformaciones durante el desarrollo fetal.
• Utilizar otro método anticonceptivo además de los anticonceptivos orales si está tomando barbitúricos, ya que estos pueden disminuir la eficacia de dichos anticonceptivos orales.
• Notificar los signos y síntomas de sangrado excesivo como sangrado nasal, heces oscuras, períodos abundantes y/o melanuria.
• Notificar inmediatamente una somnolencia intensa, signos de hemorragia o quejas de dolor óseo, especialmente en pacientes ancianos.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Evitar tomar productos de fitoterapia a base de ginkgo biloba, ya que pueden disminuir los efectos de los barbitúricos.

Tratamiento de las crisis comiciales con benzodiacepinas

Al igual que los barbitúricos, las benzodiacepinas intensifican el efecto de GABA en el encéfalo. Las benzodiacepinas se unen directamente al receptor del GABA, suprimiendo los focos neuronales anómalos.

Entre las benzodiacepinas utilizadas para el tratamiento de la epilepsia se incluyen clonacepam, cloracepato, loracepam y diacepam.

Las indicaciones incluyen crisis de ausencia y crisis comiciales mioclónicas. El diacepam por vía parenteral se utiliza para resolver el estado epiléptico. Dado que puede empezar a desarrollarse tolerancia sólo después de algunos meses de tratamiento con benzodiacepinas, puede que reaparezcan las crisis comiciales si la dosis no se ajusta periódicamente. Generalmente estos fármacos no se utilizan de forma aislada en farmacoterapia anticomicial, sino que sirven como tratamiento complementario a otros fármacos anticomiciales para el control de las crisis comiciales a corto plazo.

Las benzodiacepinas son una de las clases de fármacos más ampliamente prescritas, ya que se emplean no sólo para el control de las crisis comiciales, sino también para la ansiedad, espasmos de la musculatura esquelética y síntomas de abstinencia debidos al alcohol.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con benzodiacepinas para las crisis comiciales implica un seguimiento de cerca de la enfermedad paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Evalúe la necesidad del paciente de medicación anticomicial identificando la frecuencia y los síntomas de las crisis así como los tratamientos previos utilizados. Obtenga los antecedentes farmacológicos, incluido el uso de depresores del SNC y sin receta médica. Evalúe la probabilidad de consumo de estupefacientes y de dependencia ya que las benzodiacepinas son fármacos de la clase IV. Evalúe la posibilidad de embarazo, intención de quedarse embarazada o en período de lactancia en las mujeres en edad fértil, ya que estos fármacos pertenecen a la categoría D de embarazo y se secretan en la leche materna. Las benzodiacepinas también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Como las benzodiacepinas aumentan la presión intraocular, no deben administrarse a pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Controle las funciones hepática y renal durante su uso prolongado. Estos medicamentos inducen depresión respiratoria, por lo que es necesario un control estrecho de la función respiratoria de los pacientes con una insuficiencia respiratoria o que están tomando otros depresores del SNC, y cuando se administran dosis IV. Evalúe la aparición de efectos secundarios frecuentes relacionados con la depresión del SNC, como somnolencia y mareos. Si se produce una sobredosis, administre flumacenil, un antagonista específico del receptor de benzodiacepina para revertir la depresión del SNC.

Las benzodiacepinas intravenosas, como diacepam y loracepam se usan en el tratamiento del estado epiléptico o de crisis comiciales continuas. Cuando estos fármacos se administran IV, asegúrese de que se dispone de un equipo de suplemento de oxígeno y de reanimación. Controle el trabajo respiratorio y la saturación de oxígeno. La depresión respiratoria grave podría tratarse con intubación y ventilación mejor que revirtiendo los efectos de la benzodiacepina con flumacenilo debido a la necesidad de terminar con la actividad comicial. Debido a que su administración IV puede causar hipotensión, taquicardia y debilidad muscular, controle de forma estrecha el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estos fármacos tienen tendencia a precipitar en solución y son irritantes para las venas, por lo que no se deben mezclar con otros fármacos o aditivos del líquido IV, y se deben administrar a través de una vena del mayor calibre posible.

Educación del paciente

La educación del paciente en su relación con los barbitúricos debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos hepáticos y renales subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco.

Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de benzodiacepinas:

• Evitar el consumo de alcohol.
• No tomar ningún otro fármaco con receta (especialmente otros depresores del SNC o digoxina) ni medicamentos sin receta, fitoterapia o vitaminas y minerales sin notificarlo al personal sanitario.
• Limitar el consumo de tabaco o el uso de parches de nicotina ya que pueden disminuir la eficacia de las benzodiacepinas.
• No conducir o realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco.
• No interrumpir bruscamente la toma del fármaco ya que puede dar lugar a la reaparición de la actividad comicial.
• Tomar con alimentos para prevenir las molestias digestivas.
• Tomar todas las precauciones necesarias para proteger su suministro de medicamento ya que las benzodiacepinas se utilizan a menudo de forma ilegal como diversión.

