Fármacos para la hipertensión

La enfermedad cardiovascular (ECV), que comprende todas las enfermedades que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, es la causa de muerte más frecuente en EEUU. La hipertensión, o presión arterial elevada, es la más común de las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con la American Heart Association, la presión arterial elevada se relaciona con más de 150.000 muertes cada año en EEUU Aunque la hipertensión arterial leve (HTA) con frecuencia se puede controlar con cambios en el estilo de vida, la HTA moderada o grave requiere tratamiento farmacológico. Como los profesionales de enfermería van a atender a muchos pacientes con esta enfermedad, es esencial entender los principios básicos subyacentes del tratamiento antihipertensivo. El profesional de enfermería puede contribuir significativamente a reducir la mortalidad cardiovascular a través de la mejora del conocimiento público sobre la hipertensión y enseñando lo importante que es la intervención temprana.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. La presión arterial elevada se clasifica como esencial (primaria) o secundaria. La hipertensión no controlada puede dar lugar a problemas crónicos y debilitantes como ictus, infarto e insuficiencia cardíaca.

2. Los tres factores principales que controlan la presión arterial son el gasto cardíaco, la resistencia periférica y el volumen sanguíneo.

3. Hay múltiples factores que ayudan a regular la presión arterial, incluyendo el centro vasomotor, los baro- y quimiorreceptores en la aorta y las arterias carotídeas internas y el sistema renina-angiotensina.

4. Recientemente se ha redefinido la hipertensión arterial como una presión arterial de 140/90 mm Hg mantenida después de múltiples mediciones en distintas consultas clínicas. Se considera que una persona con una presión arterial mantenida de 120-139/80-89 mm Hg tiene prehipertensión y su riesgo de desarrollar hipertensión es mayor.

5. Dado que la medicación antihipertensiva puede tener efectos adversos molestos, se debe intentar hacer cambios en los hábitos de vida, como una dieta correcta y ejercicio físico, antes y durante el tratamiento farmacológico para poder bajar las dosis de los medicamentos.

6. Con frecuencia el tratamiento farmacológico de la HTA empieza con una sola medicina en dosis bajas. Si se comprueba que esto resulta insuficiente, se añadirá un segundo fármaco de otra clase.

7. Los diuréticos son con frecuencia la medicación de primera línea porque tienen pocos efectos secundarios y pueden controlar la hipertensión leve y moderada.

8. Los bloqueantes de los canales de calcio impiden la entrada del ión calcio en las células y hacen que el músculo liso de las arteriolas se relaje, reduciendo así la presión arterial. Los BCC se han convertido en fármacos esenciales en el tratamiento de la hipertensión arterial.

9. El bloqueo del sistema renina-angiotensina impide que se produzca la vasoconstricción intensa que provoca la angiotensina II. Estos medicamentos también disminuyen el volumen sanguíneo, lo cual aumenta su efecto antihipertensivo.

10. Se dispone de agentes antihipertensivos autónomos capaces de bloquear los receptores alfa₁-, beta₁- y/o beta₂-adrenérgicos o estimular los receptores alfa₂-adrenérgicos en el tronco encefálico (acción central).

11. Unos pocos medicamentos disminuyen la presión arterial actuando directamente para relajar el músculo liso de las arteriolas, pero no se utilizan masivamente debido a sus numerosos efectos secundarios.

Definición y clasificación de la hipertensión

La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación continua de la presión arterial sistólica. Raramente se hace un diagnóstico de HTA crónica basado sólo en una medición de la presión arterial Se dice que un paciente tiene HTA cuando mediante múltiples mediciones hechas en el curso de diversas consultas médicas se ve que la presión arterial sistólica es mayor de 140 mm Hg o la presión arterial diastólica supera los 90 o 99 mm Hg.

Se han hecho múltiples intentos para definir mejor la HTA y desarrollar directrices de tratamiento. En 2003, el National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee del National Heart, Lung and Blood Institute del National Institute of Health señaló la necesidad de unas nuevas directrices que abordaran la relación entre presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Este comité editó el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) que se ha convertido en la referencia del tratamiento de la HTA.

Además de clasificar la HTA en tres categorías: prehipertensión, estadio 1 y 2, el informe JNC-7 aportó datos muy significativos sobre esta enfermedad:

• A partir de los 115/75 mm Hg, el riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica con cada incremento adicional de 20/10 mm Hg.
• Las personas con una presión arterial sistólica entre 120 y 139 mm Hg o una presión arterial diastólica entre 80 y 89 mm Hg deben considerarse pre-hipertensos. El profesional de enfermería debe animar decididamente a estos pacientes para que incorporen modificaciones saludables de su estilo de vida para prevenir la ECV.
• Los pacientes con pre-hipertensión tienen un mayor riesgo de progresar a HTA; aquellos con una presión arterial de entre 120 y 139/80 y 89 mm Hg tienen el doble de riesgo de desarrollar una HTA que aquellos con cifras más bajas.

La presión arterial cambia a lo largo de la vida, aumentando de forma continua y gradual desde la infancia hasta la edad adulta. Los valores que a una determinada edad se consideran una presión arterial normal pueden considerarse anormales en una persona de más edad o más joven. La hipertensión tiene su mayor impacto en personas de mayor edad; afecta aproximadamente al 30% de los mayores de 50 años, al 64% de los varones de más de 65 años y al 75% de las mujeres de más de 75 años.

Factores responsables de la presión arterial

Aunque múltiples factores pueden influir en la presión arterial, los tres factores responsables de generar la tensión son el gasto cardíaco, el volumen de sangre y la resistencia periférica. Es esencial entender estos tres factores para relacionar la fisiopatología de la HTA y su tratamiento farmacológico.

El gasto cardíaco es el volumen de sangre bombeado por minuto. Cuanto mayor sea el gasto cardíaco, mayor será la presión arterial. El gasto cardíaco lo determinan la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, el volumen de sangre que bombea un ventrículo con una contracción. Esto es importante desde el punto de vista farmacológico ya que cualquier fármaco que cambie el gasto cardíaco, el volumen sistólico o la frecuencia cardíaca puede influir sobre la presión arterial del paciente.

Cuando la sangre circula a gran velocidad a través del sistema vascular ejerce una presión contra las paredes de los vasos. Aunque la capa más interna del revestimiento de las paredes vasculares, el endotelio, es extraordinariamente lisa, la fricción reduce la velocidad de la sangre. Esta fricción en las arterias se llama resistencia periférica. Las arterias tienen músculo liso en sus paredes que cuando se contrae hace que el diámetro interior, o luz, se haga más pequeño, creando con ello mayor resistencia y una presión arterial más alta. Un importante número de medicamentos actúan sobre el músculo liso arterial, haciendo que el vaso se constriña y aumentando de este modo la resistencia y la presión arterial. Otros medicamentos hacen que el músculo liso se relaje, abriendo por consiguiente la luz y reduciendo la presión arterial.

