Fármacos para las infecciones fúngicas, protozoarias y helmínticas

Los hongos, los protozoos y los parásitos pluricelulares son más complejos que las bacterias. Debido a sus diferencias estructurales y funcionales, la mayoría de los fármacos antibacterianos son ineficaces frente a los hongos. Aunque existen pocos fármacos para tratar estas enfermedades, los disponibles suelen ser eficaces.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Los hongos tienen una fisiología más compleja que las bacterias y no se ven afectados por la mayoría de antibióticos. La mayoría de las infecciones fúngicas graves aparecen en pacientes con defensas inmunes suprimidas.

2. Las infecciones fúngicas se clasifican como superficiales (afectan al pelo, la piel, las uñas y las membranas mucosas) o sistémicas (afectan a los órganos internos).

3. Los medicamentos antifúngicos actúan perturbando aspectos del crecimiento o del metabolismo únicos para estos organismos.

4. Las micosis sistémicas afectan a los órganos internos y pueden requerir tratamiento farmacológico prolongado y agresivo. La anfotericina B es el fármaco de elección tradicional para las infecciones fúngicas graves.

5. La clase de azoles de los fármacos antifúngicos ha llegado a ser ampliamente usada en la farmacoterapia de las micosis sistémicas y superficiales debido a su favorable perfil de seguridad.

6. Los fármacos antifúngicos para tratar las micosis superficiales se pueden administrar por vía tópica u oral. Presentan escasos efectos secundarios graves y son eficaces para tratar las infecciones de la piel, las uñas y las membranas mucosas.

7. El paludismo o malaria es la enfermedad protozoaria más común y requiere un tratamiento con múltiples fármacos debido al complicado ciclo vital del parásito. Los fármacos pueden administrarse para profilaxis y para tratamiento de los ataques agudos y prevención de las recaídas.

8. El tratamiento de la enfermedad protozoaria distinta del Plasmodium requiere un grupo diferente de medicamentos de los que se usan para la malaria. Otras enfermedades protozoarias que pueden ser indicaciones de farmacoterapia incluyen la amebiasis, la toxoplasmosis, la giardiasis, la criptosporidosis, la tricomoniasis, la tripanosomiasis y la leishmaniasis.

9. Los helmintos son gusanos parasíticos que causan enfermedades importantes en ciertas regiones del mundo. Los objetivos de la farmacoterapia son matar a los parásitos lo cal mente y perturbar su ciclo vital.

Características de los hongos

Los hongos son organismos uni- o pluricelulares cuyo principal papel en el planeta es descomponer las plantas y animales muertos devolviendo sus elementos al suelo para ser reciclados. Los hongos incluyen las setas o champiñones, las levaduras y los mohos.

Aunque existen de 100.000 a 200.000 especies en el suelo, el aire y el agua, poco más de 300 se asocian a enfermedad en los humanos. Unas pocas especies de hongos crecen en la piel y las superficies mucosas como parte de la flora normal del huésped. Las levaduras, que incluyen el frecuente patógeno Candida albicans, son hongos unicelulares.

La mayor parte de la exposición a los hongos patógenos se produce a través de la manipulación del suelo contaminado o por inhalación de las esporas fúngicas. De este modo, muchas infecciones afectan a la piel, incluidos el pelo y las uñas, y al tracto respiratorio.

Los pulmones son utilizados por los hongos invasores como puerta de entrada al organismo para infectar los órganos internos. Una fuente común adicional de infecciones fúngicas, especialmente de la boca o la vagina, es el sobrecrecimiento de la flora normal.

A diferencia de las bacterias que crecen con rapidez para desbordar las defensas de los huéspedes, los hongos crecen lentamente y las infecciones pueden desarrollarse a lo largo de muchos meses antes de que se manifiesten los síntomas. Los hongos causan enfermedad por replicación; sólo unos pocos secretan toxinas como algunas especies de bacterias. Con pocas excepciones (como el pie de atleta), las infecciones fúngicas no se transmiten con facilidad a través del contacto casual. Además de causar infecciones, las esporas fúngicas pueden desencadenar una respuesta de hipersensibilidad en pacientes susceptibles, produciendo alergias a los mohos o mildiu.

El cuerpo humano es extraordinariamente resistente a la infección por estos organismos y los pacientes con sistemas inmunitarios sanos sufren escasas enfermedades fúngicas graves. Sin embargo, los pacientes con un sistema inmune deprimido, como los infectados por VIH, pueden experimentar infecciones fúngicas frecuentes, algunas de las cuales pueden requerir farmacoterapia agresiva.