Tratamiento de las crisis comiciales con hidantoínas y fármacos similares a fenitoína

Los fármacos que suprimen el flujo de entrada de sodio desestimulan la actividad del SNC retrasando el flujo de entrada de iones sodio a través de las membranas neuronales. Las hidantoínas y varios fármacos anticomiciales actúan mediante este mecanismo.

Los canales de sodio dirigen el movimiento de los iones de sodio a través de las membranas neuronales al interior del espacio intracelular. El movimiento de los iones de sodio es el principal factor que determina si una neurona experimentará un potencial de acción. Si estos canales están temporalmente inactivados, se suprimirá la actividad neuronal. Con la hidantoína y los fármacos similares a fenitoína, los canales de sodio no se bloquean, simplemente se desensibilizan. Si los canales están bloqueados, la actividad neuronal se bloquea completamente, como ocurre con los fármacos anestésicos locales.

La primera hidantoína descrita y la que se prescribe con más frecuencia es la fenitoína. Aprobada en los años treinta, la fenitoína es un fármaco de amplio espectro que se utiliza para el tratamiento de todos los tipos de epilepsia excepto las crisis de ausencia. Proporciona la supresión eficaz de las crisis comiciales sin los posibles problemas de abuso del fármaco o de depresión del SNC asociados con los barbitúricos. La capacidad de los pacientes para metabolizar la fenitoína varía significativamente; por tanto, las dosis están altamente individualizadas.

Debido al margen tan estrecho entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica, debe realizarse un estrecho control de los pacientes. Las demás hidantoínas se utilizan mucho menos frecuentemente que la fenitoína. La fenitoína y la fosfenitoína son fármacos de primera línea para el tratamiento del estado epiléptico.

Varios fármacos ampliamente utilizados comparten un mecanismo de acción similar al de las hidantoínas, por ejemplo carbamacepina y ácido valproico, que también está disponible como valproato sódico y semisódico. La carbamacepina es un fármaco de elección para las crisis comiciales tonicoclónicas y parciales ya que produce menos efectos secundarios que fenitoína o fenobarbital. El ácido valproico es un fármaco de elección para las crisis de ausencia y se usa en combinación con otros fármacos en las crisis comiciales parciales. Tanto la carbamacepina como el ácido valproico se usan también en los trastornos bipolares. Entre los fármacos anticomiciales más novedosos que tienen usos más limitados se incluyen zonisamida, felbamato y lamotrigina.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con hidantoína y fármacos similares a fenitoína para las crisis comiciales implica un estrecho control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Algunas hidantoínas y fármacos similares a fenitoína se controlan mediante los niveles séricos del fármaco, por lo que es necesario realizar pruebas de laboratorio. Controle los resultados, ya que si las concentraciones séricas del fármaco están fuera del intervalo normal, puede que sea necesario un ajuste de la dosis para evitar su toxicidad.

Evalúe los signos frecuentes de toxicidad por hidantoína, que incluyen mareos, ataxia, diplopía y obnubilación. Estos fármacos afectan al metabolismo de la vitamina K, por tanto se deben evaluar los signos de discrasias sanguíneas y de hemorragia obteniendo una biometría hemática completa. Como las hidantoínas también pueden aumentar la glucemia, mídala con una tira reactiva. Evalúe en la orina la presencia de hematuria y de cambios de color, por ejemplo, rosada, rojiza o marrón, que pueden aparecer con el tratamiento con fenitoína. Obtenga los antecedentes de hepatopatía o nefropatía del paciente, ya que estos fármacos deben usarse con precaución en estos procesos.

Recientemente se han notificado varios casos de hepatotoxicidad mortal en pacientes que tomaban ácido valproico. Evalúe con extrema precaución los siguientes tipos de pacientes antes de la administración de ácido valproico ya que el riesgo de hepatotoxicidad mortal es alto: pacientes en tratamiento con varios fármacos anticomiciales; aquellos con hepatotoxicidad o enfermedad cerebral orgánica previa, y los menores de 2 años de edad. Obtenga una anamnesis detallada sobre bloqueo cardíaco y crisis comiciales debidas a hipoglucemia ya que estos medicamentos están contraindicados en estos trastornos.