La cantidad total de sangre en el sistema vascular, o volumen sanguíneo, es el tercer factor responsable de la presión arterial. Aunque una persona normal mantiene un volumen vascular relativamente constante de aproximadamente 5 L, este valor puede cambiar en función de múltiples factores reguladores, en ciertas situaciones patológicas y mediante farmacoterapia. Más sangre en el interior del sistema vascular va a ejercer una presión adicional sobre la pared de las arterias y aumentar así la presión arterial. Los fármacos se utilizan con frecuencia para ajustar el volumen sanguíneo. Por ejemplo, la infusión intravenosa de líquidos aumenta la presión arterial. Este factor se utiliza favorablemente cuando se trata la hipotensión debida a un shock. Por el contrario, las sustancias denominadas diuréticos pueden producir una pérdida de líquidos a través de la orina y por tanto disminuyen el volumen sanguíneo y bajan la presión arterial.

Regulación fisiológica de la presión arterial

Es crítico que el cuerpo mantenga la presión arterial dentro de un rango normal y que tenga la capacidad de cambiar la tensión de forma rápida y segura en función de las actividades diarias como el sueño y el ejercicio. La hipotensión puede ocasionar mareo y falta de formación adecuada de la orina, mientras que la hipertensión extrema puede producir la rotura de los vasos sanguíneos o restringir el flujo sanguíneo de órganos críticos.

Los sistemas nerviosos central y autónomo están íntimamente involucrados en la regulación de la presión arterial. Minuto a minuto, un grupo de neuronas del bulbo raquídeo denominado centro vasomotor regula la presión arterial. Los nervios viajan desde el centro vasomotor a las arterias, en donde dan órdenes al músculo liso para que se contraiga (para subir la presión arterial) o se relaje (para bajar la presión arterial). Las señales simpáticas generadas en el centro vasomotor estimulan los receptores alfa₁-adrenérgicos de las arteriolas provocando vasoconstricción.

Los receptores en la aorta y en la arteria carótida interna actúan como sensores para proveer al centro vasomotor con información vital sobre la situación del sistema vascular. Los barorreceptores tienen la capacidad de percibir la presión dentro de los vasos sanguíneos, mientras que los quimiorreceptores reconocen los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono y del pH en la sangre. El centro vasomotor reacciona de acuerdo con la información procedente de los barorreceptores y quimiorreceptores, elevando o disminuyendo la presión arterial según sea necesario. La respuesta de los barorreceptores puede estar disminuida con la edad y en ciertos estados patológicos como la diabetes.

Las emociones pueden tener también un efecto profundo en la presión arterial. La ira y el estrés pueden hacer que suba la presión arterial, mientras que la depresión y la obnubilación pueden hacer que disminuya. Las emociones intensas, si se prolongan durante un período largo, pueden convertirse en factores contribuyentes importantes de la hipertensión crónica.

Diversas hormonas y otros agentes afectan a la presión arterial día a día. Cuando se administran como un medicamento, algunos de estos agentes pueden tener un importante efecto sobre la presión arterial. Por ejemplo, la inyección de epinefrina o norepinefrina aumentará inmediatamente la presión arterial.

La hormona antidiurética (ADH) es un potente vasoconstrictor que también puede elevar la presión arterial aumentando el volumen sanguíneo. La ADH está disponible para administración por vía parenteral como el fármaco vasopresina. El sistema renina-angiotensina es particularmente importante en el tratamiento farmacológico de la hipertensión.

Etiología y patogenia de la hipertensión

La hipertensión arterial es una enfermedad compleja causada por una combinación de factores genéticos y ambientales. En la mayor parte de los pacientes hipertensos no se identifica una causa específica. La hipertensión sin causa específica se denomina primaria, idiopática o esencial y supone el 90% de los casos.

En algunos casos se puede identificar una causa específica. Este tipo se denomina hipertensión secundaria y corresponde al 10% de todos los casos de HTA. Ciertas enfermedades, como el síndrome de Cushing, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal crónica, el feocromocitoma o la arterioesclerosis se asocian a una elevación de la presión arterial. Ciertos fármacos también se asocian a HTA, entre ellas los corticoesteroides, los anticonceptivos orales, los estrógenos, la eritropoyetina y la sibutramina. El objetivo terapéutico en la HTA secundaria es tratar la enfermedad causante de la elevación de la presión arterial. En muchos casos, la corrección de la enfermedad concurrente cura la HTA y normaliza la presión arterial.

La HTA crónica no produce síntomas identificables, por lo que muchos pacientes que la padecen lo ignoran. Sin embargo, si no se trata esta situación puede acarrear consecuencias graves. Hay cuatro órganos diana que son los que más frecuentemente se afectan por la HTA prolongada o no adecuadamente controlada: el corazón, el cerebro, los riñones y la retina.

Una de las consecuencias más graves de la HTA crónica es que el corazón tiene que trabajar más para bombear la sangre hasta los órganos y tejidos. La sobrecarga de trabajo del corazón puede hacer que este falle y los pulmones se llenen de líquido, una situación denominada insuficiencia cardíaca (IC).

La presión arterial elevada durante un tiempo prolongado afecta negativamente al sistema vascular. El daño de los vasos sanguíneos que proporcionan la sangre y el oxígeno al cerebro puede dar lugar a accidentes cerebrovasculares transitorios o ictus. La HTA crónica daña las arterias de los riñones, lo cual ocasiona una pérdida progresiva de la función renal. Los vasos de la retina pueden romperse u ocluirse, ocasionando una pérdida de visión o incluso ceguera.

No es posible enfatizar suficientemente la importancia del tratamiento de esta enfermedad en el estadio de prehipertensión. Si se permite que la enfermedad progrese sin control, el daño a largo plazo de la HTA en los órganos diana puede ser irreversible. Esto es especialmente importante en pacientes con diabetes y en aquellos con una enfermedad renal crónica ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a las consecuencias a largo plazo de la HTA.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial

Cuando en un paciente se establece el diagnóstico inicial de HTA, es necesaria una anamnesis completa para determinar si la enfermedad puede controlarse sin el uso de fármacos. Los cambios terapéuticos del estilo de vida deben recomendarse en todos los pacientes con prehipertensión o hipertensión. Es de máxima importancia mantener el peso óptimo ya que la obesidad está estrechamente relacionada con la dislipemia y la hipertensión. Incluso en pacientes obesos, una pérdida de peso de 5 a 10 kg frecuentemente produce una reducción significativa de la presión arterial. La combinación de un programa seguro de pérdida de peso y una alimentación adecuada puede retrasar la progresión desde la prehipertensión a hipertensión.

En muchos casos, la adopción de cambios positivos en los hábitos de vida puede eliminar por completo la necesidad de un tratamiento farmacológico. Incluso si se requiere tratamiento farmacológico es importante que el paciente continúe aplicando sus cambios en el estilo de vida de manera que las dosis pueden reducirse al mínimo, con lo que se reduce el riesgo de los efectos secundarios de los fármacos. El profesional de enfermería es clave para enseñar al paciente a controlar la HTA.

