Fármacos para las psicosis

Las enfermedades mentales graves pueden ser incapacitantes para el paciente y tremendamente frustrantes para sus familiares y las personas que se relacionan con él de forma habitual. Antes de los años cincuenta, los pacientes con una disfunción mental grave eran ingresados en un centro psiquiátrico, a menudo de por vida. La introducción de clorpromacina en los años cincuenta y el desarrollo de fármacos más novedosos revolucionaron el tratamiento de las enfermedades mentales.

Conceptos clave

Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.

1. Las psicosis son enfermedades mentales y de comportamiento graves caracterizadas por una desorganización de la capacidad mental y la incapacidad para reconocer la realidad.

2. La esquizofrenia es un tipo de psicosis caracterizada por pensamientos y procesos de pensamiento anómalos, comunicación desordenada, rechazo a otras personas y al entorno y un riesgo elevado de suicidio.

3. El tratamiento farmacológico de las psicosis es difícil debido a que los efectos adversos de los fármacos pueden ser graves y los pacientes a menudo no entienden la necesidad de medicación.

4. Las fenotiacinas se han utilizado de forma eficaz para el tratamiento de las psicosis durante más de 50 años; sin embargo, tienen una alta incidencia de efectos secundarios. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) y el síndrome neuroléptico maligno (SNM) son dos de las afecciones especialmente graves.

5. Los antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales tienen las mismas aplicaciones terapéuticas y efectos secundarios que las fenotiacinas.

6. A menudo se prefiere utilizar antipsicóticos atípicos porque actúan sobre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia y producen menos efectos secundarios dramáticos.

7. Los estabilizadores del sistema dopaminérgico son la clase de antipsicóticos más nueva. Se espera que esta nueva clase tenga la misma eficacia que las otras clases de antipsicóticos con menos efectos secundarios graves.

Naturaleza de la psicosis

Una psicosis es una enfermedad mental caracterizada por delirios (ideas y creencias firmes que no son realmente ciertas), alucinaciones (ver, oír o sentir algo que realmente no está), ilusiones (percepciones alteradas de los estímulos sensoriales reales), comportamiento desorganizado y dificultad en las relaciones con los demás. El comportamiento puede variar desde una inactividad total a una agitación y agresividad extremas. Algunos pacientes psicóticos muestran paranoia, una sospecha y delirio ex tremos de que le están persiguiendo y que alguien intenta hacerles daño. Puesto que son incapaces de distinguir entre la realidad y la fantasía, a menudo se les considera locos.

La psicosis puede clasificarse como aguda o crónica. Los episodios psicóticos agudos se producen durante horas o días, mientras que la psicosis crónica se desarrolla durante meses o años. En algunas ocasiones puede atribuirse una causa a la psicosis, como daño cerebral, sobredosis de determinados medicamentos, depresión extrema, alcoholismo crónico y drogadicción. Es conocido que los factores genéticos tienen una función importante en algunas psicosis. Desafortunadamente, la inmensa mayoría de las psicosis no tiene una causa identificable.

Normalmente la persona con psicosis es incapaz de comportarse normalmente en sociedad sin un tratamiento farmacológico prolongado. Los pacientes deben realizar visitas periódicas a su médico y tomar la medicación de por vida. Los miembros de la familia y los grupos sociales de apoyo son fuentes importantes de ayuda para los pacientes que no pueden llevar una vida normal sin una farmacoterapia continua.

Signos y síntomas de la esquizofrenia

La esquizofrenia es un tipo de psicosis caracterizado por pensamientos y procesos de pensamientos anómalos, comunicación desordenada, rechazo a otras personas y al entorno y un riesgo elevado de suicidio. Muchos subtipos de trastornos esquizofrénicos se basan en su presentación clínica.

La esquizofrenia es el trastorno psicótico más frecuente, que afecta del 1% al 2% de la población. Los síntomas suelen aparecer generalmente al comienzo de la edad adulta, con un pico de incidencia en varones de 15 a 24 años de edad y en mujeres de 25 a 34 años de edad. Los pacientes experimentan muchos síntomas diferentes que pueden variar a lo largo del tiempo. Los síntomas siguientes pueden aparecer rápidamente o pueden ser necesarios varios meses o años para desarrollarse.