Consideraciones por edades

Obtenga pruebas de embarazo de todas las mujeres en edad fértil antes del inicio del tratamiento debido a que los fármacos de esta clase se incluyen en la clase D (fenitoína, carbamacepina y ácido valproico) o clase C (felbamato y lamotrigina) para gestantes. Las hidantoínas también pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.

Educación del paciente

La educación del paciente para la administración de hidantoína y fármacos similares a esta debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y cualquier trastorno subyacente y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando explique a los pacientes el uso de hidantoína y fármacos similares a esta:

• Mantener todas las citas con el médico y con el laboratorio, programadas para realizar las pruebas de función hepática.
• Notificar inmediatamente los signos de toxicidad como mareos, dificultad para caminar, visión doble y fatiga.
• Informar inmediatamente de hematomas inusuales o sangrado de la encías, nariz, vagina o recto o de hematuria.
• Tomar sólo según la prescripción.
• Notificar inmediatamente al profesional sanitario si se le ha diagnosticado una enfermedad hepática o cerebral, bloqueo cardíaco o hipoglucemia.
• Notificar inmediatamente al personal sanitario si sospecha que está embarazada o están planeando quedarse embarazada.

Tratamiento de las crisis comiciales con succinimidas

Los neurotransmisores, las hormonas y algunos medicamentos se unen a las membranas neuronales, estimulando la entrada de calcio. Sin flujo de entrada de calcio, no sería posible la transmisión neuronal. Las succinimidas retrasan la entrada de calcio en las neuronas bloqueando los canales de calcio, aumentando el umbral eléctrico y reduciendo la probabilidad de que se genere un potencial de acción. Mediante la elevación del umbral para las crisis comiciales, las succinimidas evitan que las neuronas se descarguen demasiado rápidamente, suprimiendo de este modo focos anómalos.

Las succinimidas son medicamentos que suprimen las crisis comiciales retrasando el flujo de entrada de calcio en las neuronas. Generalmente sólo son eficaces frente a crisis de ausencia.

El fármaco de esta clase prescrito más frecuentemente es la etosuximida. Sigue siendo un fármaco de elección para las crisis de ausencia, aunque el ácido valproico es también eficaz para estos tipos de crisis comiciales. Algunos de los fármacos anticomiciales más novedosos, como lamotrigina y zonisamida, están siendo estudiados debido a sus funciones en el tratamiento de las crisis de ausencia. También se ha encontrado que lamotrigina es eficaz en pacientes con crisis comiciales parciales, normalmente en combinación con otros medicamentos anticomiciales.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con succinimida para las crisis comiciales implica un estrecho control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Obtenga los antecedentes médicos con respecto a la actividad comicial y los análisis de las funciones renal y hepática como información inicial. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y se excretan a través de los riñones. Las succinimidas deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal.

Revise los antecedentes farmacológicos actuales del paciente para determinar si cualquier medicamento interacciona con las succinimidas, incluso otros fármacos anticomiciales, fenotiacinas y antidepresivos, ya que estos medicamentos rebajan en umbral de crisis comiciales y pueden disminuir la eficacia de las succinimidas.

Observe reacciones adversas frecuentes durante el tratamiento, incluyendo somnolencia, cefalea, fatiga, mareos, depresión o euforia, náuseas y vómitos, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Controle las reacciones adversas potencialmente mortales: depresión mental grave con intenciones suicidas aparentes, síndrome de Stevens-Johnson y discrasias sanguíneas, como agranulocitosis, pancitopenia y leucopenia.

Controle la actividad de crisis comicial durante el tratamiento para determinar la eficacia del fármaco. Evalúe los síntomas de sobredosis, que incluyen depresión de SNC, estupor, ataxia y coma. Estos síntomas pueden aparecer cuando la etosuximida se administra sola o en combinación con otros fármacos anticonvulsivos. Controle su uso combinado y compruebe de forma regular las concentraciones séricas de cada fármaco.

Consideraciones por edades

Realice una prueba de embarazo ya que las succinimidas pertenecen a la categoría C para gestantes.

Educación del paciente

La educación del paciente en su relación con la succinimida debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales como las constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos y hepáticos subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco.

Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de barbitúricos:

• Notificar inmediatamente cambios en el estado de ánimo, depresión mental o tentativa de suicidio.
• No conducir ni realizar actividades peligrosas hasta que se conozcan los efectos del fármaco.
• No interrumpir bruscamente la toma del fármaco ya que puede dar lugar a la reaparición de la actividad comicial.
• Tomar con alimentos para prevenir las molestias digestivas.
• Notificar inmediatamente los síntomas que sugieran infección como fiebre, dolor de garganta o depresión.
• Notificar la pérdida de peso y la anorexia.