Puesto que todos los medicamentos antihipertensivos tienen efectos secundarios potenciales, es importante que los pacientes intenten controlar su enfermedad lo máximo posible mediante medios no farmacológicos. Entre los métodos no farmacológicos para controlar la hipertensión están:

• Riñón Limitar la ingesta de alcohol.
• Restringir el consumo de sal.
• Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol y aumentar el consumo de fruta fresca y verduras.
• Incrementar la actividad física aeróbica.
• Cesar el consumo tabáquico.
• Explorar medidas para controlar el estrés.
• Mantener el peso ideal.

Factores que influyen en la selección del tratamiento antihipertensivo

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la HTA crónica. La investigación ha confirmado que mantener la presión arterial dentro de los límites normales reduce el riesgo de padecer enfermedades asociadas a la hipertensión tales como los ictus y la insuficiencia cardíaca.

El tratamiento farmacológico de la hipertensión se individualiza de acuerdo con los factores de riesgo del paciente, las enfermedades concomitantes y el grado de elevación de la presión arterial. La respuesta del paciente al tratamiento antihipertensivo varía ampliamente debido a los múltiples factores genéticos y ambientales complejos que afectan a la presión arterial. Se dispone de un amplio número de fármacos antihipertensivos y la elección del tratamiento se basa con frecuencia en la experiencia del clínico. Hay varios principios que guían el tratamiento farmacológico.

En la mayoría de los casos, se prescribe una dosis baja del fármaco inicial y, pasado un tiempo suficiente, se reevalúa el paciente. Si es preciso, se ajusta la dosis para mantener una presión arterial óptima. Las siguientes clases de medicamentos se consideran agentes antihipertensivos de primera línea:

• Diuréticos
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
• Bloqueantes del receptor de angiotensina II
• Antagonistas beta-adrenérgicos
• Bloqueantes de los canales de calcio

El informe JNC-7 recomienda los diuréticos tiacídicos como el fármaco inicial para la HTA leve o moderada. Sin embargo, los pacientes con una situación comprometida pueden beneficiarse de un segundo fármaco, bien en combinación o en lugar del diurético. El Informe JNC-7 lista las siguientes como situaciones comprometidas: insuficiencia cardíaca, postinfarto de miocardio, alto riesgo de enfermedad vascular coronaria, diabetes, insuficiencia renal crónica y prevención de ictus recurrente.

La prescripción de dos agentes antihipertensivos de forma simultánea produce un efecto aditivo o sinérgico de reducción de la presión arterial, por lo que es práctica común en el tratamiento de la HTA resistente. Esto es frecuentemente necesario cuando el paciente no ha respondido a la medicación inicial, tiene una situación comprometida o tiene una presión arterial muy alta, mantenida. La ventaja de usar dos medicamentos es que se utilizan dosis menores de cada una de ellas, lo cual ocasiona menores efectos adversos y un mejor cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Los fabricantes de medicamentos a veces combinan dos productos en un solo comprimido o cápsula para mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente. La mayoría de estas combinaciones incluyen un diurético tiacídico, generalmente hidroclorotiacida (HCTC).

Algunas clases de antihipertensivos producen más efectos secundarios y se prescriben sólo cuando los agentes de primera línea no consiguen una respuesta satisfactoria. Los agentes antihipertensivos alternativos incluyen los siguientes:

• Antagonistas alfa₁-adrenérgicos
• Agonistas alfa₂-adrenérgicos
• Vasodilatadores de acción directa
• Antagonistas adrenérgicos periféricos

Convencer a los pacientes que cambien hábitos de vida bien establecidos, gastar dinero en medicación y tomar los medicamentos de forma regular cuando se sienten bien es una tarea difícil para el profesional de enfermería. Los pacientes con unos ingresos limitados o aquellos que no tienen un seguro médico tienen especial riesgo de mal cumplimiento terapéutico. El médico debe plantearse recetar medicamentos genéricos para reducir el coste y mejorar el cumplimiento terapéutico.

La aparición de efectos secundarios es otro factor que reduce el grado de cumplimiento terapéutico. Algunos de los fármacos antihipertensivos causan efectos secundarios embarazosos, como la impotencia, que puede que no se notifique. Otros producen cansancio y hacen que el paciente se sienta peor que antes de iniciar el tratamiento. El profesional de enfermería debe enseñar a los pacientes la importancia de tratar la enfermedad para evitar consecuencias graves a largo plazo. Además, el profesional de enfermería debe enseñar a los pacientes a notificar rápidamente los efectos secundarios de los medicamentos para que se pueda ajustar la dosis o cambiar el medicamento y continuar el tratamiento sin interrupción.

Tratamiento de la hipertensión con diuréticos

Los diuréticos actúan aumentando la producción y eliminación de orina. Se usan ampliamente en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.

Los diuréticos fueron la primera clase de medicamentos utilizada para tratar la hipertensión en los años cincuenta. A pesar de los muchos avances de la farmacoterapia, los diuréticos siguen considerándose fármacos de primera línea para esta enfermedad porque producen pocos efectos adversos y son muy eficaces en el control de la hipertensión leve y moderada.

Además, la investigación clínica ha demostrado que los diuréticos tiacídicos reducen la morbilidad y mortalidad asociadas a la HTA. Aunque a veces se usan solos, con frecuencia se prescriben asociados a otros fármacos antihipertensivos de otra clase para potenciar sus efectos. Los diuréticos también se usan para tratar la insuficiencia cardíaca y las alteraciones renales.

Aunque existen muchos diuréticos disponibles para tratar la HTA, todos ellos producen el mismo resultado: la reducción del volumen sanguíneo mediante la eliminación de agua y electrólitos a través de la orina. Los electrólitos son iones como el sodio (Na⁺), el calcio (Ca²⁺), el cloro (Cl^–) y el potasio (K⁺). El mecanismo por el cual los diuréticos reducen el volumen sanguíneo, especialmente dónde y cómo se afecta el riñón, difiere entre las diferentes clases de diuréticos.

Cuando un fármaco cambia la composición o el volumen de la orina, es posible que se produzca una depleción de electrólitos y deshidratación; el electrólito específico que se pierde depende del mecanismo de acción de cada medicamento. La pérdida de potasio (hipopotasemia) es una preocupación especialmente en el caso de los diuréticos de asa y los tiacídicos.

La tiacida y los diuréticos del grupo de la tiacida han sido el pilar del tratamiento farmacológico de la hipertensión durante décadas. Los diuréticos tiacídicos son baratos y la mayoría ya existen como fármacos genéricos. Son medicamentos seguros, siendo la pérdida de potasio el principal efecto adverso. El fármaco prototípico de esta clase, la hidroclorotiacida, se describe más adelante.

Aunque los diuréticos ahorradores de potasio producen sólo una diuresis moderada, su principal ventaja es que no ocasionan una depleción de potasio. Por ello, son útiles cuando el paciente tiene riesgo de hacer una hipopotasemia debido bien a su enfermedad de base o al uso de diuréticos tiacídicos o de asa. La principal preocupación cuando se utilizan los diuréticos ahorradores de potasio es que se retenga demasiado potasio. La ingesta de suplementos de potasio junto con los diuréticos ahorradores de potasio puede producir unos niveles elevados de potasio peligrosos en la sangre (hiperpotasemia) que puede ocasionar alteraciones de la conducción cardíaca.