Las especies de hongos patógenos que atacan a un huésped con un sistema inmunitario sano son algo distintas de las que infectan a pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con defensas inmunitarias intactas se afectan por infecciones adquiridas en la comunidad, como las esporotricosis, la blastomicosis, las histoplasmosis y la coccidiodomicosis.

Las infecciones fúngicas oportunistas adquiridas en un entorno nosocomial es más probable que sean candidiasis, aspergilosis, criptococosis y mucormicosis.

Clasificación de las micosis

Las enfermedades fúngicas se denominan micosis. Un método sencillo y útil para clasificar a las micosis es dividirlas en superficiales o sistémicas.

Las micosis superficiales afectan al cuero cabelludo, la piel, las uñas y las mucosas, como la cavidad oral y la vagina. En la mayoría de las infecciones, el hongo invade sólo las capas superficiales de estas regiones. Las micosis de este tipo se tratan a menudo con fármacos tópicos por la menor incidencia de efectos secundarios con esta vía de administración. Las infecciones fúngicas superficiales se denominan en ocasiones dermatofíticas.

Las micosis sistémicas son las que afectan a los órganos internos, típicamente los pulmones, el cerebro y los órganos digestivos. Aunque menos comunes que las superficiales, las infecciones fúngicas sistémicas afectan a múltiples sistemas corporales y son a veces mortales en pacientes con sistemas in munitarios suprimidos. Las micosis de este tipo requieren a menudo medicamentos orales o parenterales agresivos que producen más efectos adversos que los agentes tópicos.

Históricamente, los fármacos antifúngicos usados para las infecciones superficiales eran claramente distintos de los prescritos para las infecciones sistémicas. En años recientes, esta distinción se ha difuminado, ya que algunos de los nuevos agentes antifúngicos pueden usarse tanto para las infecciones superficiales como para las sistémicas. Es más, algunas infecciones superficiales pueden tratarse con agentes orales mejor que con los tópicos. Por ejemplo, las infecciones de las uñas son superficiales, pero se tratan a menudo con fármacos antifúngicos orales. Esta división terapéutica entre micosis superficiales y sistémicas todavía es útil, no obstante, ya que separa la farmacoterapia de las infecciones relativamente benignas (superficiales) de las que pueden poner en peligro la vida (sistémicas).

Mecanismo de acción de los fármacos antifúngicos

Biológicamente, los hongos se clasifican como eucariotes; su estructura celular y vías metabólicas son más parecidas a las de los humanos que a las de las bacterias. Los antiinfecciosos que son eficaces frente a las bacterias son ineficaces para tratar las micosis debido a estas diferencias en la fisiología. De este modo, se necesita un grupo completamente diferente de agentes para eliminar las infecciones fúngicas.

Una diferencia importante entre las células fúngicas y las humanas es el esteroide presente en sus membranas plasmáticas. Mientras que el colesterol es esencial para las membranas celulares animales, en los hongos está presente el ergosterol. Esta diferencia permite a los agentes antifúngicos como la anfotericina B ser selectivos para las membranas plasmáticas fúngicas. La clase más grande de antifúngicos, los azoles, inhibe la síntesis de ergosterol, haciendo que la membrana plasmática se convierta en porosa o agujereada.

Algunos antifúngicos se aprovechan de las diferencias enzimáticas entre los hongos y los humanos. Por ejemplo, en los hongos, la flucitosina se convierte en el antimetabolito tóxico 5-fluorouracilo, que inhibe la síntesis del ADN y del ARN en el patógeno. Los humanos no tenemos la enzima necesaria para esta conversión. En efecto, el 5-fluorouracilo por sí mismo es un fármaco antineoplásico común.

Farmacoterapia de las enfermedades fúngicas sistémicas

La enfermedad fúngica sistémica o invasiva puede requerir farmacoterapia intensiva durante períodos largos de tiempo. La anfotericina B y el fluconazol son los fármacos de elección.

Dado que las defensas inmunitarias humanas proporcionan una formidable barrera a los hongos, las infecciones fúngicas graves se encuentran raramente en personas con defensas corporales sanas. La epidemia de sida, sin embargo, ha conllevado la frecuente aparición clínica de micosis previamente raras, como la criptococosis y la coccidioidomicosis. La enfermedad fúngica oportunista en pacientes con sida estimuló el desarrollo de varios fármacos nuevos para las infecciones fúngicas sistémicas en los últimos 20 años. Los pacientes que pueden sufrir micosis sistémicas incluyen aquellos que reciben tratamiento prolongado con corticoesteroides, presentan quemaduras ex tensas, reciben agentes antineoplásicos, son portadores de catéteres intravasculares o han recibido recientemente trasplantes de órganos. Los fármacos antifúngicos sistémicos tienen escasa o nula actividad antibacteriana y el tratamiento se prolonga a veces durante varios meses.