• Alucinaciones, delirios o paranoia
• Comportamiento extraño, como expresión con afirmaciones incoherentes o palabras inventadas
• Alternancia rápida entre hiperactividad extrema y obnubilación
• Aptitud de indiferencia o desapego hacia las actividades cotidianas
• Acciones extrañas o irracionales
• Deterioro de la higiene personal y del rendimiento en el trabajo o académico
• Rechazo marcado hacia las interacciones sociales y las relaciones interpersonales

Cuando se observe a un paciente con esquizofrenia, el profesional de enfermería debe buscar tanto síntomas positivos como negativos. Los síntomas positivos son aquellos que se añaden a un comportamiento normal. Entre estos se incluyen alucinaciones, delirios y pensamiento y patrón de habla desorganizados. Los síntomas negativos son los que se sustraen de un comportamiento normal. Estos síntomas incluyen una pérdida de interés, motivación, capacidad de respuesta o disfrute con las actividades cotidianas. Los síntomas negativos son característicos de la personalidad indiferente mostrada por muchos esquizofrénicos. Es importante un diagnóstico adecuado de los síntomas positivos y negativos para la selección del fármaco antipsicótico apropiado.

La causa de la esquizofrenia no se ha determinado, aunque se han expuesto varias teorías. Parece que existe un componente genético para la esquizofrenia, ya que muchos pacientes que sufren esta enfermedad tienen miembros de su familia que se han visto afectados por el mismo trastorno. Otra teoría sugiere que el trastorno está causado por desequilibrios de neurotransmisores en áreas específicas del cerebro. Esta teoría sugiere la posibilidad de vías dopaminérgicas hiperactivas en los núcleos basales, un área del cerebro que controla la actividad motora.

Los ganglios (núcleos) basales son responsables del inicio y la parada de la actividad motora sincronizada, como los movimientos de piernas y brazos mientras se camina.

Los síntomas de la esquizofrenia parecen estar asociados con el receptor de la dopamina de tipo 2 (D₂). Los núcleos basales son especialmente ricos en receptores D₂, mientras que el cerebro contiene muy pocos. Todos los fármacos an tipsicóticos actúan entrando en las sinapsis dopaminérgicas y compitiendo con la dopamina. Bloqueando la mayoría de los receptores D₂, los fármacos antipsicóticos reducen los síntomas de la esquizofrenia.

El trastorno esquizoafectivo es una afección en la que el paciente muestra síntomas tanto de esquizofrenia como de trastorno anímico. Por ejemplo, una reacción esquizoafectiva grave puede incluir percepciones alteradas, alucinaciones y delirios, seguidos de una depresión extrema. A lo largo del tiempo, aparecerán tanto síntomas psicóticos positivos como negativos.

Muchas afecciones pueden producir un comportamiento extraño y deben distinguirse de la esquizofrenia. El uso prolongado de anfetaminas o cocaína puede inducir un síndrome paranoide. Ciertas crisis comiciales parciales completas pueden producir síntomas inusuales que a veces se confunden con psicosis. Los neoplasmas cerebrales, infecciones o hemorragias también pueden producir síntomas extraños similares a los que aparecen en la psicosis.

Tratamiento farmacológico de las psicosis

Tratar las enfermedades mentales graves es difícil. Muchos pacientes no consideran su comportamiento anómalo y les cuesta entender que necesitan medicación. Cuando esta produce efectos secundarios no deseados, como espasmos musculares graves o pérdida de la función sexual, disminuye el cumplimiento del tratamiento y los pacientes muestran síntomas de su enfermedad previa al tratamiento. Son frecuentes la agitación, desconfianza y frustración extrema, ya que los pacientes no pueden comprender por qué otras personas son incapaces de pensar y ver lo mismo que ellos.