Su uso junto con un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de la angiotensina II incrementa de forma significativa la posibilidad de que se produzca una hiperpotasemia.

Los diuréticos de asa producen una mayor diuresis, y por tanto, una mayor reducción de la presión arterial, que las tiacidas o los diuréticos ahorradores de potasio. Aunque esto los convierte en muy eficaces para reducir la presión arterial, no son los agentes ideales para el tratamiento de mantenimiento de la HTA. El riesgo de efectos secundarios como la hipopotasemia y la deshidratación es mayor por su capacidad de eliminar grandes cantidades de líquido del organismo en muy poco tiempo. Debido a su mayor toxicidad, los diuréticos de asa suelen reservarse para tratar los casos más graves de hipertensión.

La furosemida es el único diurético de asa de amplio uso y se presenta como un fármaco prototípico del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la HTA con diuréticos incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Valore la función renal y la producción de orina antes de iniciar el tratamiento porque la mayoría de los diuréticos están contraindicados en pacientes incapaces de producir orina (anuria). Los diuréticos ocasionan una disminución del volumen de sangre circulante, por lo que potencialmente puede producirse deshidratación e hipovolemia. Por tanto, vigile en los pacientes la aparición de síntomas de hipotensión ortostática, como mareos y sensación de inestabilidad al cambiar de postura.

Como los diuréticos alteran el equilibrio hidroelectrolítico del organismo, controle atentamente a diario los valores de los análisis para los electrólitos y el peso del paciente. Informe sobre cualquier aumento o un descenso de más de 1 kg de peso en un período de 24 horas. Controle la ingesta y las pérdidas de líquidos, así como las pérdidas debidas a fiebre alta o ejercicio. Revise los tobillos y las piernas por si apareciera edema con fóvea, que significa que se está produciendo una retención de líquidos y puede ser indicativo de edema pulmonar. Cuando haga el control de las constantes vitales, valore los ruidos cardíacos y pulmonares. Informe de inmediato si encuentra crepitantes y murmullos porque pueden ser indicativos de una insuficiencia cardíaca inminente. Controle la concentración del sodio y el potasio durante el tratamiento con diuréticos. Si se produce una hipopotasemia, interrumpa la administración de los diuréticos no ahorradores de potasio e informe al médico antes de su administración. Los diuréticos pueden reducir la excreción renal de litio, por lo que debe controlar con frecuencia la concentración de litio. Evalúe la función renal y la producción de orina ya que la mayoría de los diuréticos están contraindicados en pacientes incapaces de producir orina (anuria).

Como los diuréticos hacen que sea necesario orinar con frecuencia, valore la capacidad del paciente de desplazarse hasta el baño de forma segura y, si fuera necesario, consiga un orinal o una cuña. Responda con rapidez a las llamadas de los pacientes para ayudarles en caso de urgencia urinaria debido al tratamiento diurético. Administre los diuréticos a primera hora del día para que el descanso nocturno no se vea interrumpido con micciones frecuentes.

La fotosensibilidad es también un efecto secundario de muchos diuréticos porque cuando el fármaco se absorbe en el torrente sanguíneo también llega a la piel. Esto puede ocurrir a los 10 o 14 días después de iniciar el tratamiento.

En los pacientes en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio, limite el consumo de sustitutos de la sal y comidas ricas en potasio. Pregunte si hay un embarazo, ya que estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas o dando el pecho. Haga una historia clínica minuciosa para determinar si hay antecedentes de gota o litiasis renal ya que los diuréticos pueden aumentar el riesgo de ambos. Controle los niveles de ácido úrico de manera regular. Revise los análisis de sangre en busca de agranulocitosis y anemia. Controle la presencia de fiebre, erupción cutánea y molestias de garganta, especialmente en los pacientes con un recuento leucocitario bajo. Si se trata con espironolactona, valore si se produce ginecomastia (aumento del tamaño mamario) y atrofia testicular en los varones o crecimiento exagerado del pelo (hirsutismo) en las mujeres.

En los pacientes tratados con tiacidas o diuréticos de esta clase, controle atentamente los resultados de los análisis (K⁺, Cl^–, Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, hemograma, urea, creatinina, colesterol y lípidos séricos). Como estos medicamentos pueden producir una excreción excesiva de potasio, asegúrese de que el paciente tiene suficiente potasio en su dieta; puede ser necesario utilizar suplementos de potasio. Revise los valores de la glucemia en los pacientes diabéticos porque estos fármacos pueden producir hiperglucemia y disminuir la eficacia de los antidiabéticos orales. Controle los niveles sanguíneos de ácido úrico y valore en el paciente los signos y síntomas de gota. Los pacientes con hiperlipidemia pueden tener una elevación de los valores de lípidos sanguíneos.

Determine si hay un embarazo o un nacimiento reciente porque la tiacida y los diuréticos de su clase atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna. Averigüe si la paciente padece lupus eritematoso sistémico (LES) porque la tiacida y los diuréticos de su clase pueden provocar un brote. Controle con frecuencia las concentraciones sanguíneas de digoxina ya que la pérdida de potasio y magnesio ocasionado por los diuréticos tiacídicos aumentan el riesgo de toxicidad con la digoxina.

En los pacientes en tratamiento con diuréticos de asa, controle la aparición de una importante pérdida de potasio, hipovolemia e hipotensión. Tome frecuentemente la presión arterial, especialmente si se administran por vía intravenosa. Puesto que los diuréticos de asa son ototóxicos, controle la pérdida de capacidad auditiva, que se da más frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal o cuando se administran altas dosis. La pérdida de capacidad auditiva suele recuperarse cuando se interrumpe la administración del medicamento. Revise los valores de la glucemia y del ácido úrico ya que pueden elevarse.

Consideraciones por edades

Los pacientes ancianos en tratamiento con tiacida y diuréticos de su clase tienen un mayor riesgo de desequilibrios electrolíticos debido a los cambios fisiológicos de los riñones asociados con el envejecimiento.

Educación del paciente

En lo que se refiere a los diuréticos, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de alteraciones hepáticas y renales subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los diuréticos, deberá incluir los siguientes puntos:

• Respetar todas las citas para hacerse controles analíticos para valorar las concentraciones de electrólitos y hacer pruebas funcionales de los órganos.
• No utilizar sucedáneos de la sal (que contienen potasio) o bebidas para deportistas cuando esté tratándose con diuréticos ahorradores de potasio.
• Si está tomando litio, respetar todas las citas para hacer controles de las concentraciones de litio.
• Si está tomando tiacida o un diurético de asa, incorporar en la dieta alimentos ricos en potasio, como los plátanos, el zumo de naranja o los melocotones.
• Notificar los signos y síntomas de gota.
• Si está tomando un medicamento que produce fotosensibilidad, vestir ropa protectora cuando esté en el exterior y expuesto a la luz solar.
• Si es diabético, controlar la glucemia cuidadosamente e informar de inmediato de los cambios.
• Controlar la presión arterial a diario e informe a su médico si es de 90/60 mm Hg o menos.
• Informar si tiene náuseas, vómitos, sangrado, dolor abdominal o ictericia, todos los cuales pueden ser indicativos de hepatoxicidad.
• Pesarse uno mismo a la misma hora todos los días e informar de cualquier ganancia o pérdida de peso de más de 1 kg de un día para otro.