Se dispone de escasos fármacos para tratar las micosis sistémicas. La anfotericina B ha sido el fármaco de elección para las infecciones fúngicas sistémicas durante muchos años; sin embargo, este fármaco puede causar una serie de efectos secundarios graves. Los nuevos fármacos azoles, como el itraconazol, se han convertido en fármacos de elección para el tratamiento de infecciones sistémicas menos graves. Aunque raramente usada como monoterapia, la flucitosina se combina a veces con la anfotericina B en la farmacoterapia de la candidiasis grave. La flucitosina puede producir inmunodepresión y toxicidad hepática, y la resistencia se ha convertido en un problema importante.

Recientemente se ha añadido una nueva clase de antifúngicos llamados equinocandinas a las opciones de tratamiento de las micosis sistémicas. El primer fármaco de esta clase, la caspofungina, se ha convertido en una importante alternativa a la anfotericina B en el tratamiento de las aspergilosis. Aprobada en 2006, la anidulafungina está indicada para la candidiasis invasiva. Las equinocandinas son menos nefrotóxicas que la anfotericina B y tienen pocos efectos adversos graves.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antifúngico sistémico supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga la anamnesis del paciente. Los fármacos antifúngicos sistémicos están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida a esos medicamentos y deberían usarse con prudencia en aquellos con afectación renal o supresión grave de la médula ósea y en el embarazo. Obtenga un cultivo y un antibiograma basal antes de iniciar el tratamiento.

Obtenga pruebas de laboratorio basales y periódicas, incluido el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), la creatinina, un hemograma, los electrólitos y las pruebas de función hepática. Obtenga las constantes vitales, especialmente el pulso y la presión arterial, para disponer de datos basales, porque los pacientes con enfermedad cardíaca pueden desarrollar sobrecarga de líquidos.

Dado que la anfotericina B produce algún grado de daño renal en el 80% de los pacientes que la toman, monitorice estrechamente los aportes y pérdidas y el peso. Informe inmediatamente al médico de la aparición de oliguria, cambios en las proporciones de aportes y pérdidas, hematuria o pruebas de la función renal anormales. La anfotericina B puede producir ototoxicidad; evalúe la pérdida de audición, la aparición de vértigo, una marcha inestable o acúfenos.

El desequilibrio de electrólitos es un importante efecto secundario debido a la excreción renal del fármaco por la orina. Dado que puede aparecer hipopotasemia, monitorice la potasemia y compruebe la aparición de síntomas de niveles bajos de potasio, incluidas las arritmias. Evalúe el resto de medicamentos que está tomando el paciente para comprobar la compatibilidad con los fármacos antifúngicos sistémicos. No se recomienda la administración simultánea de medicamentos que reduzcan las funciones hepática o renal.

Consideraciones por edades

Debido a los cambios experimentados por los ancianos en sus funciones renal y hepática, se ha de extremar la prudencia cuando se administre fármacos antifúngicos sistémicos a este grupo. Compruebe diariamente las pruebas de función renal y hepática. Monitorice al paciente de forma estrecha por si aparecen cambios en el apetito, ganancia o pérdida de peso y cambios en la diuresis.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los medicamentos antifúngicos sistémicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales, el peso, las entradas y salidas, la existencia de trastornos renales o hepáticos subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco.

Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de los fármacos antifúngicos sistémicos:

• Tomar todo el tratamiento.
• Mantener todas las citas programadas y las visitas de laboratorio para pruebas.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Informar de la aparición de cambios en el apetito, pérdida de peso o ictericia.
• Emplear un método anticonceptivo fiable y notificar al médico si planea o sospecha un embarazo.
• Monitorizar la diuresis y beba abundantes líquidos.
• Informar inmediatamente de cualquier cambio en la diuresis como un descenso en la frecuencia o en la cantidad de la orina.

Farmacoterapia con los antifúngicos azoles

Los fármacos azoles incluyen dos clases químicas diferentes, los imidazoles y los triazoles. Los fármacos antifúngicos azoles interfieren con la biosíntesis del ergosterol, una sustancia esencial para las membranas celulares fúngicas. Agotar el ergosterol de las células fúngicas daña su crecimiento.