El objetivo principal de la farmacoterapia de los pacientes esquizofrénicos es reducir los síntomas psicóticos a un nivel que permita al paciente mantener unas relaciones sociales normales, que incluyan su aseo personal y mantener su trabajo. Desde una perspectiva farmacológica, el tratamiento tiene un lado positivo y otro negativo. Aunque los fármacos actuales pueden controlar muchos síntomas de la psicosis, los efectos adversos son frecuentes y, a menudo, graves. Los fármacos antipsicóticos no curan las enfermedades mentales y los síntomas se mantienen en remisión sólo mientras que el paciente quiera seguir tomando el fármaco. La tasa de recaída entre los pacientes que interrumpen su medicación es del 60% al 80%.

En términos de eficacia, existe una pequeña diferencia entre los diversos fármacos antipsicóticos; no existe un único fármaco de elección para la esquizofrenia. La selección de un fármaco específico se basa en la experiencia clínica, la aparición de efectos secundarios y las necesidades del paciente. Por ejemplo, los pacientes psicóticos con enfermedad de Parkinson necesitan un antipsicótico con efectos secundarios extrapiramidales mínimos. Las personas que manejan maquinaria pesada necesitan un fármaco que no produzca sedación. Los varones sexualmente activos pueden necesitar un fármaco sin efectos negativos sobre la eyaculación. La experiencia y formación del médico y el profesional de enfermería especialista en salud mental son especialmente valiosas para conseguir una farmacoterapia psiquiátrica eficaz.

Tratamiento de las psicosis con fenotiacinas

Los fármacos antipsicóticos se denominan en algunos casos neurolépticos. Las dos categorías básicas de agentes antipsicóticos son los antipsicóticos convencionales y los antipsicóticos atípicos. Entre los fármacos convencionales para la psicosis se incluyen las fenotiacinas y fármacos similares a fenotiacina.

Las fenotiacinas son más eficaces para el tratamiento de los signos positivos de la esquizofrenia, como alucinaciones y delirios, y han sido el tratamiento de elección para las psicosis durante 50 años.

La clase de antipsicóticos convencionales, denominados en ocasiones antipsicóticos típicos o de primera generación, incluye la fenotiacina y fármacos similares a fenotiacina. Dentro de esta categoría, los fármacos se nombran en función de su estructura química.

El primer fármaco eficaz utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia fue la clorpromacina, una fenotiacina de baja potencia aprobada para su uso por la FDA en 1954. En la actualidad disponemos de siete fenotiacinas para el tratamiento de las enfermedades mentales. Todas ellas bloquean la excitación asociada con los síntomas positivos de la esquizofrenia, aunque difieren en su potencia y en sus perfiles de efectos secundarios.

Con frecuencia, las alucinaciones y los delirios empiezan a disminuir en pocos días. Otros síntomas, sin embargo, pueden necesitar hasta 7 u 8 semanas de farmacoterapia para que se aprecie mejoría. Debido a la alta tasa de recaída de los episodios psicóticos, debe plantearse una farmacoterapia prolongada, en muchas ocasiones durante toda la vida del paciente. Se considera que las fenotiacinas actúan evitando que la dopamina y la serotonina se unan a sus sitios receptores en determinadas regiones del cerebro.

Aunque revolucionaron el tratamiento de las enfermedades mentales graves, las fenotiacinas muestran numerosos efectos adversos que pueden limitar su uso. Son frecuentes efectos anticolinérgicos, como sequedad de boca, hipotensión postural y retención urinaria. En un alto porcentaje de pacientes que toman fenotiacinas aparecen trastornos en la eyaculación; el retraso para alcanzar el orgasmo (tanto en hombres como en mujeres) es una causa común de la falta de cumplimiento del tratamiento. Son frecuentes los trastornos menstruales. Cada fenotiacina tiene un espectro de efectos secundarios ligeramente diferente. Por ejemplo, perfenacina tiene una baja incidencia de efectos anticolinérgicos, mientras que mesoridacina presenta una incidencia alta de los mismos. Tioiridacina causa frecuentemente sedación, mientras que este efecto adverso es menos frecuente en el caso de trifluoperacina.