Tratamiento de la hipertensión con bloqueantes de los canales de calcio

Los bloqueantes de los canales de calcio ejercen un efecto beneficioso sobre el corazón y los vasos sanguíneos mediante el bloqueo de los canales de calcio. Se utilizan en el tratamiento de la HTA y otras enfermedades cardiovasculares.

Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) constituyen un grupo de fármacos que se utilizan para tratar la angina de pecho, las arritmias y la HTA. Cuando los BCC se autorizaron a principio de los ochenta para tratar la angina, rápidamente se constató que un «efecto secundario» era un descenso en la presión arterial en los pacientes hipertensos. Los BCC no se usan habitualmente en monoterapia para la HTA crónica. Sin embargo, son útiles para tratar ciertos grupos de población como los ancianos y los afroamericanos, que a veces responden peor al tratamiento con fármacos de otros tipos de antihipertensivos.

La concentración de calcio dentro de la célula regula la contracción muscular. Cuando el calcio entra en la célula a través de canales en la membrana plasmática se produce la contracción.

Los BCC bloquean estos canales e impiden que el calcio entre en la célula, limitando así la contracción muscular. A dosis bajas, los BCC relajan el músculo liso de las arterias y con ello reducen la resistencia periférica y disminuyen la presión arterial. Ciertos BCC, como la nifedipina, son selectivos de los canales de calcio de las arteriolas, mientras que otros, como el verapamilo, afectan a los canales tanto de las arteriolas como del miocardio. Los BCC varían en su potencia y por la frecuencia y tipo de efectos secundarios que producen.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la HTA con los bloqueantes de los canales de calcio incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Dado que los BCC efectan a las arterias coronarias y a la contractibilidad miocárdica, antes de iniciar el tratamiento obtenga un ECG, y mida la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Durante el tratamiento, mida regularmente las constantes vitales por los efectos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Haga una anamnesis completa para detectar arritmias, ya que los BCC están contraindicados en pacientes con ciertos tipos de cardiopatías como el síndrome de disfunción sinusal o bloqueos AV de tercer grado sin la presencia de un marcapasos. Controle cuidadosamente al paciente por si aparecieran signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o taquicardia refleja, una situación que se produce cuando la frecuencia cardíaca aumenta debido a la bajada rápida de la presión arterial producida por el fármaco. La taquicardia y la hipotensión son más intensas cuando se administran los BCC por vía IV. Valore la posibilidad de embarazo ya que los BCC pertenecen a la categoría C de embarazo.

Evite dar zumo de pomelo al paciente porque aumenta la absorción intestinal de estos medicamentos y causa unos efectos mayores de lo esperado para la dosis administrada. Si se toma el zumo de pomelo junto con un BCC de liberación lenta, se puede producir una sobredosis tóxica rápida, que constituye una urgencia médica. Pregunte al paciente sobre problemas de mareos, cefalea o sofocos, que son efectos secundarios menores. Algunos BCC reducen la contractibilidad miocárdica y pueden empeorar la insuficiencia cardíaca. Valore cualquier comentario sobre dolor torácico, que puede ser indicativo de un problema cardiológico o de ICC.

Educación del paciente

La educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los bloqueantes de los canales de calcio, incluya los siguientes puntos:

• Medir la presión arterial a diario. Informar al médico si su presión arterial es de 90/60 mm Hg o menos.
• Informar de inmediato si siente dolor torácico, palpitaciones o un «corazón galopante».
• Notificar los mareos y la inestabilidad postural.
• Incorporarse lentamente cuando esté sentado o acostado para evitar los mareos.
• Pesarse uno mismo a la misma hora todos los días e informar de cualquier ganancia o pérdida de peso de más de 1 kg entre un día y otro.
• Notificar de inmediato en caso de sentir disnea intensa, cansancio importante, expectoración espumosa o hinchazón de las extremidades.
• Solicitar asistencia médica inmediata en caso de dificultad para tragar, problemas respiratorios, urticaria, erupción o temblores musculares.
• Informar de náuseas, vómitos, sangrado, dolor abdominal o ictericia, pueden ser indicativas de toxicidad hepática.
• Informar en caso de aparecer fiebre, dolor lumbar o cambios en el color, la cantidad o las características de la orina, todo lo cual puede indicar toxicidad renal.
• No utilizar BCC junto con zumo de pomelo.

Tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la ECA y bloqueantes del receptor de la angiotensina

Los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina disminuyen la presión arterial e incrementan el volumen de orina. Se utilizan ampliamente en el tratamiento farmacológico de la HTA, de la insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio.

El sistema renina-angiotensina es un mecanismo homeostático clave que controla la presión arterial y el balance hídrico. La renina es una enzima que se secreta por células especializadas del riñón cuando la presión arterial cae, o cuando se produce un descenso del Na⁺ que fluye a través de los túbulos renales. Una vez en la sangre, la renina convierte la proteína hepática inactiva angiotensina en angiotensina I. Cuando pasa a través de los pulmones, la angiotensina I se convierte en angiotensina II, uno de los vasoconstrictores naturales más potentes conocido. La enzima responsable del paso último de este sistema es la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La intensa vasoconstricción de las arteriolas producida por la angiotensina II eleva la presión arterial mediante un aumento de la resistencia periférica.

La angiotensina también estimula la producción de aldosterona, una hormona de la corteza suprarrenal. La función principal de la aldosterona es aumentar la reabsorción de sodio en los riñones. La reabsorción aumentada de sodio hace que el organismo retenga agua, aumentando así el volumen sanguíneo y la presión arterial.

Así pues, la angiotensina II aumenta la presión arterial mediante dos mecanismos diferentes: una vasoconstricción directa y un aumento de la retención de agua.

Detectados por vez primera en los años sesenta en el veneno de las víboras, los inhibidores de la ECA se aprobaron como tratamiento de la HTA en los años ochenta. Desde entonces, los medicamentos de este grupo se han convertido en elementos esenciales en el tratamiento de la HTA. Los inhibidores de la ECA bloquean los efectos de la angiotensina II, bajando la presión arterial mediante dos mecanismos: reduciendo la resistencia periférica y disminuyendo el volumen sanguíneo. Ciertos inhibidores de la ECA se han convertido en fármacos de elección en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y del infarto de miocardio.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la ECA son generalmente leves e incluyen tos persistente e hipotensión ortostática, especialmente después de la primera dosis del medicamento. Puede producirse hipopotasemia, la cual puede ser un problema importante en el caso de los diabéticos, en pacientes con insuficiencia renal y aquellos tratados con diuréticos ahorradores de potasio. Aunque raro, el acontecimiento adverso más grave que se puede asociar a los inhibidores de la ECA es el angioedema. Cuando se produce, el angioedema suele aparecer a las pocas horas o días de iniciarse el tratamiento con estos compuestos. También se ha descrito un angioedema de inicio tardío, después de meses e incluso años de tratamiento con estos fármacos.