La clase de azoles es el grupo más grande y versátil de antifúngicos. Los fármacos de esta clase tienen amplios espectros y pueden usarse para tratar casi cualquier infección fúngica, sistémica o superficial. Fluconazol, itraconazol, ketoconazol y voriconazol se usan tanto para las infecciones sistémicas como para las tópicas. El resto de azoles se prescriben para las infecciones superficiales. El ketoconazol sólo está disponible por vía oral y es el más hepatotóxico de los azoles. El itraconazol ha empezado a sustituir al ketoconazol en el tratamiento de las micosis sistémicas porque resulta menos hepatotóxico y puede administrarse por vía oral o intravenosa. También muestra un espectro más amplio de actividad que los otros azoles sistémicos. El clotrimazol es el fármaco de elección para las infecciones fúngicas superficiales de la piel, la vagina o la boca.

Los fármacos azoles sistémicos tienen un espectro de actividad similar al de la anfotericina B, son considerablemente menos tóxicos y su principal ventaja es que pueden administrarse por vía oral. Las formulaciones tópicas están disponibles para las micosis superficiales, aunque también se pueden administrar por vía oral para estas infecciones. Los efectos adversos más comunes de los azoles sistémicos son las náuseas y los vómitos; las náuseas graves pueden requerir una reducción de la dosis o la administración simultánea de un antiemético. Se han comunicado casos de anafilaxia y erupción cutánea. Se han publicado casos de hepatitis mortal inducidos por ketoconazol, aunque la incidencia es rara y no se ha comunicado con los otros azoles sistémicos. Los azoles pueden afectar el control de la glucemia de los pacientes diabéticos. Se han comunicado varias anormalidades reproductivas con los azoles sistémicos, incluidas irregularidades menstruales, ginecomastia en los varones y un descenso en las concentraciones de testosterona. Otros efectos secundarios potenciales son el descenso de la libido y una esterilidad temporal en los varones. Los azoles deberían usarse con prudencia en las pacientes embarazadas.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con azoles supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga una anamnesis de salud detallada. Los azoles están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a los antifúngicos azólicos y deberían usarse con prudencia en pacientes con afectación renal. Obtenga unos niveles de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y pruebas de función hepática antes del inicio del tratamiento y a lo largo del mismo.

No administre ketoconazol a pacientes con alcoholismo crónico, ya que puede aparecer hepatotoxicidad aditiva.

Dado que los azoles pueden ocasionar efectos secundarios digestivos, evalúe la aparición de náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea. También monitorice la aparición de signos y síntomas de hepatotoxicidad como prurito, ictericia, orina oscura y erupción cutánea. Los azoles pueden afectar el control de la glucemia en pacientes diabéticos, por ello monitorice con cuidado los niveles sanguíneos de azúcar en estos pacientes. Evalúe todos los demás medicamentos que esté tomando el paciente para comprobar la compatibilidad con los fármacos antifúngicos. No se recomienda el tratamiento simultáneo con fármacos que reducen la función hepática o renal. Monitorice el consumo de alcohol, dado que incrementa el riesgo de efectos secundarios como náuseas y vómitos y eleva la presión arterial.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los fármacos azólicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales, la existencia de trastornos hepáticos subyacentes y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de los fármacos azólicos:

• Tomar todo el tratamiento.
• Informar del consumo de otros medicamentos de prescripción o de libre dispensación, remedios homeopáticos o suplementos dietéticos.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Emplear un método anticonceptivo fiable y notificar al médico si planea o sospecha un embarazo.
• Monitorizar la diuresis y beber abundantes líquidos.
• Informar inmediatamente de la aparición de mayores molestias digestivas, anorexia, pérdida de peso, ictericia, esclerótica amarilla u orina oscura.
• Si es diabético, aumentar la frecuencia de los controles de glucosa sanguínea e informar de la aparición de hipoglucemia.

Infecciones fúngicas superficiales

Por lo general, las micosis superficiales no son graves. Si es posible, las infecciones superficiales se tratan con agentes tópicos, porque son más seguros que sus equivalentes sistémicos.

Las infecciones fúngicas superficiales del pelo, cuero cabelludo, uñas y membranas mucosas de la boca y la vagina raramente constituyen urgencias médicas. Las infecciones de las uñas y de la piel, por ejemplo, pueden cursar durante meses o incluso años antes de que un paciente busque tratamiento. A diferencia de las infecciones sistémicas, las superficiales pueden aparecer en cualquier paciente, no sólo en aquellos que tienen los sistemas inmunitarios suprimidos. Por ejemplo, aproximadamente el 75% de todas las mujeres adultas presentan candidiasis vulvovaginal al menos una vez en su vida. El pie de atleta (tiña del pie) y el prurito del deportista (tiña crural) son dos micosis cutáneas frecuentes.