A diferencia de otros muchos agentes cuya acción primaria es sobre el SNC (ej. anfetaminas, barbitúricos, ansiolíticos o alcohol), los antipsicóticos no causan dependencia física o psicológica. También tienen un amplio margen de seguridad entre las dosis terapéutica y letal; las muertes debidas a sobredosis de los fármacos antipsicóticos son poco frecuentes.

Los efectos extrapiramidales son un conjunto de reacciones adversas especialmente graves a los fármacos antipsicóticos. Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) incluyen distonía aguda, acatisia, parkinsonismo y discinesia tardía. Las distonías agudas aparecen de forma temprana durante el transcurso de la farmacoterapia e implican espasmos musculares intensos, especialmente en la espalda, cuello, lengua y cara. El EPS más frecuente, la acatisia, es la incapacidad para descansar o relajarse. El paciente deambula, tiene problemas para sentarse o permanecer sentado y dificultades para dormir. Los síntomas del parkinsonismo inducido por fenotiacina incluyen temblores, agarrotamiento muscular, posición ligeramente encorvada y una marcha torpe. El uso prolongado de fenotiacinas puede inducir discinesia tardía, que se caracteriza por movimientos inusuales de lengua y cara como relamerse los labios o movimientos vermiformes de la lengua. Si los efectos extrapiramidales se notifican inmediatamente y se retira el fármaco o se reduce la dosis, estos efectos secundarios pueden ser reversibles. Los síntomas extrapiramidales pueden hacerse permanentes con dosis elevadas administradas durante períodos prolongados de tiempo. El profesional de enfermería debe estar alerta a la hora de observar e informar de los EPS, ya que la prevención es el mejor tratamiento.

Con los fármacos antipsicóticos convencionales no siempre es posible controlar los síntomas discapacitantes de la esquizofrenia sin producir un cierto grado de efectos extrapiramidales. En estos pacientes, puede estar justificado el uso de farmacoterapia para tratar los síntomas EPS. La farmacoterapia concurrente con un fármaco anticolinérgico puede prevenir algunos de los signos extrapiramidales. Puede administrarse benztropina por vía parenteral para el tratamiento de la distonía aguda. Normalmente debe evitarse el uso de levodopa debido a su capacidad para aumentar la función de la dopamina como antagonista de la acción de las fenotiacinas. A veces se administran bloqueantes beta-adrenérgicos y benzodiacepinas para reducir los signos de la acatisia.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con fenotiacinas implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dado que las fenotiacinas afectan a muchos grupos sistémicos y pueden interaccionar con fármacos y con el alcohol, realice una anamnesis completa que incluya cualquier problema físico prolongado (ej. trastornos comiciales, enfermedad cardiovascular), uso de medicamentos, alergias e información del estilo de vida, como el consumo de alcohol, drogas ilegales, cafeína, tabaquismo o preparaciones de herbolario. Esta información permite al médico realizar un tratamiento individualizado y minimizar la posibilidad de reacciones adversas.

Evalúe la función hepática y renal, problemas de visión y estado mental para proporcionar un punto de referencia del estado de salud del paciente. Las contraindicaciones al uso de fenotiacina y fármacos similares a esta incluyen depresión del SNC, depresión de la médula ósea, coma, síndrome de abstinencia del alcohol, lactancia, edad (bebés menores de 6 meses) y presencia de síndrome de Reye. Esta clase de fármacos debe usarse con precaución en pacientes con asma, enfisema, infecciones respiratorias, embarazadas (utilizar sólo cuando los beneficios superen a los riesgos) y personas ancianas o niños.

Controle los síntomas extrapiramidales en los pacientes. Entre los síntomas se incluyen morderse los labios, espasmos en los músculos de la cara, lengua o espalda; muecas faciales; movimientos oculares hacia arriba involuntarios; movimientos oculares; nerviosismo extremo; posición ligeramente encorvada; marcha torpe, y temblores en reposo. Informar inmediatamente al médico de los síntomas EPS, ya que estos síntomas pueden ser motivo para interrumpir el tratamiento con el fármaco.