Un segundo mecanismo para alterar el sistema renina-angiotensina es bloquear la acción de la angiotensina II después de que se ha formado. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) bloquean los receptores de la angiotensina II en el músculo liso de las arteriolas y en las glándulas suprarrenales, provocando un descenso de la presión arterial. Sus efectos de dilatación arteriolar y de aumento de la excreción renal de sodio son similares a los de los inhibidores de la ECA. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II tienen relativamente pocos efectos secundarios, la mayoría de los cuales se relacionan con la hipotensión. A diferencia de los inhibidores de la ECA, no provocan tos y el angioedema es aún más raro con los BRA. Con frecuencia se combinan los fármacos de este grupo con los de otros tipos para el tratamiento de la HTA.

Dos nuevos métodos para alterar el sistema renina-angiotensina parecen prometedores para la farmacoterapia de la HTA. La eplerenona es el primer bloqueante del receptor de la aldosterona aprobado para el tratamiento de la HTA. Este fármaco impide que la aldosterona alcance a sus receptores en el riñón, lo cual determina una menor reabsorción de sodio y un descenso de la presión arterial. Además varios inhibidores de vasopeptidasas están acabando sus ensayos clínicos finales. Estos nuevos agentes producen tanto vasodilatación como diuresis. En los ensayos clínicos, los inhibidores de vasopeptidasas parecen ser igual de eficaces, o más, que los antihipertensivos convencionales. El omapatrilat es el mejor estudiado de estos agentes y el que más probablemente se autorice.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la HTA con inhibidores de la ECA incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito. Mida las constantes vitales antes de empezar el tratamiento. Los inhibidores de la ECA se utilizan para bajar la presión arterial y para tratar la insuficiencia cardíaca. La primera dosis de un inhibidor de la ECA, especialmente si es por vía IV, puede producir una hipotensión intensa. Si es posible, administre la primera dosis a la hora de acostarse para evitar este fenómeno. Controle la presión arterial continuamente cuando se administran por vía IV y prepárese para tratar la pérdida de conocimiento si se produce.

El angioedema es un efecto adverso de máxima gravedad de los inhibidores de la ECA, que produce edema laríngeo que puede provocar la asfixia. Controle la aparición de paroxismos intensos y tos seca y estridor, ambos síntomas de un posible angioedema. Vigile al paciente muy de cerca, especialmente durante la administración por vía IV. Tenga preparado el equipo de urgencias y el oxígeno durante el inicio de la administración IV de un inhibidor de la ECA.

Otro efecto adverso grave de estos fármacos es la neutropenia o agranulocitosis. Revise con cuidado los resultados de los análisis en busca de un descenso en el número de leucocitos y esté atento a los signos de una posible infección. Controle también la concentración del potasio del paciente porque puede producirse una hipopotasemia, especialmente en pacientes con ICC, insuficiencia renal y diabetes.

Busque los efectos secundarios comunes, aunque menos graves, como la hipotensión, el mareo, la cefalea y un «cosquilleo» en la garganta, con tos no productiva. La tos generalmente se debe a la acción de los inhibidores de la ECA sobre el vasodilatador bradiquinina. Valore frecuentemente la tos y catalóguela. Pregunte por la posibilidad de un embarazo ya que los inhibidores de la ECA están contraindicados en el embarazo (categoría D).

Educación del paciente

En lo que se refiere a los inhibidores de la ECA, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes como las renales y las hepáticas, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los inhibidores de la ECA, incluya los siguientes puntos:

• Solicitar asistencia médica de urgencia si tiene disnea, urticaria, prurito, calambres musculares o tremor, hinchazón de la lengua o de la cara o ronquera. Todos estos pueden ser síntomas de un angioedema y pueden ser de riesgo vital.
• Informar sobre síntomas seudogripales, como irritación de garganta, fiebre, dolores articulares y cansancio, que pueden ser indicativos de una infección.
• Informar de inmediato de cualquier dolor torácico, fiebre o dificultad respiratoria porque estos síntomas pueden indicar un infarto.
• Esperar una tos seca y persistente. Informar si la tos se hace productiva. Dormir con la cabecera de la cama levantada si la tos empeora.
• Chupar caramelos duros para aliviar la tos.
• Informar en caso de notar náuseas, debilidad muscular y palpitaciones porque pueden estar indicando niveles elevados de potasio.
• Evitar consumir alimentos y bebidas con alto contenido de potasio, incluidas las bebidas isotónicas y los sucedáneos de la sal de mesa.
• Tomar las primeras dosis de la medicación a la hora de acostarse para prevenir el «fenómeno de la primera dosis».
• Notificar la aparición de náuseas, vómitos, sangrado, dolor abdominal o ictericia porque pueden ser indicadores de hepatotoxicidad.
• Informar de la aparición de fiebre, dolor de costado o cambios en el color, cantidad y características de la orina porque pueden indicar toxicidad renal.

Tratamiento de la hipertensión con antagonistas adrenérgicos

El receptor adrenérgico ha sido una diana de actuación farmacológica para el tratamiento de la HTA desde que en los años cincuenta se desarrolló el primer medicamento para tratar esta enfermedad. El bloqueo de los receptores adrenérgicos produce diversos efectos terapéuticos en el corazón y los vasos, por lo que estos medicamentos autónomos se utilizan en un amplio repertorio de problemas cardiovasculares.

El sistema nervioso autónomo controla funciones involuntarias del organismo como la frecuencia cardíaca, el tamaño de la pupila y la contracción de la musculatura lisa, incluida la que se encuentra en los bronquios y en las paredes arteriales. La estimulación de la rama simpática provoca respuestas de lucha o huida como un ritmo cardíaco acelerado, un aumento de la presión arterial y broncodilatación. Los vasos sanguíneos periféricos sólo están inervados por nervios simpáticos.

Se han desarrollado medicamentos antihipertensivos que afectan al sistema nervioso simpático mediante diversos mecanismos, aunque todos ellos tienen en común el efecto de bajada de la presión arterial. Estos mecanismos incluyen los siguientes:

• Bloqueo de los receptores beta₁-adrenérgicos del corazón
• Bloqueo de los receptores alfa₁-adrenérgicos en las arteriolas
• Bloqueo no selectivo de los receptores alfa y beta adrenérgicos
• Estímulo de los receptores alfa₂-adrenégicos en el tronco del encéfalo (acción central)
• Bloqueo de neuronas adrenérgicas periféricas

Los primeros medicamentos para tratar la HTA fueron agentes no selectivos que bloqueaban la transmisión nerviosa en los ganglios tanto a los receptores alfa como beta-adrenérgicos. Aunque estos agentes no selectivos revolucionaron el tratamiento de la HTA, producían importantes efectos secundarios. Estos agentes casi no se utilizan en la actualidad porque los agentes selectivos son más eficaces y los pacientes los toleran mejor.