Los fármacos antifúngicos superficiales son mucho más seguros que sus equivalentes sistémicos, porque la penetración en las capas más profundas de la piel o las membranas mucosas es escasa y sólo pequeñas cantidades se absorben y pasan a la circulación. Los efectos secundarios son, por lo general, escasos y limitados a la región tratada. La sensación de quemazón o escozor en el sitio de la aplicación, la sequedad de la piel, la erupción cutánea o la dermatitis de contacto son los efectos secundarios más frecuentes de los agentes tópicos.

Muchos agentes para las micosis superficiales están disponibles, como cremas, geles, polvos o ungüentos de libre dispensación. Si la infección ha penetrado en las capas más profundas de la piel, pueden estar indicados los fármacos antifúngicos orales. Las micosis superficiales extensas pueden tratarse con agentes antifúngicos tópicos y sistémicos para asegurar que la infección se elimina de las capas más profundas de la piel o de la membrana mucosa.

La selección de un agente antifúngico específico se basa en la localización de la infección y en las características de la lesión. La griseofulvina es un agente antiguo y barato que se administra por vía oral para las micosis del pelo, la piel y las uñas que no han respondido a los preparados tópicos convencionales. El itraconazol y la terbinafina son preparados orales que ofrecen la ventaja de acumularse en los lechos ungueales permitiéndoles permanecer activos durante muchos meses después de interrumpir el tratamiento. El miconazol y el clotrimazol son fármacos de libre dispensación de elección para las infecciones vulvovaginales causadas por candida, aunque varios otros fármacos son igualmente eficaces. Algunos de los tratamientos para la candidiasis vulvovaginal requieren sólo una dosis única. El tolnaftato y el ácido undeciclénico se usan con frecuencia para tratar el pie de atleta y el picor del deportista.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antifúngico superficial supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga una anamnesis detallada. Valore la presencia de signos de dermatitis de contacto; si existen, retire el fármaco y avise al médico.

La suspensión oral de nistatina está catalogada como categoría C en el embarazo y debería evitarse durante el embarazo y la lactancia. Los comprimidos vaginales de nistatina pertenecen a la categoría A del embarazo y los preparados tópicos se consideran seguros durante la lactancia.

Existen pocos efectos secundarios para los antifúngicos usados en las micosis superficiales. Cuando se usan para tratar la candidiasis oral, los medicamentos pueden «enjuagarse y tragarse». Monitorice la aparición de efectos secundarios como náuseas, vómitos y diarrea cuando el paciente esté tomando altas dosis. Si los efectos secundarios digestivos son especialmente molestos, aconseje al paciente que escupa la medicación y no se la trague. Algunas órdenes serán «enjuagar sólo» y luego escupir el medicamento. Monitorice la aparición de signos de mejoría en la boca y en la lengua para evaluar la eficacia de la medicación.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los fármacos antifúngicos superficiales debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales y los posibles efectos secundarios del fármaco.

Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de los medicamentos antifúngicos superficiales:

• Tomar el tratamiento completo; algunas infecciones requieren farmacoterapia durante varios meses.
• Si se automedica con preparados de libre dispensación, seguir las instrucciones con cuidado y comunique al médico si los síntomas no se resuelven en 7 a 10 días.
• Abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento de la infección vaginal.
• Para pacientes con candidiasis vaginal, usar el método correcto de administración de los supositorios, cremas y ungüentos vaginales.
• Realizar una higiene oral antes de usar pastillas orales o formulaciones de enjuague y trague.

Farmacoterapia del paludismo

Los protozoos son animales unicelulares. Aunque sólo unas pocas de las más de 20.000 especies causan enfermedad en humanos, tienen un importante impacto en África, Sudamérica y Asia. Las personas que viajan a estos continentes pueden adquirir estas infecciones en el extranjero y llevarlas a EEUU y Canadá. Estos parásitos a menudo crecen en condiciones donde los servicios sanitarios y la higiene personal son deficientes y la densidad de la población alta. Además, las infecciones protozoarias a menudo aparecen en pacientes inmunocomprometidos como los que se encuentran en estadios avanzados del sida o los que reciben fármacos antineoplásicos.

El tratamiento farmacológico de las infecciones protozoarias es difícil dados los complicados ciclos vitales de los parásitos durante los que pueden cambiar su forma y viajar para infectar órganos distantes. Cuando se enfrentan a condiciones adversas, los protozoos pueden formar quistes que permiten al patógeno sobrevivir en medioambientes duros e infectar a otros huéspedes. Cuando los quistes se desarrollan en el interior del huésped, el parásito a menudo se hace resistente a la farmacoterapia. Con escasas excepciones, los fármacos antibióticos, antifúngicos y antivirales son ineficaces frente a los protozoos.