Un efecto adverso raro que puede resultar mortal es el síndrome neuroléptico maligno (SNM), una reacción tóxica a dosis terapéuticas de un fármaco antipsicótico. La aparición de SNM varía desde comienzo del tratamiento hasta después de varios meses de tratamiento. El paciente muestra una temperatura elevada, presión arterial inestable, sudoración profusa, disnea, agarrotamiento muscular e incontinencia. Observar estos síntomas e informar inmediatamente al médico. Este síndrome puede producir la muerte si no se reconoce y trata adecuadamente.

Además, evalúe la presencia de somnolencia y sedación en el paciente, que son ambos efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicación debido a la depresión del SNC. Evalúe la seguridad del paciente y su capacidad funcional.

Consideraciones por edades

Si el paciente es un niño, evalúe la hiperexcitabilidad, deshidratación o gastroenteritis, así como la presencia de varicela o sarampión, ya que estas afecciones aumentan la posibilidad de EPS. Si es posible, no administre fenotiacinas a niños menores de 12 años. Si el paciente es un anciano, determine si puede estar indicada una dosis menor debido al metabolismo más lento en las personas mayores.

Educación del paciente

La educación del paciente y su familia es un aspecto especialmente importante en pacientes con una enfermedad mental. La educación del paciente en su relación con las fenotiacinas debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fenotiacinas:

• Notificar inmediatamente los signos y síntomas de EPS o NMS.
• Registrar en un calendario que se ha tomado cada dosis diariamente.
• Tomar la medicación exactamente como se indica.
• No dejar de tomar los fármacos sin el consejo del médico que los prescribió.

Tratamiento de las psicosis con antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales

Los medicamentos antipsicóticos distintos de las fenotiacinas tienen una eficacia similar a estas. Aunque la incidencia de sedación y de efectos secundarios anticolinérgicos es menor, puede que los efectos extrapiramidales sean más frecuentes, especialmente en pacientes ancianos.

La clase de antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales incluye fármacos cuya estructura química difiere de las fenotiacinas. Introducidos poco después de las fenotiacinas, inicialmente se previó que estos fármacos distintos de ellas producirían menos efectos secundarios. Desafortunadamente, no parece que sea verdad. El espectro de efectos secundarios de los fármacos distintos de las fenotiacinas es idéntico al de las fenotiacinas, aunque el grado de que aparezca un efecto en particular depende del fármaco en concreto. En general, los fármacos distintos de las fenotiacinas producen menos sedación y efectos secundarios anticolinérgicos que clorpromacina, aunque muestran una incidencia similar o incluso mayor de signos extrapiramidales. El tratamiento concurrente con otros depresores del SNC debe controlarse de forma estrecha, dados los posibles efectos aditivos.

Los fármacos distintos de las fenotiacinas tienen los mismos efectos terapéuticos y eficacia que las fenotiacinas. También se considera que actúan mediante el mismo mecanismo que estas, es decir, bloqueando los receptores postsinápticos D₂ de dopamina. Como clase, no ofrecen ventajas significativas sobre las fenotiacinas en el tratamiento de la esquizofrenia.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con fármacos antipsicóticos distintos de las fenotiacinas convencionales implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Dado que los fármacos distintos de las fenotiacinas también pueden interaccionar con muchos fármacos, evalúe los antecedentes farmacológicos del paciente incluyendo los medicamentos actuales y pasados, para establecer cualquier reacción alérgica o efecto adverso previo debido a esta medicación. Evalúe más cuidadosamente a los pacientes ancianos que a los jóvenes debido a la aparición de reacciones adversas inusuales, como confusión, depresión y alucinaciones inducidas por el fármaco.

Realice una evaluación inicial completa, que incluya exploraciones físicas, estado mental (orientación, afecto, capacidad intelectual), constantes vitales, estudios de laboratorio hemograma completo, pruebas de función hepática y renal), enfermedades preexistentes (especialmente las que afecten a la función cardíaca, renal y hepática) y examen visual. Evalúe el sistema de apoyo disponible, ya que muchos pacientes psiquiátricos son incapaces de autogestionar su propio tratamiento farmacológico. Entre las contraindicaciones para esta clase de fármacos se incluyen la enfermedad de Parkinson, depresión del SNC, alcoholismo, trastornos comiciales y ser menor de 3 años.