De las cinco subclases de antagonistas adrenérgicos sólo los bloqueantes beta-adrenérgicos se consideran fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA. Mediante la reducción de la frecuencia y la contractibilidad cardíacas, reducen el gasto cardíaco y bajan la presión arterial sistémica. Parte de su efecto antihipertensivo se debe también al bloqueo de los receptores beta₁ en el aparato yuxtaglomerular, lo que inhibe la secreción de renina y la formación de angiotensina II.

Los bloqueantes beta tienen muchas otras aplicaciones terapéuticas importantes. Al reducir la carga funcional del corazón, los beta-bloqueantes pueden aliviar los síntomas de la angina de pecho. Mediante el enlentecimiento de la conducción miocárdica, los beta-bloqueantes pueden tratar algunos tipos de arritmias. Otras indicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y las migrañas.

Los antagonistas alfa₁-adrenérgicos reducen la presión arterial directamente mediante el bloqueo de los receptores simpáticos en las arteriolas, haciendo que los vasos se dilaten. Los alfa-bloqueantes no son fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA porque los estudios clínicos de larga duración han demostrado que son menos eficaces que los diuréticos en la reducción de los eventos cardiovasculares graves. Cuando se utilizan para tratar la HTA, los alfa-bloqueantes deben usarse en asociación con otros tipos de antihipertensivos como los diuréticos.

Los efectos secundarios de los bloqueantes adrenérgicos son generalmente extensiones previsibles de la respuesta de lucha o huida. A dosis bajas, los beta-bloqueantes se toleran bien y los efectos adversos graves son infrecuentes. A medida que se aumenta la dosis, los beta-bloqueantes van a disminuir la frecuencia cardíaca y causar broncoconstricción, por lo que deben usarse con precaución en pacientes asmáticos o con insuficiencia cardíaca. A dosis mayores, muchos pacientes se quejan de cansancio e intolerancia al ejercicio porque la reducción de la frecuencia cardíaca hace que el corazón responda peor al esfuerzo. Los bloqueantes alfa₁-adrenérgicos tienden a producir hipotensión ortostática cuando una persona pasa rápidamente de la posición supina a la erguida. Los mareos, las náuseas, la bradicardia y la sequedad de boca son también comunes. Menos frecuente, aunque a veces es la causa importante de un mal cumplimiento terapéutico, es el efecto de los bloqueantes adrenérgicos sobre la función sexual masculina. Estos fármacos pueden producir un descenso de la libido y disfunción eréctil (impotencia). Puesto que la interrupción brusca del tratamiento con beta-bloqueantes puede producir un rebote de la HTA, angina e infarto de miocardio, la dosificación del fármaco suele reducirse de forma progresiva a lo largo de varias semanas.

Los agonistas alfa₂-adrenérgicos disminuyen el envío de impulsos a través de los nervios simpáticos desde el sistema nervioso central al corazón y las arteriolas. En efecto, produce la misma respuesta que la inhibición del receptor alfa1: enlentecimiento del ritmo de contracción y de la velocidad de conducción del corazón y dilatación de las arteriolas. Los alfa₂ agonistas producen sedación, mareos y otros efectos a nivel del sistema nervioso central (SNC). Salvo la metil-dopa, que es a veces el fármaco de elección para tratar la HTA durante el embarazo, estos fármacos se prescriben raramente.

La última clase de agentes adrenérgicos para tratar la HTA, los bloqueantes de las neuronas adrenérgicas, inhiben la síntesis o la liberación de la noradrenalina (NA) en las neuronas simpáticas. Los agentes bloqueantes de la neurona adrenérgica, como la reserpina, tienen principal un interés histórico, ya que en la práctica clínica actual se prescriben muy raramente debido al desarrollo de otros medicamentos más seguros.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería durante el tratamiento de la HTA con antagonistas adrenérgicos incluye el control continuo de la situación del paciente y proporcionar la formación relacionada con el medicamento prescrito.

Mida las constantes vitales antes de empezar el tratamiento y controle la presión arterial durante el tratamiento. Valore los cambios de la presión arterial del paciente a medida que se aumenta la dosis. Mida la frecuencia del pulso y la presión arterial antes de dar esta medicación. Cese la administración si el pulso baja de 60 latidos por minuto o la presión arterial es 90/60 mm Hg o menos e informe al médico. Valore la capacidad del paciente de tolerar la actividad incrementando gradualmente la frecuencia de la deambulación y la distancia. Valore la respuesta cardíaca midiendo la frecuencia cardíaca, el ritmo, los ruidos y el ECG. Fíjese si hay bradicardia o signos de bloqueo de la conducción. Controle si hay hipotensión ortostática y otros efectos secundarios como mareos, náuseas y sequedad de boca.

En los pacientes con diabetes controle la aparición de signos y síntomas de hipoglucemia. Monitorice la glucemia capilar a intervalos regulares ya que en los pacientes que está tomado bloqueantes beta-adrenérgicos los síntomas de la hipoglucemia puede que no sean aparentes.

Bloqueantes alfa₁-adrenérgicos

Los bloqueantes alfa₁-adrenérgicos se usan para el tratamiento de la hipertensión arterial y de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) porque relaja la musculatura lisa de la próstata y del cuello vesical, reduciendo así la resistencia uretral. El fenómeno de la primera dosis, incluyendo el síncope, puede producirse.

Mida la presión arterial antes de iniciar el tratamiento y luego de forma regular porque el paciente pude sufrir hipotensión durante las primeras dosis de esta medicación y la hipotensión or tostática puede persistir durante todo el tratamiento.

Investigue la presencia de efectos adversos comunes como debilidad, mareos, cefalea y molestias gastrointestinales como náuseas y vómitos. Los pacientes ancianos tienen especial predisposición a sufrir los efectos hipotensores e hipotérmicos debidos a la vasodilatación producida por estos fármacos. Los fármacos en este grupo oscilan entre la categoría B de embarazo (prazosina) a la C (terazosina).

Agonistas alfa₂-adrenérgicos

Los agonistas alfa₂-adrenérgicos actúan a nivel central y tienen múltiples efectos secundarios, por lo que estos fármacos suelen reservarse para tratar la hipertensión no controlada con otros fármacos. Evalúe la aparición de efectos adversos comunes como la hipotensión ortostática, sedación, disminución de la libido, impotencia, retención de sodio/agua y sequedad de boca. Los agonistas alfa₂ son de la categoría C de embarazo; pueden pasar a la leche materna.

Bloqueantes beta-adrenérgicos

Algunos bloqueantes beta-adrenérgicos disminuyen la frecuencia cardíaca y afectan a la conducción y la contractibilidad miocárdicas. En los pacientes tratados con fármacos bloqueantes beta inespecíficos, evalúe los signos de dificultad respiratoria, incluyendo disnea y jadeo. Estos efectos adversos tienden a darse con dosis altas.

Puesto que los bloqueantes beta afectan a la contractilidad miocárdica, debe controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo y los ruidos, además del ECG. Valore la presencia de bradicardia, bloqueo cardíaco, astenia e intolerancia al ejercicio. Los beta-bloqueantes hacen que la frecuencia cardíaca responda peor al esfuerzo.