El paludismo (o malaria) está causado por cuatro especies del protozoo Plasmodium. Aunque es rara en EEUU y Canadá, la malaria es la segunda enfermedad infecciosa mortal más común en el mundo, con una incidencia anual de 300 a 500 millones de casos.

Se inicia con la picadura de un mosquito Anopheles hembra infectado, que es el vector del parásito. Una vez en el interior del huésped humano, Plasmodium se multiplica en el hígado y se transforma en las progenies llamadas merozoítos. Aproximadamente 14 a 25 días después de la infección inicial, los merozoítos son liberados a la sangre. Estos infectan los eritrocitos que, eventualmente, se rompen, liberando más merozoítos y ocasionando fiebre alta y escalofríos. Esta etapa se denomina fase eritrocítica de la infección. Plasmodium puede permanecer en un estadio latente en los tejidos corporales durante largos períodos de tiempo. Pueden aparecer recaídas meses o incluso años después de la infección inicial. El ciclo vital de Plasmodium se muestra en la figura 35.1.

La farmacoterapia de la malaria intenta interrumpir el complejo ciclo vital de Plasmodium. Aunque resulta eficaz si se aplica en la fase temprana de la enfermedad, el tratamiento se hace cada vez más difícil a medida que el parásito pasa por los diferentes estadios de su ciclo vital. Los objetivos del tratamiento antimalárico incluyen los siguientes:

• Prevención de la enfermedad: la prevención de la malaria es la mejor opción terapéutica, porque la enfermedad es muy difícil de tratar una vez se ha adquirido. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que las personas que viajen a áreas infestadas reciban fármacos antipalúdicos profilácticos antes y durante su visita y una semana después de abandonar la zona. El proguanil es el antipalúdico prototípico para la profilaxis.
• Tratamiento de los ataques agudos: los fármacos se usan para interrumpir la fase eritrocítica y eliminar los merozoítos de los eritrocitos. El tratamiento tiene más éxito si comienza inmediatamente después de reconocer los síntomas. La cloroquina es el antimalárico clásico para tratar la fase aguda, aunque la resistencia se ha convertido en un problema clínico importante en muchas regiones del mundo.
• Prevención de la recaída: los fármacos se administran para eliminar las formas latentes del Plasmodium que residen en el hígado. El fosfato de primaquina es uno de los escasos fármacos capaces de lograr una curación completa.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antifúngico superficial supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga una anamnesis detallada. Los fármacos antimaláricos están contraindicados en pacientes con trastornos hematológicos o trastornos cutáneos graves, como la psoriasis, o durante el embarazo. Úselos con prudencia en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y en las mujeres lactantes.

Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen un hemograma, pruebas de función hepática y renal y una prueba para la deficiencia de la G6PD (v. Consideraciones especiales, en esta página). La cloroquina puede precipitar una anemia en pacientes con deficiencia de G6PD y puede causar depresión de la médula ósea. Obtenga un ECG basal dadas las potenciales complicaciones cardíacas asociadas a algunos fármacos antipalúdicos. Otra información basal incluye las constantes vitales, especialmente la temperatura y la presión arterial, y las pruebas de audición y visión. Evalúe todas las restantes medicaciones que esté tomando el paciente para comprobar su compatibilidad con los fármacos antimaláricos, ya que las interacciones fármaco-fármaco son comunes.

Durante el tratamiento, monitorice estrechamente todas las constantes vitales y obtenga ECG y hemogramas periódicos. Monitorice la aparición de efectos secundarios GI como vómitos, diarrea y dolor abdominal; los antimaláricos orales se pueden administrar con comida para reducir las molestias digestivas. Valore la aparición de signos de reacciones alérgicas, como el enrojecimiento facial, las erupciones cutáneas, el edema y el prurito. Monitorice la aparición de signos de toxicidad que incluyen los zumbidos de los oídos con la quinina y las complicaciones cardíacas graves y/o del SNC como convulsiones y visión borrosa con la cloroquina.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con los fármacos antipalúdicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de trastornos cardíacos subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca de los fármacos antimaláricos:

• Tomar todo el tratamiento.
• Tomar el fármaco con comida para disminuir las molestias digestivas.
• Cambiar de posición lentamente para evitar el mareo.
• Emplear un método anticonceptivo fiable y avisar al médico si planea o sospecha un embarazo.
• Evitar el consumo de alcohol.
• Usar con cuidado cuando se realicen actividades peligrosas.
• Informar inmediatamente de la aparición de enrojecimiento facial, erupciones cutáneas, edema, prurito, acúfenos, visión borrosa o convulsiones.