Informe al paciente y a sus cuidadores de que la sedación es un efecto secundario menos grave que con las fenotiacinas, pero existe una incidencia mayor de EPS con los antipsicóticos distintos de las fenotiacinas. El SNM es un posible efecto adverso potencialmente mortal de los fármacos antipsicóticos.

Debido a los efectos adversos anticolinérgicos de estos fármacos, controle la aparición de sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento e hipotensión con resultado de taquicardia. El cumplimiento del tratamiento para esta clase de fármacos tiene una importancia equivalente al de las fenotiacinas. Evalúe el consumo de alcohol y de drogas ilegales, lo que produce un aumento del efecto depresivo si se toman con fármacos antipsicóticos. Advierta al paciente de que es probable que cualquier forma de cafeína utilizada con estos fármacos aumente la ansiedad.

Consideraciones por edades

Cuando se evalúe a pacientes ancianos, compruebe la aparición de reacciones inusuales al haloperidol. Los ancianos necesitan dosis menores y un control más frecuente con un aumento gradual de la dosis.

Se observa un aumento de la incidencia de discinesia tardía en mujeres mayores. No es seguro el uso de esta categoría de fármacos en niños menores de 2 años.

Educación del paciente

La educación del paciente para el consumo de antipsicóticos de tipo distinto de las fenotiacinas convencionales debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener los datos iniciales y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fármacos distintos de las fenotiacinas:

• Notificar inmediatamente los signos y síntomas de EPS o NMS.
• Informar de síntomas continuos o en aumento de psicosis.
• Evitar el consumo de alcohol o drogas ilegales.
• Evitar bebidas y alimentos que contengan cafeína.
• Notificar cualquier mareo, pérdida de conciencia o caídas.
• Informar inmediatamente de cualquier actividad comicial.

Tratamiento de las psicosis con antipsicóticos atípicos

Los fármacos antipsicóticos atípicos permiten tratar tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia. Se han convertido en los fármacos de elección para el tratamiento de la psicosis.

La aprobación de clozapina, el primer antipsicótico atípico, marcó el primer avance importante en la farmacoterapia de la psicosis desde el descubrimiento de la clorpromacina décadas antes. La clozapina y los demás fármacos de esta clase se denominan de segunda generación, o atípicos, porque tienen un espectro de acción más amplio que los antipsicóticos convencionales, controlando tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia. Además, en dosis terapéuticas muestran sus acciones antipsicóticas sin producir los efectos EPS de los agentes convencionales. Algunos fármacos, como la clozapina, son especialmente útiles en pacientes en los que se ha comprobado la falta de eficacia de otros fármacos.

El mecanismo de acción de los agentes atípicos es desconocido en su mayor parte, pero se piensa que actúan bloqueando varios tipos de receptores diferentes en el cerebro. Al igual que las fenotiacinas, los fármacos atípicos bloquean los receptores D₂ de dopamina. Sin embargo, los fármacos atípicos también bloquean receptores de serotorina (5-HT) y alfa-adrenérgicos, que se considera son responsables de algunas de sus propiedades. Puesto que los fármacos atípicos se unen sólo ligeramente a los receptores D₂, producen menos efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales.

Aunque con los antipsicóticos atípicos se observan menos efectos secundarios, estos siguen siendo significativos y debe realizarse un control estrecho de los pacientes. Aunque la mayoría de los antipsicóticos puede producir aumento de peso, los fármacos atípicos se asocian con la obesidad y sus factores de riesgo. Risperidona y algunos de los demás fármacos an tipsicóticos aumentan las concentraciones de prolactina, lo que puede inducir trastornos menstruales, disminución de la libido y osteoporosis en las mujeres. En varones, las concentraciones altas de prolactina pueden causar falta de libido e impotencia. También preocupa que algunos fármacos atípicos alteren el metabolismo de la glucosa, lo que puede inducir diabetes de tipo 2.