Educación del paciente

En lo que se refiere a estos medicamentos, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los antagonistas adrenérgicos, incluya los siguientes puntos:

• Incorporarse lentamente desde la posición sentada o tumbada para evitar el mareo.
• Controlar el pulso y la presión arterial a diario e informar al médico si el pulso es de menos de 60 latidos por minuto y la presión arterial está en 90/60 mm Hg o menos.
• Notificar los mareos, la disnea, la fatiga, la confusión o la debilidad.
• Si se trata de un diabético, controlar la glucemia capilar a intervalos regulares e informe si la glucemia en ayuno está de manera continua por debajo de 70 mg/dL. Cuando se está tomando estos medicamentos puede que los síntomas habituales de la hipoglucemia no se perciban.

Tratamiento de la hipertensión con vasodilatadores directos

Los medicamentos que afectan directamente al músculo liso vascular son muy eficaces para reducir la presión arterial, pero producen demasiados efectos secundarios como para ser medicamentos de primera línea.

Muchas de las clases de antihipertensivos comentados hasta ahora reducen la presión arterial por mecanismos indirectos, como alterando las enzimas (inhibidores de la ECA), los nervios autónomos (alfa- y beta-bloqueantes) o el volumen de líquidos (diuréticos). Podría parecer que la forma más eficiente de reducir la presión arterial sería causar una relajación directa de la musculatura lisa vascular; desafortunadamente, los fármacos vasodilatadores directos pueden producir graves efectos adversos.

Los vasodilatadores directos producen taquicardia refleja, una respuesta compensadora a la caída brusca de la presión arterial producida por el medicamento. La taquicardia refleja obliga al corazón a trabajar más, con lo que la presión arterial aumenta, contrarrestando así el efecto del fármaco antihipertensivo. Los pacientes con arteriopatía coronaria pueden sufrir un ataque agudo de angina. Afortunadamente, la taquicardia refleja puede prevenirse mediante la administración conjunta de un bloqueante beta-adrenérgico como el propanolol.

Un segundo efecto adverso grave potencial del tratamiento vasodilatador directo es la retención de sodio y agua. Al retener el riñón más sodio y agua, el volumen sanguíneo aumenta, subiendo la presión arterial y contrarrestando así el efecto antihipertensivo del vasodilatador. Se puede administrar un diurético junto con el vasodilatador directo para evitar la retención de líquidos.

El nitroprusiato, un vasodilatador de acción directa, es el tratamiento de elección para las crisis hipertensivas, un cuadro en el que la presión arterial sistólica es superior a 120 mm Hg y hay evidencia de daño en los órganos diana tales como el corazón, el riñón y el cerebro. Este cuadro, potencialmente mortal, debe controlarse rápidamente. El nitroprusiato, con una semivida plasmática de sólo 2 minutos, tiene la capacidad de bajar la presión arterial casi inmediatamente cuando se administra por vía intravenosa. Se debe tener cuidado para no bajar la tensión demasiado rápido ya que el sobretratamiento puede provocar una hipotensión con una limitación intensa del flujo sanguíneo en los capilares vasculares del cerebro, el riñón y las arterias coronarias. Es esencial mantener un control permanente de los pacientes que reciben este medicamento ya que se transforma metabólicamente en cianuro (tiocianuro) que es altamente tóxico para el organismo. Otros fármacos que se utilizan para las crisis hipertensivas son el diazóxido (un vasodilatador directo), la nicardipina (un bloqueante de los canales de calcio) y el enalaprilato (un inhibidor de la ECA).

Consideraciones de enfermería

Los vasodilatadores directos se utilizan principalmente en situaciones de emergencia cuando es necesario reducir rápidamente la presión arterial. En la unidad de cuidados intensivos o en el servicio de urgencias, deben controlarse de manera continua las constantes vitales, el ECG y la presión arterial de oxígeno mientras se infunde el medicamento. Vigile que no se produzca una aceleración del ritmo cardíaco, indicativo de una taquicardia refleja. Si el paciente no está siendo monitorizado de manera continua, mida la presión arterial cada 5 o 15 minutos durante la administración del medicamento.

Obtenga una anamnesis minuciosa preguntando por antecedentes de hipersensibilidad, arteriopatía coronaria, valvulopatía reumática mitral, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal o lupus eritematoso sistémico, todos los cuales pueden ser una contraindicación para utilizar vasodilatadores directos. Un efecto secundario raro pero embarazoso es el priapismo, una erección del pene continua y dolorosa, no relacionada con el orgasmo. Si no se trata rápidamente, puede ocasionar impotencia. Tranquilice a los pacientes y compórtese sin darle demasiada importancia al hecho para hacer menos embarazosa la situación.

Durante el tratamiento repetido con diazóxido por vía IV, explore al paciente en busca de signos de retención de líquidos, como edemas en las extremidades, cara y ojos. Revise los resultados de la analítica por si hubiera una elevación de la concentración de sodio. Administre diuréticos de manera simultánea según prescripción para minimizar este efecto adverso.

Durante el tratamiento con el minoxidilo, mida la presión arterial y el pulso en los dos brazos en tres posiciones (tumbado, sentado y de pie) para valorar si se produce hipotensión ortostática. Informe a los pacientes que normalmente el pelo cambia de longitud, grosor y pigmentación durante el tratamiento pero que estos cambios desaparecen una vez deja de administrarse el fármaco.

Administre el nitroprusiato por vía IV sólo con una solución acuosa de 5% de dextrosa (D5W) y nunca con ningún otro fármaco o diluentes. La solución de nitroprusiato reconstruido es de color marrón y se considera estable durante 24 horas, pero el fármaco es excepcionalmente fotolábil. Envuelva la bolsa y los tubos de infusión IV con una sustancia opaca como el papel de aluminio. Escriba también por fuera del envoltorio el contenido de la bolsa. Inspeccione periódicamente el contenido de la bolsa de infusión y tírela si cambia el color de la solución.

Consideraciones especiales

Se puede utilizar el diazóxido por vía IV para las crisis hipertensivas durante el embarazo y el parto. Cuando se utiliza, controle cuidadosamente al recién nacido por si presenta hiperbilirrubinemia; otros efectos secundarios pueden ser la trombocitopenia y una alteración del metabolismo glucídico.

Educación del paciente

En lo que se refiere a estos medicamentos, la educación del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento como las constantes vitales y la existencia de enfermedades subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los antagonistas adrenérgicos, incluya los siguientes puntos:

• Informar de inmediato en caso de priapismo (erección peneana mantenida y dolorosa) porque es una urgencia médica que puede causar impotencia permanente.
• El tratamiento con minoxidil puede causar cambios reversibles en el color y la textura del cabello como un efecto secundario.
• Durante la administración IV avise si siente mareo, palpitaciones o nota que se va a desmayar.
• Notificar si tiene dolor de cabeza o percibe signos de un ictus como parálisis facial, dificultad para hablar o entumecimiento de las extremidades.
• Controlar la presión arterial diariamente e informar en caso de mediciones de 90/60 mm Hg o menos o por encima de 140/90 mm Hg.
• No conducir hasta que se conozcan los efectos del medicamento.
• Levantarse lentamente si está tumbado o sentado para evitar mareos.