Farmacoterapia de las infecciones protozoarias distintas de la malaria

Aunque la infección producida por Plasmodium es la enfermedad protozoaria más importante en todo el mundo, las infecciones causadas por otros protozoos afectan a importantes cantidades de personas en las áreas endémicas. Estas infecciones incluyen la amebiasis, la toxoplasmosis, la giardiasis, la criptosporidiasis, la tricomoniasis, la tripanosomiasis y la leishmaniasis. Los protozoos pueden invadir prácticamente cualquier tejido del cuerpo. Por ejemplo, los Plasmodios prefieren los eritrocitos, la Giardia el colon y la Entamoeba viaja hasta el hígado.

Como sucede con Plasmodium, las infecciones protozoarias distintas del paludismo aparecen con mayor frecuencia en áreas donde los sistemas sanitarios públicos son deficientes y la densidad de la población alta. El agua potable puede no ser desinfectada antes de su consumo y puede ser contaminada con patógenos de los residuos humanos. En regiones con un sistema sanitario deficiente, las enfermedades infecciosas son endémicas y contribuyen de manera importante a la mortalidad, especialmente en niños, que son a menudo más susceptibles a los patógenos. Varias de estas infecciones aparecen en pacientes gravemente inmunocomprometidos. Cada uno de los organismos tiene diferencias únicas en su patrón de distribución y fisiología.

Una de estas infecciones protozoarias, la amebiasis, afecta a más de 50 millones de personas y causa 100.000 muertes en todo el mundo. Causada por el protozoo Entamoeba histolytica, la amebiasis es común en África, Latinoamérica y Asia. Aunque fundamentalmente es una enfermedad del intestino grueso donde produce úlceras, E. histolytica puede invadir el hígado y causar abscesos. El principal síntoma de la amebiasis es la disentería amebiana, una forma grave de diarrea. Los fármacos usados para tratar la amebiasis incluyen aquellos que actúan directamente sobre las amebas en el intestino y aquellos que se administran para sus efectos sistémicos sobre el hígado y otros órganos.

Aunque se comercializan varias opciones terapéuticas, el metronidazol ha sido el fármaco tradicional de elección para las infecciones protozoarias distintas de la malaria. En 2005, la FDA aprobó el tinidazol para el tratamiento de la tricomoniasis, giardiasis y amebiasis. Este fármaco es muy similar al metronidazol, pero tiene una duración de acción más prolongada, que permite una dosificación menos frecuente.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento farmacológico antiprotozoario distinto del antipalúdico supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga una anamnesis detallada. El tratamiento antiprotozoario está contraindicado en pacientes con discrasias sanguíneas o enfermedad orgánica activa del SNC y durante el primer mes del embarazo. Estos fármacos están contraindicados en personas alcohólicas; el medicamento no se administra hasta pasadas más de 24 horas de la última toma de alcohol del paciente. Úselos con prudencia en pacientes con neuropatía periférica o enfermedad hepática preexistente y si existen antecedentes de depresión de la médula ósea, dado que los fármacos pueden producir leucopenia. En los niños no se ha establecido la seguridad y eficacia del fármaco.

Obtenga pruebas de laboratorio iniciales, incluido un hemograma y estudios de la función tiroidea y hepática. Obtenga las constantes vitales basales y evalúe todos los otros medicamentos que esté tomando el paciente para comprobar la compatibilidad con los fármacos antiprotozoarios. Monitorice estrechamente las constantes vitales y la función tiroidea durante el tratamiento, ya que el yodo sérico puede elevarse y causar un aumento del tamaño tiroideo con el yodoquinol.

Monitorice la aparición de molestias digestivas; los medicamentos orales pueden administrarse con la comida para disminuir la incidencia de náuseas y vómitos. Los pacientes que toman metronidazol pueden quejarse de tener la boca seca y un sabor metálico. Monitorice la aparición de toxicidad del SNC como convulsiones y parestesias, y la de respuestas alérgicas como urticaria y prurito.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento farmacológico antiprotozoario distinto del antimalárico debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales, y la existencia de enfermedades subyacentes, como trastornos tiroideos o hepáticos y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca del tratamiento antiprotozoario:

• Tomar el tratamiento completo.
• Tomar el fármaco con comida para disminuir las molestias digestivas.
• Emplear un método anticonceptivo fiable y avisar al médico si se planea o sospecha un embarazo.
• Evitar el uso de sustancias hepatotóxicas, incluido el alcohol, para evitar una posible reacción similar a la de disulfiram.
• Saber que la orina se puede volver marrón-rojiza por efecto de la medicación.
• Procurar que toda pareja sexual sea tratada de forma simultánea para prevenir la reinfección.
• Informar inmediatamente de la aparición de convulsiones, adormecimiento de las extremidades, náuseas, vómitos, urticaria o picor.