Consideraciones de enfermería

La función del profesional de enfermería en el tratamiento con antipsicóticos atípicos implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Realice una anamnesis completa que incluya actividad comicial, estado cardiovascular, trastornos psicológicos y enfermedades neurológicas y hemáticas. Obtenga las pruebas de laboratorio iniciales, con hemograma completo, recuento de leucocitos con diferencial, electrólitos, BUN, creatinina y enzimas hepáticas. Siga realizando el recuento de leucocitos con diferencial semanalmente durante los primeros 6 meses, a continuación, cada 2 semanas durante los 6 meses siguientes y, posteriormente, cada 4 semanas hasta la interrupción del tratamiento, debido a que estos fármacos pueden producir agranulocitosis y leucopenia. Evalúe la presencia de alucinaciones, el estado mental, demencia y trastorno bipolar, inicialmente y a lo largo del tratamiento. Obtenga los antecedentes farmacológicos del paciente para determinar las posibles interacciones con otros fármacos y alergias.

Clozapina está contraindicada en casos de coma o depresión del SNC, epilepsia incontrolada, antecedentes de agranulocitosis inducida por clozapina y leucopenia (recuento de leucocitos < 3.500). Cuando se administren antipsicóticos atípicos a pacientes con trastornos y enfermedades cardiovasculares que predisponen al paciente a la hipotensión, controle de forma estrecha la presión arterial ante casos de hipotensión grave.

Controle de forma estrecha la aparición de efectos adversos en pacientes que están utilizando depresores del SNC, incluyendo el alcohol; aquellos con insuficiencia renal o hepática; aquellos que se expongan a temperaturas extremas; pacientes ancianos o jóvenes y los que presentan hipertrofia prostática, glaucoma o antecedentes de íleo paralítico.

Consideraciones por edades

Los antipsicóticos atípicos están contraindicados durante el embarazo y la lactancia, ya que pueden producir daño al feto en desarrollo o al bebé.

Indique a las pacientes que se realicen una prueba de embarazo 6 semanas antes de iniciar el tratamiento (asegúrese de que la prueba es negativa), que utilicen un método anticonceptivo fiable durante el tratamiento y notifiquen a su médico si están planeando quedarse embarazadas.

Educación del paciente

La educación del paciente en lo que respecta a los fármacos antipsicóticos atípicos debería incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya asimismo los siguientes puntos cuando se eduque a los pacientes y a sus familiares sobre la medicación an tipsicótica atípica:

• Cambiar de posición lentamente para evitar mareos e hipotensión ortostática.
• Tomar el fármaco exactamente como se ha prescrito, no cambiar ninguna dosis o dejar de tomar la medicación sin la aprobación de su médico. Puede que sea necesario tomar la medicación durante un mínimo de 6 semanas antes de que se aprecien efectos terapéuticos.
• Mantener todas las citas programadas para las pruebas analíticas.
• Notificar a su médico si su comportamiento no mejora después de 6 semanas de tratamiento.
• Evitar el consumo de alcohol, drogas ilegales, cafeína y tabaco.
• Notificar inmediatamente los efectos secundarios significativos, pero continuar tomando la medicación.
• Aumentar la ingestión de frutas, verduras y líquidos si se observa estreñimiento.

Tratamiento de las psicosis con estabilizadores del sistema dopaminérgico

Debido a los efectos secundarios causados por los medicamentos antipsicóticos convencionales y atípicos, se desarrolló una nueva clase de fármacos para cubrir mejor las necesidades de los pacientes con psicosis. La nueva clase se denomina estabilizadores del sistema dopaminérgico (ESD) o agonistas parciales de dopamina. Aripiprazol recibió la aprobación de la FDA en noviembre de 2002 para el tratamiento de la esquizofrenia y de los trastornos esquizoafectivos.

Parece que los pacientes tratados con aripiprazol muestranb menos EPS que aquellos tratados con haloperidol. Entre los efectos secundarios se incluyen cefalea, náuseas/vómitos, fiebre, estreñimiento y ansiedad.