Farmacoterapia de las infecciones helmínticas

Los helmintos constituyen varias especies de gusanos parasitarios con anatomía, fisiología y ciclos vitales más complejos que los de los protozoos. Las enfermedades producidas por estos patógenos afectan a más de 2.000 millones de personas en todo el mundo y son bastante comunes en áreas que carecen de altos estándares de servicios sanitarios. Las infecciones helmínticas en EEUU y Canadá no son ni comunes ni mortales, aunque pueda estar indicado el tratamiento farmacológico.

Los helmintos se clasifican en nematodos intestinales, trematodos o cestodos. La enfermedad helmíntica más común en todo el mundo es la ascariasis producida por el nematodo Ascaris lumbricoides. En EEUU este gusano es más común en el Sudeste y fundamentalmente infecta a niños de 3 a 8 años de edad, ya que este grupo es el que con más probabilidad se expone al suelo contaminado sin un lavado adecuado de las manos. La enterobiasis, una infección producida por el oxiuro Enterobius vermicularis, es la infección helmíntica más común en EEUU.

Como los protozoos, los helmintos pasan por varias fases en su ciclo vital que incluyen las formas inmaduras y maduras. Típicamente, las formas inmaduras de los helmintos penetran en el organismo a través de la piel o el tracto digestivo. La mayoría se sujetan al tracto intestinal humano, aunque algunas especies forman quistes en el músculo esquelético o en órganos como el hígado.

No todas las infecciones helmínticas requieren farmacoterapia, porque los parásitos adultos a menudo mueren sin reinfectar al huésped. La farmacoterapia se inicia cuando la infestación es grave o aparecen complicaciones. Las complicaciones causadas por infestaciones extensas pueden incluir la obstrucción física del intestino, la malabsorción, un riesgo aumentado de infecciones bacterianas y fatiga grave. La farmacoterapia se dirige a eliminar los parásitos localmente en el intestino y sistemáticamente en los tejidos y órganos que han invadido.

Algunos antihelmínticos tienen un espectro amplio y son eficaces frente a múltiples organismos, mientras otros son específicos para ciertas especies. La resistencia todavía no ha llegado a ser un problema clínico con los antihelmínticos.

Consideraciones de enfermería

El papel del profesional de enfermería en el tratamiento antihelmíntico supone una monitorización cuidadosa de la enfermedad del paciente y proporcionarle educación en lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar el tratamiento, obtenga una anamnesis detallada. El tratamiento antihelmíntico debería usarse con prudencia en pacientes que están embarazadas o lactando, tienen una enfermedad hepática preexistente o son menores de 2 años.

Obtenga unas constantes vitales y unas pruebas de laboratorio basales, incluidos un hemograma y estudios de la función hepática. Debe identificarse el gusano específico antes de iniciar el tratamiento, analizando muestras de heces, orina, sangre, esputo o tejido. Evalúe todas las otras medicaciones que esté tomando el paciente para comprobar la compatibilidad con los fármacos antihelmínticos.

Monitorice estrechamente los resultados de laboratorio y las constantes vitales durante el tratamiento. Se han descrito casos de leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis con el uso de albendazol. Es necesario que al paciente se le enseñe la naturaleza de la infestación del gusano, incluido el ciclo vital, la transmisión y el tratamiento. Informe al paciente que algunos tipos de gusanos serán expulsados con las heces a medida que son eliminados. Enseñe al paciente a ducharse mejor que bañarse y a cambiar diariamente la ropa interior, la ropa de cama y las toallas.

Valore la aparición en el paciente de síntomas digestivos como dolor y distensión abdominales y diarrea, ya que estos síntomas pueden aparecer a medida que los gusanos se mueren. Tales efectos secundarios es probable que se presenten con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, debido al proceso inflamatorio del intestino.

Monitorice la aparición de efectos secundarios del SNC como somnolencia con tiabendazol. Las respuestas alérgicas incluyen urticaria y prurito.

Educación del paciente

La educación del paciente en relación con el tratamiento farmacológico antihelmíntico debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los siguientes puntos cuando enseñe a los pacientes acerca del tratamiento antihelmíntico:

• Tomar el tratamiento completo.
• Adoptar un método anticonceptivo fiable y avisar al médico si se planea o sospecha un embarazo.
• Procurar que los contactos personales estrechos sean tratados de forma simultánea para prevenir la reinfestación.
• Informar de la aparición de picor y urticaria, fatiga, fiebre, anorexia, orina oscura y dolor abdominal.